2024年冠心病的合理用藥專業(yè)解讀（課件）

2024年冠心病的合理用藥提

綱01

冠心病的病理生理02

冠心病的藥物治療03

冠心病治療中的藥物相互作用問題小

結(jié)

冠心病的病理生理提

綱1.1

冠心病的病理生理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹

窄或閉塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，

簡稱冠心病，歸屬為缺血性心臟病

，是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型。冠狀動脈粥樣硬化病變的狹窄程度、部位決定了缺血癥狀和預(yù)后。q管腔狹窄<50%時(shí)，心肌供血一般不受影響;管腔狹窄50%～75%時(shí),靜息時(shí)心肌供血不受影響，而在運(yùn)動、

心動過速或激動時(shí)，心臟耗氧量增加，可暫時(shí)引起心肌供血不足，

引發(fā)慢性穩(wěn)定型心絞痛(CSA);<df

當(dāng)粥樣斑塊破裂、糜爛或出血，形成血栓堵塞血管時(shí)可引發(fā)急性冠

脈綜合征(ACS)。國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會，中國藥師協(xié)會。冠心病合理用藥指南(第2版)D1.2

冠心病的臨床分型為制定治療策略，臨床把冠心病分成穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動脈綜合征(ACS)

兩種類型。1.

穩(wěn)定性冠心病

最具代表性的病種是穩(wěn)定型心絞痛

，包括隱匿型冠心病、穩(wěn)定型心絞痛及缺血性心肌病(ICM)

等。穩(wěn)定型心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，心肌短時(shí)缺血與缺氧所導(dǎo)致。缺血性心肌病

ICM

屬于冠心病的一種特殊類型或晚期階段，是由長期心肌缺血導(dǎo)致心肌局限性或彌漫性纖維化

，產(chǎn)生心臟收縮和(或)舒張功能受損，引起心臟擴(kuò)大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列臨床表現(xiàn)的綜合征，其臨床表現(xiàn)與特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病相似。2.

急性冠狀動脈綜合征

是冠心病急性發(fā)病的臨床類型，包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非

ST

段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及不穩(wěn)定型心絞痛(UA)。UA

和NSTEMI

治療策略相似，又合稱為NSTE-ACS

,約占3/4。國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會，中國藥師協(xié)會。冠心病合理用藥指南(第2版)DACS

的病因：不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊破裂后，血小板被激活、粘附和聚集，以凝血酶為核心的凝血級聯(lián)反應(yīng)的激活，最終形成血栓，造成冠狀動脈被血栓完全閉塞(梗死)或部分閉塞(狹窄)導(dǎo)致心肌血供不足。1.2

冠心病的臨床分型--ACS )

不穩(wěn)定型心絞痛(

UA)

是在冠脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生了冠狀動脈內(nèi)膜下出血、斑塊破裂、斑塊糜爛、

破損處血小板與纖維蛋白凝集形成血栓、遠(yuǎn)端小血管栓塞

引起的急性或亞急性心肌供氧減少所致，是ACS中的常見類型。非ST

段抬高型心肌梗死

若UA

伴有血清心肌壞死標(biāo)志物(心肌酶)水平明顯升高(即心肌細(xì)胞壞死，但是沒有達(dá)到透壁性壞死的狀態(tài)),此時(shí)可確診為NSTEMI。UA和NSTEMI是緊密相連的兩種情況，二者的主要差別在于缺血是否嚴(yán)重到心肌損傷所

產(chǎn)生的心肌壞死標(biāo)志物足以被檢測到。

ST

段抬高型心肌梗死

若冠狀動脈管腔急性完全閉塞，血供完全停止，導(dǎo)致所供血區(qū)

域心室壁心肌透壁性壞死

，臨床上表現(xiàn)為典型的STEMI,

即傳統(tǒng)的

Q

波性心肌梗死。ACS1

穩(wěn)定心絞痛2

不穩(wěn)定心絞痛3

NSTEMI4

STEMIAngina

pain

develops

when

there

is

increaseddemand

in

the

setting

of

a

stable

atherosclerotic

plaque.The

vessel

is

unable

to

dilate

enough

to

allow

adequate

blood

fiow

to

meet

the

myocardialdemandDemand

ischemia,no

infarctTheplaquerupturesanda

thrombus

forms

around

the

ruptured

plaque,causing

partial

occlusion

of

thevessel.Anginapainoccursatrestorprogresses

rapidlyovera

shortperiod

of

timeSupplyischemia,no

infarctDuringanNSTEMI,theplaqueruptureand

throm-

bus

formation

causes

partial

occlusion

to

the

vesselthatresults

in

injuryand

infarct

to

thesubendocardial

myocardium..Subendocardial

infarctASTEMis

characterizedby

complete

occlusion

ofthebloodvessel

lumen,resulting

in

transmuralnjuryandinfarct

to

the

myocardium,which

isreflectedbyECGchangesand

a

rise

in

troponinsTransmural

infarctECGNormalNormal,InvertedTwaves.orSTdepressionNormal,InvertedTwaves.orSTdepressionHyperacuteTwavesgr

ST

elevation肌鈣蛋白正常正常升高升高—First

dayD

STEMI

心肌損傷程度和ECG

的演變DeepTST

may

beabaseineIschemia

and

injury

extendtoepicardial

surface.Subendo-cardial

muscledying

in

areaofmostsevere

inuryTransmurslintarctionnearlycompiete.Someischemiaand

inuery

maybepresent

at

bordersR

wave

goneor

neatygoneSiqnt

antQwaeTwmmversion

gSTeevafon

maydecreasehtarctad

tssue

repiacedbyfbrousfca,sometmesbilging(ventrioularaneurysm)Subendocardial

injury

andmyocardial

ischemia.No

cell

death

(intarction)yetSTeevationmay

perstt

aneurysmdewiogsR

wave

normalor

nearly

normal—ST

elevation

more

marked—Beforecoronary

occlusion

一T*cFen

lest

nvertedHeart

muscle

normalST

segment

elevated一

Onset

and

first

several

hours一Some

RwmayetumR

wave

ampitudeTransmuralInfarctionTwave

peakedTansnua

mMartedQwaeAhersevesNormal

ECGintarctondimiNo

Rway1.3冠心病的主要危險(xiǎn)因素(可改變的)1.

高血壓：

是冠心病的主要危險(xiǎn)因素；2.

高脂血癥：

TC是動脈粥樣硬化的重要組成物質(zhì)；3.

糖尿病：

是冠心病發(fā)病的高危因素，冠心病的等危癥。4.

肥胖和超重：超重增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)，向心性肥胖更是冠心病高危因素5.

吸煙：吸煙是冠心病的重要危險(xiǎn)因素之一已經(jīng)達(dá)成基本共識。

冠心病的藥物治療提

綱2冠心病的藥物治療2.1改善缺血、減輕癥狀的藥物主要包括β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物及鈣通道阻滯劑(CCB);2.2預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物抗血小板藥、抗凝藥物、β受體阻滯劑、

ACEI/ARB、他汀類藥物；改善缺血、減輕癥狀的藥物2.1.1

β1受體阻滯劑1.

負(fù)性肌力，負(fù)性頻率，降低血壓，減少心肌耗氧量和心絞痛發(fā)作，增加運(yùn)動耐量。2.如無禁忌證，β1受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物，能降低心肌梗死后穩(wěn)定型心

絞痛患者死亡和再梗死的風(fēng)險(xiǎn)。3.Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、失代償(低灌注、低血壓、肺水腫)的心衰、有壞疽風(fēng)險(xiǎn)的

外周血供病變者禁用β受體阻滯劑。4.

