糖尿病患者隨訪管理

關(guān)于糖尿病患者隨訪管理隨訪管理目的

評估治療效果，及時調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者規(guī)范治療的依從性，促進血糖穩(wěn)定維持在目標水平有效控制血糖，血壓，血脂等相關(guān)指標在目標范圍內(nèi)，預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥監(jiān)測血糖，血壓，血脂，以及糖尿病并發(fā)癥/伴發(fā)疾病的變化充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的優(yōu)勢，使不同情況的糖尿病患者既可得到有效的治療和連續(xù)性照顧，又能減輕就醫(yī)負擔第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天隨訪管理原則個體化：根據(jù)患者病情，確定分類管理水平。同時考慮患者個人需求、心理及家庭等因素，制定個體化的隨訪計劃綜合性：干預(yù)和管理應(yīng)包括非藥物治療、藥物治療、相關(guān)指標和并發(fā)癥監(jiān)測、健康教育、患者自我管理及對患者自我管理的支持等綜合性措施指導(dǎo)性：開發(fā)患者主動參與的意愿，提高患者主動參與的能力，為患者提供咨詢等健康指導(dǎo)第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天隨訪管理原則及時性：定期為患者進行病情和相關(guān)因素的評估，及時發(fā)現(xiàn)問題，并采取適當?shù)母深A(yù)措施連續(xù)性：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和綜合醫(yī)院共同進行管理。根據(jù)患者病情，按照轉(zhuǎn)診條件和轉(zhuǎn)診路徑進行轉(zhuǎn)診，保證患者在綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間一體化的連續(xù)動態(tài)管理第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天隨訪管理方式

上門服務(wù)門診電話第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)管理和強化管理的定義和對象常規(guī)管理強化管理

定義是指通過常規(guī)的治療方法，包括飲食、運動等生活方式的改變，以及符合患者病因和臨床階段分型而制定的個體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白等指標在目標范圍以內(nèi)的管理。在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，對強化管理對象實行血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂、體重等檢測指標更全面、檢測頻度更高，治療方案調(diào)整更及時的管理。第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)管理和強化管理的定義和對象

對象實行常規(guī)管理：血糖水平比較穩(wěn)定無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者不愿參加強化管理的患者；通過強化管理后，已排除強化管理條件的患者。

實行強化管理：已有早期并發(fā)癥的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情況差的病人；其他特殊情況：如妊娠、圍手術(shù)期病人，I型糖尿病（包括成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病LADA);治療上有積極要求的病人；相對年輕，病程短的病人。第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者常規(guī)管理和強化管理隨訪內(nèi)容與頻度隨訪內(nèi)容常規(guī)管理強化管理A.了解患者病情癥狀、體征、血糖、血壓的指標及治療隨訪情況的了解每年至少6次每年至少12次B.非藥物治療飲食治療指導(dǎo)運動治療指導(dǎo)心理治療指導(dǎo)體重控制指導(dǎo)戒煙指導(dǎo)每年至少6次每年至少12次第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者常規(guī)管理和強化管理隨訪內(nèi)容與頻度C藥物治療合理用藥指導(dǎo)每6個月至少評估1次每3個月至少評估1次D健康教育和患者自我管理指導(dǎo)糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥防治知識和技能;患者自我管理的知識和技能；提高患者隨訪管理的依從性每年至少6次；側(cè)重于：提高患者隨訪和治療的依從性；強化非藥物治療提高患者自我監(jiān)測水平提高患者自我管理能力每年至少12次在常規(guī)管理內(nèi)容基礎(chǔ)上，強化規(guī)范用藥及并發(fā)癥防治內(nèi)容第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者常規(guī)管理和強化管理隨訪內(nèi)容與頻度隨訪內(nèi)容常規(guī)管理強化管理E臨床監(jiān)測指標血糖每周1次有條件者可做每周1次空腹血糖，1次餐后2小時血糖。餐后2小時血糖的測量最好選擇在早餐、午餐或晚餐等不同時間點交替測量。根據(jù)病人情況，有無并發(fā)癥，由醫(yī)生確定血糖測量次數(shù)；對于病情穩(wěn)定的患者，每天1次測量，（不同時段間隔測量），有條件者每天1次空腹，1次餐后2小時血糖第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者常規(guī)管理和強化管理隨訪內(nèi)容與頻度血壓伴發(fā)高血壓的患者，參考高血壓防治指南執(zhí)行，血壓要控制在130/80mmHg以下，未達標者要加強日常監(jiān)測，至少1個月1次未伴發(fā)高血壓者，至少每年1次伴發(fā)高血壓的患者，參考高血壓防治指南執(zhí)行，血壓要控制130/80mmHg以下，未達標者要加強日常監(jiān)測，至少1個月1次未伴發(fā)高血壓者，至少每年1次體重每次隨訪測量每次隨訪測量血脂每年1次每年1次E臨床監(jiān)測指標隨訪內(nèi)容常規(guī)管理強化管理第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者常規(guī)管理和強化管理隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容常規(guī)管理強化管理E臨床監(jiān)測指標糖化血紅蛋白HbAlc每6個月1次，讓患者理解檢測該指標的意義每3個月1次，血糖穩(wěn)定者半年測量1次,讓患者理解監(jiān)測該指標的意義尿微量白蛋白每年1次每年1次心電圖每年1次每年1次尿常規(guī)每年1次每年1次神經(jīng)病變每年1次，有病變的及時就診；檢查內(nèi)容主要包括詢問主訴，感覺運動神經(jīng)檢查等每年1次，有病變的及時就診；檢查內(nèi)容主要包括詢問主訴，感覺運動神經(jīng)檢查等第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者常規(guī)管理和強化管理隨訪內(nèi)容與頻度隨訪內(nèi)容常規(guī)管理強化管理E臨床監(jiān)測指標視網(wǎng)膜檢查每年1次，視網(wǎng)膜增殖期患者，隨時眼科就診每年1次，視網(wǎng)膜增殖期患者，隨時眼科就診足部檢查每年1次，有病變及時就診每年1次，有病變及時就診頸動脈超聲檢查選擇做60歲以上、伴高血壓、高血脂、缺血性心腦血管疾病、周圍血管疾病的糖尿病患者每年1次第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天糖尿病管理年檢指標

