慢性心衰的診療進(jìn)展課件

慢性心衰的診療進(jìn)展

慢性心衰的診療進(jìn)展心衰的定義

心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限）以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一。慢性心衰的診療進(jìn)展心衰的定義

新指南亮點(diǎn)1新指南仍采用原來(lái)的心衰定義，再次肯定了LVEF在心衰分類中的價(jià)值建議采用射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HF-REF，LVEF＜40%)和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HF-PEF)代替收縮性心衰和舒張性心衰的傳統(tǒng)名稱并給出了射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(LVEF正常或輕度降低，LVEF≥45%)的新診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性心衰的診療進(jìn)展

心衰的流行病學(xué)

是常見(jiàn)的心血管疾病據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì)，成年人群(超過(guò)25歲)心衰患病率為1.5-2.0%

65歲以上6%-10%全世界每年約200萬(wàn)人發(fā)病，總?cè)藬?shù)已達(dá)2250萬(wàn)美國(guó)近500萬(wàn)人患心衰（每年新發(fā)50萬(wàn)人）慢性心衰的診療進(jìn)展

心衰的流行病學(xué)

患病率

（我國(guó)2003年10省市城鄉(xiāng)人群15518人調(diào)查結(jié)果）患病率（35-74歲)0.9%,總?cè)藬?shù)約400萬(wàn)1、男性0.7%＜

女性1.0%2、北方1.4%＞

南方0.5%3、城市1.1%＞

農(nóng)村0.8%慢性心衰的診療進(jìn)展

心衰的流行病學(xué)

病因

據(jù)我國(guó)部分地區(qū)42家醫(yī)院，對(duì)10714例心衰住院病例回顧性調(diào)査發(fā)現(xiàn)，其病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風(fēng)濕性心臟瓣膜病比例則下降。冠心病高血壓病風(fēng)濕性心瓣膜病1980年36.8%8.0%34.4%2000年45.6%

12.9%18.6%慢性心衰的診療進(jìn)展

心衰的流行病學(xué)

死亡原因

主要死亡原因依次為左心功能衰竭59%心律失常13%猝死13%慢性心衰的診療進(jìn)展

心衰的流行病學(xué)

死亡率根據(jù)NYHA分級(jí)每年心衰死亡率NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)

NYHAⅣ級(jí)

10-25%40-50%慢性心衰的診療進(jìn)展心衰的臨床表現(xiàn)呼吸困難和疲乏，引起運(yùn)動(dòng)耐量受限。液體潴留，導(dǎo)致肺瘀血和肢體水腫。慢性心衰的診療進(jìn)展

診斷與鑒別診斷

診斷診斷依據(jù)：綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查。首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟?。ú∫颍┰\斷。診斷內(nèi)容：病因?qū)W診斷（如：風(fēng)濕性心臟?。┎±斫馄试\斷（如：二尖瓣狹窄、心臟擴(kuò)大）病理生理診斷（如：心功能Ⅲ級(jí)、房顫）慢性心衰的診療進(jìn)展

診斷與鑒別診斷

鑒別診斷1、支氣管哮喘、COPD2、肝硬化伴下肢浮腫慢性心衰的診療進(jìn)展

診斷與鑒別診斷

利鈉肽測(cè)定血漿利鈉肽的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個(gè)重要進(jìn)展2005年歐洲心臟病協(xié)會(huì)慢性心衰診斷治療指南推薦利鈉肽作為心衰標(biāo)志物2014年中國(guó)心力衰竭防治指南肯定利鈉肽在心衰的診斷和鑒別診斷、危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估上的意義慢性心衰的診療進(jìn)展

診斷與鑒別診斷

利鈉肽測(cè)定分布及合成BNP（B型利鈉肽）廣泛分布于腦、脊髓、心肺等組織，其中以心臟含量最高。心臟內(nèi)BNP主要存在于心房，心室的BNP含量約不足心房的1/20。心室負(fù)荷和室壁張力的改變是刺激BNP分泌的主要條件。心衰時(shí)心室負(fù)荷加重和室壁張力升高，迅速刺激BNP基因高表達(dá)，大量合成BNP分泌入血。慢性心衰的診療進(jìn)展診斷與鑒別診斷

利鈉肽測(cè)定的臨床意義心衰的診斷和鑒別診斷：

1、BNP（B型利鈉肽）>400ng/L

或T-proBNP（N末端B型利鈉肽）>1500ng/L

心衰可能性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%

2、BNP<35ng/LNT-proBNP<125ng/L

慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)BNP＜100ng/LNT-proBNP＜300ng/L

