腎病綜合癥課件

疑難病例討論強(qiáng)琳1腎病綜合癥病情介紹基本病情患者，女，87歲，因“上腹部不適、嘔吐伴尿少1天”由急診擬“胸痹”“冠心病”于2013-11-18收住入院。平車(chē)推入病房。入院時(shí)T:36.5

P:86

R:18

BP：86/54，入院即刻予床邊心電監(jiān)護(hù)加指脈氧監(jiān)測(cè)，測(cè)血壓q4h2腎病綜合癥病情介紹入院時(shí)主訴：頭暈心悸時(shí)作，腹部不適，惡心嘔吐不顯，雙下肢重度水腫，小便量少。舌質(zhì)暗，苔薄白微膩，脈濡。中醫(yī)證屬：痰瘀互結(jié)3腎病綜合癥病情介紹既往史患者有“腎病綜合征”病史7月余，平素服“強(qiáng)的松、他克莫司”治療。數(shù)年前曾行“闌尾切除史”；有吸煙史20余年，現(xiàn)戒除多年4腎病綜合癥實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性體征：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：18.98*10^9/L→17.29*10^9/L→10*10^9/L→7.8*10^9/L（4.0-10.0*10^9/L）鉀：3.28mmol/L→3.1mmol/L→3.03mmol/L→3.99mmol/L→4.81mmol/L（3.5-5.1mmol/L）肌鈣蛋白I：2.23ng/ml→2.73ng/ml→4.44ng/ml→1.08ng/ml→0.74ng/ml

（<0.04ng/ml）凝血APTT：118.80秒→65.8秒→45.6秒（22.6-45.0秒）纖維蛋白原：6.04克/升→4.96克/升→3.38克/升（2.0-4.0克/升）D-二聚體：0.91mg/L→0.84mg/L→0.37mg/L（<0.5mg/L）白蛋白：13.8g/L→19.7g/L→19.0g/L→24.8g/L→27.7g/L

（34.0-54.0g/L）癌胚抗原：5.29ng/ml（<5ng/mL）糖類(lèi)抗原125：>1000（<35u/mL）糖類(lèi)抗原199：316.52（<37u/mL）實(shí)驗(yàn)室檢查5腎病綜合癥心超示：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕度）、二、三尖瓣關(guān)閉不全（輕度、）左室舒張功能漸退雙腎、輸尿管B超示：雙腎實(shí)質(zhì)性損害實(shí)驗(yàn)室檢查6腎病綜合癥氯比格雷、阿司匹林抗血小板聚集；達(dá)肝素鈉抗凝；阿托伐他汀調(diào)脂；法舒地尓改善微循環(huán)；血栓通活血化瘀；蘭索拉唑抑酸護(hù)胃；呋塞米及螺內(nèi)酯利尿、減輕心臟負(fù)荷。相關(guān)治療7腎病綜合癥根據(jù)以上信息，提出相關(guān)護(hù)理問(wèn)題8腎病綜合癥入院時(shí)護(hù)理診斷：頭暈、心悸：與心排血量減少有關(guān)體液過(guò)多：與下肢重度水腫有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與心排血量減少有關(guān)焦慮和恐懼：與不了解疾病預(yù)后、環(huán)境陌生有關(guān)營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量：惡心嘔吐、進(jìn)食量少有關(guān)潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、心衰、猝死入院時(shí)護(hù)理診斷9腎病綜合癥概念：NS是指有各種腎臟疾病所致的，以大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/d)、低蛋白血癥(血漿白蛋白<30g/L)、水腫、高脂血癥為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。10腎病綜合癥原發(fā)性:2/3膜性腎病、微小病變、系膜增生腎炎病因繼發(fā)性：SLE、過(guò)敏性紫癜、糖尿病、乙肝、腫瘤、藥物11腎病綜合癥分類(lèi)

兒童

青少年

老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎，系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，局灶性節(jié)段性腎小球硬化

膜性腎病

繼發(fā)性過(guò)敏性紫癜腎炎，乙型肝炎相關(guān)性腎小球腎炎，先天性腎病綜合癥統(tǒng)性系紅斑狼瘡腎炎，過(guò)敏性紫癜腎炎，乙型肝炎相關(guān)性腎小球腎炎糖尿病腎病，腎淀粉樣變性，多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤分類(lèi)12腎病綜合癥并發(fā)癥低蛋白血癥水腫大量蛋白尿高脂血癥臨床表現(xiàn)13腎病綜合癥感染

