粒細(xì)胞缺乏癥

關(guān)于粒細(xì)胞缺乏癥2一般情況熊**，女，23歲主訴：因畏寒、發(fā)熱、咽痛、咳嗽6天入院既往史：1+前診斷“甲亢”，口服甲巰咪唑10mgtid治療，2013年行闌尾炎切除術(shù)第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天3現(xiàn)病史入院前6天，患者受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高達(dá)39°C以上，伴咽喉部疼痛，咳嗽，咳白色粘痰，大便次數(shù)增多，約4-5次/日，偶有下腹隱痛，排便后可緩解，無肛周疼痛，無尿頻尿急尿痛，無頭暈、乏力，無皮膚瘀點(diǎn)，于院外就診對癥治療，體溫下降，但反復(fù)發(fā)熱，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)示：WBC0.8*10^9/L，診斷粒細(xì)胞缺乏，停用甲巰咪唑，給予哌拉西林他唑巴坦抗感染及重組人粒細(xì)胞刺激因子升白細(xì)胞治療，癥狀緩解，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療入我院。第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天4入院查體神清，精神差，皮膚黏膜無瘀點(diǎn)瘀斑，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及，口腔內(nèi)雙側(cè)磨牙處頰黏膜可見潰瘍，咽喉部充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，未見膿點(diǎn)。雙肺呼吸音清，未及干濕啰音。心律齊，未及雜音。腹軟，劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，腸鳴音活躍，移濁（-）。雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天5病例特點(diǎn)1、青年女性2、起病急，病程短3、有甲亢病史，并口服甲巰咪唑治療4、以畏寒、發(fā)熱、咳嗽為主要表現(xiàn)5、查體：精神差，口腔內(nèi)雙側(cè)磨牙處頰黏膜可見潰瘍，咽喉部充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，未見膿點(diǎn)。心肺（-）。劍突下壓痛。第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天6相關(guān)檢查BR：WBC1.5*10^9/LHGB106g/LPlt217*10^9/LNEUT#0.02*10^9/L

大小便常規(guī)：正常生化：基本正常凝血功能：正常甲狀腺功能：TSH<0.02uIU/ml，F(xiàn)T37.03pmol/L，F(xiàn)T423.61pmol/LPCT：0.2ng/ml胸部CT：無異常，甲狀腺密度降低第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天7診斷及檢查、治療目前患者診斷考慮？下一步如何治療？第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天8診斷1、粒細(xì)胞缺乏2、感染性發(fā)熱3、甲狀腺功能亢進(jìn)第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天9治療美羅培南1.0gQ8h重組人粒細(xì)胞刺激因子300ugQd補(bǔ)液及其他對癥治療第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天10ATD致粒細(xì)胞缺乏機(jī)制一是與免疫反應(yīng)有關(guān)，藥物進(jìn)入機(jī)體后為半抗原，與患者粒細(xì)胞膜蛋白或與血漿蛋白結(jié)合成為全抗原，吸附粒細(xì)胞表面，這些抗原就刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的粒細(xì)胞抗體，當(dāng)再次用此藥時，即引起粒細(xì)胞的聚集和破壞。二是藥物對骨髓的不良反應(yīng)，直接細(xì)胞毒作用。三是與遺傳易感性有關(guān)。第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天11粒細(xì)胞缺乏癥第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天12（一）概念

外周血中性粒細(xì)胞絕對值小于0.5×109/L中性粒細(xì)胞絕對值小于0.1×109/L時則為嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏癥第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天13（二）流行病學(xué)發(fā)病率：3.4/（105·年）#國際再生障礙性貧血和粒細(xì)胞缺乏癥研究組（IAAAS）報道第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天14中性粒細(xì)胞發(fā)生過程第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天15（三）病因生成缺陷：1、生成減少2、成熟障礙破壞或消耗過多：1、免疫性因素2、非免疫性因素分布異常第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天16

（四）診斷主要依據(jù)

