水電解質酸堿平衡失調病人護理

關于水電解質酸堿平衡失調病人護理

學習目標1.了解體液及酸堿平衡調節(jié)2.熟悉水電解質失調的分類、病因、臨床表現(xiàn)、處理原則3.掌握水電解質失調的護理評估及措施4.熟悉酸堿平衡失調的分類、病因、臨床表現(xiàn)、處理原則5.掌握酸堿失調的護理評估及措施第2頁,共110頁，2024年2月25日，星期天第1節(jié)體液平衡

一、體液組成及分布

成年男性約占體重60%

成年女性約占體重50%

嬰幼兒高達80%

14歲后體液量與成人相似第3頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

一、體液組成及分布

男性細胞內液占體重40％

女性細胞內液占體重35%

男女細胞外液均占體重20%

第4頁,共110頁，2024年2月25日，星期天一、體液組成及分布

細胞外液：Na+；Cl-、HCO3-、

蛋白質

細胞內液：K+、Mg2+；HPO42-、

蛋白質

滲透壓：290-310mmol/L第5頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

1.緩沖系統(tǒng)HCO3-/H2CO320：1

血漿PH維持于7.35～7.452.器官調節(jié)（1）肺：CO2排出量調節(jié)酸堿平衡（2）腎：Na+-H+交換、HCO3-重吸收等調節(jié)

二、酸堿平衡及調節(jié)第6頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

第2節(jié)水電解質平衡失調病人護理

一、概述

攝入量（ml)排出量（ml)飲水1500尿1400食物水700汗水100代謝氧化水200呼吸道蒸發(fā)350皮膚蒸發(fā)350糞便200總計24002400（一）正常人每天水分攝入量和排出量的平衡第7頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

（二）電解質平衡正常人每日攝入：鉀2～3克3.5～5.5mmol/L鈉5～9克135～150mmol/L第8頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

（三）脫水程度評估脫水程度

身體狀況

已經失水量輕度口渴、尿少約占體重2～4%中度除口渴外，出現(xiàn)缺水體征，唇舌干燥、皮膚彈性減退、眼窩內陷。尿少且比重高，有精神萎靡或煩躁。約占體重4～6%重度除缺水癥狀和體征外，出現(xiàn)中樞神經功能障礙或循環(huán)功能障礙。約占體重6%以上第9頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

二、水和鈉代謝紊亂病人的護理

【分類】1.等滲性脫水：水鈉成比例喪失

2.高滲性脫水：失水多于失鈉，血清鈉＞150mmol/L3.低滲性脫水：失水少于失鈉,血清鈉＜135mmol/L4.水中毒：較少發(fā)生

第10頁,共110頁，2024年2月25日，星期天（一）等滲性脫水【病因】

消化液急性喪失；如大量嘔吐、腸瘺、腸梗阻、急性腹膜炎、大面積燒傷。

第11頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

（一）等滲性脫水【病理生理】

細胞外液量減少細胞內外液滲透壓無明顯變化。長時間

出現(xiàn)細胞內脫水第12頁,共110頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】

惡心、嘔吐、厭食、乏力、少尿等，但不口渴。口唇干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、松馳、彈性降低。如喪失細胞外液的25％可發(fā)生血容量不足。如喪失細胞外液的30％～50％可發(fā)生休克?！咎幚碓瓌t】靜脈輸入平衡鹽液。

第13頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理評估】

（1）健康史（2）身體狀況（3）實驗室檢查

第14頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理診斷】

（1）體液不足（2）營養(yǎng)失調

第15頁,共110頁，2024年2月25日，星期天【護理目標】（1）體液量恢復平衡，無缺水癥狀和體征（2）營養(yǎng)狀況得以改善

第16頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理措施】

（1）維持正常體液量

生理需要量：2000～2500ml

已經喪失量(累積損失量）

繼續(xù)損失量（額外損失量）（2）改善營養(yǎng)狀況

第17頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

★【補液原則】（1）先鹽后糖（2）先晶后膠（3）先快后慢（4）液種交替（5）尿暢補鉀第1個8h補總量1/2，剩余1/2在后16h均勻輸入。第18頁,共110頁，2024年2月25日，星期天【護理評價】（1）病人水電解質、出入量是否恢復平衡，生命體征、皮膚彈性、口唇粘膜是否恢復正常。（2）食欲、攝入量及體重是否恢復，營養(yǎng)狀況是否得到改善。第19頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

