衛(wèi)生院巡診工作總結(jié)

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關(guān)于開(kāi)展基層衛(wèi)生巡診工作實(shí)施方案的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣直醫(yī)療有關(guān)單位：

為進(jìn)一步深化基層醫(yī)療衛(wèi)生改革，增加基層衛(wèi)生服務(wù)力量，轉(zhuǎn)變基層衛(wèi)生服務(wù)模式，推動(dòng)《江西省高血壓和糖尿病綜合防治行動(dòng)方案（2022-2022年）》實(shí)施，供應(yīng)貼近城鄉(xiāng)居民的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，依據(jù)《江西省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于推行基層衛(wèi)生巡診工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，結(jié)合我縣實(shí)際制定了《遂川縣基層衛(wèi)生巡診工作實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)各單位仔細(xì)組織實(shí)施。

遂川縣衛(wèi)生局

2022年6月11日

遂川縣基層衛(wèi)生巡診工作實(shí)施方案

為進(jìn)一步落實(shí)《江西省衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于推行基層衛(wèi)生巡診工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（贛衛(wèi)基層字〔2022〕11號(hào)）精神，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本工作方案。

一、主要目的

（一）為城鄉(xiāng)居民供應(yīng)主動(dòng)、上門(mén)的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，加快建立并更新維護(hù)居民健康檔案，提升公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平。

（二）加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者和兒童、老年人等重點(diǎn)人群健康管理，供應(yīng)體檢服務(wù)，進(jìn)行面對(duì)面隨訪(fǎng)，提升慢性病綜合防治水平。

（三）開(kāi)展衛(wèi)生政策宣講、健康訓(xùn)練、詢(xún)問(wèn)指導(dǎo)和疾病診療服務(wù)，送政策、送服務(wù)、送健康到家到戶(hù)到人，提升城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)。

（四）加強(qiáng)縣、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生服務(wù)協(xié)作和對(duì)口支援，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)與醫(yī)院、專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生氣構(gòu)工作協(xié)調(diào)，提升基層衛(wèi)生服務(wù)力量。

二、基本原則

（一）預(yù)防為主，防治結(jié)合。堅(jiān)持預(yù)防為主，了解基層、人群主要衛(wèi)生問(wèn)題，落實(shí)慢病防控策略措施，供應(yīng)常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病基本診療服務(wù)。

（二）進(jìn)村入戶(hù)，主動(dòng)服務(wù)。堅(jiān)持深化基層、貼近群眾，巡診現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置在社區(qū)居委會(huì)、行政村、自然村及居民庭院。

（三）基層為主，統(tǒng)籌資源?？h衛(wèi)生局主導(dǎo)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室（所）為主體，統(tǒng)籌全縣醫(yī)療衛(wèi)生資源，共同開(kāi)展巡診工作。

（四）集中巡診，形成制度。明確內(nèi)容、固定形式，對(duì)口聯(lián)系、分片包干，堅(jiān)持常常性組織基層衛(wèi)生巡診活動(dòng)，建立定期工作制度。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)

為加強(qiáng)基層衛(wèi)生巡診工作組織、協(xié)調(diào)，準(zhǔn)時(shí)解決工作中的問(wèn)題，確保巡診活動(dòng)長(zhǎng)期穩(wěn)定高效推動(dòng)，縣衛(wèi)生局成立了巡診工作領(lǐng)導(dǎo)小組（見(jiàn)附件1）。

四、目標(biāo)任務(wù)

全縣從2022年開(kāi)頭組建180個(gè)基層衛(wèi)生巡診小組，定期開(kāi)展集中分片巡診服務(wù)，為高血壓、糖尿病患者及老年人、兒童等重點(diǎn)人群供應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)體檢服務(wù)。

（一）開(kāi)展體檢服務(wù)，對(duì)納入管理的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行健康檢查，現(xiàn)場(chǎng)體檢率達(dá)95%以上。同時(shí)開(kāi)展65歲以上老年人、0-6歲兒童等人群體檢服務(wù)。

（二）篩查高危人群，開(kāi)展高血壓、糖尿病高危人群篩查，為新發(fā)覺(jué)的患者建立健康檔案、

納入管理。2022年高血壓患者健康管理率達(dá)40%，糖尿病患者健康管理率達(dá)30%；2022年高血

壓、糖尿病患者健康管理率均達(dá)40%以上。

（三）新建、維護(hù)健康檔案，居民健康檔案建檔率達(dá)80%。

（四）推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生、全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)，高血壓、糖尿病患者和老年人簽約率達(dá)50%。