支氣管哮喘或COPD

患者可能需要增加β2的劑量；外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁為β受體阻滯劑的相

對禁忌證。5.

冠狀動脈痙攣造成的缺血如變異性心絞痛，不宜用β受體阻滯劑(阻斷β受體，α受體占優(yōu)勢

，

收縮冠脈),CCB

是首選藥物。6.β1受體阻滯劑劑量應(yīng)個(gè)體化

，小劑量開始，逐漸增加，用藥后控制靜息心率在55～60次/分，嚴(yán)重心絞痛患者如無心動過緩，可降至50次/分。

達(dá)到上述靜息心率時(shí)維持當(dāng)前劑量。7.β受體阻滯劑可致外周血供減少，加重雷諾氏病、外周動脈閉塞病，也會導(dǎo)致胚胎發(fā)育遲緩。8.

目前可用于治療心絞痛的β1受體阻滯劑有美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。2.1.1

β1受體阻滯劑1.

美托洛爾脂溶性，體內(nèi)依賴CYP2D6

代謝，注意CYP2D6

抑制劑帕羅西汀、氟西汀和美托洛爾合用可能導(dǎo)致代謝減慢；

CYP2D6

基因多態(tài)性問題；琥珀酸美托洛爾是控釋制劑(ZOK),每天1次給藥，可以掰開或分散到水中服用；血藥濃度可以穩(wěn)定近20h;

酒石酸美托洛爾可以bid或q6h

給藥，適合于調(diào)整劑量使用；D

琥珀酸美托洛爾絕大多數(shù)經(jīng)肝膽排泄(<5%經(jīng)腎臟排泄),腎功能不全無需調(diào)整劑量；2.

比索洛爾1

5

0

%

經(jīng)CYP3A4代謝，50%不代謝；原型或代謝物都經(jīng)腎臟排泄，中重度腎功能不全患者慎用；

D比索洛爾半衰期長，10~12h,整片吞服，不能嚼碎；比索洛爾與琥珀酸美托洛爾的劑量轉(zhuǎn)換按照1:20,但是要劑量個(gè)體化，根據(jù)心率和血壓調(diào)整；對于腎功能不

全患者，不能按照這個(gè)比例調(diào)整：因?yàn)槊劳新鍫柌唤?jīng)腎臟排泄。3.

阿替洛爾水溶性藥物，無需代謝，原型經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全者需要調(diào)整劑量。半衰期6-7h,

每天給藥2次。血藥濃度與療效不匹配，要根據(jù)心率和血壓調(diào)整劑量2.1.2硝酸酯類藥物1.

硝酸酯類藥物釋放一氧化氮

(NO),擴(kuò)張血管，降低心臟前后負(fù)荷，擴(kuò)張冠脈

，可舒張側(cè)支循環(huán)動脈，改善心肌灌注,緩解心絞痛癥狀。也能抑制血小板黏附聚集，是首選的抗

心肌缺血的血管擴(kuò)張劑。2.

硝酸酯類藥物治療目的是預(yù)防和減少缺血事件的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。3.《2013ESC

穩(wěn)定性冠狀動脈疾病管理指南》推薦穩(wěn)定性冠狀動脈疾病使用長效硝酸酯類藥物(Ⅱa)。4.《硝酸酯類在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專家共識》推薦，

只要存在明確的缺血客觀依據(jù)，均應(yīng)使用硝酸酯類藥物等進(jìn)行抗缺血治療。5.

血運(yùn)完全重建的患者可以不再長期使用硝酸酯類藥物。6.

硝酸酯類藥物連續(xù)應(yīng)用24

小時(shí)后可發(fā)生耐藥,不僅療效減弱或缺失，而且可能造成內(nèi)皮功能損害，

一般采用偏心給藥法

，保證提供每天8～12

小時(shí)的無硝酸酯或低硝酸酯濃度時(shí)

間。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥,皮膚敷貼片白天敷貼,晚上除去。2.1.2硝酸酯類藥物7.

舌下含服或噴霧用硝酸甘油可作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解用藥；5-單硝異山梨酯口服生利用度高，半衰期長，用于預(yù)防心絞痛發(fā)作，并能增加運(yùn)動耐量，不適宜心絞痛急性發(fā)作。8.

不良反應(yīng)包括頭痛、面部潮紅、

心率反射性加快及低血壓，以短效硝酸甘油更明顯。第1次舌下含服硝酸甘油時(shí)，應(yīng)注意可能發(fā)生體位性低血壓?？珊嫌秘?fù)性心率藥如β受體阻滯

劑或非二氫吡啶類CCB

治療CSA。9.

西地那非抑制PDE5,減少了cGMP的降解，增強(qiáng)硝酸酯類藥物活性，合用可導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓，服用西地那非者24

小時(shí)內(nèi)不可應(yīng)用硝酸酯類藥物。10.

嚴(yán)重主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜用硝酸酯類藥物：硝酸酯類藥物降低心臟前負(fù)荷，減少左心室容量，進(jìn)一步加重左室流出道梗阻；嚴(yán)重主動脈瓣狹窄應(yīng)用硝酸酯類藥物因前負(fù)荷降低而進(jìn)一步減少心搏出量，有發(fā)生暈厥的風(fēng)險(xiǎn)。2.1.3鈣通道阻滯劑(CCB)1.薈萃分析顯示，在緩解心絞痛癥狀方面，β受體阻滯劑較CCB

更有效;而在改善運(yùn)動耐量和改善心肌缺血方面，β受體阻滯劑和

CCB

相當(dāng)。二氫吡啶類(硝苯地平)和非二氫吡啶類CCB

(維拉帕米)

同樣有效，非二氫吡啶類

CCB

的負(fù)性肌力效應(yīng)較強(qiáng)。2.CCB

通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧量發(fā)揮緩解心絞痛的作用，對變異性心絞痛或以冠狀動

脈痙攣為主的心絞痛，CCB

(如氨氯地平)是一線治療藥物。3.地爾硫草和維拉帕米能夠減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動或心房撲動的心絞痛患者。這兩種藥物不宜用于已有嚴(yán)重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。4.

長效CCB

能夠減少心絞痛發(fā)作，當(dāng)穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長效

CCB

時(shí)，可選擇氨氯地

平或非洛地平。β受體阻滯劑和長效CCB

聯(lián)用較單藥更有效：β受體阻滯劑可減輕二氫吡啶類CCB引起的反射性心動過速不良反應(yīng)。5.非二氫吡啶類

CCB

地爾硫草或維拉帕米可作為對β受體阻滯劑有禁忌患者的替代治療。老年人、已有心動過緩或左室功能不良患者應(yīng)避免聯(lián)用非二氫吡啶類CCB

和β受體阻滯劑。6.CCB

常見不良反應(yīng)包括：外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅，低血壓也時(shí)有發(fā)生，其他不良反應(yīng)還

包括頭痛、頭暈、虛弱無力等。2.1.4其它藥物

1.

尼可地爾：是ATP

敏感性鉀通道開放劑，也屬于硝酸酯類釋放NO,作用于鳥苷酸環(huán)化酶，具有雙重冠狀動脈擴(kuò)張作用，有效擴(kuò)張各級冠狀動脈，尤其是冠狀動脈微小血管

，顯著增加冠狀動脈血流量。靜脈制劑對改善

ACS

患者胸痛癥狀、降低患者住院期間心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對穩(wěn)定型心絞痛治療可能有效。對X綜合征可能有效正在服用PDE5

抑制劑(西地那非、伐地那非、他達(dá)拉非)的患者禁用。2.

