2024二尖瓣環(huán)廣泛鈣化的病理和外科治療

2024二尖瓣環(huán)廣泛鈣化的病理和外科治療

二尖瓣環(huán)的廣泛鈣化是一種病理形態(tài)，無論是孤立的還是與二尖瓣關

閉不全相關。特色的病理形態(tài)是在瓣環(huán)內形成半月形的鈣沉積，向瓣葉組

織有限延伸。這一過程與風濕性瓣膜病中所見的鈣化不同，后者通常累及

瓣葉交界和瓣葉組織，僅到晚期向瓣環(huán)延伸。二尖瓣環(huán)的廣泛鈣化可見于

患有二尖瓣纖維彈性缺陷的老年人或患有二尖瓣波浪狀病變（巴洛?。┗蝰R

凡氏病的年輕人。當合并重度二尖瓣關閉不全需要手術治療時，這就提出

了如何更好地處理鈣化以及是修復還是替換二尖瓣的問題。

患者和方法

自1986年7月至1995年3月，對68例在我們機構進行手術的二

尖瓣環(huán)廣泛鈣化和重度返流患者進行了回顧性分析。該組包括35名男性

和33名女性，年齡在18至82歲之間（平均62+13歲工年齡因瓣膜

疾病的原因而異。在纖維彈性缺陷患者組中，年齡從18歲到62歲不等,

平均56歲;在Barlow或Marfan組中，年齡從62歲到82歲不等，平均

67歲。

術前患者特征見表Io所有患者均進行了術前超聲心動圖檢查：60例

二尖瓣關閉不全為3至4+級，其余8例二尖瓣關閉不全為2+級。這8

例患者由于房顫導致的功能能力受損而需要手術。根據(jù)Carpentier等人

的分類，二尖瓣關閉不全分為三種功能類型1（表口工左室舒張末期內徑

為63±6mm，收縮末期內徑為40±6mm,左室平均縮短率為37%

±10%。

病理

通過X線、超聲心動圖和術中檢查評估鈣化的范圍。瓣環(huán)鈣化在88%

的病例中涉及至少三分之一的后瓣環(huán)，在10%的病例中涉及整個后瓣環(huán);

