早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持

關(guān)于早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持

目前早產(chǎn)兒宮外生長遲緩（EUGR）狀況引起國內(nèi)外學(xué)者高度重視生長遲緩（體重身長頭圍）神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙遠(yuǎn)期不良預(yù)后

我國約100萬早產(chǎn)兒/年第2頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

目前早產(chǎn)兒宮外生長遲緩（EUGR）狀況引起國內(nèi)外學(xué)者的高度重視EUGR是相對(duì)于IUGR而言的，其定義是出生后的體重、身長或頭圍低于相應(yīng)胎齡的第10百分位。ClarkRH,etal.Pediatrics2003單紅梅等中華兒科雜志2007早產(chǎn)兒營養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組中華兒科雜志2009中國早產(chǎn)兒宮外生長遲緩發(fā)生率較高第3頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

不同的出生體重—營養(yǎng)管理

出生體重<1500克出生體重>1500克第4頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

不同的年齡階段—營養(yǎng)管理

分期時(shí)間目標(biāo)轉(zhuǎn)變期生后7天以內(nèi)維持營養(yǎng)和代謝平衡穩(wěn)定－臨床狀況平穩(wěn)達(dá)到宮內(nèi)增長速率生長期至出院15g/kg·d

出院后出院至1歲完成追趕性生長

時(shí)期第5頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

不同體重反映出生前宮內(nèi)營養(yǎng)儲(chǔ)備不同年齡反映出生后生長代謝變化

營養(yǎng)策略隨個(gè)體體重年齡不同而不同第6頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持

早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持

后期腸內(nèi)營養(yǎng)支持

早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)支持

腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持第7頁,共72頁，2024年2月25日，星期天早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持第8頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

機(jī)械性消化－消化道動(dòng)力

食物向前推進(jìn)食物與消化液充分混合

化學(xué)性消化－消化液

食物分解成小分子

第9頁,共72頁，2024年2月25日，星期天早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)生理特點(diǎn)

胃腸道動(dòng)力特點(diǎn)

吸吮、吞咽

食管運(yùn)動(dòng)胃動(dòng)力小腸運(yùn)動(dòng)結(jié)腸、肛門直腸運(yùn)動(dòng)

第10頁,共72頁，2024年2月25日，星期天3234

吸吮、吞咽

第11頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

吸吮、吞咽

12～15

周開始出現(xiàn)

26～28周可有較協(xié)調(diào)吸吮動(dòng)作

32～34

周基本發(fā)育成熟

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86第12頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

食管運(yùn)動(dòng)

（32周食管蠕動(dòng)存在）

食管上端括約肌

食管體部

食管下端括約肌

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86第13頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

胃運(yùn)動(dòng)

基本電節(jié)律

胃內(nèi)因素

十二指腸因素

第14頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

胃運(yùn)動(dòng)＞33周胃蠕動(dòng)逐漸發(fā)育成熟

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86第15頁,共72頁，2024年2月25日，星期天無收縮活動(dòng)期無規(guī)律活動(dòng)期規(guī)律收縮期

小腸運(yùn)動(dòng)

ⅠⅡⅢ第16頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

小腸運(yùn)動(dòng)

＜

31周小腸呈低幅無規(guī)律收縮無向前推進(jìn)活動(dòng)

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86

第17頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

結(jié)腸運(yùn)動(dòng)

足月兒與成人相似

早產(chǎn)兒不清楚直腸肛門運(yùn)動(dòng)

足月兒不清楚

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86

第18頁,共72頁，2024年2月25日，星期天早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)生理特點(diǎn)

胃腸道消化吸收功能特點(diǎn)

碳水化合物消化吸收

脂肪消化吸收

蛋白質(zhì)消化吸收

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86第19頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