曲美他嗪心肌細(xì)胞最優(yōu)能量是葡萄糖。曲美他嗪調(diào)節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛?？梢鸹蚣又卣痤澛楸曰蚺两鹕瓨硬∽?，此類禁用；嚴(yán)重腎功能不全者(eGFR<30)禁用曲美他嗪只用于穩(wěn)定心臟病

，急性期不用。使用超過3個(gè)月如果無效，應(yīng)停藥。減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議I

類

：①使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作(證據(jù)水平B);②使用β1受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量(證據(jù)水平B);③當(dāng)不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治

療藥物效果不滿意時(shí)，可使用CCB

(證據(jù)水平

A)、

長效硝酸酯類(證據(jù)水平C)

或尼可地爾(證據(jù)水平C)作為減輕癥狀的治療藥物；④當(dāng)β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，聯(lián)用長效二氫吡啶類CCB

或長效硝酸酯類藥物(證據(jù)水平B);⑤

合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)

用長效CCB作為初始治療藥物(證據(jù)水平

B)。Ⅱa

類

：當(dāng)使用長效CCB

單一治療或聯(lián)合β受體阻滯劑治療效果不理想時(shí)，將長效CCB

換用或加用長效硝酸酯類藥物或尼可地爾，使用硝酸酯類，應(yīng)注意避免發(fā)生耐藥性(證據(jù)水平C)。Ⅱb

類

：可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療(證據(jù)水平

B)。預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后藥物Thuombin[UFHLMWHArgatrobanBivelirudinDabigatranMichelson

AD.Nat

Rev

Drug

Discov.2010;9:154-169.血小板激活和聚集過程N(yùn)ODipyridamole

Ctostazelallbβ3PlateletTlcagn

eloEling

P9relTiclopidineClog

idgPrasugrelGPIbIX-VCPM5PAR4TenasethrombinaseCMPPDE3HCPEndotheliumCD39a

granuleP-selectinAbciximab

EptifibotidbTirofibanSCH530348E8555纖維蛋白原Signal

transductionSHTADPPDE

5'AMPDensegranuleengreloMon

cyteanbβ3Lepirudia2β1P-selectinFI3KPPlateletEP?

|P2

2Y,PAR1PSGLPCE?P2

Y?PC

?AAAP2.2.1抗血小板藥物阿司匹林不可逆地抑制COX

和TXA2的合成發(fā)揮抗血小板聚集的作用。多個(gè)RCT證實(shí)慢性穩(wěn)定型心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如無禁忌，所有患者均應(yīng)服用。阿司匹林的最佳劑量范圍為75～150mg/d,與替格瑞洛合用時(shí)劑量≤100mg/d。主要不良反應(yīng)：胃腸道出血，阿司匹林過敏(哮喘),尿酸升高。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作為替代治療,尚無指南推薦替格瑞洛可替代阿

司匹林。2.2.1抗血小板藥物氯吡格雷1.

為P2Y12

受體拮抗劑，為無活性前體藥物，需經(jīng)肝臟CYP3A4和CYP2C19

代謝活化后，通過S-S與血小板ADP

受體不可逆地結(jié)合，阻斷P2Y?2

依賴激活血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa

復(fù)合物，有效減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。2.

半衰期為6小時(shí),常規(guī)劑量起效時(shí)間為2～8小時(shí)；3.

用于近期發(fā)生過心肌梗死患者、與阿司匹林聯(lián)合用于ACS

患者(包括支架植入后),用來預(yù)防動脈粥樣硬化血栓形成事件，同時(shí)可用于對阿司匹林禁忌患者。4.

常用維持劑量為75mg,

每天1次口服。5.

避免與奧美拉唑、艾司奧美拉唑、

瑞格列奈合用；氯吡格雷的代謝物強(qiáng)烈抑制CYP2C8]Med

Chem,2017.60(21):p.8691-8705.2.2.1抗血小板藥物替格瑞洛為新型P2Y12

受體可逆性地的拮抗劑，直接有活性，無需經(jīng)肝臟代謝活化；起效快，2小時(shí)達(dá)到峰濃度，平均半衰期為7.2

小時(shí)；適應(yīng)證：(1)用于ACS患者；(2)既往1~3年前MI病史且合并至少一項(xiàng)缺血高危因素[Age≥65歲、DM

、>1PriorMI、MultivesselCAD

、CKD(eGFR<60)]的患者，可考慮采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛(60mg

bid)12～30

個(gè)月的長期治療。(PEGASUS-TIMI54

研

究

)不推薦使用高維持劑量的阿司匹林(>300mg)(PLATO

研究)慎用于心動過緩、哮喘、COPD、

高尿酸血癥患者；體內(nèi)經(jīng)CYP3A4代謝，避免合用CYP3A4強(qiáng)抑制劑(克拉霉素，利托那韋)和誘導(dǎo)劑(利福平、

卡馬西平、地塞米松等),合用辛伐他汀時(shí)日劑量≤40mg;替格瑞洛沒有長期使用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；2.2.2抗凝藥物抗凝藥物穩(wěn)定性冠心病心絞痛患者無需抗凝；1經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的穩(wěn)定性冠心病患者術(shù)中應(yīng)用肝素；既需抗血小板又需抗凝的患者(伴房顫的患者),可聯(lián)用華法林或NOACs。對于STEMI或NSTE-ACS患者，根據(jù)體重調(diào)整肝素或低分子肝素劑量。肝素可能導(dǎo)致HIT

,特別是使用時(shí)間超過1w,

要監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)和凝血指標(biāo)。2.2.3

β受體阻滯劑詳見“2.1.1

β1受體阻滯劑”ACE

抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，減少血管緊張素I

生成血管緊張素Ⅱ(Ang

Ⅱ),Ang

Ⅱ與受體結(jié)合后引起血管收縮和腎上腺皮質(zhì)類醛固酮釋放。ARB

阻斷血管緊張素受體1(AT1)與AngⅡ的結(jié)合，抑制了血管收縮、血壓升高、醛固酮分泌、水鈉潴留和交感神經(jīng)興奮等作用。d1

所有冠心病患者均能從

ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小。ACEI和

ARB還具有心腎保護(hù)作用

，可減少各類心血管事件的發(fā)生。對于穩(wěn)定型心絞痛患者合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊呔鶓?yīng)使用ACEI。有心肌梗死病史者，ACEI

(不耐受可以選擇ARB)

能夠抑制心肌重構(gòu)過程；2.2.4

ACEI

ARB2.2.5他汀類藥物抑制HMG-CoA

還

原

酶

，減少內(nèi)源性膽固醇合成

，同時(shí)穩(wěn)定斑塊，減輕斑塊炎癥，改善內(nèi)皮功

能，減少血小板性血栓沉積等多效性作用。冠心病患者應(yīng)盡早使用并長期維持他汀類治療。

LDL-C目標(biāo)值應(yīng)<1.8

mmol/L,或在原有基礎(chǔ)上降低50%。ASCVD

極高?；颊週DL-C<2.60

mmol/L。為更好降LDL-C,

在他汀類治療基礎(chǔ)上，可加用依折麥布或依洛尤單抗

(PCSK9i)

