醫(yī)院傳染病管理制度

本文格式為Word版下載后可任意編輯和復(fù)制第第頁(yè)醫(yī)院傳染病管理制度

一、醫(yī)院感染管理制度

1、建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組），仔細(xì)貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)院感染管理方法》及《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，并仔細(xì)履行各項(xiàng)職責(zé)，制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)大事的應(yīng)急程序與措施。

2、醫(yī)院要依據(jù)有關(guān)規(guī)定制定醫(yī)院感染的診斷、預(yù)防、消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理等工作程序。

3、醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)督方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的重要內(nèi)容。

4、醫(yī)院要加強(qiáng)消毒隔離工作，做好感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。

5、醫(yī)院感染管理部門(mén)協(xié)同有關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。開(kāi)展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物的行為準(zhǔn)時(shí)予以干預(yù)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。

6、應(yīng)當(dāng)根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)廢物管理方法》、《醫(yī)療廢物的分類(lèi)》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄露、集中和意外事故的應(yīng)急方案。

7、醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染掌握培訓(xùn)訓(xùn)練制度，定期對(duì)醫(yī)院在職職工和新職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣揚(yáng)訓(xùn)練與培訓(xùn)。

1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議召開(kāi)的目的，是準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺(jué)醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染問(wèn)題，正確賜予指導(dǎo)，增加醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見(jiàn)性，針對(duì)各部門(mén)反饋的信息，協(xié)調(diào)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安。

2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)召開(kāi)兩次會(huì)議，討論、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)。會(huì)議由（醫(yī)院）感染委員會(huì)主任主持，全體委員至少2/3人員參與。

3.醫(yī)院感染管理委員主要議定的事項(xiàng)：

（1）依據(jù)有關(guān)的法律、法規(guī)，制訂全院掌握醫(yī)院感染的規(guī)劃和管理制度；

（2）參加醫(yī)院消毒藥、械的購(gòu)入，并對(duì)其購(gòu)入、使用、保管進(jìn)行監(jiān)督管

理；

（3）對(duì)比醫(yī)院感染掌握的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院的擴(kuò)建、改建和新建提出建設(shè)性

意見(jiàn)；

（4）對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作方案進(jìn)行審定，對(duì)其工

作進(jìn)行考評(píng)；

（5）遇到緊急問(wèn)題和突發(fā)大事隨時(shí)召開(kāi)會(huì)議，爭(zhēng)論處理措施及應(yīng)急預(yù)案。

4.每次會(huì)議均有記錄，保存3年。

1.在院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，開(kāi)展醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。

2.負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作方案，提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審定后，組織實(shí)施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染管理工作制度，并督促執(zhí)行。

3.定期開(kāi)呈現(xiàn)患率及前瞻性調(diào)查，有目的、有方案地開(kāi)展高危人群、高危因素及多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，發(fā)覺(jué)問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)分析評(píng)估，總結(jié)閱歷教訓(xùn)，對(duì)工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

4.每季度對(duì)重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，每半年對(duì)全院紫外線(xiàn)燈強(qiáng)度進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。

5.每月對(duì)全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，其結(jié)果與科室績(jī)效考核掛鉤。

6.常常深化科室了解狀況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)覺(jué)問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)解決。

7.發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，準(zhǔn)時(shí)向院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)以及相關(guān)衛(wèi)生行政部門(mén)請(qǐng)示報(bào)告；并組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采樣和流調(diào)，分析緣由，快速實(shí)行切實(shí)可行的掌握措施。

8.對(duì)購(gòu)入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。對(duì)其儲(chǔ)存、使用及使用后的處理進(jìn)行監(jiān)督。

9.對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位及多重耐藥菌定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息反饋到科室，對(duì)臨床抗菌藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。

10.仔細(xì)落實(shí)醫(yī)院感染的訓(xùn)練培訓(xùn)方案，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的無(wú)菌觀念，提高無(wú)菌技術(shù)操作水平；加強(qiáng)醫(yī)院感染診斷的培訓(xùn)，提高感染病例的鑒別和上報(bào)率。

11.做好醫(yī)療廢物管理工作，定期對(duì)全院各科室醫(yī)療廢物分類(lèi)、收集、運(yùn)送、暫存狀況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。

12.加強(qiáng)傳染病管理，預(yù)防和掌握其在醫(yī)院內(nèi)的傳播。

四、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度

1、按國(guó)家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理方法》的要求，對(duì)本醫(yī)院內(nèi)發(fā)生3例同種同源或5例以上臨床癥候群相像或懷疑有相同感染源感染的，個(gè)臨床醫(yī)院感染管理小組必需馬上報(bào)告院感科。

2、醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)，協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、檢驗(yàn)科等相關(guān)部門(mén)參加調(diào)查及救治工作。

3、經(jīng)調(diào)查證明發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門(mén)及疾控部門(mén)。

4、臨床科室必需準(zhǔn)時(shí)查找緣由，幫助調(diào)查，對(duì)感染病人進(jìn)行隔離并實(shí)行相應(yīng)消毒措施，切斷感染途徑。

5、確診為傳染病的病例，按《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和報(bào)告。

6、醫(yī)院感染管理科必需準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，證明流行或暴發(fā)計(jì)算罹患率，查找感染源，查找引起感染的緣由，確定傳播途徑，制定、組織、落實(shí)掌握措施，分析調(diào)查資料，寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告。

7、調(diào)查報(bào)告準(zhǔn)時(shí)報(bào)主管院長(zhǎng)，以便進(jìn)一步實(shí)行措施，降低醫(yī)院感染造成的危害。

8、其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)本院同類(lèi)潛在危急因素進(jìn)行調(diào)查并實(shí)行相應(yīng)措施。

五、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度

1、醫(yī)院感染管理科必需對(duì)病人開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以把握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染掌握供應(yīng)科學(xué)依據(jù)。

2、醫(yī)院感染管理科應(yīng)實(shí)行前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)。每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書(shū)面匯報(bào)和反饋。

3、每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開(kāi)展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量不少于每年應(yīng)監(jiān)測(cè)人數(shù)的10％，漏報(bào)率低于10％。

4、對(duì)醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期向全院反饋。5、有條件的醫(yī)院可開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)目標(biāo)應(yīng)依據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)打算。

6、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實(shí)查率≧96％，醫(yī)院感染現(xiàn)患率≦10％；清潔手術(shù)切口感染率≦1.5％。

7、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)

必需對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)；滅菌效果合格率必需達(dá)到100％，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門(mén)；監(jiān)測(cè)方法執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》；進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品應(yīng)達(dá)到滅菌，接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應(yīng)達(dá)到高水平消毒，符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。

（1）壓力蒸汽滅菌

a、工藝監(jiān)測(cè)：每鍋登記溫度、壓力、時(shí)間、鍋次、物品、消毒員等。

b、化學(xué)監(jiān)測(cè)：常規(guī)進(jìn)行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測(cè)。采納快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時(shí)，應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物臵于待滅菌物品旁邊進(jìn)行化學(xué)