護理本科老年人健康評估

護理本科老年人健康評估案例分析口

78歲。退休后老年生活豐富，壩壩舞領舞。有高血壓、冠心病病史。1天前跳舞過程中不慎扭傷腳踝，腫脹，走動后腫

脹疼痛加重，醫(yī)生診斷：肌腱拉傷；處方：靜修1月。好在

有人做家務，但張嬸心情非常不好，食欲下降，每天長吁短

嘆，擔心無人領舞，其他老人不開心；無法走路出門，郁悶；

子女上班，保姆出門買菜后，

一個人在家很孤獨?？?/p>

問

題：1.綜合評估老人目前存在哪些健康問題2.評估時應注意些什么?3.如何幫助老人走出孤獨?一

、概

述口老年人健康評估原則口老年人健康評估方法口老年人健康評估注意事項老年人健康評估原則口了解身心變化特點口注意疾病非典型性表現(xiàn)口正確解讀輔助檢查結果健康評估方法口交談：技巧、信任口觀察：

癥狀體征心理環(huán)境等、輔助檢查儀器口體格檢查：視、聽、扣、觸診口閱讀：資料信息口測試：問卷量表注意信度及效度老年人健康評估的注意事項口提供適宜的環(huán)境口安排充分的時間口選擇得當?shù)姆椒谶\用溝通的技巧口獲取客觀資料二、老年綜合評估老年綜合評估

(comprehensive

geriatricassessment,CGA)是多緯度跨學科的診斷過程，用以確定老年脆弱群體的醫(yī)學、社會心理學及其功能狀況等方面所具有的能力和存在的問題，以便為患者制訂一個協(xié)調的、綜合的治療、康復、護理計劃和長期隨訪計劃。軀體健康健康的人由老年健康觀

及標準決定實施老年綜合評估的原因精神心理健康社會行為健康環(huán)境健康老年健康標準(綜合-修訂)>重要臟器增齡性改變未導致功能異常；無重大疾?。痪哂幸欢共∧芰?gt;認知功能基本正常；能適應環(huán)境；處事樂觀積極；自我滿意或自我評價好》能恰當?shù)奶幚砑彝ズ蜕鐣穗H關系；積極參與社會、家庭活動>

日常生活活動正常，生活自理或基本自理>營養(yǎng)狀況好，體重適中，保持良好的生活方式老年健康標準>

走得快>

說的快>

睡得快>

吃得快>

便得快實施老年綜合評估的原因多

藥

多

病由老年疾病

特點決定多檢多診老年疾病的特點口多數(shù)老人患有慢性病口多因素觸發(fā)老年病口多數(shù)老年病癥狀、體征不典型口多數(shù)為

一體多病口伴有多臟器衰竭或多系統(tǒng)功能障礙口多種老年綜合征表現(xiàn)口

多種老年問題出現(xiàn)口存在多重用藥和藥物副作用的問題口需要多專業(yè)醫(yī)師參與診治口需要多學科團隊參與康復及護理>

跌倒>

癡呆>

尿失禁>暈厥>譫妄>

疼

痛>睡眠障礙>

抑郁癥>藥物亂用>帕金森綜合征老年病的特點(一)----多種老年綜合征表現(xiàn)>

壓瘡》深靜脈血栓>肺栓塞>

便秘》營養(yǎng)不良》吸入性肺炎>

臨終關懷老年病的特點(二)----多種老年問題出現(xiàn)老年病的特點(三)----多重用藥與副作用老年病的特點(四)----多專業(yè)醫(yī)師參與診治與康復呼吸科醫(yī)師精神心理醫(yī)師心血管醫(yī)師內分泌醫(yī)師神經(jīng)內科醫(yī)師消化科醫(yī)師

康復科醫(yī)師老年綜合評估內容》一般醫(yī)學評估》軀體功能評估》精神心理評估>

社會評估>

環(huán)境評估>

生活質量評估>

常見老年綜合征或問題的評估(一)一般醫(yī)學評估是

一種以疾病為中心的診斷模式。評估目的：確定患者是什么系統(tǒng)或什么臟器的疾病以及疾病的嚴重程度。評估方法：通過病史采集、查體、影像學檢查、電生理檢查、實驗室檢查和其他特殊檢查，最后得出診斷的過程。(二)軀體功能評估通過軀體功能評估，可以確定受評估對象在軀體功能方面所具有的能力和存在的問題，以便制定完善的老年病診治措施、中期照護計劃和長期隨訪方案。軀體功能評估是老年綜合評估的重點(二)軀體功能評估》日常生活能力評估>

