術(shù)前呼吸功能評(píng)估

關(guān)于術(shù)前呼吸功能評(píng)估充分的術(shù)前呼吸功能評(píng)估對(duì)于患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPC）的防治、手術(shù)成敗以及術(shù)后康復(fù)是否順利至關(guān)重要第2頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)的PPCs感染：肺炎、支氣管炎肺不張支氣管痙攣心源性或非心源性肺水腫肺栓塞長(zhǎng)時(shí)間留置氣管導(dǎo)管呼吸衰竭第3頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素患者相關(guān)因素年齡第一秒肺活量（FEV1）及血氧分壓（PO2）降低，功能殘氣量（FRC）增加，對(duì)缺氧和CO2蓄積的反射性反應(yīng)減弱，術(shù)后肺功能恢復(fù)較慢。上呼吸道保護(hù)性咳嗽反射較遲鈍，術(shù)后對(duì)呼吸道分泌物的清除能力減弱。第4頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性肺疾病尤其是COPD，COPD患者由于氣流受限以及并發(fā)癥（肺動(dòng)脈高壓、營(yíng)養(yǎng)不良）術(shù)后PPC的發(fā)生率較正常人高1-2倍。第5頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年病人非心臟手術(shù)術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率為8.8%，住院病死率5.8%，ASA分級(jí)、COPD病史、白蛋白水平與老年人術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生有關(guān)。第6頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天吸煙戒煙后12-24h

血中CO及尼古丁水平下降48h后碳氧血紅蛋白水平恢復(fù)正常48-72h后支氣管粘膜纖毛功能提高1-2w后痰液分泌減少4-6w后肺功能有所改善6-8w后免疫功能恢復(fù)正常8-12w后吸煙對(duì)PPC的影響完全消失第7頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天支氣管哮喘臨床上達(dá)到完全控制的支氣管哮喘并非PPC的危險(xiǎn)因素。第8頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天OSAHSOSAHS患者合并困難氣道的概率為正常人群的8倍，對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制作用更敏感，術(shù)后呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率為正常人群的8倍，心血管不良事件的發(fā)生率為正常人群的4倍。第9頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天在多項(xiàng)研究中均提示低蛋白血癥以及營(yíng)養(yǎng)不良是老年人PPC的高危因素。第10頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)相關(guān)因素手術(shù)部位和方式胸部及上腹部手術(shù)引起患者呼吸生理紊亂、術(shù)中及術(shù)后肺容量的減少、膈肌的運(yùn)動(dòng)障礙、手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛等因素，導(dǎo)致肺功能的損害，并誘發(fā)PPC。第11頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h意味著PPC的風(fēng)險(xiǎn)增加。第12頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉因素1.椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神經(jīng)阻滯安全。

2.全身麻醉可抑制呼吸中樞，減少肺活量致小氣道陷閉，引起V/Q失調(diào)，抑制粘膜上皮細(xì)胞纖毛功能。

3.合并使用阿片類、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑可抑制呼吸中樞或神經(jīng)肌肉功能。第13頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前呼吸功能評(píng)估病史與體格檢查影像學(xué)檢查第14頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸困難評(píng)級(jí)第15頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺功能檢查肺功能檢查并不比病史和體格檢查提供更多的PPC危險(xiǎn)因素參考資料，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)前肺功能檢查具有一定意義第16頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前肺功能檢查的適應(yīng)癥年齡大于65歲肥胖患者胸部手術(shù)上腹部手術(shù)吸煙史心肺疾病史有疑問(wèn)第17頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.通氣功能評(píng)估2.肺實(shí)質(zhì)功能的評(píng)估，包括血?dú)夥治?，CO彌散率（DLCO）測(cè)定和同位素肺通氣-灌流掃描檢查3.心肺聯(lián)合功能（儲(chǔ)備功能）的評(píng)估：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)第18頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天通氣功能常用指標(biāo)用力肺活量（FVC）第一秒用力呼氣量（FEV1）一秒率（FEV1/FVC%）最大呼氣中期流速（MMEF）分鐘最大通氣量（MVV）上述參數(shù)通常以占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)表示預(yù)計(jì)值則以年齡、性別、身高、體重校正后得出第19頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天用力肺活量（FVC）及第一秒用力呼氣量（FEV1）對(duì)開(kāi)胸手術(shù)及肺葉切除術(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值最大比較使用支氣管舒張劑前后的FVC及FEV1，能有效地反映肺功能可逆程度第20頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天分鐘最大通氣量（MVV）是阻塞性、限制性通氣功能障礙、肌力、營(yíng)養(yǎng)狀況等因素的綜合反映第21頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一秒用力呼氣量（FEV1）術(shù)前FEV1>2L安全

1-2L有一定風(fēng)險(xiǎn)

<0.8L風(fēng)險(xiǎn)極大第22頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天VC

>50%預(yù)計(jì)值FEV1

>

50%預(yù)計(jì)值RV/TLC>50%預(yù)計(jì)值DLco>50%預(yù)計(jì)值缺點(diǎn)：沒(méi)有考慮手術(shù)部位、手術(shù)范圍安全手術(shù)的術(shù)前肺功能要求第23頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天目前為大家所接受的保證肺葉切除術(shù)后長(zhǎng)期存活的最低標(biāo)準(zhǔn)為FEV1%>50%PaCO2<50mmHgPPO-FEV1%>40%第24頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺實(shí)質(zhì)功能的評(píng)估主要判斷患者的氧合功能。PPO-DLCO%(術(shù)后預(yù)計(jì)一氧化碳彌散量)<40%預(yù)計(jì)值通常預(yù)示較高的術(shù)后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率。第25頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天血?dú)夥治鼋Y(jié)果PaO2<60mmHg和/或PaCO2>45mmHg,高度提示術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥。如果患者有顯著地低氧血癥，應(yīng)該考慮做肺通氣-灌流掃描檢查，明確是否有明顯的分流存在。第26頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天心肺聯(lián)合功能評(píng)估常規(guī)肺功能檢查提示患者存在中重度呼吸功能不全，而外科手術(shù)指征強(qiáng)烈，需行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)第27頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌證1近期內(nèi)靜息心電圖出現(xiàn)明顯的改變，提示心肌梗死或其它急性心臟事件 2近期內(nèi)并發(fā)急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛3尚未控制的室性心律失常4房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能異常5Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，未安裝起搏器第28頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌證6急性充血性心衰7嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄8可疑或已有主動(dòng)脈夾層分離9活動(dòng)性或可疑的心肌炎和心包炎10血栓性靜脈炎或心內(nèi)血栓形成11近期內(nèi)體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞12急性感染13明顯的精神萎靡，抑制第29頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天最大氧耗量（VO2max）患者運(yùn)動(dòng)-攝氧曲線進(jìn)入平臺(tái)期（即氧耗量不隨運(yùn)動(dòng)率的增加而上升）時(shí)的耗氧量。>20ml/kg/min并發(fā)癥0-10%<10ml/kg/min并發(fā)癥43-100%第30頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天盡可能采用局部麻醉盡可能縮短外科手術(shù)時(shí)間盡可能減少肌松劑腹腔鏡或胸腔鏡手術(shù)并發(fā)癥少術(shù)中措施第