新生兒靜脈營養(yǎng)的配制

關(guān)于新生兒靜脈營養(yǎng)的配制目

錄123456概述輸送途徑靜脈營養(yǎng)液的成份靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治靜脈營養(yǎng)期間的監(jiān)測靜脈營養(yǎng)液的配置管理第2頁,共63頁，2024年2月25日，星期天一、概述——概念

營養(yǎng)是新生兒重癥監(jiān)護中的一個重要內(nèi)容，對提高危重新生兒和早產(chǎn)兒的存活率及生存質(zhì)量有重要的影響。

目的是除滿足營養(yǎng)需要，預防營養(yǎng)缺乏和促進生長及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育之外，還要預防營養(yǎng)過剩，有利于遠期的健康。新生兒營養(yǎng)第3頁,共63頁，2024年2月25日，星期天一、概述——概念

出生后，新生兒從依賴胎盤提供營養(yǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐蕾囄改c道提供營養(yǎng)。

腸內(nèi)營養(yǎng)可刺激許多胃腸道激素的分泌，促進消化道細胞的生長和胃腸道動力的發(fā)育、改善對葡萄糖的耐受能力，也可以刺激膽汁流、減少膽汁淤積和代謝性骨病的發(fā)生。（一）腸道內(nèi)營養(yǎng)(EN)第4頁,共63頁，2024年2月25日，星期天一、概述——概念

出生后盡快建立腸內(nèi)喂養(yǎng)十分必要。早吸吮的好處。（一）腸道內(nèi)營養(yǎng)(EN)第5頁,共63頁，2024年2月25日，星期天一、概述——概念

當新生兒不能耐受腸道內(nèi)營養(yǎng)時，由靜脈輸入各種人體所需的營養(yǎng)素來滿足機體代謝及生長發(fā)育的需要。

早期積極的PN聯(lián)合早期腸內(nèi)喂養(yǎng)可以使早產(chǎn)兒的蛋白質(zhì)丟失降至最低且生長結(jié)局得到改善。

PN已經(jīng)成為NICU中早產(chǎn)兒和危重新生兒有效營養(yǎng)支持的重要手段，特別是出生后的早期。

（二）腸道外營養(yǎng)(PN)第6頁,共63頁，2024年2月25日，星期天一、概述——概念

1．全靜脈營養(yǎng)(TPN)：即將脂肪、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、微量元素及維生素混合于一個無菌營養(yǎng)袋中,經(jīng)靜脈輸入。（二）腸道外營養(yǎng)(PN)第7頁,共63頁，2024年2月25日，星期天一、概述——概念

2．部分靜脈營養(yǎng)（PPN）：部分經(jīng)口喂養(yǎng)不足部分經(jīng)靜脈給入，生后能口服者盡量口服喂養(yǎng)，因可刺激胃腸激素釋放，促進早產(chǎn)兒胃腸功能的成熟。（二）腸道外營養(yǎng)(PN)第8頁,共63頁，2024年2月25日，星期天一、概述——PN的發(fā)展

（二）腸道外營養(yǎng)(PN)

1968年，美國外科醫(yī)生Derrick與Wilmore用動物研究證明靜脈營養(yǎng)與經(jīng)口進天然食物同樣使小狗生長發(fā)育。證實了腸外營養(yǎng)的有效性。開創(chuàng)了臨床營養(yǎng)的新起點。

←口服營養(yǎng)←靜脈營養(yǎng)第9頁,共63頁，2024年2月25日，星期天一、概述——PN的發(fā)展

（二）腸道外營養(yǎng)(PN)

我國開展腸外營養(yǎng)也已有二十多年歷史，并且創(chuàng)造了靠

TPN維持妊娠全過程并獲得分娩成功的首例世界記錄。

第10頁,共63頁，2024年2月25日，星期天一、概述——適應癥

（二）腸道外營養(yǎng)(PN)