（二）高滲性脫水

【病因】

（1）攝入水分不足（2）水分喪失過多

第20頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【病理生理】

細胞外液高滲透壓細胞內液細胞外液轉移細胞內外液都減少嚴重者

出現(xiàn)腦細胞缺水腦功能障礙第21頁,共110頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】（1）輕度缺水：口渴，缺水2～4％（2）中度缺水：極度口渴、乏力、尿少、尿比重增高、皮膚彈性差、眼窩下陷，伴有煩躁，缺水4～6％（3）重度缺水：除上述癥狀外，可出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄甚至昏迷，缺水6％以上

第22頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【輔助檢查】

血清鈉＞150mmol/L【處理原則】

（1）飲水（2）靜脈輸入5％葡萄糖溶液或0.45%低滲鹽水第23頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理評估】

（1）健康史（2）身體狀況（3）實驗室檢查

第24頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理診斷】

（1）體液不足（2）皮膚完整性受損（3）潛在并發(fā)癥

第25頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理目標】

（1）病人恢復體液平衡狀態(tài)（2）維持皮膚粘膜的完整性（3）避免體位性低血壓和腦損傷發(fā)生

第26頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理措施】（1）維持適當體液容積

記錄24h出入量，注意觀察病情

注意有無體循環(huán)負荷過重表現(xiàn)

監(jiān)測有無高血糖、低鉀血癥發(fā)生

第27頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理措施】（2）維持皮膚粘膜完整性

注意皮膚清潔

加強口腔護理

避免壓瘡發(fā)生

鼓勵病人早期下床活動

第28頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理措施】（3）防止意外損傷

觀察病人情緒變化，必要時采取適當保護措施

避免跌倒受傷

第29頁,共110頁，2024年2月25日，星期天【護理評價】（1）病人體內水、鈉恢復或接近正常（2）皮膚粘膜無損傷（3）安全無意外（4）并發(fā)癥得到預防或及時處理第30頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

（三）低滲性脫水

【病因】

（1）胃腸道消化液持續(xù)喪失（2）大面積創(chuàng)面的慢性滲出（3）應用排鈉利尿劑（4）過多補充水分而忽略鈉的補充

第31頁,共110頁，2024年2月25日，星期天【病理生理】

細胞外液低滲透壓尿量增加提高細胞外液滲透壓細胞外液減少持續(xù)減少者

出現(xiàn)休克腦功能顯著障礙（嚴重者）第32頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【臨床表現(xiàn)】（1）輕度缺鈉：病人感軟弱、疲乏、頭暈、手足麻木、口渴不明顯，血清鈉在135mmol/L以下。第33頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【臨床表現(xiàn)】

（2）中度缺鈉：除上述表現(xiàn)外還伴惡心/嘔吐/脈搏細速/血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓差變小。淺靜脈癟陷，視力模糊，站立性暈倒，尿量減少。血清鈉在130mmol/L以下第34頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【臨床表現(xiàn)】

（3）重度缺鈉：病人神志不清、四肢發(fā)涼、甚至意識模糊，肌肉痙攣性抽搐，腱反射減弱或消失，木僵、甚至昏迷，常伴有休克，血清鈉在120mmol/L以下。第35頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【輔助檢查】

血清鈉＞135mmol/L【處理原則】（1）輕、中度：補充5％葡萄糖鹽溶液。（2）重度：先輸晶體后輸膠體，再滴注高滲鹽水。第36頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理評估】

（1）健康史（2）身體狀況（3）實驗室檢查

第37頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理診斷】

（1）體液不足（2）潛在并發(fā)癥（3）知識缺乏

第38頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理目標】

（1）病人體液恢復正?；蚪咏＃?）無并發(fā)癥發(fā)生（3）病人能說出一些相關性知識

第39頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理措施】（1）維持體液平衡

記錄24h出入量

監(jiān)測血鈉值，補充氯化鈉

限制液體入量，避免增加心肺負擔

第40頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理措施】（2）避免受傷、減輕頭痛

注意病人安全

監(jiān)測腦水腫、血壓

第41頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理措施】（3）進行相關知識教育

告知病人低滲性缺水相關知識

加強營養(yǎng)

第42頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理措施】（3）進行相關知識教育

告知病人低滲性缺水相關知識

加強營養(yǎng)

第43頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理評價】（1）病人體液是否補足，血鈉是否恢復正常（2）并發(fā)癥是否得到預防或及時處理（3）能否說出低滲性缺水相關知識。

第44頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

三、鉀代謝紊亂病人的護理

【分類】（1）低鉀血癥：血清鉀濃度低于3.5mmol/L。（2）高鉀血癥：血清鉀濃度高于5.5mmol/L。第45頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

（一）低鉀血癥

【病因】

（1）攝入不足（2）喪失增加（3）鉀轉移到細胞內H+K+H+第46頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【病因】