運動功能評估》平衡功能評估》步態(tài)功能評估>

吞咽功能評估>視聽功能評估>軀體感覺功能的評估日常生活能力評估老年人的日常生活能力

(activities

of

dailyliving,ADL)受年齡、視力、運動功能、疾病因素等的影響，所以對老年人ADL

的評估應結合生理、心理和社會健康全面進行。ADL

評估內容>基本日常生活活動能力

(basic

activities

ofdaily

living

,BADL)

是個人為維護基本生活所需要的自我照顧能力和最基本的自理能力，是老年人每天必須從事的日常生活活動的能力。>工具性日常生活活動能力(instrumentalactivities

of

daily

living

,IADL)

是指老年人在家中寓所內進行自我護理活動的能力，包括購物家

庭

清

法

和

敕

理

使

田

做

飯

頭衣

和

旅

沒>

高級日常生活能力

(advanced

activities

of

dailyliving

,AADL)

是反映老年人的智能能動性和社會角色功能的能力，主要包括參加社交、娛樂活動、職業(yè)等。是反應老年人整體健康的指標之一ADL

評估內容ADL

評估方法》直接觀察法由評估者直接觀察老年人完成各項活動的狀況，簡稱觀察法?！烽g接觀察法

向被評估者或家屬、朋友等了解情況，用來評估其功能狀態(tài)，也稱自述法。ADL評估原則>客觀評價老年人及其家屬往往會高估老年人的能力。評估者必須真實客觀評價，正確判斷其功能狀態(tài)?！繁苊庵饔^判斷的偏差

評估時必須直接觀察或向知情人詢問，了解老人的功能狀態(tài)，避免主觀判斷。>避免霍桑效應

即老年人在做某項活動時，表現(xiàn)得很出色而掩蓋了平時的狀態(tài)，要進行全面真實的評價。ADL

評估工具綜合性日常生活活動能力是反映老年人的智能能動性和社會角色功能的能力，主要包括參加社交、娛樂活動、

職業(yè)等。是反應老年人整體健康的指標之一。評估工具：>傳統(tǒng)日常生活能力量表(ADL)>老年日常生活能力評估量表>PULSES

評定量表>功能獨立性量表>帕金森病統(tǒng)一評分量表運動功能評估>肌力》肌張力>不隨意運動>共濟失調》關節(jié)活動度肌力>

0級：完全癱瘓>1級：肌肉可收縮，但無肢體活動>

2級：肢體能在床上移動，但不能抬起>

3級：肢體能抬離床面，但不能對抗阻力>

4級：能做對抗動作，但較正常人差>

5級：肌力正常肌張力是指靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度?？赏ㄟ^觸診肌肉的硬度及肌肉完全松弛時關節(jié)被動運動時的阻力來判斷。肌張力異常有：》肌張力增強：痙攣型、強直性>肌張力減弱(三)精神心理評估>

認知功能評估1.簡易智能檢測(MMSE)2.畫鐘試驗

(CDT)3.蒙卡量表>情緒和情感評估1.老年抑郁量表評估：

GDS-152.老年譫妄評估：

CAM>

個性評估、壓力評估、自我概念的評估等(四)社會評估是對老年人社會適應能力、社會關系網(wǎng)或社會支持、社會服務的利用、經(jīng)濟狀況、特殊

需求、角色和文化背景等方面的評估。(四)社會評估>老年社會支持系統(tǒng)評估>

老年角色和老年角色適應評估>

老年文化評估>

老年經(jīng)濟狀況評估>

老年醫(yī)療保險評估》老年照顧者評估>

老年虐待的評估(四)社會評估>社會功能評估指標：》您是否仍在就業(yè)(包括個體)、工作時間>您是否幫助做家務(包括給子女帶孩子)>您是否參與社區(qū)服務、幫助鄰里等社會公益性活動(包括有償或無償)》您與鄰居、同事、朋友的交往》您是否參加單位、社區(qū)等團體活動(四)社會評估生活行為(健康相關因素)》您是否吸煙(種類、頻率、量等)》您是否飲酒(種類、頻率、量等)》您是否經(jīng)常運動(閑暇活動、娛樂愛好)>您的飲食習慣(鹽、甜、油、肉、蛋、魚、蔬菜、水果等)》您的睡眠習慣(午睡、入睡難、早醒等)》您的生活規(guī)律(五)環(huán)境評估>