最常見(jiàn)的并發(fā)癥及引起死亡的主要原因

腎病復(fù)發(fā)和/或加重最常見(jiàn)的誘因呼吸道感染，泌尿道感染，皮膚感染最常見(jiàn)血栓栓塞腎靜脈血栓最常見(jiàn)（發(fā)生率約10—50%）下肢動(dòng)靜脈血栓形成，脫落致肺、腦栓塞等是直接影響腎病綜合癥治療效果和預(yù)后的重要因素急性腎衰竭水腫導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥；一般經(jīng)擴(kuò)容和利尿后可恢復(fù)，少數(shù)發(fā)展為腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭其他心血管并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)不良、兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩鋅、鐵、銅缺乏，鈣磷代謝障礙并發(fā)癥14腎病綜合癥利尿消腫噻嗪類(lèi)利尿劑袢利尿劑保鉀利尿劑滲透性利尿劑提高血漿膠體滲透壓治療措施15腎病綜合癥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）卡托普利(開(kāi)搏通)貝那普利(洛汀新)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）纈沙坦(科素亞)氯沙坦(代文)伊貝沙坦(安博維)飲食控制減少蛋白尿治療措施16腎病綜合癥降血脂他汀類(lèi)藥物治療措施17腎病綜合癥糖皮質(zhì)激素治療原理：抑制免疫抑制炎癥抑制醛固酮和抗利尿激素治療原則：用量要足減藥宜慢長(zhǎng)期維持

治療效果：激素敏感、激素依賴、激素抵抗抑制免役與炎癥：為腎病綜合癥的主要治療治療措施18腎病綜合癥使用鏈激酶或尿激酶溶栓，并配合使用抗凝劑選擇敏感、強(qiáng)效及無(wú)腎毒性的抗生素利尿無(wú)效且達(dá)到透析指征應(yīng)行透析治療感染血栓/栓塞急性腎衰竭防治并發(fā)癥19腎病綜合癥護(hù)理措施一、飲食護(hù)理：避免高鉀、高磷食物攝入。腎病患者應(yīng)進(jìn)食低鹽低脂高維生素優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，低鹽飲食的食鹽含量為3至5g/d，但應(yīng)以病人耐受，不影響食欲為度。少吃高膽固醇食物，如油炸食品、蛋黃、魚(yú)子﹑動(dòng)物內(nèi)臟。腎功正常病人不需要刻意加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)蛋白而限制植物蛋白的攝入。蛋白攝入控制在每日1g／kg左右為宜蛋白質(zhì)攝入：無(wú)腎功能損害：早期予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食(0.8—1.0g/kg·d)

急性腎功能損害：較少量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(0.5g/kg·d)慢性腎功能損害：低蛋白飲食(0.6g/kg·d)20腎病綜合癥護(hù)理措施二、休息與活動(dòng)：嚴(yán)重水腫，體腔積液時(shí)應(yīng)臥床休息，保持適當(dāng)?shù)拇采霞按才曰顒?dòng)，以防止肢體血栓形成。當(dāng)疾病緩解后可增加活動(dòng)，有利于減少合并癥，降低血脂。注意適當(dāng)活動(dòng)，避免勞累，預(yù)防感冒，并避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物。三、病情觀察：密切觀察血壓、水腫、尿量變化；一旦血壓下降，尿量減少時(shí)，應(yīng)警惕循環(huán)衰竭或急性腎功能衰竭.注意：按時(shí)測(cè)量血壓并進(jìn)行記錄。配合藥物和其它支持治療，控制血壓增長(zhǎng)，保持血色素在正?；蚪咏Ｋ?。觀察大小便顏色、皮膚上有無(wú)出現(xiàn)出血點(diǎn)、瘀斑等。21腎病綜合癥護(hù)理措施四、預(yù)防感染的護(hù)理⑴加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理⑵保持室內(nèi)空氣新鮮，每日至少開(kāi)窗通風(fēng)兩次，病房定時(shí)進(jìn)行空氣消毒，限制探視人次，減少對(duì)外界的接觸以防止外源性感染。⑶做各種操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。⑷病情好轉(zhuǎn)后或激素用量減少時(shí)，適當(dāng)鍛煉以增強(qiáng)抵抗力。⑸告知病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，告知病人適時(shí)加減衣服，注意保暖，預(yù)防感冒。

