血尿原因待查

病例一

患兒，女，97天齡，因“血尿半天”入院，于2013-5-21入院，患兒半天前開始解血尿，呈鮮紅色，共3次，伴少許深紅色血凝塊，吃奶減少，無尿頻，尿時(shí)哭吵。查體：T37.4℃，心肺聽診無殊，右側(cè)腹部可以7cm*7cm大小包塊，質(zhì)地偏硬，四肢肌張力正常，尿道口無紅腫、無膿性分泌物附著。尿常規(guī)示：白細(xì)胞500+++/μl,蛋白5.0+++g/L,尿膽原70++μmol/L,膽紅素15+μmol/L,潛血300+++/μl,白細(xì)胞9562P/μl,紅細(xì)胞13123P/μl。入院后予完善相關(guān)檢查，加強(qiáng)護(hù)理，合理飲食堿化尿液，頭孢曲松抗感染，補(bǔ)液等對(duì)癥處理，查雙腎B超提示：右腎中下部混合回聲占位（提示腎母細(xì)胞瘤）；右腎上腺區(qū)低回聲團(tuán)?？紤]“血尿待查：腎母細(xì)胞瘤？”住院1天轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天病例二患兒，男，6月齡，因“血尿半天”于2013-7-27入院，患兒半天前共解4-5次“醬油”樣紅色小便，無尿頻，無尿時(shí)哭吵不安，無嘔吐，無發(fā)熱。門診查尿常規(guī)示：白細(xì)胞500+++/μl,蛋白質(zhì)0.3+g/L,尿膽原35+μmol/L,膽紅素15+μmol/L,潛血300+++/μl,白細(xì)胞105.6P/μl,紅細(xì)胞2560.8P/μl。一直母乳喂養(yǎng)，輔食添加過蛋黃、米粉。查體：T37.4℃，咽不紅，心肺聽診無殊，腎區(qū)無叩擊痛，尿道口略紅，無膿性分泌物，包莖。入院后予頭孢曲松、喜炎平抗感染，補(bǔ)液、堿化尿液等對(duì)癥處理，顏色變淡，入院當(dāng)天下午查泌尿系結(jié)石提示：左腎下極強(qiáng)光團(tuán)（結(jié)石可能，直徑5mm*3mm），雙腎集合系統(tǒng)分離?？紤]“泌尿系結(jié)石”入院當(dāng)天立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院泌尿外科進(jìn)一步治療。第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天了解血尿的病因掌握血尿的診斷步驟和鑒別診斷目的要求第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

血尿是小兒泌尿系統(tǒng)疾病最常見表現(xiàn)之一,分為肉眼和鏡下血尿。據(jù)報(bào)道小兒肉眼血尿發(fā)生率為1.3/1000,而鏡下血尿更常見。美國報(bào)道,6～12歲兒童中以2、3次尿檢紅細(xì)胞均>5個(gè)/HP為標(biāo)準(zhǔn),發(fā)病率1%～2%。日本報(bào)道,學(xué)齡兒童發(fā)病率是0.15%。我國1986年對(duì)2～14歲22.43萬小兒進(jìn)行普查,確診為無癥狀血尿942例,為0.142%第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天診斷步驟是否系真性血尿?血尿產(chǎn)生的部位?詢問病史需注意哪些方面？輔助檢查需要查什么?第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天（一）確定是否系真性血尿：需排除假性血尿:(1)尿中某些代謝產(chǎn)物如卟啉尿、尿黑酸尿(酪氨酸代謝異常病)、膽色素、尿酸鹽及藥物如酚紅、氨基比林、利福平、鐵劑、甲基多巴、甲硝唑、呋喃妥英、嘧啶等均可使尿呈紅色;某些食物或蔬菜中色素如甜菜、黑莓及食物顏色也可致紅色尿。(2)血紅蛋白尿及肌紅蛋白尿,如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、溶血性貧血等。(3)非泌尿道出血,如陰道或下消化道出血混入、月經(jīng)污染。第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

肉眼血尿（grosshematuria）

鏡下血尿（microscopichematuria）第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

血尿應(yīng)以鏡檢為標(biāo)準(zhǔn)。潛血檢查原理是基

于血紅蛋白有過氧化物酶樣活性,氧化有關(guān)使之呈色。因此,潛血陽性而鏡檢陰性見于以下幾種情況:尿中紅細(xì)胞溶解破壞(標(biāo)本留置過久、低比重尿、堿性尿);尿中有血紅蛋白、肌紅蛋白;尿中有氧化劑,如食物中不耐熱酶、用家用漂白劑清潔器具后留尿等。第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天（二）判斷血尿產(chǎn)生的部位：(1)結(jié)合尿液觀察及檢查：①肉眼觀察:當(dāng)患兒表現(xiàn)為肉眼血尿時(shí),應(yīng)注意觀察尿色、是否含有血塊及是否為全程血尿。

一般暗紅色尿(棕色、茶色、可樂色)多來自腎實(shí)質(zhì)或腎盂

鮮紅色或帶有血塊者常提示非腎小球性疾患出血,

血塊較大者可能來自膀胱出血。

尿道口滴血可能來自尿道疾病。

尿三杯試驗(yàn)分別收集患兒持續(xù)排尿時(shí)的初、中、終各段尿液,然后進(jìn)行血尿檢查,非全程血尿提示非腎小球性,如初段血尿常見于尿道疾病;終末血尿見于膀胱頸、三角區(qū)、后尿道疾病;全程血尿則提示腎臟、輸尿管及膀胱疾病。第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天②尿常規(guī):