排除急性心衰

慢性心衰的診療進(jìn)展診斷與鑒別診斷

利鈉肽測(cè)定的臨床意義鑒別心源性呼吸困難：

檢測(cè)BNP有助于鑒別診斷原發(fā)性肺病導(dǎo)致的急性呼吸困難與心力衰竭導(dǎo)致的急性呼吸困難。原發(fā)性肺病導(dǎo)致的急性呼吸困難患者BNP濃度正常，而心力衰竭導(dǎo)致的急性呼吸困難患者BNP濃度明顯高于正常。心衰的危險(xiǎn)分層：對(duì)于有嚴(yán)重癥狀的HF患者,其BNP水平升高尤為明顯。心衰的嚴(yán)重程度與其分泌正相關(guān)。慢性心衰的診療進(jìn)展診斷與鑒別診斷

利鈉肽測(cè)定的臨床意義新指南亮點(diǎn)2評(píng)估心衰的預(yù)后：新指南推薦動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BNP和NT-proBNP可作為心衰療效評(píng)估的輔助手段。研究報(bào)道心衰住院期間BNP/NT-proBNP水平顯著升高或居高不降，或降幅＜30％，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。BNP/NT-proBNP水平降幅≥30％可作為治療有效的標(biāo)準(zhǔn)。

慢性心衰的診療進(jìn)展診斷與鑒別診斷

利鈉肽測(cè)定總結(jié)心衰診斷敏感性和特異性較高急性心衰比慢性心衰升高更明顯不足之處：不能鑒別收縮性心衰或舒張性心衰慢性心衰的診療進(jìn)展NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)：日?；顒?dòng)無(wú)癥狀Ⅱ級(jí)：日?；顒?dòng)有癥狀（心衰Ⅰ級(jí)）Ⅲ級(jí)：低于日常活動(dòng)即有癥狀（心衰Ⅱ級(jí)）Ⅳ級(jí)：靜息狀態(tài)下有心衰癥狀（心衰Ⅲ級(jí)）優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易行，仍為臨床醫(yī)師習(xí)用。缺點(diǎn):僅憑患者主觀陳述，有時(shí)癥狀與客觀檢查有很大差距，患者個(gè)體差異也較大。心衰程度的判斷慢性心衰的診療進(jìn)展6分鐘步行試驗(yàn)方法：患者在平直走廊盡快行走，測(cè)定6分鐘步行距離判斷標(biāo)準(zhǔn)：＜150m重度心衰150-450m中度心衰＞450m輕度心衰簡(jiǎn)單易行、安全方便、較為客觀，用于評(píng)價(jià)慢性心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐力，也常用于評(píng)價(jià)心衰治療效果。心衰程度的判斷慢性心衰的診療進(jìn)展心衰的分期(階段)2001年美國(guó)成人慢性心衰指南提出心衰的分期概念，2005年更新版仍強(qiáng)調(diào)這一概念A(yù)期（前心衰階段）:心衰高危但是沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀(嚴(yán)重高血壓、冠心病、有使用心臟毒性藥物治療或酗酒史、風(fēng)濕熱史、心臟病家族史等）B期（前臨床心衰階段）:有器質(zhì)性心臟病但是沒(méi)有心衰癥狀(左心室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無(wú)癥狀性心瓣膜病,既往心肌梗死)心衰程度的判斷慢性心衰的診療進(jìn)展心衰的分期C期（臨床心衰階段）:有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有心衰癥狀D期（終末心衰階段）:需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰(因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者,正在使用機(jī)械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受心衰治療者)心衰程度的判斷慢性心衰的診療進(jìn)展心衰分期的優(yōu)點(diǎn)充分考慮了心衰的危險(xiǎn)因素和器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)。將心衰作為一個(gè)病,反映了病情的不同階段，分期與預(yù)后相關(guān)。強(qiáng)調(diào)心衰的可預(yù)防性。心衰程度的判斷慢性心衰的診療進(jìn)展心衰各階段防治措施A期（前心衰階段）：控制危險(xiǎn)因素和治療高危人群原發(fā)病。

這一階段應(yīng)強(qiáng)調(diào)心衰是可預(yù)防的。B期（前臨床心衰階段）：阻斷或延緩心肌重構(gòu)。ACEI、β-受體阻滯劑、ARB、冠脈血運(yùn)重建、瓣膜置換。心衰程度的判斷慢性心衰的診療進(jìn)展心衰各階段防治措施C期（臨床心衰階段）：延緩心肌重構(gòu)及改善癥狀。

利尿劑、ACEI、β-受體阻滯劑、ARB、洋地黃、醛固酮拮抗劑、CRT、ICD。D期（終末心衰階段）：A、B、C的措施，特殊治療。ACEI、β-受體阻滯劑、ARB、洋地黃、醛固酮拮抗劑、靜脈正性肌力藥物、心臟移植、左室輔助裝置、血液透析。心衰程度的判斷慢性心衰的診療進(jìn)展50年代排不出

