雙向轉(zhuǎn)診實施方案

**社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)**社字〔2021〕13號**社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站與二級以上醫(yī)院開展雙向轉(zhuǎn)診制度的實施方案實施雙向轉(zhuǎn)診制度是為轄區(qū)居民提供方便、快捷、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的最佳手段。與二級以上醫(yī)院、醫(yī)生形成分工協(xié)作的關(guān)系，建立有效的聯(lián)動機制，是落實雙向轉(zhuǎn)診的基礎(chǔ)，為規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診流程，確保制度有序運轉(zhuǎn)，現(xiàn)制定雙向轉(zhuǎn)診實施方案。一、轉(zhuǎn)診原則：1、患者自愿的原則：從維護病人利益出發(fā)，充分尊重患者以及家屬親屬的選擇權(quán)，切實當(dāng)好患者的參謀；2、分級診治的原則：一般小病、常見病常規(guī)診治在社區(qū)，危急重難癥診治在上級醫(yī)院，一般康復(fù)或臨終關(guān)懷在社區(qū)；3、就近轉(zhuǎn)診的原則：根據(jù)病人病情和醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)可及性，就近轉(zhuǎn)診病人，做到方便、快捷；4、針對性和有效性原則：根據(jù)患者的病情及意愿，有選擇地將病人轉(zhuǎn)診至?？?、專病特色的醫(yī)療機構(gòu)，提高診治的有效性；5、資源共享的原則：做到檢查結(jié)果通用，不做不必要的重復(fù)檢查，降低病人的費用；6、連續(xù)管理的原則：建立起有效、嚴密、實用、暢通的上下轉(zhuǎn)診渠道，為病人提供整體性、持續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)。二、工作目標(biāo)進一步提升二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工合理、服務(wù)規(guī)范、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、運轉(zhuǎn)有效的新型醫(yī)療服務(wù)管理機制，引導(dǎo)一般常見病、慢性病、康復(fù)等患者下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，努力實現(xiàn)大病不出區(qū)，縣域內(nèi)就診率提高到90%以上。三、職責(zé)分工（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)1、社區(qū)醫(yī)生要熟悉轉(zhuǎn)診醫(yī)院的基本情況、專家特長、常用檢查項目及價格，協(xié)助或指導(dǎo)病人選擇合適的專家和檢查項目，及時將符合轉(zhuǎn)診條件的患者轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，避免患者盲目選擇和減少醫(yī)療開支；2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)上轉(zhuǎn)病人時填寫《雙向轉(zhuǎn)診單》，注明初步診斷、患者的病史及診治情況、轉(zhuǎn)診原因等情況，由經(jīng)治醫(yī)師簽字并加蓋公章；3、危急重癥患者上轉(zhuǎn)時，需派專人護送并向接診醫(yī)生說明病人病情，同時提供相關(guān)的檢查、治療資料；4、遇有職業(yè)病、精神障礙性疾病患者應(yīng)及時上轉(zhuǎn)至相應(yīng)的專科醫(yī)療機構(gòu)或有相應(yīng)專業(yè)的綜合醫(yī)院；5、遇有傳染病，要嚴格按照《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定，將各類傳染病人轉(zhuǎn)至傳染病定點收治醫(yī)院、結(jié)核病防治所，并按規(guī)定上報疫情；6、對上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)進行后續(xù)及時治療康復(fù)的患者，做好相關(guān)銜接工作，對轉(zhuǎn)回的患者診治信息情況及時記錄在檔案里，實行健康檔案動態(tài)管理和信息化管理。（二）二級以上醫(yī)療機構(gòu)1、應(yīng)成立雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)部，制定雙向轉(zhuǎn)診實施方案，指定專人負責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作，設(shè)立專線電話，實行24小時連續(xù)服務(wù)，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，明確服務(wù)流程，確保服務(wù)質(zhì)量；2、對社區(qū)轉(zhuǎn)來的病人要認真進行登記，并及時安排專人將患者送至病區(qū)或門診，對轉(zhuǎn)入病人提供預(yù)約門診檢查、組織會診及協(xié)調(diào)處理住院事宜等服務(wù)；3、對社區(qū)轉(zhuǎn)來的住院患者除免收掛號費外，實行優(yōu)先就診、檢查、交費、取藥，優(yōu)先安排住院治療；4、要定期派出專家到簽定“轉(zhuǎn)診協(xié)議”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)出診，協(xié)助社區(qū)處理疑難病癥，免費開展健康教育、保健咨詢，義務(wù)對社區(qū)醫(yī)生進行培訓(xùn)。