精神分裂癥的維持治療

關(guān)于精神分裂癥的維持治療基本概念

本癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面障礙，及精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)。通常意識(shí)清晰，智能尚好，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害，自然病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。第2頁,共70頁，2024年2月25日，星期天歷史沿革（一）1896年Kraepelin早發(fā)性癡呆(dementiapraecox)1911年Bleuler精神分裂癥(schizophrenia)基本癥狀：聯(lián)想障礙，情感淡漠，矛盾意向，內(nèi)向性。附加癥狀：幻覺、妄想、行為障礙第3頁,共70頁，2024年2月25日，星期天歷史沿革（二）1937Langfeldt真性精神分裂癥指預(yù)后不良者精神分裂樣反應(yīng)指預(yù)后良好者1959Schneider“一級(jí)癥狀”，思維化聲，爭論性幻聽，評(píng)論性幻聽，軀體影響妄想，思維被奪，思維被插入，思想擴(kuò)散或被廣播，被強(qiáng)加的感情，被強(qiáng)加的意志、沖動(dòng)、妄想知覺。第4頁,共70頁，2024年2月25日，星期天歷史沿革（三）1980Crow陽性癥狀、陰性癥狀按臨床表現(xiàn)、治療反應(yīng)、轉(zhuǎn)歸、智力缺損、病理改變1990Kay精神分裂癥存在獨(dú)立的認(rèn)知癥狀群1998Lancon證實(shí)上述結(jié)論陽性癥狀、陰性癥狀、認(rèn)知障礙、情感障礙第5頁,共70頁，2024年2月25日，星期天精神分裂癥的特點(diǎn)社交/職業(yè)功能障礙工作人際關(guān)系自我照顧陽性癥狀妄想幻覺言語混亂緊張癥認(rèn)知缺陷注意記憶執(zhí)行功能(如,抽象思維)共病物質(zhì)依賴強(qiáng)迫軀體疾病陰性癥狀情感淡漠言語貧乏意志缺乏快感缺失社會(huì)退縮心境癥狀

抑郁

焦慮

絕望自殺攻擊、敵對(duì)興奮、攻擊敵對(duì)、不合作激越、躁狂第6頁,共70頁，2024年2月25日，星期天7精神分裂癥—

需長期全程治療精神分裂癥終身患病率全球：3.8‰-8.4‰美國：13‰中國：5.69‰(1985年)，6.55‰(1998年)精神分裂癥—

終身的挑戰(zhàn)療程視患者個(gè)體情況而定,一般不少于2-5年至少4-6周急性期治療至少3-6個(gè)月維持期(康復(fù)期)繼續(xù)治療恢復(fù)期(鞏固期)治療舒良主編.中國精神障礙防治指南.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007:2.第7頁,共70頁，2024年2月25日，星期天抗精神病藥物療程示意圖4-6周4-6月

第二代抗精神病藥（奎硫平，氯氮平除外）傳統(tǒng)抗精神病藥藥量

急性期恢復(fù)期穩(wěn)定期第8頁,共70頁，2024年2月25日，星期天精神分裂癥的治療目標(biāo)急性期治療：緩解主要癥狀預(yù)防自殺、沖動(dòng)行為的發(fā)生將藥物不良反應(yīng)降到最低，防止嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生為恢復(fù)社會(huì)功能做準(zhǔn)備

—中國精神障礙防治指南2003第9頁,共70頁，2024年2月25日，星期天精神分裂癥的治療目標(biāo)鞏固期的治療預(yù)防癥狀復(fù)燃改善殘余癥狀及精神分裂癥后的抑郁和強(qiáng)迫癥狀預(yù)防自殺

—中國精神障礙防治指南2003

第10頁,共70頁，2024年2月25日，星期天精神分裂癥的治療目標(biāo)預(yù)防和控制長期用藥所致的不良反應(yīng)，如EPS、TD、溢乳、閉經(jīng)、性功能障礙、體重增加、代謝綜合征、EKG變化等促進(jìn)回歸社會(huì)