碳水化合物消化吸收

多糖

唾液和胰淀粉酶量和活性低不到足月兒的30％

（出生12～16周后逐漸成熟）

雙糖

乳糖酶量和活性低乳糖不耐受

（36周達(dá)到足月兒水平）

單糖

17～20周即可吸收第20頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

脂肪消化吸收

脂酶32～34周＜65％攝入脂肪消化吸收

舌脂酶胃脂酶胰脂酶

膽鹽

早產(chǎn)兒低

32～36周為足月兒的1/3～1/2

膽鹽中鏈甘油三酯膽鹽長鏈甘油三酯第21頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

蛋白質(zhì)消化吸收

胃

20周胃蛋白酶、胃酸分泌早產(chǎn)兒PH＞7

胃蛋白酶量少小腸

蛋白酶、氨基肽酶活性可

第22頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

胃腸道激素調(diào)節(jié)

胰腺外分泌功能第23頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

早產(chǎn)兒早期腸道內(nèi)喂養(yǎng)

喂養(yǎng)目的喂養(yǎng)時(shí)間喂養(yǎng)途徑喂養(yǎng)內(nèi)容喂養(yǎng)方式喂養(yǎng)監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)影響因素喂養(yǎng)常見問題第24頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

喂養(yǎng)目的

是促進(jìn)消化功能成熟不僅是給予營養(yǎng)物質(zhì)第25頁,共72頁，2024年2月25日，星期天J.Nutr.132:2673-2681,September2002

第26頁,共72頁，2024年2月25日，星期天J.Nutr.132:2673-2681,September2002第27頁,共72頁，2024年2月25日，星期天J.Nutr.132:2673-2681,September2002第28頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

喂養(yǎng)時(shí)間

沒有證據(jù)表明延遲喂養(yǎng)會(huì)降低NEC發(fā)生率有證據(jù)表明延遲喂養(yǎng)腸粘膜發(fā)育障礙

早期腸道微量喂養(yǎng)

指生后4天以內(nèi)開始喂養(yǎng)CochraneDatabaseSystRev2002,(2):CD001970第29頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

喂養(yǎng)時(shí)間

體重＞1500g無臨床異常情況

生后12小時(shí)內(nèi)腸道內(nèi)喂養(yǎng)極低出生體重兒無臨床異常情況

生后頭3天內(nèi)腸道內(nèi)喂養(yǎng)

2~3周內(nèi)達(dá)到完全腸內(nèi)喂養(yǎng)第30頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

早產(chǎn)兒能量需求

120kcal/kg/day

（60～80kcal/kg/day）

母乳喂養(yǎng)達(dá)180ml/kg/day

滿足生長需要

喂養(yǎng)內(nèi)容第31頁,共72頁，2024年2月25日，星期天EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31第32頁,共72頁，2024年2月25日，星期天EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31第33頁,共72頁，2024年2月25日，星期天EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31第34頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

喂養(yǎng)內(nèi)容

母乳母乳+母乳添加劑(鐵強(qiáng)化)

早產(chǎn)兒配方奶

庫奶

早產(chǎn)兒出院后配方奶

EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31第35頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

母乳

蛋白質(zhì)含量高但利用低鈣磷含量不足含有較多生長必須脂肪酸免疫保護(hù)作用室溫下

4h

冰箱2~4℃48h

低溫冰箱-20℃3月第36頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

母乳添加劑

以牛乳為原料強(qiáng)化成分主要為蛋白質(zhì)礦物質(zhì)及維生素每100ml增加14大卡粉劑或液體

先給半量

24h

能夠耐受給全量第37頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

母乳添加劑—指征

體重≤1500g

胎齡≤34w

母乳喂養(yǎng)達(dá)100ml/kg/day

體重＞1500g

需密切關(guān)注高危兒

PN＞2w（鈣，磷不足）體重增長緩慢喂養(yǎng)量受限

母乳喂養(yǎng)量不足可用液體奶(強(qiáng)化)

NutrClinPract2009,24:363-376第38頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

喂養(yǎng)內(nèi)容

母乳母乳+母乳添加劑(鐵強(qiáng)化)