在1.5%的病例中，鈣化延伸到前瓣葉的瓣環(huán)附著處（圖11局限性鈣化

累及不到后瓣環(huán)不足1/3的被排除。在垂直方向上，77%的病例鈣化過程

僅限于瓣環(huán)本身，6%延伸到瓣葉組織、12%到心室肌和4.5%達到前乳頭

?。▓D21值得注意的是，鈣化團塊被包裹在與周圍組織完全不同的纖維

鞘中。然而，在鈣化浸潤的心肌區(qū)域，纖維包裹邊界不是很明確。除4例

外，其余所有病例在鈣化范圍之外的二尖瓣纖維環(huán)均可見許多裂縫和裂開

區(qū)域，將下方的瓣環(huán)組織暴露于血液成分。這些裂隙充滿了脂質、蛋白質

沉積物、血小板和紅細胞聚集體。近距離鈣化越近，這些沉積就越機化,

越具有早期礦化的斑點。在這些區(qū)域前面以及成熟鈣化區(qū)域，瓣葉發(fā)育不

良并擴大，呈波浪狀或脫垂狀。

通過臨床病史、瓣膜大體檢查和組織學檢查評估導致二尖瓣關閉不全

的疾病。在62例患者中可以識別：Barlow病32例（47.7%），纖維彈性

缺陷27例（40.3%）,馬凡病2例（3%）,梗阻性心肌病1例（1.5%X

在5例患者中，瓣葉組織的大體外觀和組織學特征正常，瓣環(huán)鈣化似乎是

二尖瓣關閉不全的原因。

導致瓣膜功能障礙的病變見表HL

這些病理學發(fā)現(xiàn)至少有兩個重要的外科意義：(1)如果包裹鈣的纖維

鞘被保留，鈣化棒可以很容易地被整體去除;(2)如果將所有的鈣化團塊

或鈣化前體被去除，并且瓣葉上的應力減少，鈣化過程可以停止。

手術技術

手術技術包括兩個步驟：(1)整體去除鈣化和瓣環(huán)重建;(2)瓣膜修

復或置換。瓣膜修復術是首選方法。在本系列的68例病例中，有67例

可以修復。

瓣環(huán)鈣化去除和重建。手術是在心肺轉流和中度低溫(25°C)的下

完成的。廣泛分離房室(AV)溝，通過左心房頂部顯露二尖瓣，一旦心臟

發(fā)生纖維性顫動，在心臟停搏液開始前對瓣膜進行分析，因為纖顫的心臟

仍然保持足夠的心肌張力。這避免了假性瓣葉脫垂，假性瓣葉脫垂可能由

心臟停搏誘導的心臟松弛產生。必須使用Carpentier功能分類和節(jié)段性

分析系統(tǒng)地分析瓣膜，以便選擇瓣膜重建的最佳技術。然后升主動脈阻斷,

將冷高鉀含血心臟停搏液順行注入主動脈根部。用刀切開鈣化條邊緣周圍

的心房內膜，開始去除鈣化（圖31然后在鈣化團塊的邊緣切開壁層瓣葉

的基部并牽拉。這提供了鈣化瓣環(huán)的廣泛顯露。保持刀刃在鈣化和瓣環(huán)的

附著處分離，將鈣化團塊從AV組織銳性分離移除。由于鈣化棒被包裹在

纖維鞘內，因此可以進行整塊切除，而不會發(fā)生鈣化塊碎裂（圖4）。解剖

最容易通過從鈣化棒的一端展開一個平面，然后逐步分離整個鈣化棒，直

到將其移除。在這一點上，我們可以很容易地識別出由心房邊緣和心室邊

緣所包圍的AV脂肪。這種脂肪包含并保護回旋支動脈和靜脈。根據(jù)鈣化

棒的長度，使用兩種不同的瓣環(huán)重建技術。

瓣環(huán)鈣化下的瓣環(huán)重建

在大多數(shù)情況下，鈣化過程僅限于瓣環(huán)組織本身，整個鈣化去除后留

下兩個纖維組織邊緣，上面邊界為心房，下面邊界為心室。房室交界處的

重建是通過在房室邊緣放置一系列8字縫合的2-0編織縫線（圖5）。然后

將這些縫線從心房側穿出。這些縫線的在心室面深度應該只到心肌壁厚度

的三分之一，并盡可能寬，并利用心內膜表面存在的任何纖維組織。不使

用特氟隆墊片避免對心肌壓迫造成局部心肌缺血。

在這些縫合線上施加牽引力，可縮小瓣環(huán)的大小并關閉房室溝，而不

會損傷旋支血管。房室溝的關閉是通過用鉗子將房室邊緣向下牽拉移位來

實現(xiàn)的。通過這種技術，回旋支血管和周圍脂肪向外移位，房室交界處恢

復為牢固的纖維結構，可用于瓣膜修復或替換。

心房滑動技術

當鈣化延伸到心室肌時（圖6）,整塊去除鈣化棒后留下一大片未被纖

維組織覆蓋的心室肌纖維。在這種情況下，心房邊緣被切開成游離心房瓣,

用于覆蓋鈣化去除鈣區(qū)（圖71旋支血管周圍的脂肪和結締組織被保留并

附著在心室側。皮瓣邊緣垂直切口是不必要的。如前所述，使用8字形2-0

編織縫線，垂直心室大跨度縫合，跨越心室內膜的任何纖維組織。在輕輕

牽拉縫線的同時，用銀子將心房瓣輕輕向下牽拉以覆蓋暴露的肌肉組織區(qū)