—中國精神障礙防治指南2003第11頁,共70頁，2024年2月25日，星期天抗精神病藥：鞏固治療鞏固治療(繼續(xù)治療)用于急性癥狀控制后的恢復(fù)期采用原有效劑量繼續(xù)治療復(fù)發(fā)多在急性期治療后的6個(gè)月左右,鞏固治療時(shí)間應(yīng)盡量跨過這一階段以往資料多提出6-8周或1-2月APA(1997)至少6個(gè)月建議至少4-6個(gè)月第12頁,共70頁，2024年2月25日，星期天精神分裂癥的治療目標(biāo)維持期治療預(yù)防復(fù)發(fā)和惡化提高治療依從性恢復(fù)社會(huì)功能增強(qiáng)應(yīng)對(duì)軀體、心理應(yīng)激的能力

—中國精神障礙防治指南2003第13頁,共70頁，2024年2月25日，星期天藥物維持治療時(shí)間美國《綜合精神病學(xué)教科書第7版》的提法首次發(fā)作者藥物維持1-2年多次發(fā)作者藥物維持至少5年具有自殺、暴力或攻擊行為者藥物維持更長急性期后的頭3-6月更易于復(fù)發(fā)，應(yīng)充分鞏固治療鞏固治療完成后的減量，應(yīng)采用每6個(gè)月減低大約20%劑量的方式，直到達(dá)到最低有效維持劑量第14頁,共70頁，2024年2月25日，星期天藥物維持治療需要關(guān)注的問題

預(yù)防復(fù)發(fā)的療效長期癥狀的控制對(duì)認(rèn)知損害的療效生活質(zhì)量的改善藥物治療的依從性長期的耐受性第15頁,共70頁，2024年2月25日，星期天16長程治療的重要性APA精神分裂癥治療指南“如果沒有維持治療,60-70%的患者會(huì)在1年內(nèi)復(fù)發(fā),并且大約90%的患者會(huì)在2年內(nèi)復(fù)發(fā)”1CPA精神分裂癥治療指南“一年內(nèi)由于抗精神病藥停止使用而導(dǎo)致的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)90%”21.PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientswithSchizophrenia,2ndEd.AmJPsychiatry2004;161(2):232.TheCanadianPracticeGuidelinesfortheTreatmentofSchizophrenia.CanJPsychiatry1998;43,S2:29SAPA：美國精神病學(xué)會(huì)；CPA：加拿大精神病學(xué)會(huì)第16頁,共70頁，2024年2月25日，星期天1008060402000 122436 4860 7284沒有足程治療意味著復(fù)發(fā)Gitlin

M,etal.《美國精神病學(xué)雜志》2001;158:1835–42未復(fù)發(fā)病人的百分比%停藥后的周數(shù)穩(wěn)定病人中斷治療后,78%在一年內(nèi)復(fù)發(fā),96%在兩年內(nèi)復(fù)發(fā)未復(fù)發(fā)者N=53第17頁,共70頁，2024年2月25日，星期天復(fù)發(fā)的危害患者的認(rèn)知功能進(jìn)一步受損，工作、交際和生活能力進(jìn)一步喪失，生活質(zhì)量下降導(dǎo)致神經(jīng)退行性變和大腦的永久性損傷增加治療的難度,預(yù)示著最終預(yù)后的不良給家庭帶來更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)降低患者和家屬對(duì)治療的信心，對(duì)醫(yī)院的信任，從而影響就診率，降低醫(yī)院的收益第18頁,共70頁，2024年2月25日，星期天未治率高是世界性問題精神分裂癥(美) 33-58%抑郁癥(澳，1998) 50-80%社交焦慮癥(NCS,1995)96%第19頁,共70頁，2024年2月25日，星期天未治率高的原因

——(1)病人：求助不認(rèn)識(shí)有病恥于求診(stigma)求醫(yī)無門第20頁,共70頁，2024年2月25日，星期天未治率高的原因

——(2)病人：誤解精神疾病治不好精神藥物有毒精神藥物就是安眠藥精神藥物會(huì)成癮精神藥物影響工作/生活第21頁,共70頁，2024年2月25日，星期天未治率高的原因

——(3)醫(yī)生非專科醫(yī)生不認(rèn)識(shí)精神疾病非?？漆t(yī)生不了解精神疾病治療專科醫(yī)生知識(shí)和技能不足第22頁,共70頁，2024年2月25日，星期天未治率高的原因