。

伴高甘油

三酯血癥的高?；颊呖陕?lián)用

非諾貝特等。煙酸類能升高HDL-C,但增加肌肉毒性，合用時(shí)應(yīng)該監(jiān)測肌肉毒性。s1

他汀類藥物治療初期應(yīng)監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥源性肝臟損害和肌病。中國人群不推薦進(jìn)行強(qiáng)化降脂治療，尤其是PCI

的圍術(shù)期；注意他汀類藥物的相互作用：CYP3A4

、OATP1B1I類

：①無用藥禁忌者冠心病患者都應(yīng)該口服阿司匹林(證據(jù)水平A);②所有冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者接受他汀類藥物治

療

，LDL-C<2.60mmol/L(證據(jù)水平A);③所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左心室功能不全的患者使用

ACEI(證

據(jù)水平A);④

心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛或心力衰竭患者使用β受體阻滯劑(證據(jù)水平A)。Ⅱa

類

:①有明確冠狀動脈疾病的所有患者使用ACEI

(證據(jù)水平

B);②對于不能使用阿司匹林的患者，使用氯吡格雷作為替代治療(證據(jù)水平B);Ⅱb

類

:糖尿病或代謝綜合征合并低HDL-C

和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療(證據(jù)水平

B)。改善預(yù)后的藥物治療建議1.

冠心病的病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致的血栓形成和管腔狹窄、閉塞，引起心肌細(xì)胞缺血缺氧所致2.ACS

需要緊急干預(yù)，必要時(shí)血運(yùn)重建(溶栓，急診PCI)3.

穩(wěn)定的冠心病強(qiáng)調(diào)二級預(yù)防，包括藥物治療和生活方式的改善，冠心病可防可治3

小結(jié)：冠心病的治療冠心病的二級預(yù)防：危險(xiǎn)因素控制1.

戒煙2.

限酒(酗酒加重冠心病)3.

低脂低鹽飲食(血脂)4.

控制體重

(BMI

盡量達(dá)標(biāo))5.

適當(dāng)運(yùn)動(支架位移?)游泳，散步，日常家務(wù)勞動 ASA+ACEI

或

ARB Beta

blocker+Bp+BMI Cigarette+Cholesterol Diet+DM Education

+Excise

+Emotion

阿司匹林/氯吡格雷/替格瑞洛

美托洛爾緩釋片/比索洛爾

ACEIs/ARBs

阿托伐他汀/瑞舒伐他汀

硝酸酯類冠心病的二級預(yù)防：藥物治療冠心病治療中的藥物相互作用問題提

綱3.1中國老齡化日趨嚴(yán)峻：2019年老年人比例18.1%·國家統(tǒng)計(jì)局.中華人民共和國2013~19年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)2013年

2014年

2015年

2016年

2017年

2018年

2019年占全國總?cè)丝诒壤?0歲及以上

■

65歲及以上3.2我國老年患者罹患2種及以上慢病的比例高達(dá)81.6%·

93%

患者至少患一種慢性疾病，81.6%

患者至少患兩種慢性疾病，69.4%

患者至少患三種慢性疾病Chen

H,et

al.Arch

Gerontol

Geriatr.2018Jul

20;79:32-38.慢性疾病種類·

納入北京30,774名60歲及以上有城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人群(其中男性15323名),評價(jià)33種經(jīng)醫(yī)生確診的慢性疾病的發(fā)生率及醫(yī)療支出情況

·33種主要慢性病包括：腫瘤、糖尿病、抑郁癥、高血壓、缺血性心臟病、房顫、慢性阻塞性肺病、腦血管病、心力衰竭等患者比例3

.3老年人多病共存,聯(lián)合用藥比例高中國老年人平均患6種疾病

，常常多藥合

用，特別是喜歡合用風(fēng)險(xiǎn)未知的中成藥，平均9.

1種，多者達(dá)36種。中國香港65%

老年人用藥超過5種10.8%

用

藥超過10種歐洲50%

的80歲老年人用藥超過6種韓國86.4%

老年人用藥超過6種美國老年人平均用藥10種≥65歲女性患者28%

用

藥

超過5種，12%超過10種《老年人多重用藥安全管理專家共識》3.3處方藥物數(shù)量越多，藥物相互作用發(fā)生率越高具有臨床潛在相關(guān)藥物相互作用的患者比例(其中50~64歲患者占29.1%,65~79歲患者占35%,≥80歲患者占20.1%)暴露于臨床潛在相關(guān)藥物相互作用，且老年患者比例更高(58%婦女發(fā)生DDI,55%的65歲以上老JazbarJ,etal.Res

SocialAdmPharm.2018

Jun;14(6):572-580.回顧性分析2015年斯洛文尼亞所有的門診處方，對全國范圍內(nèi)潛在的藥物相互作用進(jìn)行分析，納入1,179,803例門診患者，56.8%為女性，≥65歲及以上的老年人占29.4%,總計(jì)處方15,811,979張。結(jié)果發(fā)現(xiàn)9.3%(N=191,213)

年人發(fā)生DDI)合用2種藥物合用3種藥物

合用4種藥物

合用5~6種藥物

合用7~9種藥物

合用≥10種藥物患者比例商業(yè)保險(xiǎn)不發(fā)達(dá)：中國百姓沒有一個(gè)專屬的全科醫(yī)生(PCP)

;異地醫(yī)保

：中國百姓可以相對自由地就診,自由地取藥、用藥或不用藥安全用藥意識不強(qiáng)，但自主用藥意識卻相當(dāng)強(qiáng)烈(自行決定劑量、療程)GT

中國百姓喜歡合用中藥

，感覺中藥安全，可以中西藥合用更好3.4中國醫(yī)療體系缺乏一個(gè)“安全用藥守門人”《老年人多重用藥安全管理專家共識》新聞發(fā)布會中國·北京

0.142018年10月14日劉己軍3.5

冠心病慢病治療中藥物相互作用無處不在1.ASCVD

患者接受辛伐他汀治療時(shí)：遭遇體檢Hp

陽性；遭遇急性上呼吸道感染、鼻竇炎，合用

克拉霉素；2.高血壓患者長期接受氨氯地平

，如果合用辛伐他汀、洛伐他汀?3.ACEI

與沙庫巴曲纈沙坦、阿利吉侖的相互作用；4.

“雙心醫(yī)學(xué)”治療中：BB

與SSRIs

(氟西汀、帕羅西汀)5.服用瑞格列奈的糖尿病患者出現(xiàn)ACS,接受PCI治療后采用ASA+

氯吡格雷治療6.反復(fù)發(fā)作的RE長期服用奧美拉唑、艾司奧美拉唑

，遇到PCI術(shù)后服用的氯吡格雷7.

