肺癌術(shù)前診斷與分期

關(guān)于肺癌術(shù)前診斷與分期概述

肺癌也稱支氣管肺癌，是最常的惡性腫瘤之一。近50年來，全世界肺癌的發(fā)病率明顯增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在歐美某些國家和我國大城市中，肺癌的發(fā)病率已居男性各種腫瘤之首位。多在40歲以后發(fā)病，男女發(fā)病率為3~5：1。第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天臨床分型中心型肺癌，起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者。周圍型肺癌，起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在周圍部分者。第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病理分型鱗狀細(xì)胞癌：占肺癌的50%，多為中央型。老年男性多發(fā)，分化程度不一，生長(zhǎng)速度較慢，對(duì)放射和化學(xué)療法敏感。通常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移晚。腺癌：多為周圍型。女性多發(fā)。生長(zhǎng)較慢，早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移較晚。小細(xì)胞癌：分化最差，惡性最高，生長(zhǎng)快，較早出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移，多為中心型肺癌。多在35-60歲發(fā)生，男性多于女性。又稱為燕麥細(xì)胞癌。大細(xì)胞癌：少見，預(yù)后差。第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天診斷技術(shù)

絕大多數(shù)肺癌發(fā)現(xiàn)已為晚期，已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，只得采取姑息治療，療效差，生存期短。而提高療效，延長(zhǎng)生存期的唯一辦法就是早期診斷、早期手術(shù)治療。第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天診斷技術(shù)胸部影像學(xué)自熒光纖支鏡（AFB）支氣管內(nèi)超聲（EBUS）熒光共聚焦顯微鏡（FCFM）支氣管鏡電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）細(xì)胞和分子生物學(xué)第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1.胸部影像學(xué)X線胸片：對(duì)早期肺癌的診斷意義不大螺旋CT：最新研究表明CT較胸片能提早1年診斷肺癌，每次CT檢查可多獲得0.019年的生存時(shí)間，降低15％死亡率。低劑量CT（LDCT）目前已成為早癌篩查的重要手段。第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1.胸部影像學(xué)PET－CT診斷肺癌的敏感性，特異性達(dá)85％左右，大大超過常規(guī)CT。在肺癌分期，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的鑒別中有重要價(jià)值。但昂貴價(jià)格和10％左右假陽性率限制PET-CT應(yīng)用。第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2.自熒光纖支鏡（AFB）中央型肺癌，支氣管腔內(nèi)病灶，最初CT不能顯示，支氣管鏡檢查才能發(fā)現(xiàn)。偶有臨床上見到痰惡性細(xì)胞，而支氣管鏡仍無法看到病變。因?yàn)槌Ｒ?guī)白光支氣管鏡不能發(fā)現(xiàn)粘膜和粘膜下早期病變，需數(shù)月甚至2到3年才能出現(xiàn)肉眼可見病變。第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2.AFB自熒光技術(shù)利用組織自熒光的不同特性來觀察和分析氣管和支氣管粘膜病變。病理狀態(tài)時(shí)，疾病過程引起的相同組織的結(jié)構(gòu)完整性變化可改變或抑制其自熒光。故發(fā)射出的熒光強(qiáng)度極低，不能被肉眼看見。第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2.AFB技術(shù)的進(jìn)步，可將現(xiàn)代精密照相機(jī)，計(jì)算機(jī)控制的圖像分析技術(shù)和肺-圖像熒光內(nèi)鏡系統(tǒng)連到光纖支氣管鏡上，對(duì)氣道做自熒光檢查。在氣管支氣管樹上異常熒光區(qū)域粘膜的活檢可增加對(duì)小的惡變前病灶（發(fā)育異常）或早期惡變（原位癌）的檢出率。第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2.AFBAFB聯(lián)合常規(guī)氣管鏡可提高中重度不典型增生和原位癌的相對(duì)敏感性和特異性。AFB雖能提高早期中央型支氣肺癌診斷率，但因支氣管鏡直接觀察的范圍有限，尤其對(duì)周圍型肺癌的診斷意義不大，故無法作為肺癌篩查手段。