5、要將本單位簡況、特色、知名專家特長、大型設(shè)備擁有情況及優(yōu)惠待遇編印成冊，發(fā)至社區(qū)醫(yī)生手中，方便社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診。6、積極為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供技術(shù)支持，幫助解決技術(shù)難題，有些檢驗項目，社區(qū)不能開展，患者前往醫(yī)院又有困難的，社區(qū)可按要求留取標(biāo)本，并及時送往上級醫(yī)院進行檢驗，上級醫(yī)院檢驗結(jié)果可通過電腦或網(wǎng)絡(luò)手段及時反饋給社區(qū)。7、對社區(qū)轉(zhuǎn)來的患者根據(jù)病情合理檢查，不作不必要的重復(fù)檢查。8、將康復(fù)期、診斷明確且病情穩(wěn)定的慢性病等符合下轉(zhuǎn)條件的患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)回社區(qū)，填寫《雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單》，向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供患者治療評估和診斷、預(yù)后、輔助檢查及轉(zhuǎn)回社區(qū)后續(xù)的治療、康復(fù)方案、診治醫(yī)生簽名、聯(lián)系方式等材料，提供后續(xù)治療和康復(fù)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及必要的跟蹤服務(wù)。二、雙向轉(zhuǎn)診指征1、上轉(zhuǎn)指征（1）涉及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容超出核準登記的診療科目范圍。（2）不具備相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資質(zhì)。（3）各種臨床急危重癥或慢性病病情控制不滿意，經(jīng)團隊內(nèi)或機構(gòu)內(nèi)會診調(diào)整治療方案后，效果仍欠佳，家庭醫(yī)生判斷符合轉(zhuǎn)診指征者。（4）對診斷有疑問，需要二級以上醫(yī)院的技術(shù)支持協(xié)助。（5）依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，需轉(zhuǎn)入專業(yè)防治機構(gòu)治療。（6）衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情況。2、下轉(zhuǎn)指征（1）常見病、多發(fā)病以及慢性病的穩(wěn)定階段。（2）診斷明確的患者，經(jīng)處理后病情穩(wěn)定，需要家庭醫(yī)生團隊的長期管理。（3）各類手術(shù)后病情穩(wěn)定，符合社區(qū)康復(fù)治療條件的。（4）各種疾病晚期僅需保守、支持、姑息治療的患者。（5）市、縣衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情況。三、雙向轉(zhuǎn)診流程圖符合上轉(zhuǎn)指征的患者向患者解釋其病情，并給與上轉(zhuǎn)建議患者同意轉(zhuǎn)診二級以上醫(yī)院家庭醫(yī)生與二級以上醫(yī)院的專科醫(yī)生點對點的聯(lián)系，進行病情交流以及確認轉(zhuǎn)診方式（門診或住院）。定期針對上/下轉(zhuǎn)病人的信息互通交流整理及準備好患者的健康信息，包括檢查結(jié)果，診斷，用藥方案，以及進一步治療方案，與家庭醫(yī)生之間進行資料交接。并對?？萍膊≈委熂白⒁馐马椃矫娴慕o予指導(dǎo)、相互交流。專科醫(yī)生與家庭醫(yī)生點對點的聯(lián)系，進行病情交流以及確認轉(zhuǎn)診方式（門診或住院）向患者解釋其病情，并給與上轉(zhuǎn)建議患者同意轉(zhuǎn)診二級以上醫(yī)院家庭醫(yī)生與二級以上醫(yī)院的?？漆t(yī)生點對點的聯(lián)系，進行病情交流以及確認轉(zhuǎn)診方式（門診或住院）。定期針對上/下轉(zhuǎn)病人的信息互通交流整理及準備好患者的健康信息，包括檢查結(jié)果，診斷，用藥方案，以及進一步治療方案，與家庭醫(yī)生之間進行資料交接。并對?？萍膊≈委熂白⒁馐马椃矫娴慕o予指導(dǎo)、相互交流。?？漆t(yī)生與家庭醫(yī)生點對點的聯(lián)系，進行病情交流以及確認轉(zhuǎn)診方式（門診或住院）。經(jīng)患者同意轉(zhuǎn)診基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)符合下轉(zhuǎn)指征的患者整理及準備好患者的健康信息，包括患病情況，就診記錄及檢查結(jié)果，用藥情況等，與?？漆t(yī)生之間進行資料交接。符合下轉(zhuǎn)指征的患者四、工作要求1、分工明確，責(zé)任到人。各級醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2017年山東）》的要求，將任務(wù)落實至具體崗位，責(zé)任到人。2、轉(zhuǎn)變思想觀念，落實醫(yī)防融合。各級家醫(yī)團隊要靈活掌握公共衛(wèi)生服務(wù)項目中各模塊的服務(wù)流程，堅持基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)并重，做實醫(yī)防融合，切實把各項公共衛(wèi)生服務(wù)落實到位。3、強化流程，注重實施效果。嚴格按照規(guī)范規(guī)定內(nèi)容、流程、要求提供服務(wù)。對轉(zhuǎn)診居民的隨訪時間、次數(shù)、服務(wù)內(nèi)容、檢查項目等必須