自身免疫性腎病長期服用環(huán)孢素導(dǎo)致血脂紊亂

(TG,TC1),常規(guī)合用他汀、貝特類藥物降脂辛伐他汀+克拉霉素

(simvastatin+clarithromycin臨床建議：臨床應(yīng)該通免合用(A):辛伐他汀(舒降之)說明書【禁忌】要求“禁止聯(lián)合應(yīng)用說明書上列舉的在治療劑量下對

CYP3A4具有強(qiáng)抑制作用的藥物(例如伊曲康唑、酮

康唑、泊沙康唑、伏立康唑、紅霉素、克拉霉素、秦利霉素、HIV

蛋白酶抑制劑、波普瑞韋、

替拉璃韋，或奈法唑酮)。如果短期內(nèi)不可避免的需要應(yīng)用

CYP3A4強(qiáng)抑制劑治療，在此

治療期間要暫停辛伐他汀治療”:

Lexicomp

列入X級

，認(rèn)為克拉霉素能升高辛伐他汀的血藥濃度。臨床證據(jù)：Lee

報(bào)告了1例64歲的非裔美國男性合用辛伐他汀和克拉霉素后出現(xiàn)橫紋肌溶解癥，表現(xiàn)為腎衰竭、CK

升高、肌痛和嚴(yán)重的肌無力，雖然緊急補(bǔ)液和透析，患者仍然最后死于感染。Jacobson等回通過健康受試者的研究顯示，與單用相比，合用克拉霉素使室伐

他汀和辛伐他汀酸的AUC

分別增加10和12信。Molden

等P報(bào)道了1例78歲的男性患者

服用辛伐他汀80mg/d多年，后合用克拉霉素1～2周后出現(xiàn)肌痛、肌無力和手腳運(yùn)動障礙等癥狀，血清CK

和AST

高于正常上限的30倍，

ALT

高于正常上限的7倍，入院治療。入院后診斷為橫紋肌溶解癥，此前文獻(xiàn)有4例關(guān)于克拉霉素和辛伐他汀合用導(dǎo)致橫紋肌溶解癥

的報(bào)道。Wagner等報(bào)道了1例患者合用小劑量的辛伐他汀(20mgd)

和克拉霉素后出現(xiàn)了嚴(yán)重的橫紋肌溶解癥。

……Page

等

P報(bào)道了1例患者合用克拉霉素(在增加劑量時(shí))和辛伐他汀后導(dǎo)致心肌溶解癥前期……作用機(jī)制：克拉霉素通過抑制CYP3A4

和P-糖蛋白而顯著降低辛伐他汀的代謝，增加其生

物利用度，導(dǎo)致血藥濃度升高而誘發(fā)橫紋肌溶解癥。證據(jù)級別：

R+5C參考文獻(xiàn)(略)3.5.1

辛伐他汀+克拉霉素-劉治軍、韓紅蕾主編《藥物相互作用基礎(chǔ)與臨床》人衛(wèi)第3版0733-CHN-2013-008268LPC-ZCR-T-042005a-102013-122013(LR)辛伐他汀片說明書請仔細(xì)閱讀說明書并在醫(yī)師指導(dǎo)下使用修改日期：2013年12月12日修改日期：2013年12月19日修改日期：2014年01月14日修改日期：2014年08月26日核準(zhǔn)日期：2007年03月12日修改日期：2007年09月07日修改日期：2008年04月15日修改日期：2008年05月28日修改日期：2009年01月04日修改日期：2009年02月19日修改日期：2010年07月05日修改日期：2010年12月09日HIV蛋白酶抑制劑、波普瑞韋、替拉璃韋、[紅霉素、克拉素、泰利霉素和奈法唑酮)

(見注意事項(xiàng)，肌病/橫紋肌溶解以及藥物相互作用)。與吉非頁齊、環(huán)抱菌素或達(dá)那鳴聯(lián)合應(yīng)用(見注意事項(xiàng)，肌病/橫紋肌溶解以及藥物相互作用)…-………--【禁忌】——對本品任何成份過敏者——活動性肝臟疾病或無法解釋的血清轉(zhuǎn)氨酸持線升高者——懷孕和哺乳期婦女(見注意事項(xiàng)、懷孕和哺乳期婦女用藥)辛伐他汀說明書：禁忌與紅霉素、克拉霉素合用·—

—

與強(qiáng)CYP3A4抑制劑聯(lián)合應(yīng)用(例

伊曲康唑、酮康唑、泊沙康唑、伏立康唑、阿托伐他汀+克拉霉素

(atorvastatin+clarithromycin)臨床建議：臨床應(yīng)該謹(jǐn)慎合用(

P);根據(jù)藥品說明書建議，合用時(shí)阿托伐他汀的每日劑量≤20mg:Lexicomp

列入D級

，認(rèn)為合用克拉霉素升高阿托伐他汀血藥濃度，應(yīng)密切監(jiān)測肌肉和肝臟毒性。臨床證據(jù)：

Amsden

等叫研究發(fā)現(xiàn)，克拉霉素使阿托伐他汀的AUCo-2m增加82%,Cm升高56%,提示應(yīng)避免克拉霉素與阿托伐他汀合用。Jacobson

等口研究發(fā)現(xiàn)，克拉霉素顯著影響阿托伐他汀的AUC

和

Cx

等藥動學(xué)參數(shù)，使阿托伐他汀的AUCo-2m增加大于4倍。提示臨床應(yīng)該避免合用阿托伐他汀和克拉霉素。作用機(jī)制：克拉霉素通過抑制肝臟和腸道

CYP3A4顯著減慢阿托伐他汀的代謝，也增加了阿托伐他汀的生物利用度。證據(jù)級別：2R+C參考文獻(xiàn)1.AmsdenGW,KuyeO,WeiGC.Astudyoftheinteractionpotentialofazithromycinandclarithromycin

with

atorvastatin

in

healthy

volunteers.J

Clin

Pharmacol,2002,42(4):444-449.2.JacobsonTA.Comparativepharmacokineticinteractionprofilesofpravastatin,simvastatin,andatorvastatinwhencoadministeredwithcytochromeP450

inhibitors.Am

J

Cardiol,2004,94(9):1140-1146.---劉治軍、韓紅蕾主編《藥物相互作用基礎(chǔ)與臨床》人衛(wèi)第3版3.5.2

CCB類降壓藥氨氯地平

vs

辛伐他汀辛伐他汀酸辛伐他汀Interacting

MedicationStatinClinicalRecommendations

for

ManagementRanolazineLovastatinCombinationis

acceptable

to

use

ifclinicallyindicatedand

an

alternative

non-CYP3A4statin

cannot

be

usedHowever,dosesof

lovastatinorsimvastatin

should

not

exceed

20mg

dailySimvastatinTacrolimusAtorvastatinLmtdoseof

atorvastatn

to

10mg

dailyRuvastatinLimitdoseof

ftvastatin

to

40mg

daiyLovastatinAvoidcombinationPitavastatinPravastainLmitdoseofpravastatin

to

40

mg

dailyRosuvastatinLimitdose

ofrosuvastatin

to

5mg

dailySimvastatinAvoidcombinationlicagroloAtorvastatinCombinationis

acceptablewithout

dose

limitationsLovastatinLimtdoseof

lbvastatin

to

40

mg

datySimvastatinLmtdse

df

sinvastainto40mgdaiyVerapamilLovastatinLimtdoieof

lovasain

to

20

mg

diySimvastatinLintdise

otsmastiinto10mgdInteracting

MedicationStatinClinicalRecommendations

for

ManagementAmiodaroneLovastatinLimitdose

of

lovastatin

to

40mg

dailySimvastatinLimitdose

of

simvastatin

to

20mg

dailyAmlidinineLovastainUimitdrse

ol

simvastatin

andSmivastatinoastatin

to

20mg

dtColchicineAtorvastatinClosermonitoringformusde-related

toxicityis

recommendedwhenused

in

combinationFuvastatinLovastatinPitavastatinPravastatinRosuvastatinSimvastatinConivaptanLovastatinAvoidcombinationSimvastatinCydosporne/

tacoimu/everolmus/srolimusAtorvastatinLimt

dose

df

atorvastatin

to

10

mg

dailyFuvastatinLimitdose

of

fuvastatin

to

40mg

daiyTable

2

.Clinical

Recommendations

on

ManagementofSelect

DDIsWitthStatins*Circulation.2016;134:e468-e495.Table

2

.