——(4)藥物傳統(tǒng)精神藥物的不足副反應(yīng)多應(yīng)用不方便：劑量調(diào)整一日多次第23頁,共70頁，2024年2月25日，星期天CATIE研究結(jié)果1493例患者自然狀態(tài)下觀察18個(gè)月第24頁,共70頁，2024年2月25日，星期天治療中斷:包括各種原因LiebermanJAetal.NEnglJMed.2005;353:1209-1223.PercentageofSubjects齊拉西酮利培酮喹硫平奧氮平奮乃靜N=257N=330N=329N=333N=183CATIESchizophreniaStudy

ModalDoseZiprasidone 112.8mgRisperidone3.9mgQuetiapine543.4mgOlanzapine20.1mgPerphenazine20.8mg第25頁,共70頁，2024年2月25日，星期天精神分裂癥的高復(fù)發(fā)率Cumulative

Relapse

Rates

(%)Time(year)RobinsonDetal.ArchGenPsychiatry.1999;56:241–247.104例首發(fā)患者5年的1次累計(jì)復(fù)發(fā)率為81.9%，2次為78.0%第26頁,共70頁，2024年2月25日，星期天精神分裂癥——復(fù)發(fā)性疾病24個(gè)月后,超過50%的精神分裂癥患者復(fù)發(fā)

80%的患者在4年內(nèi)復(fù)發(fā);其中,85%經(jīng)歷了第二次復(fù)發(fā) Robinsonetal.ArchGenPsychiatry1999;56:241–247最有力的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提示:中斷抗精神病藥物治療N=104第27頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

持續(xù)藥物治療是至關(guān)重要的

第28頁,共70頁，2024年2月25日，星期天1年研究顯示：每減少20%的依從性等于增加患者PANSS總分3.1分

(P<0.0001)

-20-15-10-500102030405060708090100PANSSin

依從性增加癥狀嚴(yán)重度下降藥物占有率(MPR),%Henry.A.Nasrallah,ActaPsychiatrScand2007:1-8依從性對(duì)患者癥狀的影響第29頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

復(fù)發(fā)給患者造成不可逆的腦損傷

復(fù)發(fā)使患者認(rèn)知功能進(jìn)一步受損復(fù)發(fā)使患者工作、交際和生活能力進(jìn)一步喪失復(fù)發(fā)使患者生活質(zhì)量下降

許多停止治療后復(fù)發(fā)的患者，其功能將不能再達(dá)到先前的水平LiebermanJA,etal.JClinPsychiatry1996;57(suppl9)5-9.SheitmanBA,etal.PsychiatricRes.1998:32:143-150.第30頁,共70頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病/緩解的總病程(月)和側(cè)腦室體積

(β=.47;P<.0001)

0.0020.0040.0060.0080.00發(fā)病和緩解(T0-T5)-40.00-20.000.0020.0040.0060.0080.00d_lat_T0-T5corrRSqLinear=0.309CahnWetal.Inprogress.第31頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

復(fù)發(fā)使精神分裂癥治療變得愈加困難達(dá)到緩解的天數(shù)*隨著連續(xù)復(fù)發(fā)次數(shù)的增加，平均需要更多的時(shí)間達(dá)到緩解

(N=10)精神分裂癥患者的復(fù)發(fā)率（1年）derivedfromLiebermanJ,etal.JClinPsychiatry1996;57(Suppl.9):68–71第32頁,共70頁，2024年2月25日，星期天降低復(fù)發(fā)與藥物本身的療效、耐受性相關(guān)是否能有效管理患者的依從性相關(guān)患者及家屬的配合度相關(guān)（是否對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，是否有堅(jiān)持治療的正確理念）LehmanAF,etal.AmJPsychiatry2004;161(suppl2):1-56.SwartzMS,etal.SchizophrBull2003;29(1):33-43.Kelly,GR,etal.(1987).SocSciMed,25(11),1205-1211.如何降低復(fù)發(fā)與治療有效性第33頁,共70頁，2024年2月25日，星期天實(shí)踐的啟示精神分裂癥的治療應(yīng)當(dāng)早期持續(xù)應(yīng)當(dāng)采取各種努力預(yù)防精神病復(fù)發(fā)長效注射劑型抗精神病藥是達(dá)到這一目標(biāo)最有效治療方式第34頁,共70頁，2024年2月25日，星期天長效抗精神病藥的優(yōu)勢改善治療依從性預(yù)防復(fù)發(fā)提高抗精神病藥物療效，改善耐受性節(jié)約了家屬的時(shí)間成本，不需每天提醒服藥第35頁,共70頁，2024年2月25日，星期天*Emsleyetal,JClinPsychophatrm2008長效針劑明顯降低復(fù)發(fā)率第36頁,共70頁，2024年2月25日，星期天口服和長效氟奮乃靜的比較03691215182124在社區(qū)生活時(shí)間（周）HogartyGEetal.ArchGenPsychiatry.1979;36:1283-1294.