1．任何預計不能經(jīng)腸內(nèi)喂養(yǎng)3天以上的患兒；

2．先天性消化道畸形外科手術(shù)治療前后；

3．短腸綜合征；

4．NEC內(nèi)科保守治療患者；第11頁,共63頁，2024年2月25日，星期天一、概述——適應癥

（二）腸道外營養(yǎng)(PN)

5．嚴重RDS，頻發(fā)呼吸暫停需用呼吸機而不能鼻飼者；

6．頑固性腹瀉；

7．無法從胃腸道喂養(yǎng)的極低出生體重兒及早產(chǎn)兒；

8．嚴重營養(yǎng)不良者。第12頁,共63頁，2024年2月25日，星期天一、概述——禁忌癥

（二）腸道外營養(yǎng)(PN)

1.患嚴重敗血癥、NEC等癥新生兒在應用抗生素使病情穩(wěn)定之前不用；

2.代謝性酸中毒必須在糾正后才能用；

3.循環(huán)衰竭、肝腎功能不全、BUN在36mg/dl以上者禁用；

第13頁,共63頁，2024年2月25日，星期天一、概述——禁忌癥

（二）腸道外營養(yǎng)(PN)

4．嚴重缺氧，血膽紅素在170～200μmol/L(10～

12mg/dl)以上者，不用中性脂肪；

5．高脂血癥，血小板減少,不用中性脂肪。第14頁,共63頁，2024年2月25日，星期天二、輸送途徑

◆經(jīng)周圍靜脈輸入

◆

經(jīng)中心靜脈輸入

◆經(jīng)周圍靜脈置入中心靜脈置管輸入（腸外營養(yǎng)輸送途徑的選擇需根據(jù)患兒的病情、營養(yǎng)支持時間、營養(yǎng)液的組成、輸液量及護理條件而定）第15頁,共63頁，2024年2月25日，星期天二、輸送途徑

指由四肢靜脈或頭皮靜脈輸入的方式，

適用于短期或開始應用PN的患兒，一般采用22G或24G套管針或普通鋼針。

優(yōu)點是操作簡單，便于護理，并發(fā)癥少。缺點是不能耐受高滲性液體輸入，僅適合短期應用。（一）周圍靜脈第16頁,共63頁，2024年2月25日，星期天二、輸送途徑

首選腋靜脈（一）周圍靜脈第17頁,共63頁，2024年2月25日，星期天二、輸送途徑

指由頸內(nèi)、頸外、鎖骨下等靜脈置管進入上腔靜脈或由股靜脈、臍靜脈進入下腔靜脈的輸入法。優(yōu)點是置管時間長（2周以上）和允許較大的能量輸送。缺點是導管相關(guān)的感染。（二）中心靜脈第18頁,共63頁，2024年2月25日，星期天二、輸送途徑

從周圍血管（如肘或腘靜脈）進入，然后送入上、下腔靜脈。優(yōu)點：可保留1～3個月，便于護理。（三）經(jīng)周圍插入的中心靜脈（PICC）第19頁,共63頁，2024年2月25日，星期天二、輸送途徑

（三）經(jīng)周圍插入的中心靜脈（PICC）第20頁,共63頁，2024年2月25日，星期天三、靜脈營養(yǎng)液的成份

電解質(zhì)蛋白質(zhì)碳水化合物維生素脂肪乳劑微量元素水第21頁,共63頁，2024年2月25日，星期天三、靜脈營養(yǎng)液的成份電解質(zhì)蛋白質(zhì)碳水化合物維生素脂肪乳劑微量元素水→2.脂肪：以脂肪乳劑的形式1.蛋白質(zhì)：以晶體氨基酸的形式3.碳水化合物：以葡萄糖的形式→→第22頁,共63頁，2024年2月25日，星期天三、靜脈營養(yǎng)液的成份電解質(zhì)蛋白質(zhì)碳水化合物維生素脂肪乳劑微量元素水←←←4.電解質(zhì)溶液：鈉、鉀、氯、鈣、鎂5.微量元素：鋅、銅、錳、鉻、硒6.維生素A、C、D、E、K，B