居住環(huán)境(軀體所處環(huán)境)樓梯、噪音、走廊、窗戶、桌椅等》社會壞境人際互動、隱私、社會隔絕、擁擠、交通>精神環(huán)境(心理所處環(huán)境)喜好、記憶、反應、圖形等>文化環(huán)境傳統(tǒng)、價值、標準等(六)生活質量評估是對老年人生活質量的綜合評估，對衡量老年人的幸福具有意義。老年人生活質量：是指60歲及以上老年人群對自己的身體、精神、家庭和社會生活美

滿的程度和對老年生活的全面評價。(六)生活質量評估目前與健康相關的生活質量(健康的綜合評價)評估包括以下內容：》軀體健康：疾病的軀體癥狀、日常活動能力、工具性日?；顒幽芰?、主觀身體健康》心理健康：焦慮、抑郁感、正相健康感覺、行為情緒控制、認知功能》社會功能：人際交往、社會資源》角色功能：家庭、社會角色(六)生活質量評估生活質量評定方法：》訪談法>觀察法》主觀報告法》癥狀定式檢查法》標準化量表評定法諾丁漢健康量表、生活滿意度指數(shù)

(LSI)常見老年綜合征：>

跌

倒>

癡呆>

尿失禁>

暈厥>

譫妄>

疼痛>

睡眠障礙>

抑郁癥>

藥物亂用>

帕金森綜合征老年人常見問題：>

壓瘡》

深靜脈血栓>

肺栓塞>

便秘>

營養(yǎng)不良>

吸入性肺炎>

臨終關懷(七)常見老年綜合征或問題的評估跌倒評估跌倒高危人群>

年齡65歲以上>

病情危重者>

跌倒史者>

認知功能障礙者>

行動/平衡能力障礙者>有眩暈/暈厥史跌倒的危險因素內

因(Intrinsic

Factors):

生理

理

心理、藥物因素。

你們想到了哪些呢?●年齡≥65歲者、病情危重者、有

入一功能●障礙者、行動/平衡能力障礙者、有眩暈或暈厥史者

外

因

(ExtrinsicFactors):環(huán)境因素內

因生理因素：年齡、感覺器官、神經(jīng)系統(tǒng)、肌

力等病理因素：凡致步態(tài)不穩(wěn)、失衡、虛弱、眩

暈、意識障礙等因素藥物因素：50%老年人跌倒與用藥不當有關心理因素：恐懼跌倒、抑郁、沮喪外

因環(huán)境因素：地面、設施、家具、穿著、輔助工具、居住環(huán)境的改變與老年人活動狀態(tài)有關的因素：變換體位、重體力、爬梯子等跌倒評估工具Morse評分表Hendrich跌倒風險評估表疼痛評估疼

痛

評

分

尺無痛

輕微疼痛

輕度疼痛

中度疼痛

重度疼痛

劇烈疼痛1

2

3

4

56

7

8

9

108——10理度疼據(jù)實在太疼了，晚上極本不能入睡某在大4了，2-下E本地上中得線本不載入降需要使用況時須屬，有必要

時*KR

合花讀我明顯感起疼痛，有點受不住了黑要是行心遵安都化溫置角4——7中度疼痛我感到很痛，晚上見也睡不好1——3輕度疼痛我感到疼痛，但地上還能入睡我感到程得，$口必不下晚上黨志游不好需要定時使用形須建出作我場獎有一點點粵，健還可以思要天花物體周無痛病房44不47數(shù)我必漆殊拼一個顯勢來基時NRS疼痛評分：我序建好，不路無康處N?A2

式現(xiàn)多維式0營養(yǎng)風險評估現(xiàn)狀：臨床病人營養(yǎng)不良的發(fā)病概況30~80%的住院患者存在營養(yǎng)不良老年人是營養(yǎng)不良的高風險人群●