1．臨床表現(xiàn)：多合并感染，來勢兇猛，病情進(jìn)展迅速，體溫多高達(dá)39℃以上，局部體征可不明顯。常見感染部位：口腔、上呼吸道、肺部、消化道、泌尿道、血液。第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天172．外周血：中性粒細(xì)胞絕對值<0.5×109/L，而血紅蛋白及血小板多正?；驕p低。第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天183．骨髓象：若骨髓粒系增生良好或低下及成熟障礙，前者提示粒細(xì)胞無效生成，破壞過多或分布異常，后者則說明粒細(xì)胞減少多系骨髓增生不良所致。第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天19（五）主要處理措施1．積極去除病因，避免再次應(yīng)用影響骨髓造血的藥物。

2．采取嚴(yán)格消毒隔離措施，加強(qiáng)護(hù)理，有條件進(jìn)住層流室，如無層流室，進(jìn)住單間病房，避免探視。

3．積極防治感染第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天203．積極防治感染

（1）無感染者，可不用抗生素或以口服抗生素預(yù)防感染。（2）對有感染患者盡早應(yīng)用抗生素治療，同時積極進(jìn)行血培養(yǎng)，口腔分泌物、痰、大便、小便培養(yǎng)，尋找病原菌以指導(dǎo)臨床用藥。應(yīng)用抗生素的原則是：早期、聯(lián)合、足量、廣譜。第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天21常用的藥物聯(lián)合方案：①頭孢菌素類（第二代、第三代）加氨基糖藥類。②頭孢菌素類（第二代、第三代）加氟喹諾酮類。③單用碳烯類；④頭孢菌素類（第三代）加糖肽類。⑤碳烯類加糖肽類。⑥根據(jù)藥敏試驗聯(lián)合用藥。第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天22常用的第二代頭孢菌素：頭孢呋辛（伏樂欣、西力欣）。頭孢替坦、頭孢西丁第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天23常用的第三代頭孢菌素：頭孢哌酮加酶抑制劑（舒普深、海舒必），頭孢他啶（夫達(dá)欣、凱復(fù)定），頭孢哌酮（先鋒必、達(dá)諾欣），頭孢曲松（羅氏芬、菌必治），頭孢塞肟（凱福?。?。第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天24常用第四代頭孢：頭孢吡肟（馬斯平）頭孢匹羅第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天25常用氨基糖甙類：阿米卡星、異帕米星、奈替米星、西索米星（丁胺卡那、妥布霉素、奈特、悉能）第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天26常用的氟喹諾酮類藥物：環(huán)丙沙星、（左旋）氧氟沙星、加替沙星、吉米沙星、莫西沙星。第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天27碳烯類、糖肽類及其它碳烯類：亞胺培南（泰能）美洛培南（美平、倍能）糖肽類：去甲萬古霉素（萬迅）萬古霉素（穩(wěn)可信）替考拉寧（他格適）其它：夫西地酸鈉（立思?。┻呃髁旨尤虬吞梗ㄌ刂涡牵┑?7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天28

（3）防治霉菌感染①預(yù)防用藥：可采用口服藥物：酮康唑、伊曲康唑或氟康唑。②治療霉菌感染：采用氟康唑、二性霉素B、脂質(zhì)體二性霉素B、伊曲康唑（斯皮仁諾）、伏立康唑（威凡）、卡泊芬凈第28頁,共33頁，2024年2月25日，星期天29

4．應(yīng)用造血因子以促進(jìn)粒細(xì)胞恢復(fù)：常用的藥物有：粒細(xì)胞集落刺激因子：G—CSF（格拉諾賽特、惠爾血、吉粒芬、欣粒生、特爾津、潔欣）；粒單集落刺激因子：GM—CSF（生白能、特爾立）。第29頁,共33頁，2024年2月25日，星期天30通常用法：2-5μg/（kg·d）天皮下注射，直至粒細(xì)胞恢復(fù)至1×109/L。第30頁,共33頁，2024年2月25日，星期天315、增加抵抗力丙種球旦白應(yīng)用：10～20g/天×3天輸注新鮮血漿應(yīng)用