水電解質(zhì)平衡的補(bǔ)液

關(guān)于水電解質(zhì)平衡的補(bǔ)液水、電解質(zhì)、酸堿平衡第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天？？？補(bǔ)多少補(bǔ)什么怎么補(bǔ)第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天水、電平衡的調(diào)節(jié)正常人體液成分體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)酸堿平衡的維持血液的緩沖體系肺的呼吸作用腎臟的調(diào)節(jié)作用水、電、酸堿平衡紊亂及糾正水、電代謝失調(diào)及糾正酸減平衡紊亂及糾正水、電、酸堿平衡紊亂的綜合防治

補(bǔ)液量補(bǔ)液成分補(bǔ)液速度第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

水、電、酸堿平衡紊亂的綜合防治補(bǔ)水量=生理需要水量+累積丟失水量+繼續(xù)丟失水量補(bǔ)鹽量=生理需要鹽量+累積丟失鹽量+繼續(xù)丟失鹽量

補(bǔ)多少(量)？第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天8am8am累積丟失繼續(xù)丟失累積丟失？繼續(xù)丟失?第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

1.急診病人累積丟失量的計算

①根據(jù)臨床表現(xiàn)補(bǔ)液（水）──────────────────────

表現(xiàn)累積丟失量(×kg％)脫水程度──────────────────────有原因，無癥狀<2輕＋口干，皮膚彈性差2～4中＋體位性低血壓4～6重＋精神癥狀6～10極重──────────────────────首次補(bǔ)1/2丟失量，再根據(jù)脫水表現(xiàn)重新估計。第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天②根據(jù)化驗結(jié)果計算鈉丟失量首次補(bǔ)充量：男：補(bǔ)鈉量mmol=[140－測定鈉值]×體重(kg)×60％×50％

女：補(bǔ)鈉量mmol=[140－測定鈉值]×體重(kg)×55％×50％第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天③上述估計反復(fù)進(jìn)行。第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

2.住院病人累積丟失量的估計

根據(jù)每日出入量的情況，連續(xù)判斷每日的水、鈉平衡情況至平衡日。并結(jié)合臨床表現(xiàn)及血生化檢查。第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病例：男性，45歲，60kg，腸梗阻術(shù)后當(dāng)天缺失量(ml)當(dāng)天缺失量=當(dāng)天丟失量＋生理需要量－當(dāng)天補(bǔ)液量累積缺失量=每天缺失量的總和10%GS3000ml5%GNS2000ml平衡日？第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

補(bǔ)什么(成份)

1.丟什么補(bǔ)什么①胃腸液，腹腔滲液，組織滲出液用等滲鹽液等量補(bǔ)充，且每1000ml胃腸液加15%KCl10ml。②38℃以上體溫每增高1℃，每日加液3～5ml/kg；汗透一套內(nèi)衣內(nèi)褲，加液1000ml?？捎煤c30～70mmol/L液補(bǔ)充。

③氣管切開：加液1000ml/24hr?？捎煤c30～70mmol/L液補(bǔ)充。第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天怎么補(bǔ)速度？秩序？第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天先快后慢先鹽后糖補(bǔ)充膠體見尿補(bǔ)鉀兼顧酸堿放水加熱主料順序鹽和味精是否淀粉芳香佐料補(bǔ)液做湯第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天速度監(jiān)測

1.血壓監(jiān)測

2.中心靜脈壓及肺動脈嵌壓監(jiān)測

3.心率/脈搏監(jiān)測

4.尿量監(jiān)測

5.綜合上述各項指標(biāo)第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天3.心率/脈搏監(jiān)測術(shù)后緊張脫水心衰發(fā)熱嚴(yán)重感染心臟疾病其他（缺氧、疼痛等）心率加快的常見原因及鑒別第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天脫水？心衰？補(bǔ)液試驗補(bǔ)液的基礎(chǔ)傾向性床邊進(jìn)行

10～30分鐘補(bǔ)液500～1000ml心率下降心率上升繼續(xù)補(bǔ)液抗心衰第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天尿量減少的常見原因及鑒別4.尿量監(jiān)測脫水(腎前性)腎性腎后性第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天脫水？腎性？補(bǔ)液試驗1補(bǔ)液的基礎(chǔ)傾向性床邊進(jìn)行

10～30分鐘補(bǔ)液500～1000ml尿量仍不增加

尿量增加繼續(xù)補(bǔ)液第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天尿量增加尿量不增繼續(xù)補(bǔ)液補(bǔ)液試驗2速尿5～10mg治療腎衰第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)液合適時每日尿量1000ml左右。補(bǔ)液速度為150ml+繼續(xù)丟失量/hr。第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天注意臨床補(bǔ)液不是一步到位的出入量的平衡僅是一種“表面”的平衡最重要的平衡是血容量的平衡補(bǔ)液的來源不僅依靠外部輸入，更重要的是將體內(nèi)多余的水“拉到”血管內(nèi)，擴(kuò)充血容量并排出體外第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天水、電平衡的調(diào)節(jié)正常人體液成分體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)酸堿平衡的維持血液的緩沖體系肺的呼吸作用腎臟的調(diào)節(jié)作用水、電、酸堿平衡紊亂及糾正水、電代謝失調(diào)及糾正酸減平衡紊亂及糾正水、電、酸堿平衡紊亂的綜合防治補(bǔ)液量補(bǔ)液成分補(bǔ)液速度第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天正常人的體液量(占體重%)及分布全血容量：男75.8ml/Kg，女71.8ml/Kg。血漿容量：男46.4ml/Kg，女47.1ml/Kg。第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天體液的成分血清電解質(zhì)的濃度（mmol/l）第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天血漿滲透壓正常值＝280～320mOsm/L