Continued0733-CHN-2013-008268LPC-ZCR-T-042005a-102013-122013(LR)辛伐他汀片說明書請仔細(xì)閱讀說明書并在醫(yī)師指導(dǎo)下使用藥物相互作用辛伐他汀與下列藥物聯(lián)合應(yīng)用可增加肌病/橫紋肌溶解的危險(xiǎn)：禁忌聯(lián)合應(yīng)用的藥物CYP3A4強(qiáng)抑制劑：禁止聯(lián)合應(yīng)用說明書上列舉的在治療劑量下對CYP3A4具有強(qiáng)抑制作用的藥物(例如，伊曲康唑、酮康唑、泊沙康唑、伏立康唑、紅霉素、克拉霉素、泰利霉素、HN蛋白酶抑制劑、波普滿韋、替拉瑞韋，或親法哇酶)。如果短期

內(nèi)不可避免的需要應(yīng)用CYP3A4強(qiáng)扣制劑治療，在此治療期間要暫停辛伐他汀治療。(見禁忌；藥物相互作用)吉非貝齊，環(huán)抱菌素或達(dá)那哇：辛伐他汀禁總與這些藥物合用。(見禁忌；藥物相

互作用)。其他藥物·夫西地酸：應(yīng)用夫西地酸治療的患者同時(shí)應(yīng)用辛伐他汀治療時(shí)，可能會增加發(fā)生肌病/橫紋肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)。(見藥物相互作用，其他藥物相互作用，藥代動力學(xué))。辛伐他汀治療期間不推薦合用夫西地酸。對那些需要全身性使用夫西地酸的病人，有必要考慮在整個(gè)夫西地酸用藥期間停用辛伐他汀。在特殊情況下，需要延長全身性使用夫西筆酸，例如為了治療嚴(yán)重的感染，應(yīng)該具體分析每個(gè)患者的情況，

并在產(chǎn)密的醫(yī)療監(jiān)測下考慮是否需要辛伐他汀與夫西地酸合用?！て渌愄仡悾涸谕瑫r(shí)處方除吉非貝齊之外的其他貝特類和辛伐他汀時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，因

為這兩類藥物單用時(shí)都能導(dǎo)致肌病。而兩者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)肌病的風(fēng)險(xiǎn)會增加。應(yīng)當(dāng)任細(xì)權(quán)街使用的獲益與風(fēng)險(xiǎn)?！つz碳酬、氨氧地平或需諾嗪：聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮、氨氯地平或需諾嗪的患者，辛伐他汀的劑量不應(yīng)超過每天20mg?！ぞS拉帕米、地爾硫卓或決奈達(dá)?。郝?lián)合應(yīng)用維拉柏米、地爾硫卓或決奈達(dá)隆的患

者，辛伐他汀的劑量不應(yīng)超過每天10mg。·CYP3A4

中效抑制劑：應(yīng)用說明書上列舉的對CYP3A4

有中等抑制作用的藥物的

患者，聯(lián)合應(yīng)用辛伐他汀，尤其是較高劑量的辛伐他汀，其肌病的風(fēng)險(xiǎn)增加。當(dāng)

辛伐他汀與CYP3AA中效抑制劑合用時(shí)，有必要對辛伐他汀的劑量進(jìn)行調(diào)整?！舅幬锵嗷プ饔谩?.體外數(shù)據(jù)體外研究數(shù)據(jù)顯示：本品不影響地高辛、苯要英鈉、華法林或吲哚美辛與血漿蛋白的結(jié)合。2.西哮替丁與西咪替丁合用不改變氨氯地平的藥代動力學(xué)。3.葡藥袖汁20名健康志愿者同時(shí)服用240ml葡萄柚汁和單劑量10mg

氨氧地平，末見對氨氯地平藥代動

力學(xué)有明顯影響。4.鎂鋁氫氧化物抗酸藥同時(shí)服用鎂鋁氫氧化物抗酸藥和單劑量苯磺酸氨氯地平，未見對氨氯地平的藥代動力學(xué)有明顯影響。5.兩地那作單劑最100mg

西地那非不影響原發(fā)性高血壓患者中氨氯地平的藥代動力學(xué)參數(shù)。二藥合

用，每種藥品都能獨(dú)立地發(fā)揮其降壓效果。6.阿托伐他汀10mg

本品多次給藥合并使用80mg阿托伐他汀，阿托伐他汀的穩(wěn)態(tài)藥代動力學(xué)參數(shù)無明顯

改變。7.辛伐他汀10mg

氨氯地平多次給藥合并使用80mg辛伐他汀，辛伐他汀的暴露量比單獨(dú)使用辛伐他汀增加了77%,服用氨氧地平的患者應(yīng)將辛伐他江劑量限制在20mg/日以下。8.地高辛合用本品和地高辛不改變正常志愿者血漿地高辛水平成腎臟的地高辛清除率。9.乙醇(酒精)10mg

的本品單次或多次給藥，對乙醇的藥代動力學(xué)無顯著的影響。10.華法林本品與華法林合用不改變?nèi)A法林的凝血酶原反應(yīng)時(shí)間，11.CYP3A4

抑制劑在老年高直壓忠者中日劑最180mg地爾硫卓與5mg本品同服，導(dǎo)致氨氯地平全身暴露量增

加60%。本品在健康志愿者中與紅霉家問服未顯著影響氨氧地平全身性暴露量。但是CYP3A4

強(qiáng)抑制劑(如酮康唑、伊曲隸喹、利托那韋)可能較地爾硫卓增加氨氯地平血漿濃度更多。氨

氯地平與CYP3A4抑制劑同股時(shí)應(yīng)監(jiān)測低血壓及水腫癥狀。12.CYP3A4

誘導(dǎo)劑目前沒有與CYP3A4

誘導(dǎo)劑對氨氯地平作用的相關(guān)數(shù)據(jù)。氨氧地平與CYP3A4

誘導(dǎo)劑同服

時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測血壓水平，分了式：C?H?N?OCl-CH?O,S分子量：567

.

1【性狀】本品為白色片?！具m應(yīng)癥】1.

高血壓本品適用于高血壓的治療。本品可單獨(dú)應(yīng)用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，高血壓的控制是心血管風(fēng)險(xiǎn)綜合管理的一部分。綜合管理措施可能需要包括：血脂控制.糖尿病管理、抗直栓治療、戒煙、體育鍛煉和限制納鹽攝入。收縮壓或舒來壓的升高均增高心血管風(fēng)險(xiǎn)。在更高的基礎(chǔ)血壓水平上，每毫米汞柱加壓的

升高所帶來的絕對風(fēng)險(xiǎn)增加會更高。降低血壓獲得風(fēng)險(xiǎn)降任的相對程度在有不同心血管絕對風(fēng)

險(xiǎn)的人群中是相似的，嚴(yán)重高血壓患者，略做降低血壓就能帶文較大的臨宋獲益。對成人高血壓患者，通常面言，降低企壓可降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，主要是卒中。以及心

亂梗死的風(fēng)險(xiǎn)。2.