（4）代謝性堿中毒(反常性酸性尿）

Na+H+K+H+第47頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【臨床表現(xiàn)】

（1）肌無力（2）消化道癥狀

第48頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【臨床表現(xiàn)】

（3）心臟功能異常①心律不齊、早博②典型心電圖改變

第49頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

第50頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【處理原則】

（1）控制病因（2）靜脈補鉀

①尿量不少（>40ml/h或500ml/d）②濃度不高（<0.3%或40mmol/L)③速度不快（<60滴/min或20~40mmol/L）④總量不大（3~6g/d60~80mmol/d）第51頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理評估】

（1）健康史（2）身體狀況（3）輔助檢查第52頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理診斷】

（1）活動無耐力：與四肢無力有關（2）有受傷危險：與軟弱無力和意識不清有關（3）潛在并發(fā)癥：心律失常、心跳驟停（4）知識缺乏：缺乏低鉀血癥相關知識第53頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理目標】

（1）病人活動耐力增強（2）避免意外受傷（3）預防并發(fā)癥或出現(xiàn)并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)處理（4）病人能說出有關低鉀血癥預防知識第54頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理措施】（1）預防低鉀血癥的發(fā)生（2）防止意外傷害（3）防止并發(fā)癥第55頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理評價】

（1）病人活動能力是否增強（2）病人是否安全無意外發(fā)生（3）心律是否正常，有無室顫發(fā)生（4）是否掌握低鉀血癥有關知識第56頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

（二）高鉀血癥

【病因】

（1）補鉀過多（2）排鉀減少（3）鉀轉移到細胞外第57頁,共110頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】

（1）神志淡漠、感覺異常、肢體軟弱無力。（2）消化道癥狀。（3）微循環(huán)障礙表現(xiàn)。（4）危險者可致心跳驟停。

第58頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【輔助檢查】

（1）血清鉀＞5.5mmol/L

（2）心電圖改變

第59頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【處理原則】

（1）禁鉀：停用含K藥物、食物（2）抗鉀：10%葡萄糖酸鈣（3）轉鉀：5%NaHCO3

（4）排鉀：透析第60頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理評估】

（1）健康史（2）身體狀況（3）輔助檢查第61頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理診斷】

（1）潛在并發(fā)癥（2）疼痛（3）有受傷危險（4）腹瀉第62頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理目標】

（1）避免并發(fā)癥發(fā)生（2）解除或緩解疼痛（3）保證病人安全無意外（4）促進胃腸功能恢復第63頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理措施】

（1）預防高鉀血癥發(fā)生（2）糾正高鉀血癥（3）疼痛護理（4）促進胃腸功能恢復第64頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理評價】

（1）有無并發(fā)癥發(fā)生（2）疼痛是否緩解（3）是否安全無意外（4）胃腸功能是否恢復第65頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

張某、男、34歲，因劇烈腹痛、嘔吐、腹瀉3天，四肢軟弱無力1天入院?；颊哂?天前與朋友在飯店進餐飲酒后，凌晨2時起出現(xiàn)劇烈腹痛、頻繁嘔吐和腹瀉，第二天到門診就醫(yī)，被診斷為“急性胃腸炎”，予抗生素、助消化藥物回家服用。腹痛緩解，嘔吐、腹瀉稍有好轉，今日凌晨起感四肢軟弱無力、手足麻木，跌到在坐廁邊2次而住院治療。第66頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

體格檢查：T38℃、P62次/分、R18次/分、BP102/70mmHg。神清、表情淡漠、口周及手足麻木，雙手握力4級，心肺檢查發(fā)現(xiàn)頻繁早搏，腹部檢查輕度腹脹，余無明顯陽性體征。血鉀測定：3.2mmol/L。初步診斷為：低鉀血癥。第67頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

1.請為該病人進行護理評估？

2.可能存在的護理問題是什么？

3.如何提供護理措施？

第68頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理評估】（１）健康史：“急性胃腸炎”所至嘔吐和腹瀉。（２）身體狀況：四肢軟弱無力，頻繁早搏，血鉀測定：3.2mmol/L。（３）心理社會支持第69頁,共110頁，2024年2月25日，星期天【護理問題】（1）活動無耐力與四肢無力有關。（2）有受傷危險與軟弱無力和意識不清有關。（3）潛在并發(fā)癥心跳驟停。第70頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理措施】（1）病情觀察：觀察血鉀變化。（2）控制病因的護理：止吐、止瀉等減少鉀的繼續(xù)丟失；進含鉀豐富的食物。（３）補鉀護理（４）減少受傷危險的護理（５）并發(fā)癥的預防和急救配合的護理

