破傷風(fēng)的護(hù)理要點(diǎn)

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??破傷風(fēng)的護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理評估1.健康史(1)一般情況：評估病人有無開放性傷口，尤其注意了解傷口的污染程度、深度、開口大小、是否進(jìn)行過清創(chuàng)和(或)破傷風(fēng)人工免疫注射。詢問有無產(chǎn)后感染或新生兒臍帶消毒不嚴(yán)。(2)既往史：了解病人以往是否有外傷史，是否進(jìn)行過破傷風(fēng)免疫注射。護(hù)理評估2.身體狀況(1)癥狀與體征①評估病人的前驅(qū)癥狀、肌肉收縮和痙攣癥狀發(fā)作的持續(xù)時間、間隔時間、嚴(yán)重程度等。②觀察病人有無呼吸困難、窒息或肺部感染等并發(fā)癥。③若為新生兒，注意其臍帶殘端有無紅腫等感染征象。(2)輔助檢查了解血常規(guī)檢查是否顯示有化膿性細(xì)菌感染。護(hù)理評估3.心理-社會狀況①評估病人有無焦慮、恐懼甚至瀕死感；②隔離性治療期間病人是否感到孤獨(dú)和無助；③了解親屬對疾病的認(rèn)識和對病人身心的支持程度。常見護(hù)理診斷/問題1.有窒息的危險：與持續(xù)性呼吸肌痙攣、誤吸、痰液堵塞氣道有關(guān)。2.有受傷的危險：與強(qiáng)烈的肌痙攣有關(guān)。3.有體液不足的危險：與反復(fù)肌痙攣消耗、大量出汗有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：肺不張、肺部感染、尿潴留、心力衰竭等。護(hù)理措施1.保持呼吸道通暢備氣管切開包及氧氣吸入裝置，急救藥品和物品準(zhǔn)備齊全。病人如頻繁抽搐藥物不易控制，無法咳痰或有窒息危險，應(yīng)盡早行氣管切開，以便改善通氣，清除呼吸道分泌物，必要時進(jìn)行人工輔助呼吸。氣管切開病人應(yīng)注意做好呼吸道管理，包括氣道霧化、濕化、沖洗等。協(xié)助病人定時翻身、叩背，以利于排痰。病人進(jìn)食時注意避免嗆咳、誤吸；頻繁抽搐者，禁止經(jīng)口進(jìn)食。護(hù)理措施2.防止病人受傷使用帶護(hù)欄的病床，必要時加用約束帶固定病人，防止痙攣發(fā)作時病人墜床和自我傷害；關(guān)節(jié)部位放置軟墊保護(hù)，防止肌腱斷裂和骨折；抽搐時，應(yīng)用合適的牙墊，防止舌咬傷。護(hù)理措施3.維持體液平衡遵醫(yī)囑補(bǔ)液，保持靜脈輸液通路通暢，在每次抽搐發(fā)作后檢查靜脈通路，防止因抽搐致靜脈通路堵塞、脫落而影響治療。4.加強(qiáng)營養(yǎng)協(xié)助病人進(jìn)食高能量、高蛋白、高維生素的飲食，進(jìn)食應(yīng)少量多次，以免引起嗆咳、誤吸；病情嚴(yán)重者不能經(jīng)口進(jìn)食者，予以鼻飼或靜脈輸液，必要時予以全腸外營養(yǎng)，以維持人體正常需要。5.病情觀察設(shè)專人護(hù)理，每4小時測量體溫、脈搏、呼吸1次，根據(jù)需要測血壓。病人抽搐發(fā)作時，觀察、記錄抽搐的次數(shù)、時間、癥狀。注意病人意識、尿量的變化，加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)護(hù)，密切觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。6.人工冬眠的護(hù)理應(yīng)用人工冬眠過程中，應(yīng)密切觀察病情變化，做好各項監(jiān)測，隨時調(diào)整冬眠藥物劑量，使病人處理于淺睡狀態(tài)，具體護(hù)理措施參見第十四章顱腦損傷病人的護(hù)理。護(hù)理措施7.一般護(hù)理(1)安置休養(yǎng)環(huán)境：將病人安置于單人隔離病室，溫度濕度適宜，保持安靜，遮光。避免各類干擾，減少探視，醫(yī)護(hù)人員說話、走路要低聲、輕巧；使用器具時避免發(fā)出噪音。治療、護(hù)理等各項操作盡量集中，可在使用鎮(zhèn)靜劑30分鐘內(nèi)進(jìn)行，以免刺激打擾病人而引起抽搐。(2)用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確使用TAT、破傷風(fēng)免疫球蛋白、鎮(zhèn)靜解痙藥物、抗生素、降溫藥等，并觀察記錄用藥后的效果。(3)隔離消毒：破傷風(fēng)梭菌具有傳染性，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離制度。護(hù)士接觸病人應(yīng)穿隔離衣、戴帽子、口罩、手套等，身體有傷口者不能參與護(hù)理。所有器械、敷料專用，使用后予以滅菌處理，用后的敷料須焚燒。病人用過的碗、筷、藥杯等用0.1%～0.2%過氧乙酸溶液浸泡后，再煮沸消毒30分鐘。病人換下的被服包好送環(huán)氧乙烷室滅菌后，再送洗衣房清洗、消毒。病人排泄物需經(jīng)消毒后再處理。病室內(nèi)空氣、地面、用物等需定時消毒。健康教育(1)疾病預(yù)防：加強(qiáng)自我保護(hù)意識，避免皮膚受傷。避免不潔接產(chǎn)，以防止發(fā)生新生兒及產(chǎn)婦破傷風(fēng)等。兒童應(yīng)定期注射破傷風(fēng)類毒素或百白破三聯(lián)疫苗，以獲得主動免疫。(2)就診指導(dǎo)：出現(xiàn)