早產(chǎn)兒配方奶

庫奶

早產(chǎn)兒出院后配方奶第39頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

喂養(yǎng)內(nèi)容

早產(chǎn)兒配方奶

熱卡蛋白質(zhì)乳糖礦物質(zhì)維生素第40頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)

強(qiáng)化母乳或早產(chǎn)兒配方奶

喂養(yǎng)量＜100~150ml/kg

/day

補(bǔ)充維生素A、D、C

非強(qiáng)化母乳或嬰兒配方奶

補(bǔ)充多種維生素鐵強(qiáng)化配方奶或鐵強(qiáng)化HMF提供

需要量＞2mg/kg

/day

NutrClinPract2009,24:363-376第41頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

喂養(yǎng)量

0.5～1ml/kg

/h

12～24ml/kg

/dCochraneDatabaseSystRev2005,(3):CD000504第42頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

不同體重早產(chǎn)兒喂養(yǎng)量出生體重生后日齡＜1000g1001～1500g喂養(yǎng)量（ml/kg·d）＞1500g1234567891011122436486072849612014415616243248648010412815224406488112136152第43頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

喂養(yǎng)途徑

經(jīng)口喂養(yǎng)

＞1500g＞32w

胃管喂養(yǎng)1000~1500g＜32w

幽門管喂養(yǎng)＜1000g

嚴(yán)重胃排空延遲嚴(yán)重胃食管返流喂養(yǎng)相關(guān)低氧血癥反復(fù)呼吸暫停SeminarNeonatology2001,6(5):417～24

第44頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共72頁，2024年2月25日，星期天喂養(yǎng)方法

間斷喂養(yǎng)（q6h～q2h）

胃腸激素釋放胃潴留減少喂養(yǎng)相關(guān)低氧血癥

持續(xù)喂養(yǎng)（微泵）喂養(yǎng)相關(guān)低氧血癥改善喂養(yǎng)不耐受加重第49頁,共72頁，2024年2月25日，星期天喂養(yǎng)方法

間斷和持續(xù)喂養(yǎng)交替刺激胃腸激素釋放喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低達(dá)到完全胃腸喂養(yǎng)時(shí)間短

非營養(yǎng)性吸吮

刺激迷走神經(jīng)興奮

促進(jìn)胃泌素胃動(dòng)素分泌

JPerinatol2000,20(1):46~53第50頁,共72頁，2024年2月25日，星期天不同喂養(yǎng)方式在出生12小時(shí)、3天、7天時(shí)胃泌素變化水平ChinJPerinalMed2002，5(3)：199～202第51頁,共72頁，2024年2月25日，星期天不同喂養(yǎng)方式在出生12小時(shí)、3天、7天時(shí)胃動(dòng)素水平變化ChinJPerinalMed2002，5(3)：199～202第52頁,共72頁，2024年2月25日，星期天喂養(yǎng)后監(jiān)測(cè)

喂養(yǎng)不耐受監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)后生長監(jiān)測(cè)第53頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

喂養(yǎng)不耐受監(jiān)測(cè)

每隔2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留乳汁量

＜所需喂養(yǎng)量的25～50％繼續(xù)喂養(yǎng)

監(jiān)測(cè)腹圍、腹壁顏色及腸鳴音次數(shù)腸穿孔征象

大便的次數(shù)和性質(zhì)

膽汁返流或嘔吐

嚴(yán)重呼吸暫?；蛐膭?dòng)過緩

嚴(yán)重心肺功能不全Pediatrics2003,111(4pt2):e461～70第54頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

喂養(yǎng)后生長監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)時(shí)間監(jiān)測(cè)指標(biāo)每日每周每隔一周體重身長頭圍血紅蛋白、網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)鈉、鉀、氯、鈣、磷、白蛋白堿性磷酸酶、血尿素氮15g1cm1cm？SeminarNeonatology2001,6(5):417～24第55頁,共72頁，2024年2月25日，星期天皮質(zhì)激素嗎啡茶堿咖啡因胃動(dòng)力藥