第71頁,共110頁，2024年2月25日，星期天第3節(jié)酸堿平衡失調病人的護理第72頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【概述】

1.酸堿平衡

正常PH值：7.35-7.45

酸中毒：PH＜7.35

堿中毒：PH＞7.45第73頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【類型】

（1）代謝性酸中毒（2）代謝性堿中毒（3）呼吸性酸中毒（4）呼吸性堿中毒

第74頁,共110頁，2024年2月25日，星期天【類型】

增高

堿中毒HCO3-

代謝性

減少

酸中毒（最常見）

增高

酸中毒

H2CO3

呼吸性

減少

堿中毒第75頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

（一）代謝性酸中毒

【病因】

（1）酸攝入多酸性食物、藥物。（2）產酸多休克—組織缺氧產生乳酸。糖尿病—脂肪分解產生酮體。（3）排酸少腎衰少尿期病人。（4）丟堿多腹瀉、膽瘺、腸瘺等。第76頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【病理生理】

HCO-3

H2CO3

呼吸深快

CO2

P

CO2

HCO-3H2CO3≈20/1

PH正常范圍第77頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【臨床表現(xiàn)】

（1）呼吸加深加快，重者呼出氣體帶有酮體味(爛蘋果)。（2）病人面色潮紅，心率加快，血壓偏低，有眩暈、嗜睡，重者昏迷。（3）病人易發(fā)生休克、心律不齊、急性腎功能衰竭。第78頁,共110頁，2024年2月25日，星期天第79頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【輔助檢查】(動脈血氣分析）

pH

[HCO3-]

PaCO2代謝性酸中毒

↓

↓

正常第80頁,共110頁，2024年2月25日，星期天【處理原則】（1）處理原發(fā)疾?。?）輕度代酸：消除病因和補液（3）中、重度代酸：輸堿性藥物最常用：5%碳酸氫鈉（4）適當補鉀和鈣第81頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理評估】（1）健康史（2）身體狀況（3）輔助檢查

第82頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理診斷】（1）意識障礙（2）潛在并發(fā)癥

第83頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理目標】（1）意識狀態(tài)恢復正常（2）并發(fā)癥得到有效預防或及時發(fā)現(xiàn)處理

第84頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理措施】（1）病情觀察（2）防止意外損傷（3）預防并發(fā)癥

第85頁,共110頁，2024年2月25日，星期天【護理評價】（1）意識狀態(tài)是否好轉（2）病人是否安全無意外（3）并發(fā)癥是否得到有效預防或及時發(fā)現(xiàn)處理

第86頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

（二）代謝性堿中毒

【病因】

（1）酸性胃液喪失過多（2）堿性物質攝入過多（3）缺鉀（4）利尿劑作用第87頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【病理生理】

H＋

呼吸淺慢

CO2

P

CO2

HCO-3H2CO3

≈20/1

PH正常范圍第88頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【臨床表現(xiàn)】

（1）輕者無明顯癥狀（2）呼吸變淺變慢（3）神志異常：譫妄、嗜睡，甚至昏迷。

第89頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【輔助檢查】（動脈血氣分析）

pH

[HCO3-]

PaCO2代謝性堿中毒

↑

↑

正常

第90頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【處理原則】

（1）積極治療原發(fā)?。?）伴有低鉀血癥者補鉀（3）嚴重者口服稀鹽酸

第91頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理評估】（1）健康史（2）身體狀況（3）輔助檢查

第92頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理診斷】

（1）體液不足：與長期嘔吐等有關（2）潛在并發(fā)癥：低鉀血癥

第93頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理措施】

（1）控制原發(fā)病癥狀（2）嘔吐的護理（3）記錄24h出入量（4）必要時遵醫(yī)囑補鉀

第94頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

（三）呼吸性酸中毒

【病因】

肺泡通氣不足的疾病。

第95頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【臨床表現(xiàn)】

（1）常出現(xiàn)胸悶、氣促和呼吸困難（2）頭痛、發(fā)紺（3）嚴重者伴有血壓下降、譫妄、昏迷（4）腦缺氧致腦水腫、腦疝甚至呼吸驟停

第96頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【輔助檢查】（動脈血氣分析）

pH

[HCO3-]

PaCO2呼吸性酸中毒

↓

正常

↑

第97頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【處理原則】

（1）治療原發(fā)?。?）改善通氣功能

第98頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理評估】

（1）健康史（2）身體狀況（3）輔助檢查結果

第99頁,共110頁，2024年2月25日，星期天

【護理診斷】

（1）低效型呼吸型態(tài)（2）意識障礙（3）潛在并發(fā)癥