鈉、鉀離子以及其他陰陽離子，包括非電解質(zhì)的溶質(zhì)性微粒，組成體液的滲透壓。血漿滲透壓＝2×[Na+]+[血糖]+[尿素]第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天陰離子間隙(AG)＝鈉離子－碳酸氫根－氯離子

AG正常值＝8～12mmol

體內(nèi)的固定酸構(gòu)成陰離子間隙

腎功能不全代謝性酸中毒時，磷酸鹽、硫酸鹽、有機(jī)酸鹽積聚，糖尿病酮癥及低氧血癥的乳酸積聚，AG增大。第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天每日生理需要量?每日生理需要水量?每日生理需要鹽量?每日生理需要鉀量?第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天每日生理需要水量

每日需要

飲水1000～1500ml

食物含水700ml

內(nèi)生水200～400ml

每日排出

皮膚蒸發(fā)500ml

肺呼出400ml

大便排出100～200ml

尿1000～1500ml2000～2500ml第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天每日生理需要鹽量?

鈉每日需要

85～150mmol(氯化鈉5～9g)腎臟排出，少部分由汗排出。腎臟有極強(qiáng)的保鈉功能。第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天每日生理需要鉀量?

鉀每日需要

40～80mmol(氯化鉀3～6g)腎臟排出，不足時腎臟仍要排鉀。第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天水、電平衡的調(diào)節(jié)正常人體液成分體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)酸堿平衡的維持血液的緩沖體系肺的呼吸作用腎臟的調(diào)節(jié)作用水、電、酸堿平衡紊亂及糾正水、電代謝失調(diào)及糾正酸減平衡紊亂及糾正水、電、酸堿平衡紊亂的綜合防治補(bǔ)液量補(bǔ)液成分補(bǔ)液速度第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天水、電、酸堿平衡紊亂及糾正等滲性脫水低滲性脫水水中毒(低鈉血癥伴容量正?；蜻^多)高滲性脫水(高鈉血癥伴容量不足)容量過多伴高鈉血癥或血鈉正常低鉀血癥高鉀血癥第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒混合性酸堿平衡紊亂第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

等滲性脫水原因:

①外丟失:胃腸減壓、燒傷等。②內(nèi)丟失:腹膜炎、腸梗阻等。表現(xiàn):

①血容量不足，血濃縮，脫水體征。②血BUN上升，BUN/Cr升高。③CVP及肺動脈嵌壓下降。④血鈉正常。處理:

補(bǔ)充等滲鹽液、平衡液、含鹽膠體液。第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

低滲性脫水(低鈉血癥伴脫水)

原因：①等滲性脫水輸水多。②抗利尿激素的作用：急性創(chuàng)傷及慢性消耗性疾病。

表現(xiàn)：①腦細(xì)胞內(nèi)水過多，顱壓升高；②尿量多而血容量不足，容易發(fā)展為無尿腎衰；③腸功能減弱；④血清鈉<135mmol/L，血漿滲透壓<280mOsm/L。

對腦外傷已有顱內(nèi)壓升高的病人，輕度的低鈉血癥也可使顱內(nèi)壓迅速升高。

處理：停輸糖水，改輸含鹽液，用溶質(zhì)性利尿劑(甘露醇)。第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

高滲性脫水(高鈉血癥伴脫水)

原因：①補(bǔ)鈉過多補(bǔ)水不足；②不顯性失水如大量出汗、氣管切開；③其它：TPN、腎功能不全等。表現(xiàn)：①等滲性脫水加口渴，早期低血容量表現(xiàn)不明顯。如：口渴、皮膚干燥、舌苔粘厚紅腫、躁動、譫妄、尿少、唾液淚液不分泌、體溫升高、死于熱卒中。②血鈉大于145mmol/L，滲透壓大于320mOsm/L

處理：除用等滲鹽液外，應(yīng)用含糖液。第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

代謝性酸中毒

原因及表現(xiàn)：pH、BE、HCO3-、

CO2CP降低，呼吸代償后PaCO2降低。分為兩類①AG正常：因HCO3-丟失過多或Cl-攝入過多。如大量胃腸液丟失、腎小管疾病、用碳酸酐酶抑制劑利尿劑、用氯化氨、氨基酸。②AG增大：體內(nèi)固定酸增多。

處理：治療病因，HCO3-低于15mmol/L或pH低于7.30時，用堿性液。首次補(bǔ)[HCO3-]=（27－測定[HCO3-]）×體重(Kg)×0.2

注意糾正酸中毒后出現(xiàn)低鉀血癥及手足抽搐。第38頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

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