口腔健康知識和行為調(diào)查

口腔健康知識和行為調(diào)查第一部分：個人信息您的性別［單選題］*。男。女出生年月： 年___月［填空題］*第二部分：現(xiàn)口腔健康狀況及身體健康狀況.您認(rèn)為何時刷牙最重要？［單選題］*。早餐。中午。晚上.您睡前進食嗎？［單選題］*。否。偶爾。經(jīng)常。每次.您是否餐后漱口？［單選題］*。否。偶爾。經(jīng)常。每次.您刷牙時/使用牙線時,牙齦是否出血?［單選題］*。是。否.您有牙齦問題嗎?如紅腫、出血等癥狀［單選題］*。是。否。不知道.您的牙齒是否有松動?［單選題］*。是。否.你認(rèn)為口腔有異味時會對自己的人際關(guān)系產(chǎn)生影響嗎？［單選題］*。會。不會。不清楚.以下看法有人同意，有人不同意，你的看法如何？［矩陣單選題］*很同意同意無所謂不同意 很不同意患齦炎時牙齦會出。 。 。 。 。血牙周疾病。 。 。 。 。會造成牙

齒脫落刷牙和使用牙線可0 0 0 0 G預(yù)防牙齦炎洗牙是預(yù)防牙周病o O O O O的基本方法.你用下面的方法清潔牙齒嗎?［矩陣單選題］*每天至每天一每周二每周一每月一少兩次次到六次次到三次從不沒聽過刷牙OOOOOOO牙線OOOOOOO10.您吸煙或者曾經(jīng)吸煙嗎？［單選題］*。吸煙O不吸煙11.若現(xiàn)在有一個活動能幫助您了解更多口腔知識，您樂意參加嗎？［單選題］*。非常樂意。視情況而定。不是很樂意

第三部分：心理承受能力測試量表請根據(jù)自己的實際情況作出“是”或“否”的回答。.你認(rèn)為自己是個弱者嗎？［單選題］*oA.是oB.否.你是否喜歡冒險和刺激？［單選題］*oA.是oB.否.你生活在使你感到快樂和溫暖的集體里嗎？［單選題］*oA.是oB.否.如果現(xiàn)在就去睡覺，你擔(dān)心自己睡不著嗎？［單選題］*oA.是oB.否.生病時你是否依然快樂？［單選題］*oA.是oB.否.你是否認(rèn)為家人需要你［單選題］*oA.是oB.否.晚睡兩個小時會使你第二天明顯地精神不振嗎？［單選題］*oA.是oB.否.看完驚險片很長一段時間內(nèi)，你一直覺得心有余悸嗎？［單選題］*oA.是oB.否.你常常覺得生活很累嗎？［單選題］*oA.是oB.否.你是否有一些無話不談的朋友？［單選題］*oA.是oB.否.當(dāng)工作成績不理想時，你會感到非常沮喪嗎？［單選題］*oA.是oB.否.你認(rèn)為自己健壯嗎？［單選題］*oA.是oA.是oB.否.大部分時間你對未來充滿信心嗎？［單選題］*oA.是oB.否.你有一個關(guān)心、愛護你的家嗎？［單選題］*oA.是oB.否.當(dāng)你在課堂上回答不出問題時，你在課后還會久久地感到煩惱嗎？［單選題］*oA.是oB.否.每到一個新的地方，你是否會出現(xiàn)吃不下飯，睡不著覺，拉肚子等問題？［單選題］*oA.是oB.否.即使在困難時，你依舊會相信困難終將過去嗎？［單選題］*oA.是.你明顯偏食嗎？［單選題］*oA.是oB.否.當(dāng)你與父母發(fā)生不愉快時，你曾想到過離家出走嗎？［單選題］*oA.是oB.否.你是否每周至少進行一次喜歡的體育活動，如登山、打球、游戲等？［單選題］*oA.是oB.否.你覺得自己有些神經(jīng)衰弱嗎？［單選題］*oA.是oB.否.你覺得你的周圍人喜歡你嗎？［單選題］*oA.是oB.否.心情不愉快時，你的飯量和平時一樣多嗎?［單選題］*oA.是oB.否.看到蒼蠅、蟑螂等討厭的東西，你會感到害怕嗎？［單選題］*oA.是oB.否.你相信自己能戰(zhàn)勝任何挫折嗎？［單選題］*oA.是oB.否.你是否與周圍人經(jīng)常交流看法？［單選題］*oA.是oB.否.你常常因為想心事而躺在床上久久不能入睡嗎？［單選題］*oA.是oB.否