域（圖81如后所述，通過將瓣葉殘留物固定在房室交界，進一步加固心

肌表面的覆蓋區(qū)。必須明白，重建的結實程度是基于用于接近活組織的多

個縫合（而不是擠壓），從而有利于早期和強大的愈合過程。因此，所有

縫線的打結必須非常輕柔。

乳頭肌鈣化的修復

一塊或幾塊乳頭肌的頭部可能會鈣化，這帶來了適當?shù)氖中g策略的問

題。通常，鈣化還涉及附著在鈣化乳頭肌上腱索的基底和中段部位。只要

腱索邊緣及其連接袖完好無損，就可以將他們重新連接到相鄰的未鈣化的

乳頭肌上。當沒有健康腱索或乳頭肌時，應在切除所有鈣化的腱索和乳頭

肌后進行腱索轉移術。然而，如果一側主乳頭肌廣泛鈣化時，可能需要瓣

膜置換術。

瓣膜修復

瓣膜修復術采用Carpentier瓣膜成形術，其順序如下：⑴前葉脫垂

采用轉移或縮短術；（2）后葉脫垂采用矩形狀切除或腱索縮短術（表IV）;（3）

通過瓣葉滑動技術將剩余瓣葉與重建的瓣環(huán)縫合（圖9）;（4）為此目的，使

用先前在心房側出針的8字形縫線植入人工瓣環(huán)（圖10和11）。這些縫線

必須在兩端輕輕牽引的情況下打結，以獲得中間部分的適當張力。。

瓣膜置換術

如果鈣化去除后無法成功進行瓣膜修復，可通過雙層縫合技術進行瓣

膜置換。第一層（內）是一系列2-0水平褥式縫合線，穿過重建瓣環(huán)的邊

緣，然后穿過假體縫合環(huán)的內側，第二層（外）由用于重建瓣環(huán)的8字形

縫合線組成，并通過心房邊緣出針引出。這些縫線穿過假體縫合環(huán)的外側。

相關外科手術和手術參數(shù)