第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3.支氣管內(nèi)超聲（EBUS）目前有兩種檢查方法一種是在支氣管鏡頂端放置旋轉(zhuǎn)傳感器，提供沿氣管鏡長(zhǎng)軸360度的圖象。另一種是在氣管鏡頂端放置的線性傳感器，可以提供和長(zhǎng)軸平行50度的圖象。第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3.EBUSEBUS的作用主要有三方面增加孤立肺結(jié)節(jié)活檢的陽性率。增加普通經(jīng)氣管鏡針吸活檢(肺門和縱隔淋巴結(jié))的陽性率，更好的進(jìn)行肺癌分期而指導(dǎo)治療。增加早期支氣管內(nèi)腫瘤（原位癌）的檢出率和進(jìn)行局部治療。第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3.EBUS對(duì)淋巴結(jié)分期，EBUS也有其優(yōu)越性，在適當(dāng)條件下可發(fā)現(xiàn)小到2－3mm的淋巴結(jié)。將EBUS與氣管內(nèi)針吸活檢結(jié)合起來，明顯提高診斷率并減少并發(fā)癥?？v隔淋巴結(jié)分期決定了NSCLC患者治療策略和預(yù)后。第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3.EBUS在PET-CT陽性的縱隔淋巴結(jié)中，EBUS用來指導(dǎo)淋巴活檢。EBUS和超聲內(nèi)鏡（EUS）聯(lián)合使用，EUS可以達(dá)到某些EBUS不能達(dá)到的部位。兩者相補(bǔ)，從而對(duì)大部分縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確穿刺，以期達(dá)到完全代替縱隔鏡的效果。第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3.EBUSEBUS通過對(duì)氣管粘膜下結(jié)構(gòu)的觀察，可發(fā)現(xiàn)CT不能發(fā)現(xiàn)的腫瘤。在氣管鏡下發(fā)現(xiàn)的腫瘤僅75％能夠被放射線檢查發(fā)現(xiàn)，一些所謂的早期支氣管肺癌患者中，可發(fā)現(xiàn)支氣管壁腫瘤的浸潤(rùn)，甚至局部淋巴結(jié)腫大。第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天4.熒光共聚焦顯微鏡（FCFM）

支氣管鏡FCFM能顯示支氣管細(xì)支氣管壁粘膜下網(wǎng)狀板的清晰圖象。因癌前病變中，會(huì)存在基底膜網(wǎng)狀板纖維結(jié)構(gòu)的變化。檢查時(shí)將1mm的共聚焦微探頭裝入支氣管鏡的工作通道，通過探頭和支氣管壁直接接觸，從而得到粘膜層的顯微圖象。圖象可深達(dá)支氣管壁下50μm。第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天4.FCFM但FCFM其檢查范圍較小，對(duì)一位患者所有的支氣管壁進(jìn)行檢查顯然不太可能。因此，需要首先進(jìn)行自熒光支氣管鏡篩查，對(duì)其中可疑病變部位再選擇地進(jìn)行FCFM檢查，即所謂的“光學(xué)活檢”。大大提高了支氣管鏡活檢的陽性率，避免不必要的陰性部位活檢和重復(fù)操作。第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天5.電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）常規(guī)支氣管鏡對(duì)小于2cm的肺外周病灶診斷陽性率僅為14％－50％。電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）是為了提高常規(guī)支氣管鏡對(duì)周圍肺病灶檢查的陽性率而發(fā)展的。其原理是基于CT獲得肺和支氣管完整的數(shù)字圖象，進(jìn)行三維重建，創(chuàng)建支氣管樹結(jié)構(gòu)的三維虛擬結(jié)構(gòu)。第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天5.ENB檢查時(shí)由計(jì)算機(jī)控制定位探頭，將探頭引導(dǎo)至CT中確定的病灶部位，最后通過活檢針進(jìn)行活檢。由于計(jì)算機(jī)定位準(zhǔn)確，故可大大提高活檢的精確性，提高診斷陽性率第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天5.ENBENB包括四個(gè)部分和計(jì)算機(jī)相連的電磁定位板；可以向八個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)的可操縱的傳感探頭，以便在支氣管樹中導(dǎo)航支氣管鏡；可接探頭、毛刷、活檢針的外接工作通道；第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天5.ENB4.可將CT圖象重建成為虛擬的仿真三維支氣管圖象的計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)。