冠心病

(CAD)慢性穩(wěn)定性心絞痛苯磺酸氨氯地平片說明書請仔細(xì)風(fēng)讀說明書并在醫(yī)師指導(dǎo)下使用【藥品名稱】通用名稱：苯磺酸氨復(fù)地平片商品名稱：絡(luò)活喜

(Narvase)英文名稱：Amlodipine

Besylate

Tabkts漢語拼音：

Benhuangsuan

Anludiping

Pian【成份】核準(zhǔn)日期：2007年03月09日修改日期：2009年06月26日，2009年12月09日，2010年03月25日。2010年06月07日；

2011年05月23日；2012年04月09日；2014年01月03日本品主要成份為苯磺酸氨氯地平，其化學(xué)名稱為：3-乙基-5-甲基-2-(2-氨基乙氧甲基)+

(2-氯苯基)-1,4二氫-6-甲基-3,5-吡啶二茂酸酯苯碳酸鹽?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)式，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的雙重阻斷與單一阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)

的治療相比，使用血管緊張素

受體拮抗劑、ACE抑制劑或直接腎素抑制劑(如阿利吉侖)雙重阻斷RAAS治療會增

加低血壓、昏厥、高鉀血癥以及腎功能變化(包括急性腎功能衰竭)的風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合使

用馬來酸依那普利片和其他影響RAAS的藥物的病人，密切監(jiān)控其血壓、腎功能和電

解質(zhì)。糖尿病病人不要聯(lián)合使用馬來酸依那普利片和阿利吉侖。腎功能損傷病人

(GFR<60ml/min)避免聯(lián)合使用馬來酸依那普利片和阿利吉侖。

與單一療法相比，聯(lián)合兩種腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)

抑

制

劑(包括血管緊張素受體拮抗劑、ACE

抑制劑或阿利吉侖)的雙重阻斷治療

會增加低血壓、昏厥、高鉀血癥以及腎功能變化(包括急性腎功能衰竭》的

風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合使用氯沙坦鉀片和其他影響RAAS

的藥物的病人，密切監(jiān)控其血

壓、腎功能和電解質(zhì)。糖尿病病人不要聯(lián)合使用氯沙坦鉀片和阿利吉侖。腎

功能損傷病人(GFR<60

mVmin)避免聯(lián)合使用氯沙坦鉀片和阿利吉侖。3.5.3

ACEI、ARBvs

阿利吉侖、沙庫巴曲纈沙坦--雙重RASS抑制，

禁忌合用阿利吉侖(尤其是DM

、

腎功能不全者)ACEI:諾欣妥禁忌合用ACEI,

因?yàn)樵谝种颇X啡肽酶(NEP)的同時(shí)應(yīng)用ACEI

可能會增加發(fā)生血管性水腫的風(fēng)險(xiǎn)。必須在應(yīng)用最后一劑ACEI36

小時(shí)之后才能開始應(yīng)用諾欣妥。必須在應(yīng)用最后一劑諾欣妥36小時(shí)之后才能開始應(yīng)用ACEI(參見【禁忌】和【用法用量】)。阿利吉侖：在

2

型糖尿病患者中，諾欣妥禁忌合用阿利吉侖(參見【禁忌】)。腎功能損害

(eGFR<60

mL/min/1.73

m3

患者應(yīng)用本品時(shí)避免合用阿利吉侖。不推薦合用：由于本品含有血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑纈沙坦，應(yīng)避免合用ARB。(參見【注意事項(xiàng)】)。--ACEI

禁忌與沙庫巴曲纈沙坦合用：基于2002年OVERTURE

研究，合用抑制緩激肽降解，增加血管性水腫風(fēng)險(xiǎn)。1.Packer

etal.Circulation

2002;106:920-62.Fryer

etal.Br

J

Pharmacol2008;153:947-55CYP2D6底物阿米替林阿托西汀米那普令去甲替林度洛西汀哌克昔林氯米帕明氟西汀

昂丹司瓊地昔帕明帕羅西汀甲氧氯普胺

米帕明

文拉法辛苯乙雙胍氟哌啶醇氟伏沙明

他莫昔芬氟西汀

奎尼丁

氯苯那敏帕羅西汀

胺碘酮c

氯馬斯汀度洛西汀

米貝地爾苯海拉明舍曲林噻氯匹定曲吡那敏安非他酮

特比萘芬羥嗪多塞平

美沙酮

組胺奮乃靜利培酮非那西丁

奮乃靜右芬氟拉明氟哌啶醇可卡因

米多君多柔比星塞來布昔利托那韋西咪替丁氯丙嗪

雷尼替丁左美丙嗪甲氧氯普胺苯丙胺氯苯那敏異丙嗪氯米帕明嗎氯貝胺

西酞普蘭艾司西酞普蘭硫利達(dá)嗪可待因珠氯噻醇

右美沙芬

阿立哌唑異喹胍

氯丙嗪司巴丁CYP2D6

誘導(dǎo)劑地塞米松利福平卡維地洛

噻嗎洛爾美托洛爾阿普洛爾

布非洛爾

奈必洛爾

普萘洛爾普羅帕酮恩卡尼氟卡尼

利多卡因

美西律3.5.4

脂溶性的BB

vs

SSRIs氟西汀、帕羅西汀是CYP2D6強(qiáng)抑制劑

，減慢脂溶性的美托洛爾、卡維地洛、普萘洛爾的代謝CYP2D6

抑制劑劉治軍等主編《藥物相互作用基礎(chǔ)與臨床》3rd,北京，人民衛(wèi)生出版社，2019羥考酮

曲馬多鹽酸氟西汀分散片說明書請仔細(xì)閱讀說明書并在醫(yī)師指導(dǎo)下使用警示語在短期研究中，抗抑征藥能增加兒童、青少年和年輕或人中自殺意念和行為的風(fēng)險(xiǎn)。在年勤超過24歲的成人中，這類劃期試驗(yàn)沒有顯示患者使用抗抑修藥后自殺意念和行為的風(fēng)險(xiǎn)增加；在65歲及65歲以上的成人中，患者使用抗抑郁藥后風(fēng)險(xiǎn)降低(參見【注意事項(xiàng)】癥狀思化和自殺風(fēng)險(xiǎn))。開始接受抗料部藥治療的所有年齡患者都應(yīng)與密切驗(yàn)測惡化的和新出現(xiàn)自殺意念和行為。應(yīng)當(dāng)建議家屬和看護(hù)人員密切觀察并與處方醫(yī)的交流(參見【注意事項(xiàng)】癥狀忍化和自殺風(fēng)險(xiǎn))。由CYP2D6

代謝的藥物

一氧西汀能抑制CYP2D?

的活性，可能使CYP2D?代謝活性正常的個(gè)體類似于慢代謝型】

復(fù)西汀與其它由CYP2D6

代

的藥物，包括某些抗抑郁藥(例如TCA)

、抗精沖病藥(例如吩喹乘類和大多數(shù)不其型藥物)以及抗心律失常藥(例如普羅帕酮、氟卡尼和其它)

合用時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。如果忠者同時(shí)接受氟西汀或在前5周內(nèi)普經(jīng)服用過氟西汀，在使用主要由CYP2D6

系統(tǒng)代謝并且治療指數(shù)相對較窄的藥物(參見

下文列表)治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)從劑量范圍的下限開始。因此，其給藥方案與慢代謝型相似。如果患者己經(jīng)接受由CYP2D6

代謝的藥物，在將氟西汀增

加到治療方案時(shí)，需要考慮降低原先藥物的劑量。治療指數(shù)窄的藥物最需關(guān)注(例如氟卡尼、普羅帕酮、長春堿和TCA)

。

由于存在可能與硫利達(dá)