心肌收縮力心臟向動(dòng)脈泵血障礙水鈉排泄障礙泵衰竭

靜脈回流障礙

靜脈壓腎血流腎微循環(huán)障礙

腎靜脈回流障礙 水鈉排泄障礙水腫心腎機(jī)制正性肌力藥物－強(qiáng)心利尿劑－利尿

治療策略心力衰竭病理生理機(jī)制及治療策略慢性心衰的診療進(jìn)展動(dòng)脈、靜脈收縮

灌不足心排血減少70年代組織灌注不足血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用

減輕心臟負(fù)荷 改善組織灌注治療策略心力衰竭病理生理機(jī)制及治療策略慢性心衰的診療進(jìn)展

異常血流動(dòng)力學(xué)的糾正

改善心力衰竭患者的癥狀和體征但仍不能改善心衰病程及長(zhǎng)期預(yù)后

心力衰竭病理生理機(jī)制及治療策略

慢性心衰的診療進(jìn)展心衰的發(fā)生、進(jìn)展主要機(jī)制心肌病理性重構(gòu)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活所致的系統(tǒng)反應(yīng)，其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮起著主要作用。切斷這兩個(gè)關(guān)鍵過(guò)程是心衰有效預(yù)防和治療的基礎(chǔ)。

心力衰竭病理生理機(jī)制及治療策略

90年代慢性心衰的診療進(jìn)展

心力衰竭病理生理機(jī)制及治療策略

神經(jīng)內(nèi)分泌激活（早期）－代償機(jī)制交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)

心率↑、心肌收縮力↑、泵血功能↑腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活 水、鈉潴留，血容量↑ 靜脈收縮，靜脈回流↑

通過(guò)Frank-Starling機(jī)制維持心功能

動(dòng)脈收縮

維持血壓和組織灌注90年代慢性心衰的診療進(jìn)展

心力衰竭病理生理機(jī)制及治療策略

血流動(dòng)力學(xué)異常心功能惡化心臟重構(gòu)心源性猝死

長(zhǎng)期神經(jīng)內(nèi)分泌激活的后果血管阻力↑冠脈血流↓動(dòng)脈收縮而組織缺氧組織血流分配和攝氧障礙靜脈收縮和液體潴留心臟前負(fù)荷↑NE和AngII直接損傷心肌慢性心衰的診療進(jìn)展定義：心肌重構(gòu)是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制造成心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。特征：病理性心肌細(xì)胞肥大伴胚胎基因再表達(dá)

心肌細(xì)胞的凋亡與壞死

細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的過(guò)度沉積或降解增加目前已明確，導(dǎo)致心衰發(fā)生、發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重構(gòu)。心肌重構(gòu)慢性心衰的診療進(jìn)展心肌重構(gòu)臨床表現(xiàn)為： 心肌重量、心室容量的增加 心室形狀的改變 （橫徑增加呈球狀）慢性心衰的診療進(jìn)展

心力衰竭病理生理機(jī)制及治療策略

急性期治療：改善癥狀改善預(yù)后：1、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活

2、改善心肌重構(gòu)治療目標(biāo)：減輕癥狀、提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后90年代后強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管β-BlockerACEI、ARB醛固酮抑制劑慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療可改善預(yù)后的藥物適用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者。

ACEIβ受體阻滯劑ARB醛固酮拮抗劑伊伐布雷定

可改善癥狀的藥物推薦用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者。

利尿劑：對(duì)慢性心衰的病死率未做過(guò)臨床研究，但可減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀、體征，尤其伴顯著液體潴留患者。

地高辛

慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療可能有害而不予推薦的藥物噻唑烷二酮類（格列酮類）降糖藥:可引起心衰加重并增加心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)。鈣通道阻滯劑：大多數(shù)具有負(fù)性肌力作，長(zhǎng)期應(yīng)用使心功能惡化，死亡危險(xiǎn)增加，慢性患者應(yīng)避免使用。但心衰患者如伴有嚴(yán)重的高血壓或心絞痛，其他藥物不能控制而須應(yīng)用，可選擇氨氯地平或非洛地平，二者長(zhǎng)期使用安全性較好雖不能提高生存率，但對(duì)預(yù)后并無(wú)不利影響。ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB：會(huì)增加腎損害和高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)。非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶抑制劑：可引起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重，均應(yīng)避免使用。