發(fā)達國家：√

≥65歲，7人中有1人營養(yǎng)不良或存在重度營養(yǎng)不良風險

√

44%健康社區(qū)居民存在營養(yǎng)不良風險√

67%護理院、91%康復中心老人面臨同樣問題●

發(fā)展中國家：√全球約8億5千萬人口存在營養(yǎng)風險，其中約8億1千萬在發(fā)展中國家●2015年全球1/6的人將會受到營養(yǎng)不良威脅Malnutrition

Advisory

Group.Making

Malnutrition

History:Recommendations

to

Reduce

the

Level

of

Undernutrition

in

the

UK.Maidenhead:British

Association

of

Parenteral

and

Enteral

Nutrition,2001de

Groot

CPGM,van

Staveren

WA.Undernutrition

in

the

European

SENECA

studies.Clin

Geriatr

Med2002;18:699-708.Muller

O,Krawinkel

M.Malnutrition

and

health

in

developing

countries.CMAJ,2005,173(3):279-86.外科老年住院患者營養(yǎng)不良率41.6%(北京，

MNA)于康，等。外科老年住院病人的營養(yǎng)狀況評定。營養(yǎng)學報，1999老年住院患者營養(yǎng)不良率20.3%,90歲以上患者是60歲組的倍。

(上海，MNA)孫建琴，等。住院老年病人營養(yǎng)不良及其對并發(fā)癥的影響。腸外與腸內營養(yǎng)，2005老年癡呆患者營養(yǎng)不良率%(上海，

MNA-SF)張彩華等。微型營養(yǎng)評價精法用于老年癡呆病人營養(yǎng)狀況的評價，護理研究，2009,25老年腫瘤患者營養(yǎng)不良率%(上海，

MNA-SF)汪海峰。老年惡性腫瘤患者MNA-SF

營養(yǎng)評價和SF-36

生活質量評價。同濟大學學報，2009,3.國內老年患者營養(yǎng)狀況調查目前常用的4個篩查工具口主觀全面評定(Subjective

Globe

Assessment,SGA)(注：此處的“評定”實為篩查性，1987年發(fā)表)口微型營養(yǎng)評定(Mini

Nutritional

Assessment,MNA)(注：適用于老年/社區(qū)，1999年發(fā)表)口

營養(yǎng)不良通用篩查工具(MalnutritionUniversalScreeningTools,MUST)(注：適用于社區(qū)，2000年發(fā)表)口營養(yǎng)風險篩查(Nutritional

Risk

Screening,

NRS

2002)(注：住院患者，基于128個RCT的循證，2003發(fā)表)調查量表1:

MNA-SF(Mini

NutritionalAssessment)●是針對老年人群的營養(yǎng)評估簡表●6個條目，包括食量、體重、活動能力、應激狀況、精神

心理問題、BMI/CC;●總分14分，根據(jù)評分，分為3類營養(yǎng)狀況□

MNA-SF得

分

營養(yǎng)狀況0-7

營養(yǎng)不良8-11

營養(yǎng)不良風險12-14

營養(yǎng)正常A

過去三個月內有沒有因為食欲不振、消化問題、咀嚼或吞咽困難而減少食量?F1身體質量指數(shù)(BMI)(公斤/米2,kg/m2]Q=

食量嚴重減少0=BMI

低于191=食量中度減少1=BMI19

至低于212=BM

I21至低于23B

過去三個月內體重下降的情況

3=BMI

相等或大于23Ω=體重下降大于3公斤(6.6磅)如不能取得身體質量指數(shù)(BMI),

請以問題F2代替F11=不知道如已完成問題F1,請不要回答問題F2。2=體重下降1-3公斤(2.2-6.6磅)3=體重沒有下降F2

小腿圍|CC)(公分，cmC

活動能力

0=CC低于310=需長期隊床或坐輪椅

3=CC

相等或大于311=可以下床或離開輪椅，但不能外出2=可以外出D

過去三個月內有沒有受到心理創(chuàng)傷或患上急性疾病?

篩選分數(shù)

最高14分)0=

有

2=沒有-

12.14分：

正常營養(yǎng)狀況E

精神心理問題

8-11分：

有