五、巡診組織

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院選擇從事基本公共衛(wèi)生、醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、心電圖、B超檢查服務(wù)等醫(yī)務(wù)人員，并吸納部分鄉(xiāng)村醫(yī)生，成立基層衛(wèi)生巡診小組。每個(gè)單位成立2-4個(gè)巡診小組，每個(gè)巡診小組不少于5人，小組成員可以交叉，并指定一位院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)當(dāng)巡診小組組長(zhǎng)，分片負(fù)責(zé)肯定范圍的巡診工作。巡診場(chǎng)所設(shè)置以社區(qū)居委會(huì)、村委會(huì)（村衛(wèi)生室）所在地為主。每年巡診不少于4次，掩蓋全部社區(qū)、行政村。

村衛(wèi)生室（所）開(kāi)展出診服務(wù)，每月輪番派人開(kāi)展巡診服務(wù)，巡診到自然村、居民小區(qū)、入家入戶(hù)。

縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣疾病預(yù)防掌握中心，縣衛(wèi)生監(jiān)督所按基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目各自職責(zé)成立基層衛(wèi)生巡診小組（各單位任務(wù)詳見(jiàn)附件2），負(fù)責(zé)泉江鎮(zhèn)社區(qū)居委會(huì)的巡診服務(wù)，每年巡診不少于2次。并支配中級(jí)職稱(chēng)及以上醫(yī)務(wù)人員參與鄉(xiāng)級(jí)巡診小組，指導(dǎo)基層衛(wèi)生巡診工作。

六、巡診內(nèi)容

開(kāi)展基層衛(wèi)生巡診工作，主要服務(wù)內(nèi)容至少包括建立維護(hù)居民健康檔案、健康體檢、隨訪(fǎng)指導(dǎo)、詢(xún)問(wèn)義診、巡回醫(yī)療、

健康宣講等。

（一）新建并維護(hù)居民健康檔案。根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，使用2022年版的居民健康檔案表單，對(duì)接受巡診服務(wù)的城鄉(xiāng)居民，核查健康檔案建立狀況，準(zhǔn)時(shí)采集個(gè)人基本狀況，開(kāi)展健康檢查，補(bǔ)建健康檔案；對(duì)已經(jīng)建立健康檔案的居民，準(zhǔn)時(shí)將體檢狀況記錄在案，更新維護(hù)健康檔案信息。規(guī)范電子健康檔案管理，建立完善以居民健康檔案為基礎(chǔ)的基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)，充分利用健康檔案信息。

（二）開(kāi)展高血壓、糖尿病患者等重點(diǎn)人群免費(fèi)體檢服務(wù)。根據(jù)《江西省高血壓和糖尿病患者綜合防治方案（2022-2022年）》要求，對(duì)35歲以上人員測(cè)血壓，開(kāi)展糖尿病高危人員篩查，早期發(fā)覺(jué)高血壓、糖尿病患者。對(duì)已經(jīng)管理的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行免費(fèi)體檢，檢查項(xiàng)目至少包括常規(guī)體格檢查，口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能粗測(cè)推斷，血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂檢測(cè)和心電圖檢查。同時(shí)按規(guī)范要求開(kāi)展老年人、兒童等重點(diǎn)管理對(duì)象的健康體檢服務(wù)。

（三）開(kāi)展重點(diǎn)人群隨訪(fǎng)、干預(yù)和指導(dǎo)服務(wù)。面對(duì)面隨訪(fǎng)高血壓、糖尿病患者，測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)，進(jìn)行健康評(píng)估、行為調(diào)查和用藥指導(dǎo)，詢(xún)問(wèn)患者疾病狀況和吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽、飲食等狀況，必要時(shí)進(jìn)家入戶(hù)調(diào)查，指導(dǎo)養(yǎng)成合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，指導(dǎo)藥物治療。依據(jù)血壓、血糖檢查結(jié)果，進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)，對(duì)血壓、血糖掌握滿(mǎn)足的，預(yù)約下一次隨訪(fǎng)；對(duì)掌握不滿(mǎn)足的，指導(dǎo)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，并做好轉(zhuǎn)診治療后的隨訪(fǎng)工作。對(duì)老年人、精神病患者等重點(diǎn)人群進(jìn)行隨訪(fǎng)。

（四）開(kāi)展健康詢(xún)問(wèn)和義診服務(wù)。開(kāi)展義診活動(dòng)，供應(yīng)常見(jiàn)病、多發(fā)病診療服務(wù)。推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生、全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)，針對(duì)居民健康問(wèn)題，開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)詢(xún)問(wèn)指導(dǎo)，供應(yīng)共性化服務(wù)，動(dòng)員慢病患者、老年人等重點(diǎn)人群簽訂服務(wù)協(xié)議，提高簽約服務(wù)掩蓋率。