口服氟奮乃靜(n=50)氟奮乃靜癸酸酯(n=55)9–8–7–6–5–4–100

3–生存比率–第37頁,共70頁，2024年2月25日，星期天精神分裂癥的維持治療如果患者對(duì)藥物治療具有療效，應(yīng)以治療量繼續(xù)治療至少6個(gè)月，以后應(yīng)堅(jiān)持維持治療，改善預(yù)后，預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)給予心理治療干預(yù)和教育

—中國精神障礙防治指南2003第38頁,共70頁，2024年2月25日，星期天精神分裂癥的維持治療當(dāng)患者處于疾病穩(wěn)定期，應(yīng)定期進(jìn)行以下評(píng)估：

*評(píng)估陽性、陰性、情感癥狀和認(rèn)知功能，以及藥物不良反應(yīng)

*評(píng)估治療依從性水平

*檢查藥物不良反應(yīng)的體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如運(yùn)動(dòng)障礙、體重、血象和血生化指標(biāo)

—中國精神障礙防治指南2003第39頁,共70頁，2024年2月25日，星期天精神分裂癥的維持治療維持期的藥物治療

*很多臨床研究支持藥物維持治療可進(jìn)一步提高療效，改善預(yù)后，預(yù)防復(fù)發(fā)

*患者如無陽性癥狀，劑量可酌減

*長效藥物對(duì)大多數(shù)患者有利

—中國精神障礙防治指南2003第40頁,共70頁，2024年2月25日，星期天精神分裂癥的維持治療長效抗精神病藥物的優(yōu)點(diǎn)

*用藥方便：每2-5周注射一次，便于治療管理，出差、外出活動(dòng)不受影響*治療依從性提高，可避免漏服藥、誤服藥第41頁,共70頁，2024年2月25日，星期天精神分裂癥的維持治療

*已有大量臨床經(jīng)驗(yàn)和研究說明長效針劑的療效確切、不良反應(yīng)較輕、耐受性好

*有益于社會(huì)功能的恢復(fù)第42頁,共70頁，2024年2月25日，星期天精神分裂癥的維持治療常見長效抗精神病藥物

*氟哌啶醇癸酸酯—哈力多?

*氟奮乃靜癸酸酯—滴加?

*哌泊噻嗪棕櫚酸酯

第43頁,共70頁，2024年2月25日，星期天氟哌啶醇癸酸酯（哈力多）特點(diǎn)有效控制精神分裂癥的多種癥狀氟哌啶醇為第二代經(jīng)典型抗精神病藥，在歐洲和中國仍然為一線用藥——有效、方便，不良反應(yīng)輕，患者依從性好第44頁,共70頁，2024年2月25日，星期天氟哌啶醇癸酸酯（哈力多）特點(diǎn)本品為長效針劑，一次注射可維持4周的穩(wěn)定療效，用藥方便，次數(shù)少，患者依從性好，不良反應(yīng)發(fā)生率低-適用于緩解期精神分裂癥維持治療-不依從不合作的病人-使用其它長效抗精神病藥出現(xiàn)副作用而不能耐受者第45頁,共70頁，2024年2月25日，星期天氟哌啶醇癸酸酯（哈力多）

作用機(jī)制抗精神分裂癥作用主要是阻斷邊緣系統(tǒng)的多巴胺受體抗精神病作用強(qiáng)而持久，對(duì)幻覺、妄想和躁狂癥狀有良好的療效，是治療精神分裂癥的常用藥物第46頁,共70頁，2024年2月25日，星期天藥代動(dòng)力學(xué)長效制劑本品肌注后吸收緩慢，在體內(nèi)經(jīng)酯化酶分解，緩慢釋放出游離的氟哌啶醇而發(fā)揮作用一般于注射后1-3天開始發(fā)揮作用，6天左右作用明顯，在體內(nèi)可存留4周第47頁,共70頁，2024年2月25日，星期天藥代動(dòng)力學(xué)肌肉注射后藥物的吸收過程緩慢，藥時(shí)曲線無陡峰，副作用降低