22腎病綜合癥護(hù)理措施五、預(yù)防血栓的護(hù)理⑴急性期臥床休息的患者，應(yīng)給予雙下肢按摩，恢復(fù)期得患者，活動(dòng)與休息交替進(jìn)行⑵遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物治療，如低分子肝素、雙密達(dá)莫等。⑶觀察有無(wú)腎靜脈血栓，如腰疼、腎臟腫大、腎功能惡化等。⑷觀察有無(wú)肺栓塞，如咯血、喘憋及心肌梗死、腦梗塞。23腎病綜合癥健康宣教⑴使病人及家屬知道感染是本病最常見(jiàn)的合并癥及復(fù)發(fā)的誘因。因此，指導(dǎo)病人采取有效措施預(yù)防感染至關(guān)重要。⑵講解激素治療本病的重要性，使病人及家屬主動(dòng)配合與堅(jiān)持計(jì)劃用藥，不得隨意減藥，避免使用腎毒藥物。⑶保持良好的休息，適宜運(yùn)動(dòng)，合理膳食。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，勤換內(nèi)衣和洗澡，注意口腔飲食衛(wèi)生。⑷定期門(mén)診復(fù)查。若出現(xiàn)少尿、水腫、尿液混濁、感冒等癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。24腎病綜合癥滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、低血鉀、高血壓、高血糖、糖尿、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等。25腎病綜合癥討論1.水腫的鑒別要點(diǎn)及護(hù)理2.出血的觀察及護(hù)理要點(diǎn)26腎病綜合癥心源性水腫：右心衰特點(diǎn)：浮腫首先出現(xiàn)在身體下垂部位，下肢浮腫伴頸靜脈怒張、肝腫大、胸腹水等體循環(huán)瘀血表現(xiàn)腎源性水腫：特點(diǎn)：晨起眼瞼、顏面水腫全身性水腫，胸腹水常伴尿檢異常、高血壓、腎功能損害等27腎病綜合癥心源心源性水腫與腎源性水腫的鑒別性腎源性水腫心源性水腫開(kāi)始部位從眼瞼、顏面開(kāi)始延及全身從足部開(kāi)始，向上延及全身發(fā)展快慢迅速緩慢水腫性質(zhì)軟、凹陷性明顯比較堅(jiān)實(shí)、凹陷性伴隨癥狀尿檢異常、高血壓、腎功能異常心臟增大、心臟雜音、肝大、靜脈壓升高28腎病綜合癥癥狀的護(hù)理水腫的護(hù)理⑴全身水腫的患者應(yīng)臥床休息至水腫消退，注意保暖和個(gè)人衛(wèi)生，做好皮膚護(hù)理。⑵嚴(yán)格記錄出入量，限制入水量，入水量等于前一天的尿量加上500ml水.⑶每日測(cè)體重、腹圍并做好記錄。每周送檢尿常規(guī)2～3次。⑷嚴(yán)重水腫者應(yīng)盡量避免肌內(nèi)注射藥物，因嚴(yán)重水腫常致藥物滯留、吸收不良或注射后針孔藥液外滲，導(dǎo)致局部潮濕、糜爛或感染。必須肌內(nèi)注射時(shí)，注意嚴(yán)格消毒，注射后按壓時(shí)間稍長(zhǎng)些，以防藥液外滲。（5）辯證施膳水濕泛濫:赤豆湯、薏仁粥濕毒侵淫：車(chē)前草粥、茯苓粳米粥濕熱壅盛：赤小豆冬瓜煲生魚(yú)、冬瓜消腫粥脾腎陽(yáng)虛證：山藥黃芪粥、芡實(shí)粥29腎病綜合癥觀察要點(diǎn)牙齦、皮膚黏膜、大小便、意識(shí)、瞳孔、血壓、凝血時(shí)間出血的觀察要點(diǎn)30腎病綜合癥.嚴(yán)密觀察生命體征出血觀察要點(diǎn)(1)對(duì)意識(shí)狀態(tài)的觀察：意識(shí)的改變反映病情的惡化與轉(zhuǎn)歸，腦出血患者大多存在不同程度的意識(shí)障礙，從嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡和昏迷程度不等，這就要求我們護(hù)理人員在與患者的交談、對(duì)話、呼喚以及患者對(duì)疼痛的敏感度等方面來(lái)判斷患者的意識(shí)障礙程度?；杳曰颊叱霈F(xiàn)躁動(dòng)，對(duì)疼痛躲避現(xiàn)象，表示病情好轉(zhuǎn)。(2)對(duì)生命體征的觀察：血壓升高是引起再度出血的主要原因，注意控制血壓一般要保持在平時(shí)水平，不能降得太低，以防腦供血不足。有的患者出現(xiàn)高熱，甚至超高熱，是由體溫中樞調(diào)節(jié)障礙引起。患者脈搏慢而有力，呼吸深大，血壓升高，提示有顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象。3)對(duì)瞳孔的觀察：腦出血患者瞳孔的觀察是十分重要的，它是反映顱內(nèi)高壓危象的最重要的指標(biāo)。要觀察雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，及其對(duì)光反射的靈敏程度。如雙側(cè)瞳孔持續(xù)縮小，光反射弱則表示病情危重。