慢性心衰的診療進(jìn)展機(jī)制

抑制腎小管特定部位鈉和氯的重吸收，減少心衰時(shí)的水鈉潴留，通過(guò)降低前負(fù)荷而改善心功能。利尿劑分類

襻利尿劑：速尿（作用于Henle襻）噻嗪類：雙氫克尿塞（作用于遠(yuǎn)曲腎小管）保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯喋啶慢性心衰的藥物治療—利尿劑慢性心衰的診療進(jìn)展利尿劑在心衰治療中的地位

標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。

■利尿劑能迅速緩解心衰癥狀。

■利尿劑是唯一能最充分控制心衰液體潴留的藥物。

■多數(shù)心衰干預(yù)試驗(yàn)的患者均同時(shí)服用利尿劑。慢性心衰的藥物治療—利尿劑慢性心衰的診療進(jìn)展利尿劑在心衰治療中的地位合理使用利尿劑是各種有效治療措施的基礎(chǔ)

■用量不足造成液體潴留，會(huì)降低機(jī)體對(duì)ACEI的反應(yīng)，增加使用β-受體阻滯劑的危險(xiǎn)。

■用量過(guò)度導(dǎo)致血容量不足，增加ACEI發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)，增加ACEI和ARB出現(xiàn)腎功能不全的危險(xiǎn)。慢性心衰的藥物治療—利尿劑慢性心衰的診療進(jìn)展制劑的選擇噻嗪類

■僅有輕度液體潴留，腎功能正常的心衰患者

■尤其適用于伴有高血壓的心衰患者

■氫氯噻嗪100mg/d100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，再增量無(wú)效呋噻米

■有明顯液體潴留者

■伴有腎功能損害者

■劑量與效應(yīng)成線性關(guān)系，故劑量不受限制慢性心衰的藥物治療—利尿劑慢性心衰的診療進(jìn)展利尿劑抵抗定義：心衰進(jìn)展惡化時(shí)，常需加大劑量利尿劑，最終再大的劑量也無(wú)反應(yīng)。利尿劑抵抗克服方法:靜脈應(yīng)用利尿劑2種或2種以上利尿劑聯(lián)用應(yīng)用增加腎血流的藥物：如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺慢性心衰的藥物治療—利尿劑慢性心衰的診療進(jìn)展

利尿劑的應(yīng)用要點(diǎn)

所有有液體潴流的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴流者，均應(yīng)給予利尿劑

不能將利尿劑作為單一治療，應(yīng)與ACEI和β-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用首選襻利尿劑，氫氯噻嗪僅用于輕度液體潴留、腎功能正常的患者從小劑量開(kāi)始，逐漸加量，一旦病情控制，用最小有效量維持慢性心衰的藥物治療—利尿劑慢性心衰的診療進(jìn)展可作為心衰治療的一線藥物首先選用臨床試驗(yàn)顯示，ACEI可以緩解心衰患者的癥狀、抑制心臟重塑過(guò)程及改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后

慢性心衰的藥物治療—ACEI

慢性心衰的診療進(jìn)展臨床試驗(yàn)結(jié)果是被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物。迄今為止，已有39個(gè)應(yīng)用ACEI治療心衰的試驗(yàn)（8038例，1361例死亡），不包括心肌梗死后患者。入選者均為慢性收縮性心衰，LVEF（左心室射血分?jǐn)?shù)）＜45%，在利尿劑基礎(chǔ)上加用ACEI，并用或不用地高辛。

慢性心衰的藥物治療—ACEI

慢性心衰的診療進(jìn)展臨床試驗(yàn)結(jié)果結(jié)果均能改善癥狀，對(duì)輕、中、重度心衰均有效，使死亡危險(xiǎn)性下降24%ACEI能延緩心室重塑，包括無(wú)癥狀心衰患者奠定了ACEI作為心衰治療的基石和首選藥物的地位

慢性心衰的藥物治療—ACEI

慢性心衰的診療進(jìn)展作用機(jī)制改善血流動(dòng)力學(xué)異常：使醛固酮生成減少，保鈉排鉀作用減弱，從而起到利鈉保鉀的作用；減少緩激肽降解、促進(jìn)前列腺素生成，擴(kuò)張血管。神經(jīng)內(nèi)分泌抑制作用：抑制交感神經(jīng)興奮性；抑制RAS：使AngII生成減少，擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈。抑制、延緩心室重塑，延長(zhǎng)生命期限，提高運(yùn)動(dòng)耐量及生命質(zhì)量。

慢性心衰的藥物治療—ACEI

慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—ACEI臨床應(yīng)用

適應(yīng)癥

所有左室收縮功能不全（LVEF下降）的患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受

無(wú)癥狀的左室收縮功能不全（NYHA心功能Ⅰ級(jí)）患者亦應(yīng)使用 慢性心衰（輕、中、重）患者的長(zhǎng)期治療

禁忌癥

對(duì)ACEI有致命性不良反應(yīng)的患者，如血管神經(jīng)性水腫、嚴(yán)重腎衰竭或妊娠婦女

慎用情況

雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 血肌酐水平顯著升高（>265.2μmol/L） 高鉀血癥（>5.5mmol/L） 低血壓（SBP<90mmHg）左心室流出道梗阻〈如主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌病)慢性心衰的診療進(jìn)展