（五）開(kāi)展巡回醫(yī)療和衛(wèi)生巡查。開(kāi)展巡回醫(yī)療、家庭病床服務(wù)，巡診小組利用基本藥物、基本設(shè)備，走村串戶(hù)進(jìn)行巡回醫(yī)療，對(duì)空巢老年、行動(dòng)不便、低保、殘疾等特別家庭患者，供應(yīng)家庭病床、上門(mén)換藥、指導(dǎo)康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)。開(kāi)展衛(wèi)生巡查，了解轄區(qū)衛(wèi)生狀況和居民

主要健康問(wèn)題，準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺(jué)食品平安、職業(yè)衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)、非法采供血信息和傳染病疫情風(fēng)險(xiǎn)，做好信息報(bào)告和幫助處置工作。

（六）開(kāi)展健康訓(xùn)練和政策宣揚(yáng)。開(kāi)展形式多樣、簡(jiǎn)明易懂的健康訓(xùn)練活動(dòng)，開(kāi)展面對(duì)面的共性化健康訓(xùn)練，組織健康學(xué)問(wèn)宣講、講座，以高血壓、糖尿病綜合防治核心信息等內(nèi)容為主，制作發(fā)放健康訓(xùn)練手冊(cè)、折頁(yè)等宣揚(yáng)資料。宣揚(yáng)衛(wèi)生政策、免費(fèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策、高血壓和糖尿病綜合防治行動(dòng)政策，動(dòng)員高血壓、糖尿病患者加入自我管理小組，提高患者自我防控疾病的主動(dòng)性、樂(lè)觀(guān)性。

七、工作要求

（一）提高熟悉，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各單位要充分熟悉開(kāi)展基層衛(wèi)生巡診工作的重要意義和作用，要與衛(wèi)生系統(tǒng)群眾路線(xiàn)訓(xùn)練實(shí)踐活動(dòng)結(jié)合起來(lái)，作為落實(shí)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)、促進(jìn)基層衛(wèi)生進(jìn)展的重要抓手，作為轉(zhuǎn)變服務(wù)模式、服務(wù)群眾健康的重要體現(xiàn)。

（二）突出重點(diǎn)，細(xì)心組織。將高血壓、糖尿病等慢性病防控作為基層衛(wèi)生巡診的重要內(nèi)容，將免費(fèi)體檢作為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，細(xì)心組織實(shí)施，縣級(jí)要制定詳細(xì)的基層衛(wèi)生巡診工作方案和實(shí)施細(xì)則，協(xié)調(diào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、必要設(shè)施物資、場(chǎng)所時(shí)間等因素，科學(xué)、合理組織巡診活動(dòng)。建立巡診工作基礎(chǔ)臺(tái)帳，統(tǒng)一巡診記錄（巡診登記表詳見(jiàn)附件3）。

（三）加強(qiáng)指導(dǎo)，規(guī)范服務(wù)?？h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防掌握中心等專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生氣構(gòu)要做好巡診工作，發(fā)揮示范引導(dǎo)作用，并加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)巡診工作的指導(dǎo)，落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，保證巡診服務(wù)的規(guī)范性。

（四）強(qiáng)化督查，注意實(shí)效。加強(qiáng)巡診工作的監(jiān)督檢查，在集中巡診期間，各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局要開(kāi)展常常性檢查和不定期抽查，走訪(fǎng)巡診地區(qū)群眾，查閱居民健康檔案，了解巡診工作狀況，保證巡診服務(wù)效果。市級(jí)將組織開(kāi)展監(jiān)督檢查。

（五）做好保障，提升力量。縣級(jí)要統(tǒng)籌衛(wèi)生事業(yè)資金，支配必要的巡診活動(dòng)經(jīng)費(fèi)，巡診活動(dòng)中供應(yīng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，按標(biāo)準(zhǔn)、按規(guī)定在基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)中列支。加強(qiáng)巡診小組和醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)工作，組織高血壓、糖尿病綜合防控學(xué)問(wèn)、健康管理與服務(wù)技能培訓(xùn)，建立對(duì)口支援幫扶機(jī)制，提高基層衛(wèi)生服務(wù)力量。

（六）加強(qiáng)宣揚(yáng)，考核評(píng)估。加強(qiáng)對(duì)巡診工作的宣揚(yáng)，組織開(kāi)展集中宣揚(yáng)報(bào)道，營(yíng)造巡診活動(dòng)的良好氛圍。結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核工作，開(kāi)展巡診工作效果評(píng)估。監(jiān)測(cè)工作進(jìn)展，準(zhǔn)時(shí)報(bào)告、反饋工作動(dòng)態(tài)，加強(qiáng)工作總結(jié)，樹(shù)立先進(jìn)典型，對(duì)巡診工作先進(jìn)單位和個(gè)人進(jìn)行考核