探頭在支氣管樹中的位置可以通過電磁定位板反應(yīng)在計(jì)算機(jī)軟件中，從而引導(dǎo)探頭到達(dá)病灶的位置。第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天5.ENBENB可以使支氣管鏡對(duì)鏡下甚至透視下不可見的肺部周圍病灶以及縱隔病灶進(jìn)行活檢，并可指導(dǎo)氣管內(nèi)針吸活檢。與常規(guī)支氣管鏡相比，ENB對(duì)周圍型肺病灶和縱隔淋巴結(jié)活檢陽性率高，并且可以避免X射線透視對(duì)人體的傷害，有進(jìn)一步發(fā)展前景。第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天6.細(xì)胞和分子生物學(xué)痰液新的檢查方法液基薄層細(xì)胞學(xué)制片(ThinPrep)技術(shù)，可讓常規(guī)痰液檢查的惡性細(xì)胞發(fā)現(xiàn)率明顯提高。24小時(shí)痰液凝固沉渣切片檢查，其陽性率明顯優(yōu)于痰液涂片，如果將兩種痰檢方法聯(lián)合其檢查陽性率會(huì)更高。第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天6.細(xì)胞和分子生物學(xué)一項(xiàng)前瞻性研究：將自動(dòng)痰分析儀應(yīng)用到篩選惡變并有核DNA含量變化的細(xì)胞中，結(jié)果表明此方法可作為無創(chuàng)和敏感的方法來發(fā)現(xiàn)痰中的惡性變化。在分析后，再由細(xì)胞病理學(xué)家核對(duì)，提高了準(zhǔn)確性。第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天6.細(xì)胞和分子生物學(xué)中央型肺癌，可成功地用以上方法早期發(fā)現(xiàn)惡變。對(duì)于痰細(xì)胞分析發(fā)現(xiàn)病理改變的病例，進(jìn)一步連續(xù)診斷性檢查。在進(jìn)行痰細(xì)胞自動(dòng)分析時(shí)，應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)方法準(zhǔn)備痰標(biāo)本，節(jié)省時(shí)間。第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天6.細(xì)胞和分子生物學(xué)研究：使用自動(dòng)DNA－細(xì)胞計(jì)量術(shù)檢查出40％的肺癌和35％的I期肺癌，而常規(guī)的痰細(xì)胞學(xué)檢查僅能發(fā)現(xiàn)16％。將來也有可能將某些明確的分子生物學(xué)標(biāo)記物與痰細(xì)胞自動(dòng)分析結(jié)合，應(yīng)用肺癌高危人群的篩查第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天6.細(xì)胞和分子生物學(xué)肺癌早期的基因及分子檢測(cè)常用的檢測(cè)技術(shù)包括PCR、RT一PCR及基因芯片技術(shù),已較廣泛應(yīng)用于痰液、支氣管刷檢、支氣管肺泡灌洗液、組織活檢、外周血和骨髓標(biāo)本的檢測(cè)。第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天6.細(xì)胞和分子生物學(xué)肺癌分子學(xué)檢查還包括多種分子標(biāo)記物，如K-ras和p53突變和p16(INK4A),RASSF1A和NORE1A的超甲基化、端粒酶的活性、不均一核糖蛋白(hnRNP)、微衛(wèi)星異常等等。第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天肺癌TNM分期第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天背景TNM分期用來確定疾病進(jìn)展，指導(dǎo)治療，是惡性腫瘤判斷預(yù)后最重要的指標(biāo)。國際抗癌聯(lián)盟(UnionforInternationalCancerControl,UICC)第8版肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)于2017年1月1日頒布實(shí)施第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天胸部淋巴結(jié)分組上縱隔淋巴結(jié)1最上縱隔2上氣管旁3血管前和氣管后4下氣管旁（包括奇靜脈淋巴結(jié)）主動(dòng)脈淋巴結(jié)