慢性心衰的藥物治療—ACEI

ACEI應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題

盡早應(yīng)用

所有慢性充血性心力衰竭患者，無(wú)論是否有癥狀，只要LVEF<45%,或左心腔已增大，都需應(yīng)用ACEI

足量應(yīng)用

小劑量起始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量 每隔3～7d劑量倍增一次 劑量調(diào)整快慢取決于每個(gè)患者臨床狀況：低血壓、低鈉血癥、糖尿病、氮質(zhì)血癥及服用保鉀利尿劑者，遞增速度亦慢

慢性心衰的診療進(jìn)展ACEI應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題

維持應(yīng)用大劑量可對(duì)血液動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌、癥狀和預(yù)后產(chǎn)生更大作用，因此應(yīng)將劑量增加到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量ACEI的劑量不是根據(jù)患者的治療反應(yīng)而定，而是要達(dá)到規(guī)定的目標(biāo)劑量ACEI調(diào)整至目標(biāo)劑量或最大劑量后，應(yīng)終生使用其良好治療反應(yīng)通常要到1～2個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間才能顯示出來(lái)，即使癥狀改善不明顯，仍應(yīng)長(zhǎng)期維持治療，以減少死亡和住院的危險(xiǎn)撤除ACEI有可能導(dǎo)致臨床癥狀惡化，應(yīng)避免

慢性心衰的藥物治療—ACEI

慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—ACEIACEI應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題不同類型ACEI的效果和選擇ACEI治療慢性收縮性心衰是一類藥物的效應(yīng)各種ACEI均可應(yīng)用，對(duì)臨床影響不大慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—ACEI不良反應(yīng)與AngⅡ抑制有關(guān)的不良反應(yīng)低血壓很常見(jiàn)，在治療開(kāi)始幾天或增加劑量時(shí)易發(fā)生防止方法鉀潴留ACEI阻止醛固酮合成而減少鉀的丟失ACEI應(yīng)用1周后應(yīng)復(fù)查血鉀，如≥5.5mmol/L，應(yīng)停用ACEI慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—ACEI不良反應(yīng)與AngⅡ抑制有關(guān)的不良反應(yīng)腎功能惡化AngⅡ介導(dǎo)的出球小動(dòng)脈收縮受到抑制，引起腎功能損害伴腎動(dòng)脈狹窄或合用非甾體抗炎制劑者易發(fā)生減少利尿劑劑量，腎功能會(huì)得以改善，不需停用ACEI如因液體潴留，不能減少利尿劑劑量，可“容忍”輕、中度氮質(zhì)血癥維持ACEI治療血肌酐>265.2μmol/L，應(yīng)停用ACEI慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—ACEI不良反應(yīng)與緩激肽集聚有關(guān)的不良反應(yīng)咳嗽干咳，見(jiàn)于治療開(kāi)始的幾個(gè)月內(nèi)停藥后咳嗽消失，再用干咳出現(xiàn)不嚴(yán)重可耐受者，鼓勵(lì)繼續(xù)應(yīng)用如持續(xù)咳嗽，影響正常生活，可改用ARB血管性水腫罕見(jiàn)（<1%），但如出現(xiàn)聲帶水腫，危險(xiǎn)較大多見(jiàn)于首次用藥或治療最初24h內(nèi)慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—ACEIACEI的應(yīng)用要點(diǎn)所有心衰患者，必須應(yīng)用ACEI，包括無(wú)癥狀性心衰，LVEF<45%者，除非有禁忌癥或不能耐受必須告知患者1、療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，即使癥狀未見(jiàn)改善，仍可降

低疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性2、不良反應(yīng)可能早期就發(fā)生，但不妨礙長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI需無(wú)限期、終生使用慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—ACEIACEI的應(yīng)用要點(diǎn)ACEI一般與利尿劑合用，如無(wú)液體潴留時(shí)亦可單獨(dú)應(yīng)用一般不需補(bǔ)充鉀鹽ACEI亦可與β-受體阻滯劑和（或）地高辛合用ACEI的劑量1、必須從極小劑量開(kāi)始2、起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量3、如能耐受則每隔3-7d劑量加倍，增加到最大耐受量，長(zhǎng)期維持應(yīng)用4、起始治療后1-2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—β阻滯劑1975年Waagstein（瑞典）首次報(bào)告80年代CHF治療方法學(xué)上主要進(jìn)展之一2001年成為心衰治療的第一線藥慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—β阻滯劑機(jī)制