血糖（空腹，餐后）糖化血紅蛋白血脂尿微量白蛋白糖尿病眼底檢查糖尿病足的檢查第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天蛋白尿蛋白尿可以在代表腎功能不全的血清肌酐水平升高之前數(shù)年出現(xiàn)。尿中白蛋白排泄增加而沒有大量蛋白尿階段被稱作“微量白蛋白尿”，它代表表腎病早期的亞臨床期，它的出現(xiàn)不但提示發(fā)生臨床腎病的危險性增高，同樣也提示發(fā)生大血管病變的危險性增高，在該階段通過嚴格控制血糖和血壓進行干預(yù)，對防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)生非常重要。

第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天微量白蛋白尿微量白蛋白尿（microalbunminuria，MAU）是指尿中白蛋白含量超出健康人參考范圍.

健康人MAU在<20mg～30mg/24h（或<20μg～30μg/min）的范圍內(nèi);MAU在20～300μg/24h時稱其為MAU;MAU>300mg/24h時稱其為大量白蛋白尿。MAU排出量增加是疾病早期的改變，對疾病的早期診斷，早期治療有重要的參考價值和臨床意義。大量的臨床研究表明MAU是預(yù)測糖尿病、高血壓、心血管疾病血管損傷的敏感指標。目前國際上十分重視MAU的測定，認為這項指標對早期治療原發(fā)病、分析病程進展、評價相關(guān)危險因素具有重要意義。

第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天糖化血紅蛋白HbA1c是血紅蛋白的某些特殊分子部與葡萄糖經(jīng)緩慢而不可逆的非酶促反應(yīng)結(jié)合而成的。成熟的血紅蛋白被糖基化以后所形成的HbA1c的數(shù)量，與血中的葡萄糖的平均濃度有直接的關(guān)聯(lián)。在正常人中，大約有3%～5%的成熟的血紅蛋白會被糖基化，在糖尿病患者中，依照高血糖的病情程度不同，被糖化的血紅蛋白的百分比可能高達正常人的2倍甚或3倍。