5主動(dòng)脈下（主-肺動(dòng)脈窗）6主動(dòng)脈旁（升主動(dòng)脈或膈神經(jīng)旁）下縱隔淋巴結(jié)7隆突下8食道旁（隆突水平以下）9肺韌帶N1淋巴結(jié)10肺門11葉間12葉13段14亞段第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第8版肺癌T、N、M分期定義第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)腫瘤(T)Tx原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)；或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可視腫瘤T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌T1T1a(mi)T1aT1bT1c腫瘤最大徑≤3cm，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒有累及葉支氣管以上(即沒有累及主支氣管)微浸潤(rùn)性腺癌(最小imallyinvasiveadenocarcinoma)b腫瘤最大徑≤1cma腫瘤最大徑>1，≤2cm腫瘤最大徑>2，≤3cmT2T2aT2b腫瘤最大徑>3cm，但≤5cm，或符合以下任何一點(diǎn)c：累及主支氣管，但尚未類及隆嵴侵及臟層胸膜部分或全肺有阻塞性肺炎或肺不張腫瘤最大徑>3，≤4cm腫瘤最大徑>4，≤5cmT3腫瘤最大徑>5，≤7cm或任何大小的腫瘤已直接侵犯下述任何結(jié)構(gòu)之一者：胸壁(包含肺上溝瘤)、膈神經(jīng)、心包；原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)衛(wèi)星結(jié)節(jié)T4腫瘤最大徑>7cm或任何大小的腫瘤直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：膈肌、縱膈、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體、隆突；同側(cè)非原發(fā)腫瘤所在葉的其它肺葉出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天區(qū)域淋巴結(jié)Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)N0沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和(或)同側(cè)肺門淋巴結(jié)和肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯N2同側(cè)縱膈和(或)隆嵴下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3對(duì)側(cè)縱膈、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1M1aM1bM1c有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)的腫瘤結(jié)節(jié)、胸膜結(jié)節(jié)、惡性胸腔積液或惡性心包積液d胸腔外單一轉(zhuǎn)移灶e胸腔外多個(gè)轉(zhuǎn)移灶(1個(gè)或多個(gè)遠(yuǎn)處器官)備注：紅色字體標(biāo)注第8版的修改(相比于第7版)a．任何大小的非常見的表淺腫瘤，只要局限于支氣管壁，即使累積主支氣管，也定義為T1a。b．單發(fā)結(jié)節(jié)，腫瘤最大徑<=3cm，貼壁型生長(zhǎng)為主，病灶中任一浸潤(rùn)病灶的最大徑<=5mm。c．具有這些特點(diǎn)的T2腫瘤，如果≤4cm或者大小不能確定的歸位T1a；如果>4cm，≤5cm歸位T2b。d．大部分肺癌患者的胸腔積液或心包積液是由腫瘤所引起的，但如果胸腔積液的多次細(xì)胞學(xué)檢查未能找到癌細(xì)胞，胸腔積液又是非血性和非滲出的，臨床判斷該胸腔積液與腫瘤無關(guān)，這種類型的胸腔積液不影響分期，患者應(yīng)歸類為M0.e．包括累積單個(gè)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)(非區(qū)域LN)。第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第8版肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)N0N1N2N3M1a任意NM1b任意NM1C任意NT1aIA1IIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT1bIA2IIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT1cIA3IIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT2aIBIIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT2bIIAIIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT3IIBIIIAIIIBIIICIVAIVAIVBT4IIIAIIIAIIIBIIICIVAIVAIVB第38頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第8版T分期調(diào)整3cm臨界值明顯區(qū)分了T1和T2最大徑1cm到5cm的腫瘤，每增加1cm，患者預(yù)后便明顯不同>5-7cm腫瘤的預(yù)后等同于T3，>7cm腫瘤的預(yù)后等同于T4支氣管侵犯<2cm以及完全肺不張/肺炎，預(yù)后相當(dāng)于T2隔膜侵犯患者的預(yù)后相當(dāng)于T4縱膈胸膜侵犯這一描述很少使用，予以刪除第7版第8版</=1cmT1aT1a>1-2cmT1aT1b>2-3cmT1bT1c>3-4cmT2aT2a>4-5c