醫(yī)療報(bào)銷同意書(shū)

PAGEPAGE1醫(yī)療報(bào)銷同意書(shū)甲方（患者/法定代理人）：____________________身份證號(hào)：____________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________地址：____________________鑒于甲方因身體原因需在乙方進(jìn)行醫(yī)療診治，雙方就醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方同意按照國(guó)家及地方醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，向乙方支付應(yīng)由甲方個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。二、乙方應(yīng)在甲方提供相關(guān)報(bào)銷材料后，按照國(guó)家及地方醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，及時(shí)為甲方辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)。三、甲方應(yīng)如實(shí)向乙方提供醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷所需的全部材料，包括但不限于身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)卡、病歷資料等。如因甲方提供虛假材料導(dǎo)致報(bào)銷不成功，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。四、乙方應(yīng)保證報(bào)銷過(guò)程中甲方的個(gè)人信息安全，不得泄露給任何第三方。如因乙方原因?qū)е录追絺€(gè)人信息泄露，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。五、本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為_(kāi)_____年，自協(xié)議生效之日起計(jì)算。協(xié)議到期后，如雙方無(wú)異議，本協(xié)議自動(dòng)續(xù)期______年。六、本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。七、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。雙方簽字（或蓋章）后生效。甲方（患者/法定代理人）：____________________簽字（或蓋章）：____________________日期：____________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________簽字（或蓋章）：____________________日期：____________________注：本合同僅供參考，具體內(nèi)容請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況修改。如有法律糾紛，請(qǐng)咨詢專業(yè)律師。2024帶目錄帶附件詳細(xì)版-醫(yī)療報(bào)銷同意書(shū)目錄一、合同雙方基本信息二、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍及條件三、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程四、甲方的權(quán)利和義務(wù)五、乙方的權(quán)利和義務(wù)六、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的計(jì)算及支付七、保密條款八、違約責(zé)任九、爭(zhēng)議解決十、合同效力及終止十一、附件一、合同雙方基本信息甲方（患者/法定代理人）：____________________身份證號(hào)：____________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________地址：____________________二、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍及條件1.甲方在乙方進(jìn)行的醫(yī)療診治費(fèi)用，包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)等，均屬于醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍。2.甲方需按照國(guó)家及地方醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，向乙方支付應(yīng)由甲方個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。3.甲方需如實(shí)向乙方提供醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷所需的全部材料，包括但不限于身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)卡、病歷資料等。三、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程1.甲方在乙方完成醫(yī)療診治后，應(yīng)向乙方提交醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷所需的全部材料。2.乙方收到甲方提交的材料后，應(yīng)及時(shí)為甲方辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)。3.乙方在辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷過(guò)程中，應(yīng)保證甲方的個(gè)人信息安全，不得泄露給任何第三方。四、甲方的權(quán)利和義務(wù)1.甲方有權(quán)按照合同約定向乙方申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。2.甲方應(yīng)如實(shí)提供醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷所需的全部材料，并按照約定支付應(yīng)由甲方個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。3.甲方應(yīng)遵守乙方的規(guī)章制度，配合乙方的醫(yī)療診治工作。五、乙方的權(quán)利和義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方提供醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷所需的全部材料，并按照約定收取應(yīng)由甲方個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。2.乙方應(yīng)及時(shí)為甲方辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)，并保證甲方的個(gè)人信息安全。3.乙方應(yīng)提供良好的醫(yī)療服務(wù)，確保甲方的醫(yī)療安全。六、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的計(jì)算及支付1.乙方根據(jù)甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷材料，按照國(guó)家及地方醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，計(jì)算甲方應(yīng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用。2.乙方在計(jì)算完成后，應(yīng)及時(shí)通知甲方支付應(yīng)由甲方個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。3.甲方在支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用后，乙方應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將甲方應(yīng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用支付給甲方。七、保密條款1.雙方在合同履行過(guò)程中所獲悉的對(duì)方商業(yè)秘密和技術(shù)秘密，應(yīng)予以保密，不得泄露給任何第三方。2.乙方應(yīng)保證甲方的個(gè)人信息安全，不得泄露給任何第三方。八、違約責(zé)任1.如一方違反合同約定，導(dǎo)致合同無(wú)法履行，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金。2.如乙方違反保密條款，導(dǎo)致甲方損失，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。九、爭(zhēng)議解決1.雙方在合同履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商無(wú)果，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。十、合同效力及終止1.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為_(kāi)_____年，自協(xié)議生效之日起計(jì)算。協(xié)議到期后，如雙方無(wú)異議，本合同自動(dòng)續(xù)期______年。2.雙方同意，如一方發(fā)生破產(chǎn)、解散等情況，本合同自動(dòng)終止。十一、附件附件一：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷材料清單附件二：乙方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例甲方（患者/法定代理人）：____________________簽字（或蓋章）：____________________日期：____________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________簽字（或蓋章）：____________________日期：____________________注：本合同僅供參考，具體內(nèi)容請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況修改。如有法律糾紛，請(qǐng)咨詢專業(yè)律師。附件列表：1.附件一：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷材料清單2.附件二：乙方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例涉及的法律名詞及解釋：1.甲方（患者/法定代理人）：指需要接受醫(yī)療診治的個(gè)人或其法定代理人。2.乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：指提供醫(yī)療診治服務(wù)的機(jī)構(gòu)。3.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷：指按照國(guó)家及地方醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)用中，由乙方為其辦理的報(bào)銷手續(xù)。4.違約責(zé)任：指一方違反合同約定，導(dǎo)致合同無(wú)法履行時(shí)，應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。5.爭(zhēng)議解決：指雙方在合同履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，通過(guò)協(xié)商或訴訟等方式解決。實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中可能遇到的相關(guān)問(wèn)題及注意事項(xiàng)：1.甲方提供的報(bào)銷材料不齊全或不符合要求，導(dǎo)致報(bào)銷不成功。解決辦法：甲方應(yīng)仔細(xì)核對(duì)報(bào)銷材料清單，確保所提供的材料齊全、真實(shí)、有效。2.乙方在辦理報(bào)銷過(guò)程中泄露甲方個(gè)人信息。解決辦法：乙方應(yīng)加強(qiáng)信息安全管理，確保甲方個(gè)人信息不被泄露。如發(fā)生泄露，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。3.雙方對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算及支付存在異議。解決辦法：雙方應(yīng)按照合同約定和國(guó)家及地方醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算及支付。如有異議，可通過(guò)友好協(xié)商解決。4.合同到期后，雙方未及時(shí)續(xù)簽合同。解決辦法：雙方應(yīng)在合同到期前進(jìn)行溝通，確認(rèn)是否續(xù)簽合同。如雙方無(wú)異議，合同自動(dòng)續(xù)期。適用場(chǎng)景：1.患者需要在乙方進(jìn)行醫(yī)療診治，并希望乙方為其辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)。2.患者或法定代理人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間就醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷達(dá)成一致，希望通過(guò)簽訂合同明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供醫(yī)療診治服務(wù)，并同意按照國(guó)家及地方醫(yī)療保險(xiǎn)