喂養(yǎng)影響因素第56頁,共72頁，2024年2月25日，星期天喂養(yǎng)不耐受

胃食管反流吸入性肺炎應(yīng)激性潰瘍壞死性小腸結(jié)腸炎感染循環(huán)及外科問題等

喂養(yǎng)過程中常見問題第57頁,共72頁，2024年2月25日，星期天早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)支持第58頁,共72頁，2024年2月25日，星期天基礎(chǔ)代謝生長發(fā)育活動(dòng)排泄損失食物特殊動(dòng)力生長追趕所需

早產(chǎn)兒營養(yǎng)需要第59頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

蛋白質(zhì)占10～15%

脂肪占30～40%

碳水化合物占50～60%

維生素礦物質(zhì)水分

早產(chǎn)兒營養(yǎng)分配第60頁,共72頁，2024年2月25日，星期天熱卡60～80kcal/kg·d

基礎(chǔ)代謝50～60kcal/kg·d

體重增長95～120kcal/kg·d

氮:熱比=1:150～250液量

60～80ml/kg·d(生后頭3天)

不顯性失水多達(dá)30～50%120～150ml/kg·d(生后1周后)

早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)第61頁,共72頁，2024年2月25日，星期天葡萄糖

6～8mg/kg·min4～6mg/kg·min起（極低出生體重兒）濃度12.5%（中心靜脈置管可達(dá)20%）

維持血糖在7.0mmol/L左右監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、血?dú)獾?/p>

早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)第62頁,共72頁，2024年2月25日，星期天氨基酸含必需半必需

條件必需

3.0~3.5g/kg·d

從1.0g/kg·d開始每日遞增0.5g/kg

濃度稀釋到1.5~2%

補(bǔ)鉀3~5mmol/每克氨基酸監(jiān)測(cè)體重、身長、血PH、BUN

血漿蛋白和血氨等

早產(chǎn)兒腸道外營養(yǎng)第63頁,共72頁，2024年2月25日，星期天氨基酸

蛋白質(zhì)推薦量＜1000g4.0

4.5g/kg·day1000

1800g3.5

4.0g/kg·day

在出院前適當(dāng)遞減

2010年歐洲指南推薦

早產(chǎn)兒腸道外營養(yǎng)第64頁,共72頁，2024年2月25日，星期天脂肪20%Lipofundin（含MCT/LCT）總量<3.0g/kg·d

從0.5~1.0g/kg·d開始每1~2天遞增0.5~1g/kg

輸注時(shí)間>16h/d

禁用或慎用

嚴(yán)重肝膽疾病、高脂血癥、重癥感染、出血傾向、BPC↓、高疸血癥等

早產(chǎn)兒腸道外營養(yǎng)第65頁,共72頁，2024年2月25日，星期天電解質(zhì)鈉2～3mmol/kg.d出生2～3天后

鉀1～1.5mmol/kg.d出生5～7天后氯3～5mmol/kg.d

鈣1.5～2.2mmol/kg.d維生素水樂維他Soluvit

維他利匹特VitalipidN微量元素

安達(dá)美

Addamel

1ml/kg.d

早產(chǎn)兒腸道外營養(yǎng)第66頁,共72頁，2024年2月25日，星期天全合一營養(yǎng)液AllinOne

一次性無菌條件下完成配置減少營養(yǎng)液污染機(jī)會(huì)氨基酸與非蛋白熱源同時(shí)輸入可提高氮的利用有利于蛋白質(zhì)合成減少并發(fā)癥的發(fā)生及高血糖、肝損害等簡化操作便于護(hù)理

早產(chǎn)兒腸道外營養(yǎng)第67頁,共72頁，2024年2月25日，星期天給藥途徑

外周靜脈(PVC)

中心靜脈(CVC)

經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）監(jiān)測(cè)體格生長

內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)

早產(chǎn)兒腸道外營養(yǎng)第68頁,共72頁，2024年2月25日，星期天PN的常規(guī)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目第一周以后

臨床體征

皮膚、囟門1次/d1次/d

生長參數(shù)