(研究報(bào)告顯示血藥濃度在4.2-20ng/ml時(shí)療效滿意。在此基礎(chǔ)上增大劑量和增高血藥濃度與所產(chǎn)生的療效增長不成正比卻能增大產(chǎn)品的副作用)第48頁,共70頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥適用于急、慢性精神分裂癥緩解期的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)有效治療長期飲酒造成的各種情緒障礙如：易激惹，對(duì)酒精中毒性幻覺等精神障礙的療效好第49頁,共70頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥可使情緒低落患者恢復(fù)參加社交活動(dòng)。鎮(zhèn)靜作用弱，α1及M受體阻斷作用弱，不易產(chǎn)生低血壓—適用于老年或伴軀體疾病的興奮性精神患者第50頁,共70頁，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)有輕度的錐體外系反應(yīng)，降低劑量可減輕或消失，也可加服安坦偶見抑郁、頭痛、口干、便秘等，惡性癥狀群罕見另外的反應(yīng)還有嗜睡、老年病人發(fā)生的神經(jīng)性呼吸抑制等第51頁,共70頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)與其它抗精神病藥合用，可導(dǎo)致呼吸抑制，劑量需降低與麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥及巴比妥類安眠藥合用，會(huì)增強(qiáng)藥力，需小心用藥老年患者會(huì)顯示更多的精神癥狀，需小心監(jiān)護(hù)用量第52頁,共70頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥嚴(yán)重肝功能損害、心功能不全、帕金森癥患者、孕婦、哺乳期婦女禁用。抑郁病史患者禁用第53頁,共70頁，2024年2月25日，星期天用法用量深部肌肉注射用每4周一次每次常用量為50-100mg必要時(shí)增量至150-200mg按病情及反應(yīng)調(diào)整劑量及給藥間隔第54頁,共70頁，2024年2月25日，星期天哈力多推薦換藥方案第55頁,共70頁，2024年2月25日，星期天氟哌啶醇片換用哈力多劑量換算氟哌啶醇片（mg/天）6-810-1214-1618-20哈力多（mg/次）50100150200第56頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第一代抗精神病藥物換用哈力多第一周第三周第七周25mg/次50mg/次50-100mg/次保持原抗精神病藥物劑量原抗精神病藥物劑量減少1/4，視病人情況4-8周全部減完。注：在加減藥物的過程中，需要患者每1-2周復(fù)查一次，根據(jù)病情酌情加減藥物。第57頁,共70頁，2024年2月25日，星期天氯氮平片換用哈力多第一周第三周第七周25mg/次50mg/次50-100mg/次保持氯氮平片劑量隔日遞減氯氮平片25mg，8周全部停用，個(gè)別患者不能全部減完，就保持最小劑量。注：①氯氮平減少到一定劑量是如出現(xiàn)失眠、焦慮，可加用小劑量的羅拉，一般在1-2周加用，一個(gè)月后酌情減停。

②出現(xiàn)EPS，加服安坦2mgbid。

第58頁,共70頁，2024年2月25日，星期天特點(diǎn)本品價(jià)格低廉，對(duì)患者及家屬的經(jīng)濟(jì)生活影響較小，適合患者的長期用藥以維持治療第59頁,共70頁，2024年2月25日，星期天氟奮乃靜癸酸酯（滴加）特點(diǎn)為吩噻嗪類中最強(qiáng)者，抗精神病陽性癥狀明顯。對(duì)妄想、緊張、淡漠、退縮、孤獨(dú)、木僵等癥狀療效較好，能振奮情緒、改善人際接觸。第60頁,共70頁，2024年2月25日，星期天氟奮乃靜癸酸酯（滴加）

作用機(jī)制藥理作用及機(jī)理類似于氯丙嗪，但作用顯著強(qiáng)于氯丙嗪。本品為一種中樞多巴胺D2受體阻滯劑，其治療作用主要是阻斷腦內(nèi)