阻斷β1

受體短期效應(yīng)－降低心肌收縮力,減慢心率長(zhǎng)期效應(yīng)－阻斷去甲腎上腺素對(duì)心臟的毒性作用,改善心功能研究表明，長(zhǎng)期應(yīng)用（＞3個(gè)月時(shí)）可改善心功能，提高LVEF；治療4～12個(gè)月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—β阻滯劑慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—β阻滯劑β阻滯劑治療心衰的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

薈萃分析：

＞20個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn) ＞2萬(wàn)例慢性心衰患者

結(jié)果：改善臨床狀況和左室功能 降低死亡率和住院率

獨(dú)特之處：顯著降低猝死率41-44%

一致性益處：不同年齡、性別、心功能分級(jí)、

LVEF；缺血或非缺血病因、伴或 不伴糖尿病慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—β阻滯劑β阻滯劑治療心衰的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

針對(duì)慢性收縮性心衰的大型臨床試驗(yàn)分別應(yīng)用選擇性β1受體阻滯劑比索洛爾、美托洛爾和非選擇性β1、β2、a1受體阻滯劑卡維地洛，病死率相對(duì)危險(xiǎn)分別降低34%、34%和35%，同時(shí)降低心衰再住院率28%～36%。慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—β阻滯劑適應(yīng)癥結(jié)構(gòu)性心臟?。ǜ鞣N原因?qū)е碌男难芙Y(jié)構(gòu)異常，先心、心瓣膜病、心肌病、心包疾病等），伴L(zhǎng)VEF下降的無(wú)癥狀心衰患者，無(wú)論有無(wú)MI，均可應(yīng)用。所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者病情穩(wěn)定LVEF<40%者，均必須應(yīng)用，除非有禁忌癥或不能耐受。NYHA心功能Ⅳ級(jí)者，如病情穩(wěn)定，無(wú)液體潴留，且不需靜脈用藥者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用β-受體阻滯劑。應(yīng)告知患者

?癥狀改善通常在治療2～3個(gè)月后出現(xiàn)。

?即使癥狀未能改善，仍能減少疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)。

?不良反應(yīng)可在治療早期發(fā)生，一般不妨礙長(zhǎng)期治療。慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—β阻滯劑禁忌癥絕對(duì)不用于急性心衰絕對(duì)不用于心衰未控制（靜脈用強(qiáng)心藥、水腫未消退）絕對(duì)不單獨(dú)應(yīng)用，應(yīng)在其他藥支持下應(yīng)用支氣管痙攣性疾病心動(dòng)過(guò)緩（HR<60次/min）二度及以上AVB（除非已安裝起搏器）避免突然撤藥慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—β阻滯劑應(yīng)用方法起始和維持治療起始治療前患者已無(wú)明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量。極小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，每隔2～4周劑量倍增一次，直至達(dá)到目標(biāo)劑量后長(zhǎng)期維持，不按照患者的治療反應(yīng)來(lái)確定劑量。慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—洋地黃制劑機(jī)制歷史悠久，200年傳統(tǒng)機(jī)制：增強(qiáng)心肌收縮力和減慢心率新認(rèn)識(shí)：神經(jīng)內(nèi)分泌的拮抗作用1、抑制RAAS系統(tǒng)2、直接降低交感神經(jīng)張力（用藥后SNS活性下降先于血流動(dòng)力學(xué)的改變）3、改善壓力感受器的敏感性4、增加心房利鈉激素的分泌慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—洋地黃制劑洋地黃類制劑臨床研究一些早期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，輕、中度心衰患者均能從地高辛治療中獲益，停用地高辛可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀惡化。心衰伴快速心室率房顫患者，地高辛可減慢心室率。

中性結(jié)果地高辛只改善癥狀和減少住院率,不延長(zhǎng)壽命,不增加死亡率穩(wěn)定病情，提高活動(dòng)能力慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—洋地黃制劑洋地黃類制劑臨床研究地高辛唯一經(jīng)過(guò)安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)評(píng)估的洋地黃制劑唯一被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）確認(rèn)能有效治療慢性心衰的洋地黃制劑目前應(yīng)用最廣泛的洋地黃類制劑慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—洋地黃制劑臨床應(yīng)用要點(diǎn)地高辛在治療中的作用有效、安全、使用方便、價(jià)格低廉的心衰治療的輔助用藥沒(méi)有明顯的降低心衰患者死亡率的作用，早期應(yīng)用并非必要慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—洋地黃制劑臨床應(yīng)用要點(diǎn)應(yīng)與利尿劑、ACEI和β-受體阻滯劑聯(lián)用不推薦應(yīng)用于NYHA心功能Ⅰ級(jí)患者不能用于竇房阻滯、二度或以上的AVB無(wú)永久起搏器保護(hù)者與抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物合用時(shí)，需謹(jǐn)慎預(yù)激綜合癥、肥厚梗阻性心肌病患者禁用心衰伴有快室率房顫時(shí)，可考慮應(yīng)用地高辛慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—醛固酮拮抗劑諸多研究顯示：使用ACEI無(wú)法完全控制組織的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，ACEI應(yīng)用數(shù)月后，血醛固酮水平↑，出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象”。醛固酮水平↑使心肌間質(zhì)膠原增加，促進(jìn)心肌纖維化和心室重構(gòu)，因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對(duì)心衰患者有益。

慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—醛固酮拮抗劑

醛固酮逃逸現(xiàn)象是指在血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化酶抑制劑應(yīng)用過(guò)程中，血漿醛固酮水平在短期內(nèi)下降，長(zhǎng)期治療后仍可增高的現(xiàn)象。

慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—醛固酮拮抗劑

醛固酮逃逸現(xiàn)象機(jī)制

確切機(jī)制不清楚，可能和幾方面因素有關(guān):(1)盡管抑制了血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的介導(dǎo)，但可通過(guò)糜蛋白酶來(lái)合成血管緊張素Ⅱ，從而繼續(xù)刺激醛固酮的產(chǎn)生。

(2)醛固酮合成的其他刺激因子如ACTH，心鈉素，高鉀血癥等。當(dāng)血管緊張素Ⅱ被部分抑制時(shí)，它們也發(fā)揮一定的作用。(3)血漿高密度脂蛋白(HDL)與醛固酮濃度有相反的關(guān)系，所以高脂血癥和HDL降低的患者可能有醛固酮產(chǎn)生的增加。

醛固酮逃逸現(xiàn)象的存在提示心衰時(shí)僅僅使用ACEI抑制醛固酮的產(chǎn)生是不夠的。慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—醛固酮拮抗劑

臨床試驗(yàn)結(jié)果1663例NYHA心功能Ⅳ級(jí)患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上隨機(jī)加用安慰劑或螺內(nèi)酯隨訪24個(gè)月總死亡率降低27％因心衰住院率降低36％任何原因引起的死亡或住院的復(fù)合終點(diǎn)降低22％耐受性良好，僅8％～9％患者有男性乳房增生癥慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—醛固酮拮抗劑臨床應(yīng)用建議新指南亮點(diǎn)3

醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用范圍從NYHAIII-IV級(jí)擴(kuò)大至II-IV級(jí)適應(yīng)證:

LVEF≤35%,NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)的患者；已使用ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者；AMI后LVEF≤40%,有心衰癥狀或既往有糖尿病史者。使用方法：從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量:螺內(nèi)酯，初始劑量10～20mg、1次/日，目標(biāo)劑量20mg、1次/日。慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）與AngII受體跨膜區(qū)氨基酸作用 ↓ 占其螺旋狀空間 ↓ 阻止AngII與其受體的結(jié)合 ↓直接在受體水平阻斷AngII作用機(jī)制慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）臨床應(yīng)用建議目前尚無(wú)試驗(yàn)證實(shí)ARB優(yōu)于ACEI目前原則上先用ACE抑制劑，有副作用可改用ARBARB與ACEI相同，亦能引起低血壓，高血鉀及腎功能損害惡化慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）臨床應(yīng)用建議適應(yīng)證:基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受人ACEI的患者。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體措抗劑的有癥狀心衰患者。

慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—伊伐布雷定簡(jiǎn)介2012年2月9日歐洲藥品監(jiān)管局正式批準(zhǔn)單純降低心率的新藥伊伐布雷定用于合并收縮功能異常的慢性心力衰竭治療。2012年5月發(fā)表的歐洲心臟病學(xué)會(huì)急、慢性心力衰竭診斷與治療指南對(duì)2007年版的心衰指南進(jìn)行了重要修訂，肯定了竇房結(jié)抑制劑伊伐布雷定在心衰治療中的地位。這可能是近20年來(lái)繼ARB之后，唯一的一種被確認(rèn)為可改善心衰預(yù)后的新藥。研究結(jié)果表明，慢性心力衰竭患者對(duì)伊伐布雷定有較好的耐受性。慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—伊伐布雷定新指南亮點(diǎn)4將伊伐布雷定作為治療慢性心力衰竭的藥物列入新指南中，并對(duì)伊伐布雷定的適應(yīng)證進(jìn)行了規(guī)定。慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—伊伐布雷定機(jī)制該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制竇房結(jié)起搏電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)的頻率，從而減慢心率，使心衰患者受益。由于心率減緩，舒張期延長(zhǎng)，冠狀動(dòng)脈血流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。多項(xiàng)研究表明，無(wú)論在靜息還運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下伊伐布雷定均沒(méi)有內(nèi)在的肌力作用，不影響左室收縮功能。慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—伊伐布雷定臨床試驗(yàn)結(jié)果納入6588例NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)的心衰患者，基礎(chǔ)治療為利尿劑、地高辛、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。伊伐布雷定組（逐步加量至最大劑量7.5mg、2次/日）較安慰劑組，主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡或心衰住院）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降18%。此外，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療—伊伐布雷定適應(yīng)證適用于竇性心律的慢性心衰患者。使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/分，并持續(xù)有癥狀（NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)），可加用伊伐布雷定。不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次/分的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定。慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑聯(lián)合應(yīng)用問(wèn)題1、推薦ACEI+β阻滯劑

