焦慮抑郁快速識別和處理

關(guān)于焦慮抑郁快速識別和處理2課程意義綜合醫(yī)院最常見的精神障礙必須掌握的兩個病種類——多站考試必考處理過程最體現(xiàn)臨床溝通技巧的實際運用掌握本堂課內(nèi)容，意味著你們在綜合醫(yī)院焦慮抑郁的識別和處理上可能超過臨床各科的許多帶教老師第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天3案例1患者趙某，女，50歲，因手發(fā)麻，肢體活動不利，在醫(yī)院外科住院治療，和醫(yī)生協(xié)商下行頸椎手術(shù)治療。術(shù)后頭兩天患者感覺很好，癥狀消失了。但不久患者癥狀再次出現(xiàn)，且感覺比原來還重。家屬查了醫(yī)學(xué)書籍，認(rèn)為院方采取了錯誤的手術(shù)方案。向院方索賠。第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天4案例1-處理方案找到書籍作者，會診討論治療方案，解決家屬疑問。醫(yī)生在與患者接觸過程中，發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)常唉聲嘆氣，緊鎖眉頭，很關(guān)注自己的軀體情況。請神經(jīng)科會診，考慮焦慮問題，建議服用賽樂特?；颊叻幒笥兴棉D(zhuǎn)，但知道醫(yī)院認(rèn)為其是精神問題才出現(xiàn)不適癥狀，感覺很氣憤，拒絕服藥。求助于精神科接到這樣的會診單，我們怎么辦？？？第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天5案例1-專科處理方案了解患者軀體情況的同時，充分了解生活背景，家庭情況，精神狀況?？隙ㄜ|體不適協(xié)商診療方案，告知情緒問題很可能加重軀體狀況。建議患者先穩(wěn)定精神狀況。家屬表示理解，醫(yī)患關(guān)系緩和。第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天6課程目標(biāo)掌握綜合醫(yī)院焦慮和抑郁的特點理解“有效處理”的內(nèi)涵熟悉“有效處理”基本方法和規(guī)范化步驟了解有關(guān)量表應(yīng)用的原則和方法第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天7復(fù)習(xí)概念：

抑郁情緒、抑郁狀態(tài)、抑郁癥抑郁情緒—gloomyweather抑郁狀態(tài)—coldclimate見于30%的人，具備“障礙”的基本特征臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)？抑郁癥—符合現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天8

復(fù)習(xí)：抑郁狀態(tài)的病理性質(zhì)一個臨床綜合征不只是情緒不好，而是以心境低落等為核心的一系列癥狀“顯著而持久”—三個特征不能通過自我調(diào)節(jié)而有效緩解不能通過他人安慰而有效緩解不能通過改變環(huán)境而有效緩解第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天9綜合醫(yī)院抑郁障礙的特點軀體主訴突出—“隱匿性抑郁”伴有焦慮者多—尤其是老年人焦慮抑郁共病、軀體疾病和焦慮抑郁共病認(rèn)知誤區(qū)多—不接受診斷和藥物治療對藥物副反應(yīng)的曲解多頻繁換醫(yī)生經(jīng)常自行停藥—尤其是開始的2周內(nèi)第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天10患者男，60歲。近1年因岳母去世，目睹整個過程，出現(xiàn)自責(zé)，失眠，種種軀體不適。近兩個月病情加重，患者在門診換用多種藥物治療，因患者對藥物的副反應(yīng)很在意，每次取回藥物后詳細(xì)閱讀說明書，將副反應(yīng)用筆標(biāo)注。患者每吃一種要就出現(xiàn)說明書上的副反應(yīng)。因而所有藥物可能只吃了一次，就換掉了。輾轉(zhuǎn)于醫(yī)院門診，終未得到有效治療。第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天11復(fù)習(xí)：病理性焦慮的典型表現(xiàn)精神癥狀莫名的，或與現(xiàn)實不符的擔(dān)心、害怕、不安軀體癥狀自主神經(jīng)紊亂癥狀心跳、脈搏、呼吸、潮熱、出汗、尿頻等運動性不安第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天12女，70歲，反復(fù)發(fā)作抑郁，加重1月。