嗪血漿濃度升高相關(guān)的嚴(yán)重心律失常和猝死風(fēng)險(xiǎn)，硫利達(dá)嗪不應(yīng)當(dāng)與氟西汀同時(shí)給藥，或至少應(yīng)當(dāng)在停用氟西汀后5周后給藥(參見【禁總】)。UM:超快代謝型EM:

正常代謝型IM:

中間代謝型PM:

慢代謝型CYP2D6

存在基因多態(tài)性CYP2D6

基因型正態(tài)分布圖

(362白人，用DM/DX分類)International

Review

of

Psychiatry,October2013;25(5):534-553UMEM

IM

PM臟選擇性的降低。Parker等回通過15例健康受試者(至少有1個(gè)CYP2D6

活性位點(diǎn)：CYP2D6*1或CYP2D6*2)參與的一個(gè)前瞻性隨機(jī)開放三周期交叉對照試驗(yàn)，考察了帕羅西汀對即釋和緩釋美托洛爾藥動學(xué)和藥效學(xué)的影響。受試者在3個(gè)周期內(nèi)隨機(jī)服用：第1天服用單劑量

緩釋美托洛爾100mg,

或單劑量緩釋美托洛爾200mg,或即釋美托洛爾200mg(100mg

bid);

第2～7天單獨(dú)服用帕羅西汀20mgd;

在第8天再與第1天相同劑量的美托洛爾合用。周期之間有14天的洗脫期。測定第1天(服用帕羅西汀之前)和第8天(服用帕羅西汀之后)時(shí)

S-和R-美托洛爾的藥動學(xué)參數(shù)以及心率、血壓等藥效學(xué)參數(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合用帕羅西汀使S-和R-美托洛爾的平均AUC都增加3～4倍：使兩種劑型的美托洛爾的C顯著升高，使ra

延長約2倍。其中即釋美托洛爾與帕羅西汀合用后，

S-美托洛爾的Cm

升高比100和

200mg的緩釋美托洛爾都顯著。無論是單用還是合用帕羅西汀，即釋美托洛爾的最大效用時(shí)

對心率的影響也強(qiáng)于200mg

的美托洛爾。合用帕羅西汀使心率和收縮壓都顯著降低。綜上所述，臨床應(yīng)該謹(jǐn)慎合用美托洛爾和帕羅西汀，及時(shí)降低美托洛爾的劑量(可能為其原劑量的1/5～1/4)。作用機(jī)制：帕羅西汀是CYP2D6

抑制劑，可以減慢美托洛爾經(jīng)

CYP2D6

的代謝而導(dǎo)致嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯。證據(jù)級別：2R+C參考文獻(xiàn)1.Onalan

O.Cumurcu

BE,Bekar

L.Complete

atrioventricular

block

associated

with

concomitant

use

of

metoprolol

and

paroxetine.Mayo

Clin

Proc,2008,83(5):595-5992.Stout

SM,Nielsen

J.Welage

LS.et

al.Influence

of

metoprolol

dosage

release

formulation

on

the

pharmacokinetic

drug

interaction

with

paroxetine.J

Clin

Pharmacol,2011,51(3);

389-396.3.Parker

RB,Soberman

JE.Effects

of

paroxetine

on

the

pharmacokinetics

and

pharmacodynamics

of

immediate-release

and

extended-release

metoprolol.Pharmacotherapy.

2011.31(7):630-641.劉治軍、韓紅蕾主編《藥物相互作用基礎(chǔ)與臨床》人衛(wèi)第3版帕羅西汀+美托洛爾

(paroxetine+metoprolol

口服十口服臨床建議：

臨床應(yīng)該謹(jǐn)慎合用，注意監(jiān)測心零

量，

可能為其原劑量的1/5～1/4(P):Lexic高美托洛爾的血藥濃度。臨床證據(jù)：Onalan

等凹報(bào)道了1例63歲的女性

約1年多，15天前加用美托洛爾50mg/d后出西汀，3天后入院行永久性起搏器植入術(shù)。停用

單獨(dú)應(yīng)用帕羅西汀或美托洛爾沒有出現(xiàn)緩慢型

慢型心律失常。Stout

等叫通過10例健康受計(jì)

考察了帕羅西汀對即釋美托洛爾(酒石酸)和

者隨機(jī)在未合用或合用帕羅西汀(10mg

qd×2

同時(shí)服用帕羅西汀10mg+

美托洛爾，12小時(shí)

酸美托洛爾(50mg)或琥珀酸美托洛爾(100

同光學(xué)異構(gòu)體的血藥濃度。兩個(gè)周期間有不少S-AUCIR-AUC

比值都顯著降低。提示不同劑

相互作用，尤其是和

R-美托洛爾的相互作用!酒石酸美托洛爾的S-美托洛爾和R-美托洛爾洛爾的S-美托洛爾和

R-美托洛爾的

AUCo-4開醫(yī)啊時(shí)間醫(yī)眠2019-03-0514:29(出院帶藥-審核通過)阿司匹林腸溶片(拜阿0.1g)0.1g

po

QD(8am)14天共：1盒(30片)2019-03-0514:29(出院帶藥-審核通過)波立維片(75mg)75mg

po

QD(8am)14天共：2盒(7片)2019-03-0514:29(出院帶藥-審核通過)立普妥片(20mg)20mg

po

QN★(8pm)14天共：2盒(7片)2019-03-0514:29(出院帶藥-審核通過

)依姆多緩釋片(60mg)30mg

po

QD(8am)14天共：1盒(7

片)2019-03-0514:29(出院帶藥-審核通過

)雅施達(dá)片(8mg)2mg

po

QD(8am)14天共：1盒(15片)2019-03-0514:29(出院帶藥-審核通過)*雷貝拉唑鈉腸溶膠堂(20mg*7T)20mg

po

QD(8am)14天共：2盒2019-03-0514:29(出院帶藥-審核通過)*諾和龍片(1mg)1mg

po

TID(8-12-16)14天共：2盒(30片)2019-03-0514:29(出院帶藥-審核通過)*琥珀酸美托洛爾緩釋片(47.5mg倍他樂克)47.5mg

po

QD(8am)3.5.5瑞格列奈

vs

氯吡格雷19-03-0513:46

氯化鉀口服溶液10ml

po

St

1天共：1瓶(10%200ml)氯吡格雷的代謝產(chǎn)物不可逆地抑制CYP2C8J

Med

Chem.2017

Nov9;60(21):8691-8705.a1氯吡格雷的?；?葡萄糖醛酸代謝物為CYP2C8強(qiáng)抑制劑。氯吡格雷可增加主要經(jīng)CYP2C8

清除的藥物暴露量，故合用時(shí)需要調(diào)整劑量，進(jìn)行適當(dāng)監(jiān)測。合用氯吡格雷使瑞格列奈的AUC增加3.9-5.1倍，

應(yīng)避免合用氯吡格雷和瑞格

列奈。如果合用無法避免，瑞格列奈的起始劑量為0.5mg/

每餐時(shí)，日劑量不

超過4mg

,

合用期間增加血糖監(jiān)測頻率。7.5

Repaglinide(CYP2C8Substrates)Theacyl-β-glucuronidemetaboliteof

clopidogrelisastronginhibitor

of

CYP2C8.Plavix

canincreasethesystemicexposuretodrugsthatareprimarilyclearedby

CYP2C8,thereby

needingdose-adjustmentandappropriatemonitoring.Plavix

increased

repaglinide

exposures

by

3.9-to

5.1-fold[seeClimical

Pharmacology(12.3)].Avoid

concomitant

use

ofrepaglinide

with

Plavix.If

concomitant

use

cannot

be