黃金搭檔ARB+β阻滯劑類似黃金搭檔可產(chǎn)生相加或協(xié)同的有益效應(yīng)，使死亡危險(xiǎn)性進(jìn)一步下降。2、ACEI+β阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑

“金三角”ARB+β阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑

類似“金三角”應(yīng)成為慢性收縮性心衰的基本治療方案。慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑聯(lián)合應(yīng)用問(wèn)題3、ACEI（ARB）+醛固酮受體拮抗劑臨床研究證實(shí)，兩者聯(lián)合進(jìn)一步降低慢性心衰患者的病死率，又較為安全，但要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以避免發(fā)生高鉀血癥。4、ACEI+ARB

現(xiàn)有臨床試驗(yàn)的結(jié)論不一致，兩者能否合用治療心衰，仍有爭(zhēng)論。兩者聯(lián)合使用時(shí)，不良反應(yīng)如低血壓、高鉀血癥、血肌酐水平升高，甚至腎功能損害發(fā)生率增高，應(yīng)慎用。慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療血管擴(kuò)張劑

近年的研究表明，血管擴(kuò)張劑雖然在短期內(nèi)可產(chǎn)生即刻的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，降低心臟前、后負(fù)荷，減輕肺淤血和增加心排出量，改善臨床癥狀，發(fā)揮良好的短期效應(yīng)，但長(zhǎng)期治療卻增加死亡率。因此，血管擴(kuò)張劑目前僅用于急性心衰或慢性心衰急性加重時(shí)的短期應(yīng)用。慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療基本或標(biāo)準(zhǔn)方案新指南亮點(diǎn)5

ACEI+β阻滯劑

黃金搭檔利尿劑

ACEI+β阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑

“金三角”慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的藥物治療

有充血癥狀或體征

無(wú)充血癥狀或體征

利尿劑+ACEI（ARB）+β阻滯劑

ACEI（ARB）+β阻滯劑

仍NYHAII-IV級(jí)，LVEF≤35％

+醛固酮受體拮抗劑

仍NYHAII-IV級(jí)，LVEF≤35％仍NYHAII-IV級(jí)，LVEF≤45％

竇性心律，心率≥70次/分

+伊伐布雷定

+地高辛

流程或步驟慢性心衰的診療進(jìn)展慢性心衰的非藥物治療心臟再同步化治療（CRT）植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）心臟再同步化治療并植入式心臟除顫器（CRTD）CRT、CRTD是近年來(lái)發(fā)展十分迅速的人工心臟起搏技術(shù)。臨床研究證實(shí)，可降低慢性心衰患者死亡率和因心衰惡化住院的風(fēng)險(xiǎn)，改善癥狀、提高生活質(zhì)量。慢性心衰的診療進(jìn)展心臟不同步對(duì)心功能的影響進(jìn)展性心衰患者多存在左右心室或房室之間收縮不同步、不協(xié)調(diào)“不合適”的AV間期舒張期充盈不足左右心室收縮不同步、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)每搏心輸出量下降心臟不同步致二尖瓣返流有效心排量下降慢性心衰的非藥物治療--CRT慢性心衰的診療進(jìn)展LBBB在心衰患者很常見(jiàn)

慢性心衰的非藥物治療--CRT

正常

LV功能不正常中重度心衰

8%

24%

38%慢性心衰的診療進(jìn)展

原理與方法

CRT在傳統(tǒng)的雙腔起搏（即右心房，右心室各安裝一個(gè)起搏電極）讓心房心室按照步驟順序的起博的基礎(chǔ)上增加了左室起搏。左室起搏電極經(jīng)右房的冠狀靜脈竇開(kāi)口，進(jìn)入冠狀靜脈左室后壁側(cè)壁支起搏左室，同時(shí)起搏右心室，通過(guò)多