族維生素，膽堿和葉酸等第23頁,共63頁，2024年2月25日，星期天三、靜脈營養(yǎng)液的成份

PN的初始目的是盡可能減少丟失和保存身體的儲存。這對于蛋白質(zhì)來說尤其重要，因為如果沒有外源性的蛋白質(zhì)輸入，新生兒的體內(nèi)蛋白質(zhì)可以迅速分解以滿足代謝的需求，尤其是極不成熟的早產(chǎn)兒。（一）蛋白質(zhì)第24頁,共63頁，2024年2月25日，星期天三、靜脈營養(yǎng)液的成份

需要量：氨基酸供給的最終目標是達到胎兒宮內(nèi)的蛋白質(zhì)堆積速率。

組成：早產(chǎn)兒不僅需要比足月兒更多的氨基酸，而且也需要質(zhì)量不同的氨基酸。

目前有小兒專用的氨基酸，如：小兒氨基酸注射液,小兒復方氨基酸注射液等。（一）蛋白質(zhì)第25頁,共63頁，2024年2月25日，星期天三、靜脈營養(yǎng)液的成份

用法：氨基酸溶液應當在出生后24小時之內(nèi)就開始用，幾乎沒有早期蛋白質(zhì)輸注的禁忌癥。

大多嬰兒可以開始于至少2g/(kg.d)，然后以1g/(kg.d)的速率增加4g/(kg.d)

這樣可以保證他們在48小時之內(nèi)得到足量的蛋白質(zhì)輸送。（一）蛋白質(zhì)第26頁,共63頁，2024年2月25日，星期天三、靜脈營養(yǎng)液的成份

葡萄糖是對早產(chǎn)兒提供的第一個腸道外營養(yǎng)液，可開始于出生后幾分鐘之內(nèi)，以維持葡萄糖的體內(nèi)平衡和保存內(nèi)源性的碳水化合物儲存。

葡萄糖也是提供非蛋白質(zhì)能量的重要來源。輸注速

率在4～7mg/(kg.min)

10%GS70～100ml/(kg.d)是大多數(shù)新生兒的適當開始點。

對于ELBW兒，可能需要輸注速率8～10mg/(kg.min)以匹配內(nèi)源性葡萄糖的產(chǎn)生。（二）葡萄糖第27頁,共63頁，2024年2月25日，星期天三、靜脈營養(yǎng)液的成份

對新生兒提供脂肪的目的是為了預防脂肪酸缺乏，促進脂溶性維生素的儲存和促進最佳的生長和身體的組成。

制劑：長鏈脂肪乳劑和中/長鏈脂肪乳劑兩大類。

出生后3天(24-48小時）內(nèi)應用，靜脈脂肪乳液可以開始于0.5～1g/(kg.d),如果耐受，可以0.5～1g/(kg.d)的速度增加，直至3.0～3.5g/(kg.d)，最大不超過4g/(kg.d)。（三）脂肪第28頁,共63頁，2024年2月25日，星期天三、靜脈營養(yǎng)液的成份

電解質(zhì)：需要每天供給，應根據(jù)生理需要量和患兒的臨床情況綜合考慮。

維生素：PN時需補充13種維生素，包括4種脂溶性維生素（A、D、E、K）和9種水溶性維生素(B1、B2、B6、B12、C、煙酸、葉酸、泛酸、和生物素)。（四）其他第29頁,共63頁，2024年2月25日，星期天三、靜脈營養(yǎng)液的成份

微量元素：PN的前兩周，除鋅之外不需要額外補充微量元素。

長期PN易發(fā)生微量元素缺乏，尤其是銅和鋅。

目前國內(nèi)可得的微量元素制劑為派達益兒，含有6種微量元素，適合于新生兒應用。（二）微量元素第30頁,共63頁，2024年2月25日，星期天四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理

宜由經(jīng)培訓的醫(yī)務人員在層流室或超凈臺內(nèi)配置。（一）配置前的準備第31頁,共63頁，2024年2月25日，星期天四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理配置人員的要求：