患者有明顯的內(nèi)源性抑郁的表現(xiàn)。同時存在明顯焦慮癥狀。心煩，怕光，怕聲，聽到聲音就感到心亂。只要一醒就身上火燒火燎，手不知往哪放，腳不知往哪放。煩躁的就想在地上打滾，頭往墻上撞。便秘、小便不暢。第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天13綜合醫(yī)院常見的焦慮現(xiàn)實焦慮（境遇性焦慮）手術(shù)前焦慮等（嚴(yán)重時轉(zhuǎn)化為病理性焦慮）軀體疾病所致（伴發(fā)）焦慮，如腦卒中—焦慮狀態(tài)—器質(zhì)性焦慮障礙抑郁伴發(fā)的焦慮驚恐發(fā)作（心血管門診多見）廣泛焦慮GAD（心理門診多見）第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天14“有效處理”的內(nèi)涵搞定“病”還是搞定“病人”？識別、診斷、有效的治療、有效的處理醫(yī)患溝通保持治療依從性，獲得穩(wěn)固療效防范與處理醫(yī)療糾紛符合倫理和法律的要求第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天15有效處理的“七步法”建立信任識別與鑒別—醫(yī)生明確診斷評估和防范自殺與患者協(xié)商診斷與治療規(guī)范化治療并保持依從性處理療效不佳保證符合倫理和法律要求第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天16第１步：建立信任觀察和傾聽1-2分鐘患者說出第一句話后，醫(yī)生平均聽多久才打斷？如果醫(yī)生不打斷，患者平均說多久才首次停頓？看什么？聽什么抑郁焦慮的表情動作無法用軀體檢查結(jié)果解釋的各種軀體主訴洞察其社會心理因素第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天17第２步：快速識別和診斷確定臨床相—抑郁狀態(tài)核心癥狀、生物性癥狀、其他癥狀常規(guī)詢問自殺觀念和行為澄清病理性質(zhì)（病程與嚴(yán)重程度）鑒別診斷軀體疾病？焦慮？重性精神??？第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天18第2步第一招：快速澄清技巧從主訴入手，引導(dǎo)聯(lián)系情緒癥狀從睡眠飲食入手，聯(lián)系生物性癥狀從一天生活入手，聯(lián)系“整體狀態(tài)”給患者提供癥狀清單或者篩查量表有重點地核實和澄清現(xiàn)場角色扮演：快速澄清第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天19第2步第2招：控制和引導(dǎo)技巧復(fù)習(xí)：控制和引導(dǎo)技術(shù)？現(xiàn)場角色扮演處理“啰嗦”先傾聽，找機會不損害信任的控制性提問非言語控制技術(shù)：邊“檢查”邊提問第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天20第3步：評估與防范自殺無論是住院還是門診患者，凡是明確存在抑郁狀態(tài)者，應(yīng)常規(guī)評估自殺風(fēng)險中度以上風(fēng)險者，處方：“防自殺”與患者家屬溝通的技巧明確藥物掌握者不要相信患者不會自殺的保證高度自殺風(fēng)險者，會診/轉(zhuǎn)診第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天21當(dāng)前自殺的危險等級低：無望或絕望感，偶爾的“自殺”閃念低—中：想死，但無具體計劃中：具體的自殺計劃

中—高：防止被發(fā)現(xiàn)的措施高：踩點，或已經(jīng)有過行動

自我阻止的行為及效果第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天22影響自殺危險的因素家族精神病史和自殺史（尤其是抑郁障礙史）既往自殺企圖與行為生活應(yīng)激事件軀體疾病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度家庭和社會支持系統(tǒng)性別和年齡尤其是焦慮癥狀突出的老年人第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天23第4步第1招：協(xié)商診斷診斷是醫(yī)生的事，需要和患者協(xié)商嗎？協(xié)商原則：“因其所能明而漸通之”協(xié)商步驟：肯定：癥狀的“個人真實性”和痛苦感，檢查結(jié)果了解：患者對疾病的看法—知己知彼引導(dǎo)：患者認(rèn)識軀體癥狀和情緒癥狀的聯(lián)系解釋：軀體癥狀與情緒癥狀關(guān)系的“權(quán)威”第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天24第4步第2招：勸說患者接受治療解釋：藥物治療必要性—抑郁的病理性質(zhì)告知：治療目標(biāo)和藥物一般起效規(guī)律治療目標(biāo)不只是睡眠改善，而是核心癥狀消失7-10天，4-6周，3個月的最初要求告知癥狀緩解的一般次序——預(yù)期療效說明：常見的副反應(yīng)及其應(yīng)對方法第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天25第5步：規(guī)范化治療流程合理選擇藥物遵循治療原則單藥足量治療6-8周，保證頭2周的依從性恢復(fù)期4-6月，維持期視情況一般6個月左右第一階段有效或無效的處理處理嚴(yán)重病例或難治病例第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天26第6步：處理療效不佳首先明確：什么是療效不佳第一步審視依從性、療程、劑量以及社會心理因素第二步加量：加到極限2-3周第三步換藥或合藥：不同類藥物第四步審視診斷、社會心理因素第五步：繼續(xù)治療，或轉(zhuǎn)診第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天27第７步：倫理與法律醫(yī)師法第23條的規(guī)定：必須親自診查患者北京市精神衛(wèi)生條例第26條從事精神疾病診斷、治療的人員應(yīng)當(dāng)具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；重性精神疾病的診斷應(yīng)當(dāng)由具有二年以上精神疾病診斷、治療工作經(jīng)驗的精神科醫(yī)師作出。精神疾病的診斷、治療應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律、法規(guī)和精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、診療規(guī)范。

保密原則與知情同意第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天28綜合醫(yī)院診治精神障礙的推薦原則癥狀學(xué)診斷原則對癥治療的原則不開醫(yī)學(xué)診斷證明書的醫(yī)療行為底線用綜合征來代替：失眠、焦慮抑郁狀態(tài)把握及時轉(zhuǎn)診的條件第28頁,共32頁，2024年2月25日，星期天29關(guān)于抑郁量表

不能用量表診斷“抑郁癥”量表承擔(dān)“體溫計”的任務(wù)量表是良好的篩查和療效評定工具，也有助于快速診斷，但不是診斷工具?？梢杂昧勘碓\斷“抑郁狀態(tài)”沒有原則錯誤，但避免單純使用第29頁,共32頁，2024年2月25日，星期天30Zung抑郁自評量表評價患者一周內(nèi)的情況。20項自評(他評)病情指數(shù)=總粗分/80*100%50-59%輕