10例患者（16%）需要進行以下相關手術：4例（6.5%）冠狀動脈

搭橋術，2例（3.2%）主動脈瓣置換術，4例（6.5%）三尖瓣環(huán)成形術,

1例（1.6%）COX手術。

平均體外循環(huán)時間為116±43分鐘，平均主動脈阻斷時間為78±

37分鐘。46例患者（75.4%）在沒有任何藥物支持的情況下脫離體外循

環(huán)。2例患者（3.3%）使用了主動脈內球囊反搏。

所有患者術后6小時開始皮下注射肝素，持續(xù)5天，隨后口服華法林

鈉（香豆素）抗凝2個月，以確保充分的愈合和假體成形環(huán)的融合。

結果

隨訪。通過門診、計算機化問卷調查、電話聯(lián)系患者和轉診的心臟病

專家進行隨訪。所有患者平均隨訪40個月，共199患者年。連續(xù)變量表

示為平均值+標準差。根據(jù)精算方法計算長期生存率，精算概率估計值的

置信區(qū)間為95%。采用標準精算和線性統(tǒng)計技術進行統(tǒng)計分析，用于研

究長期生存率和瓣膜相關并發(fā)癥。本研究遵循心臟瓣膜手術后發(fā)病率和死

亡率報告指南。

手術死亡率和并發(fā)癥發(fā)病率

在67例瓣膜修復患者中，院內死亡率為3.3%（n=2）。1例患者死

于腸系膜梗死，另1例患者死于多器官功能障礙。術后并發(fā)癥包括3例患

者（4.9%）"圍手術期心肌梗死"，8例患者（13.1%）低心排血量綜合征，

2例患者（3.3%）縱隔出血，3例患者（4.9%）感染和1例慢性完全性

AV傳導阻滯（3.3%X"圍手術期心肌梗死”的診斷基于CK-MB升高和ST

段改變（后壁，2例;前壁,1例）。這些變化是暫時的，所有三名患者出院

時心電圖正常。低心輸出量是指心臟指數(shù)小于2.5L/min/m2或術后需要

靜脈注射多巴酚丁胺，劑量大于7gm/kg/min，持續(xù)時間超過12小時。

所有8名低心排綜合征患者均在幾天后康復。

遠期生存率

有2例晚期死亡，線性化發(fā)生率為1.0%/例-年。死亡原因為急性肺

水腫1例另一個是病人和猝死未進行尸檢。7年的精算生存率為93.1%±

7.5%（圖121

瓣膜相關并發(fā)癥

5年時無瓣膜相關血栓栓塞率為95.7%±6.1%,線性化發(fā)生率為

1.0%/例-年。發(fā)生血栓栓塞事件的2例患者均未死亡或發(fā)生慢性神經系統(tǒng)

后遺癥。在最近的評價中，79.7%的患者未接受任何抗凝劑，12例患者

（20.3%）因慢性房顫或機械主動脈瓣（n=1）接受口服抗凝劑。9年時

無抗凝劑相關出血率為100%。

在首次手術后6、17、62和9個月，4例患者因瓣膜相關原因進行了

再次手術，原因包括腱索斷裂導致的復發(fā)性二尖瓣脫垂（n=2I細菌性

心內膜炎（n=1）和人工瓣膜環(huán)脫位導致的溶血（n=1）。3例患者需要

二尖瓣置換術。另1例瓣膜成型環(huán)脫位的患者行再次人工瓣膜成型環(huán)植入。

所有患者均在第二次手術中存活。9年時免于二尖瓣關閉不全再手術率為

87.1%±16.7%(S13)o

總之，共有7例患者發(fā)生瓣膜相關并發(fā)癥，其中2例患者發(fā)生1起以

上事件。9年時無所有瓣膜相關并發(fā)癥的精算率為85.1%+10.6%，線性

化率為3.5%/例-年（圖141

最近隨訪結果

在最近一次隨訪的60例自體瓣膜患者中，47例（78.3%NYHA心功

能I級12例（20.2%）,II級1例（1.8%工竇性心律50例（83.3%\

本研究中所有患者均接受了近期多普勒超聲心動圖檢查（表V工左室舒張

末期內徑（53.5±4.9）mm，收縮末期內徑（36.5±5.1）mm,左室

功能正常，左室短軸縮短率大于27%。在20例患者中記錄了1+（多普

勒）返流。5例患者存在臨床顯著瓣膜漏（2+1

討論

二尖瓣環(huán)廣泛鈣化見于老年人和瓣膜病患者。在3334例尸檢中，發(fā)