血尿伴蛋白尿++(1g/L)時(shí)考慮病變?cè)谀I小球。

尿沉渣中如發(fā)現(xiàn)管型、特別是紅細(xì)胞管型多為腎實(shí)質(zhì)病變;血尿伴白細(xì)胞尿可能為泌尿系感染、高鈣尿、腎間質(zhì)或小球炎性反應(yīng)性疾病。

血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸鹽結(jié)晶者要除外高鈣尿癥、結(jié)石。第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天③尿紅細(xì)胞形態(tài):

來源于腎小球性的血尿,由于紅細(xì)胞要穿過病變的腎小球基底膜被擠壓受損或通過腎小管時(shí)受到管腔內(nèi)滲透壓、pH值及代謝物質(zhì)作用,發(fā)生紅細(xì)胞大小不等、形態(tài)各異及血紅蛋白丟失,即變形的紅細(xì)胞為主；

而來源于非腎小球性的血尿,是由于尿路血管破裂出血造成,尿紅細(xì)胞形態(tài)基本都是正常均一的。第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天(三)病史1.癥狀（1）乙型溶血性鏈球菌感染史及皮膚病史：可伴有高血壓、浮腫、蛋白尿常見于急性腎小球腎炎。（2）發(fā)冷發(fā)熱等全身感染癥狀：伴有發(fā)冷發(fā)熱等全身癥狀及尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀多為尿路感染性疾病，如經(jīng)過一般抗泌尿系感染藥物治療無效，應(yīng)考慮腎結(jié)核可能.（3）尿痛、尿流中斷：血尿伴有劇烈尿痛盒尿流不暢,中斷者，多見于結(jié)石、感染，膿塊。無痛性血尿多見于腫瘤。（4）皮膚黏膜出血傾向：應(yīng)考慮血小板減少性紫癜、白血病、血友病，過敏性紫癜等血液系統(tǒng)疾病。（5）服用藥物史：服用某些藥物后，可發(fā)生一過性血尿，一般停藥后迅速好轉(zhuǎn)。第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天（四）體檢注意腹部觸診，腎區(qū)腫塊見于腎臟腫瘤及腎盂積水，腎區(qū)叩擊痛多見于泌尿系統(tǒng)炎癥。第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天（五）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：

(1)確定為非腎小球性血尿者:

尿鈣/肌酐比值,達(dá)0.21時(shí)測定24h尿鈣。

中斷尿培養(yǎng)尋找泌尿系感染證據(jù)。

疑為結(jié)核時(shí)需行紅細(xì)胞沉降率、PPD、X線及抗結(jié)核菌抗體檢查。

疑為全身出血性疾病時(shí)則需行相關(guān)血液檢查如血小板、凝血酶原時(shí)間等。

影像學(xué)檢查:一般應(yīng)常規(guī)檢查B超,腹平片,排尿性膀胱造影及逆行尿路造影,CT診斷占位病變敏感性強(qiáng);數(shù)字減影血管造影可明確有無動(dòng)靜脈瘺;膀胱鏡檢查可直接觀察血尿來自腎臟哪一側(cè)或膀胱的出血部位、范圍和病變性質(zhì),并可取組織作病檢。第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天(2)確定為腎小球性血尿者:尿蛋白定量、蛋白電泳明確是否蛋白尿存在、定量及性質(zhì)。血ASO、補(bǔ)體、清蛋白/球蛋白、血脂、抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、乙型肝炎相關(guān)抗原等可鑒別腎炎性質(zhì)。血BUN、Cr及肌酐清除率說明腎損害程度。B超觀察腎臟大小及內(nèi)部回聲等。腎活檢能明確腎小球性血尿病因,對(duì)指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后有很大幫助。第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

血尿診斷流程

當(dāng)面對(duì)一個(gè)血尿患兒時(shí),上述如此多實(shí)驗(yàn)室檢查是否都必須實(shí)施呢?應(yīng)當(dāng)采取何種策略和方案呢?第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天無癥狀鏡下血尿患兒診斷思路應(yīng)該是首先除外:(1)有無蛋白尿存在？Assadi報(bào)道尿蛋白<250mg/L，無腎小球性疾病存在,或僅為早期輕度的IgA腎病、遺傳性腎炎、薄基底膜病(2)有無低補(bǔ)體血癥,明顯的補(bǔ)體下降可能預(yù)示嚴(yán)重腎臟疾病早期;(3)有無高血壓及腎功能異常;(4)有無遺傳性腎炎家族史。第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天鏡下血尿診斷流程見圖第23頁,共26頁，2024年2月25日，星期天作為兒科醫(yī)師應(yīng)該注意以下幾點(diǎn):(1)能明確病因鏡下血尿比例較肉眼血尿要少得多,國外報(bào)道發(fā)現(xiàn)小兒持續(xù)的單純鏡下血尿經(jīng)過詳細(xì)評(píng)價(jià),80%患兒仍不能檢出明確病因存在,而小兒泌尿道腫瘤少見,且多表現(xiàn)為肉眼血尿。(2)在已發(fā)現(xiàn)病因中多是無治療意義或非嚴(yán)重病因所致。(3)到目前為止腎小球性鏡下血尿無特效藥物治療。因此,多數(shù)學(xué)者同意對(duì)無癥狀鏡下血尿患兒不必要采取過多特殊、昂貴、有創(chuàng)檢查,腎小球性鏡下血尿不必要予過多藥物治療。對(duì)于這類患兒是否需要腎活檢病理學(xué)檢查,目前認(rèn)為,孤立性鏡下血尿不伴蛋白尿等改變者從治療角度考慮不值得腎活檢,因腎活檢病理所見常無助于治療,但可能好處在于明確病因可使醫(yī)患雙方減免焦慮,避免一些不必要的檢查。第24