取得執(zhí)業(yè)證書并能獨立工作的醫(yī)護人員；

經(jīng)過胃腸外營養(yǎng)給藥相關(guān)知識、配液室相關(guān)管理制度及工作流程的規(guī)范化培訓并經(jīng)考核達標者；

營養(yǎng)液的配置應由藥劑師審核醫(yī)囑配方，操作者嚴格執(zhí)行查對制度，確保配置準確無誤。（一）配置前的準備第32頁,共63頁，2024年2月25日，星期天四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理

2．配置環(huán)境的要求:

層流室：萬級層流室（一）配置前的準備萬級層流室第33頁,共63頁，2024年2月25日，星期天四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理

2．配置環(huán)境的要求超凈臺：超凈臺是一種能使局部環(huán)境空氣達到高度潔凈的設(shè)備，是采用物理過濾方法進行消毒。（一）配置前的準備百級層流臺第34頁,共63頁，2024年2月25日，星期天四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理

3.靜脈營養(yǎng)袋的準備：（一）配置前的準備第35頁,共63頁，2024年2月25日，星期天四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理(1)嚴格查對制度;(2)嚴格無菌操作;(3)臺面消毒、手消毒、瓶口消毒;(4)無菌抽吸藥液等;（二）配置過程第36頁,共63頁，2024年2月25日，星期天四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理配置順序：先將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放入營養(yǎng)袋;

再將氨基酸放入營袋;

最后將脂溶性維生素加入脂肪乳劑后放入營養(yǎng)袋，邊放邊輕輕混勻。（二）配置過程第37頁,共63頁，2024年2月25日，星期天四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理

◆稱定質(zhì)量

◆測定折射率（超出理論質(zhì)量的3%，應重新配置）

（三）質(zhì)量控制第38頁,共63頁，2024年2月25日，星期天四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理1.宜由經(jīng)培訓的醫(yī)護人員在層流室或超凈臺內(nèi)進行配制。

環(huán)境要求：保證PN的無菌性、相容性和穩(wěn)定性，降低微生物、熱源、微粒感染的概率；

人員要求：經(jīng)培訓的醫(yī)務人員按PN正規(guī)配置順序進

行配置。（四）注意事項第39頁,共63頁，2024年2月25日，星期天四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理2.配好PN標簽上應注明病案號、床號、姓名、藥物的名稱、劑量、配制日期和時間、操作者和查對者簽名。

輸注前核對床號、姓名、病案號；

注明配置日期和時間，看是否按時輸入PN營養(yǎng)液。（四）注意事項第40頁,共63頁，2024年2月25日，星期天四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理

3.宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應在24小時內(nèi)輸注完畢。

PN放置時間及離子濃度直接影響其穩(wěn)定性，應在24小時輸完。

（四）注意事項第41頁,共63頁，2024年2月25日，星期天四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理4.如需存放，應在4℃冰箱內(nèi)，并應復溫后再輸注。

復溫應在使用時提前30分鐘或1小時自冰箱拿出；

溫度較高保存時間過長，脂肪乳即穩(wěn)定性喪失、脂肪顆粒凝集，產(chǎn)生水油分離。

（四）注意事項第42頁,共63頁，2024年2月25日，星期天四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理5.輸注前應檢查有無懸浮物或沉淀，并注明開始輸注的日期及時間。

正常脂肪乳顆粒直徑0.01到1微米；

當發(fā)生聚合反應時，顆粒直徑5到20微米，堵塞在肺毛細血管；

肉眼看到的是50微米以上的。（四）注意事項第43頁,共63頁，2024年2月25日，星期天四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理6.應使用單獨輸液器勻速輸注，輸注時必須采用輸液泵或注射泵控制滴速。

使用單獨輸液器，保證腸外營養(yǎng)液穩(wěn)定性；

保證勻速輸注。（脂肪顆粒獨立存在，脂肪乳-破乳-水油分層）

（四）注意事項第44頁,共63頁，2024年2月25日，星期天四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理7.單獨輸注脂肪乳劑時，輸注時間應嚴格遵照藥物說明書；輸注時要注意避光，特別是光療時。