第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天糖化血紅蛋白HbA1c聚集在紅細胞內(nèi)，并以種形式出現(xiàn)于該細胞的整生存期間，每2～3個月進行一次糖化血紅蛋白的檢測所獲得的數(shù)值，可以作為完整的反映出這幾個月來的血糖控制狀況的客觀指標HbA1c不是反映瞬間血糖水平的數(shù)值，而是一個反映近幾個月來的葡萄糖水平的平均指標，第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天糖化血紅蛋白HbA1c的檢測還可預(yù)測糖尿病病人并發(fā)癥的危險性，糖尿病性視網(wǎng)膜病變和糖尿病性白內(nèi)障以及糖尿病腎病等糖尿病慢性并發(fā)癥病人中HbA1c的含量均比無糖尿病慢性并發(fā)癥的病人明顯增高第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天社區(qū)糖尿病病例管理隨訪流程圖●如上次血糖正常，本次異?！霾檎已钱惓５脑颉龈鶕?jù)原因調(diào)整目前治療方案■對照治療目標進行改善生活方式指導(dǎo)■指導(dǎo)患者如有異常立即復(fù)診■2周后隨訪●如上次血糖也異?！鲛D(zhuǎn)診到上級醫(yī)院治療評估●檢查有無危險癥狀看：患者有意識改變嗎？聞：患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？問：患者是否心慌、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？●檢查有無其它疾病有，按其他疾病診療規(guī)范處理●檢查■測量血糖■測量血壓■測量身高、體重、腰圍、臀圍■計算BMI（體重/身高2）、腰臀比●記錄患者最近在上級醫(yī)院作的實驗室檢查結(jié)果，填寫隨訪表。如有下列情況之一，須立即轉(zhuǎn)診■空腹血糖≥16.7mmol/L或<4mmol/L■收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg■有上述危險體征之一或初次發(fā)現(xiàn)的靶器官損害■有不能處理的其他疾病血糖控制差空腹血糖≥7mmol/L分類血糖控制良好空腹血糖<7mmol/L如有藥物副作用、并存臨床癥狀或并發(fā)癥出現(xiàn)異常●如異常在上次隨訪后初次出現(xiàn)■查找原因■根據(jù)原因調(diào)整目前治療方案■對照治療目標進行改善生活方式指導(dǎo)■指導(dǎo)患者如有異常立即復(fù)診■2周后隨訪●如異常為上次隨訪后連續(xù)第二次出現(xiàn)■轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院無異常、無需調(diào)整治療方案■對照治療目標進行改善生活方式指導(dǎo)■指導(dǎo)患者如有異常立即復(fù)診■繼續(xù)按現(xiàn)方案治療■1個月后隨訪第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天社區(qū)糖尿病病例管理隨訪流程圖適用的對象是已接受病例管理的2型糖尿病患者。目的是對患者進行隨訪，提高患者對治療的依從性，及時發(fā)現(xiàn)患者的異常，實現(xiàn)對2型糖尿病的管理過程第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天評估測量血糖、血壓如果血糖>16.7mmol/L，懷疑酮癥酸中毒；血糖<2.8mmol/L，懷疑低血糖，應(yīng)急處理后立即轉(zhuǎn)診。如果收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，懷疑高血壓危象，應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。糖尿病患者的理想血壓應(yīng)控制在<130/80mmHg。如果首次發(fā)現(xiàn)患者的收縮壓≥130mmHg和/或舒張壓≥80mmHg，應(yīng)建議患者去上級醫(yī)院確診高血壓，同時納入高血壓病例管理。第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天評估檢查居民是否存在危險情況●患者有意識改變嗎？當出現(xiàn)意識模糊、譫妄、昏迷等情況時，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診?！窕颊吆魵馐欠裼型粑叮€蘋果味）？●患者是否心慌、出汗？●是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？●是否有持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分）？●是否發(fā)燒，體溫超過39°C？●是否有其他的突發(fā)異常？●是否處于妊娠或哺乳期？

應(yīng)急處理后立即轉(zhuǎn)診第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天如果2.8mmol/L<血糖<16.7mmol/L且收縮壓<180mmHg且舒張壓<110mmHg,繼續(xù)以下步驟第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天評估記錄患者基本信息詢問近期是否有如下癥狀和體征詢問是否有新出現(xiàn)的臨床狀況生活方式：吸煙、飲酒、鍛煉、睡眠、心理狀態(tài)隨訪時記錄上次隨訪到目前的實驗室檢查結(jié)果●在隨訪滿1年時進行1次較全面體格檢查，記錄在年檢表上●輔助檢查：視力、眼底、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微量白蛋白（或24小時尿蛋白定量）、血脂、血尿酸、血糖、腎功、、肝功、糖化血紅蛋白、心電圖。如有必要，根據(jù)專科醫(yī)生建議進行超聲/x線檢查以及踝肱指數(shù)測定。測量患者的體重、腰圍、心率第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天分類●血糖控制滿意（空腹血糖<7.0mmol/L），無其他異常

患者病情平穩(wěn)，血糖控制滿意，沒有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)。●血糖控制不滿意（空腹血糖≥7.0mmol/L），無其他異常

患者沒有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)，沒有創(chuàng)傷、急性感染等情況下，出現(xiàn)血糖控制不滿意。第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天分類●存在無法耐受的藥物不良反應(yīng)

無論患者血糖控制情況如何，根據(jù)患者用藥情況，出現(xiàn)與目前所用降糖藥物相關(guān)的不良反應(yīng)●有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常

無論患者血糖控制情況如何，患者原有并發(fā)癥加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥。第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天處理既往被確診2型糖尿病●此次血糖控制滿意,無其他異常

——繼續(xù)原方案治療，1月隨訪●此次血糖控制不滿意,無其他異常詢問患者是否按照醫(yī)生要求規(guī)律服藥——2周隨訪●出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應(yīng)——調(diào)整藥物，2周隨訪●若有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異?！D(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)隨訪，待轉(zhuǎn)回后按上一級醫(yī)生治療意見進行病例管理●若血糖控制差的原因難以解釋，則建議并協(xié)助患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪第28頁,共32頁，2024年2月25日，星期天告知與教育告知參加病例管理花費少且危險性小。生活方式的調(diào)整可有效降