現(xiàn)二尖瓣環(huán)鈣化的患病率為8.5%。6在90歲以上的患者中，女性患病率

為45%,男性為18%。對5694例患者進行的超聲心動圖檢查顯示，瓣

環(huán)鈣化的發(fā)生率為2.8%,男女性別比例為3:2。

有些誘發(fā)瓣環(huán)鈣化的因素，在年輕的成年人中，波浪狀二尖瓣（巴洛

?。┦亲畛Ｒ姷脑?，而在老年人中纖維彈性缺陷是主要的。后一種病理

形態(tài)，首先由我們團隊中的一人描述,

纖維彈性缺陷定義如下：

臨床上，老年患者最近發(fā)生二尖瓣關閉不全（手術時平均年齡61歲）

解剖學上，二尖瓣結構幾乎正常，但脫垂區(qū)域除外，脫垂區(qū)域顯示組

織增生和增厚，而其余組織和腱索比正常更薄且更透明

組織化學上，膠原蛋白、彈性蛋白和蛋白多糖缺乏，小葉組織的三層

結構保存完好，這些特征與巴洛病的特征形成對比，巴洛病其特征如下：

臨床上二尖瓣疾病的長期發(fā)展（例如，喀喇音綜合征、收縮期雜音）

和手術年齡較?。ㄆ骄挲g48歲）

肉眼可見波浪狀瓣膜，組織過多，粘液樣外觀，

顯微鏡下表現(xiàn)為廣泛的粘液樣變性，伴小葉組織結構破壞和腱索粘液

樣覆蓋。

其他結締組織疾?。∕arfan和Hurler綜合征）與瓣環(huán)鈣化有關。在

這些病例中，瓣膜功能不全是由于瓣膜疾病而不是鈣化所致。然而，在沒

有任何原發(fā)性瓣膜組織疾病但有全身性高血壓或代謝性疾?。ㄌ悄虿『透?/p>

鈣血癥）的患者中可以看到瓣環(huán)鈣化。

后葉基部的鈣化浸潤降低了瓣葉活動性，增加了腱索上的牽引力，抬

高了瓣葉，從而促進了腱索伸長或斷裂，這是繼發(fā)性二尖瓣關閉不全的原

因。更罕見的是，鈣化沉積也會引起一定程度的二尖瓣狹窄。

二尖瓣環(huán)鈣化的病理生理學是一個有爭議的主題。最常見的假設是在

整個生命過程中纖維環(huán)進行性退化，膠原纖維增厚和定向排列障礙，粘多

糖減少脂肪組織進行性積累。然而，在絕大多數(shù)病例中（本系列中93%）,

鈣化是由于既存瓣膜疾病所致，通常是退行性瓣膜病變伴波浪狀瓣葉、瓣

葉脫垂和多余組織。

在我們的所有病例中，對鈣化范圍以外的二尖瓣環(huán)進行仔細檢查，可

以識別鈣化形成的早期階段，并推測相關機制（圖15）:在瓣葉附著區(qū)處

存在許多放射狀裂縫和裂開區(qū)，暴露了下面的瓣環(huán)組織。這些缺陷被脂質

物質、蛋白質沉積物和血小板聚集體填充。這些沉積越距離鈣化區(qū)越近,

它們就越機化，具有早期礦化的斑點。在這些區(qū)域的前面，以及成熟鈣化

區(qū)域，有多余的組織、波浪狀的瓣葉或瓣葉脫垂。根據(jù)拉普拉斯定律，瓣

葉與瓣環(huán)連接處的大量放射狀裂縫、撕裂或裂開顯然是由于多余組織產生

的過度張力所致（圖161除了這些機械因素、生化因素也起了一定的作

用。組織化學研究表明，蛋白多糖和膠原蛋白在退行性瓣膜病中發(fā)生嚴重

改變。因此，開始了惡性循環(huán)，導致瓣膜退行性過程，膠原變性為多余組

織、增加小葉張力和脆性。這最終導致纖維環(huán)裂開和局部缺血，伴有脂質、

蛋白質、血細胞和磷酸鈣沉積（圖161纖維環(huán)鈣化的機制已在我們實驗

室得到證實。在幼年綿羊中，用戊二醛保存的自體心包菱形補片擴大后葉，

并在瓣環(huán)上多點打孔，使瓣環(huán)組織暴露于血液中。15個月后，與擴大瓣葉

對應的纖維環(huán)顯示出裂開和鈣化區(qū)域，而瓣葉組織和心包補片未鈣化。

手術對外科醫(yī)生來說仍然是一個挑戰(zhàn)。已經發(fā)表了幾種瓣膜置換技術,

結果好壞參半。瓣環(huán)鈣化患者在瓣膜置換術后心室破裂更常見。實驗和臨

床研究強調了瓣下結構在左心室收縮中的作用。事實上，嚴重二尖瓣關閉

不全的矯正增加了左心室后負荷，但當保留自體瓣膜時，遠期左心室功能

得到改善，如接受Carpentier技術二尖瓣重建術的患者的良好長期臨床

結果所示。[22-25]1986年，我們的一位醫(yī)生介紹了廣泛二尖瓣環(huán)鈣化的

瓣環(huán)重建術。26整塊切除鈣化團塊和隨后的纖維環(huán)重建不僅是可能的，而

且是可重復的。與