輸注時間要按照說明書的時間，濃度不同，時間不同，短時間輸注會破壞脂肪乳的穩(wěn)定性。

普通光線脂肪乳發(fā)生脂質(zhì)過氧化。

（四）注意事項第45頁,共63頁，2024年2月25日，星期天四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理8.在輸注的PN中不應添加任何藥物。

加入的電解質(zhì)等會破環(huán)表面的負離子保護層，影響脂肪顆粒的穩(wěn)定性，導致顆粒融合，直徑增加；

總的陽離子數(shù)＜150mmol/L（較高的陽離子濃度會引起PH的改變）。（四）注意事項第46頁,共63頁，2024年2月25日，星期天四、靜脈營養(yǎng)液的配制管理9.應注意觀察患兒對PN的反應，及時處理并發(fā)癥并記錄。

護士觀察患兒生命體征及尿量、皮膚彈性、胃腸道反應；

根據(jù)患兒出入量、臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、高血糖、低血糖、滲透性利尿、代謝性酸中毒等表現(xiàn)）合理補液及控制輸液速度。（四）注意事項第47頁,共63頁，2024年2月25日，星期天五、靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治

發(fā)生率為3%-33%，

靜脈中輸入濃度高、刺激性大的藥物；

靜脈置管時間長；

輸液過程中護理人員操作不規(guī)范有關(guān)。（一）靜脈炎第48頁,共63頁，2024年2月25日，星期天五、靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治（一）靜脈炎預防措施：

液體配置更換時必須無菌進行，消毒范圍廣，消毒徹底；

靜脈穿刺時應選用較粗的血管，或中心靜脈、PICC；

置管留置時間不宜過長，保持穿刺部位敷料清潔干燥；

加強巡視，早發(fā)現(xiàn)、早處理。第49頁,共63頁，2024年2月25日，星期天五、靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治處理:一旦發(fā)生靜脈炎應立即拔針，抬高患肢，24小時內(nèi)局部行冰鹽水冷敷，喜療妥涂抹。

若出現(xiàn)水泡，在保護創(chuàng)面皮膚無破損的基礎(chǔ)上抽出積液，噴賽膚潤效果極佳。（一）靜脈炎第50頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

五、靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治（一）靜脈炎→←←↓→↓←←第51頁,共63頁，2024年2月25日，星期天五、靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治

主要發(fā)生在放置中心靜脈導管時，包括氣胸、血管損傷、導管移位和斷裂。

血塊栓塞也是導管相關(guān)的重要并發(fā)癥。（二）機械損傷第52頁,共63頁，2024年2月25日，星期天五、靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治

預防措施：

進行中心靜脈置管時應具有技術(shù)熟練的專人操作；

準確到位的維護技術(shù)；

導管的材料選擇也非常重要。（二）機械損傷第53頁,共63頁，2024年2月25日，星期天五、靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治

導管相關(guān)的感染仍是PN的一個重要問題，發(fā)生率約為15%。

最常見的病原體是表皮葡萄球菌、金葡菌和白色念珠菌。（三）感染第54頁,共63頁，2024年2月25日，星期天五、靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治感染的來源：

置管無菌技術(shù)疏忽;

導管維護不當;

營養(yǎng)液配制污染;

內(nèi)源性感染;（三）感染第55頁,共63頁，2024年2月25日，星期天五、靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治（三）感染

處理：應及時拔管和加用廣譜抗生素，拔管時常規(guī)做血培養(yǎng)和導管末端培養(yǎng)。

預防：關(guān)注導管護理的無菌技術(shù)和早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)可以減少導管感染的發(fā)生率。第56頁,共63頁，2024年2月25日，星期天五、靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治

膽汁淤積膽汁性黃疸是PN的嚴重并發(fā)癥。

原因：

◆

早產(chǎn)兒肝膽系統(tǒng)發(fā)育不成熟；◆

禁食：膽汁淤積的發(fā)生率隨禁食時間的延長而增加?？赡艿臋C制是禁食使膽汁流動減少及