消化內(nèi)科疑難病例

關(guān)于消化內(nèi)科疑難病例考試要點(diǎn)①總結(jié)患者病史特點(diǎn)（5分）②給出臨床診斷及其依據(jù)（5分）③給出鑒別診斷及其依據(jù)（10分）④需要做那些進(jìn)一步檢查（5分）⑤給出治療原則、措施及其依據(jù)（5分）⑥分析涵蓋解剖、病理、病生等的發(fā)病機(jī)制（10分）⑦給出治療過程中的醫(yī)患溝通內(nèi)容（5分）⑧給出該患者的出院指導(dǎo)（5分）第2頁,共51頁，2024年2月25日，星期天病史一般情況：患者男性，37歲，在職人員。主訴：上腹部疼痛9小時(shí)而入院?，F(xiàn)病史：患者9小時(shí)前，進(jìn)食火鍋后出現(xiàn)上腹部疼痛，持續(xù)存在，陣發(fā)性加劇，不可忍，疼痛不向他處放射，無轉(zhuǎn)移性疼痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物，嘔吐后疼痛無明顯減輕，無畏寒發(fā)熱，無胸痛胸悶及腰背部束牢感，無尿急尿痛，無解柏油樣便嘔血，無腹瀉肛門停止排氣排便，無第3頁,共51頁，2024年2月25日，星期天病史頭暈暈厥，無四肢發(fā)冷，患者至本院急診，查血常規(guī)：WBC：21.1*109/L，血糖：15.1mmol/L,腹部B超：未見明顯異常，急診給予抗炎，解痙治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診斷與治療，收住入院。既往史：否認(rèn)有既往類似疾病史，余無殊。個(gè)人史：出生在杭州，吸煙10余年，每天2支，否認(rèn)有飲酒史，否認(rèn)有毒物接觸史，無藥癮史?；橛罚簾o殊。家族史：父親有糖尿病史，余無殊。第4頁,共51頁，2024年2月25日，星期天體格檢查神清，精神軟，P:85次/分,BP:113/54mmHg，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，腹膨隆，未見胃型及腸型，未見曲張腹壁靜脈，未見瘀斑，全腹軟，上中腹及左下腹均有壓痛，略有肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未及包塊，Murphy陰性,麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音可疑陽性，腸鳴音1次/分。第5頁,共51頁，2024年2月25日，星期天提問需要補(bǔ)充的病史及輔助檢查

?第6頁,共51頁，2024年2月25日，星期天需要補(bǔ)充的病史及輔助檢查有高脂血癥史5年，平時(shí)甘油三酯多在5-7mmmol/L，未治療，平時(shí)血糖未檢測。輔助檢查：血生化：ALT:94U/L,AST:257U/LLDH:357U/L，CRP:210mg/L,TG:12.52mmol/L,CHOL:11.2mmol/L，淀粉酶：1250U/L,血鈣：1.7mmol/L。心肌酶：正常。

腹部立位平片：未見異常。第7頁,共51頁，2024年2月25日，星期天分析病史1.病史特點(diǎn)

clinicalcharacteristics2.臨床診斷

primaryassessment3.鑒別診斷

differentialdiagnosis4.診療計(jì)劃

treatmentplan第8頁,共51頁，2024年2月25日，星期天病史特點(diǎn)患者，青年男性，有食用火鍋史。主訴：上腹部疼痛9小時(shí)而入院。查體：神清，全腹軟，上中腹及左下腹均有壓痛，略有肌緊張及反跳痛，Murphy陰性,麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，移動(dòng)性濁音可疑陽性。輔助檢查：血淀粉酶明顯升高，血鈣下降，血糖升高，血脂明顯升高。第9頁,共51頁，2024年2月25日，星期天提問可能的診斷有哪些？

第10頁,共51頁，2024年2月25日，星期天可能的診斷急性胃炎？急性心肌梗死？急性胰腺炎？消化性潰瘍？急性胃腸穿孔？急性膽囊炎？第11頁,共51頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷消化性潰瘍：多見于中青年，有反復(fù)發(fā)作及周期性發(fā)作的特點(diǎn)，多與進(jìn)食有關(guān)，可通過內(nèi)鏡加以鑒別。急性胃炎：多有誘因，如飲酒，進(jìn)食不當(dāng)后嘔吐造成胃黏膜急性損傷，可通過胃鏡進(jìn)一步證實(shí)。急性心肌梗死：多表現(xiàn)為胸骨后持續(xù)性壓榨痛，胸悶，可通過心電圖及心肌酶、肌鈣蛋白加以鑒別。急性胃腸穿孔：可表現(xiàn)為急性劇烈疼痛，查體提示腹肌緊張，有反跳痛，可通過腹部平片鑒別。急性膽囊炎：可有腹痛，腰背部及右上腹疼痛，多與飲食有關(guān)，可通過腹部B超加以鑒別。第12頁,共51頁，2024年2月25日，星期天最有可能的診斷

急性胰腺炎（重型，高脂血癥型）第13頁,共51頁，2024年2月25日，星期天胰腺的解剖位置扁長三角形，長12~20cm。

位于腹膜后分頭、體、尾。主、副胰管,80%與膽管共同通道

內(nèi)、外分泌第14頁,共51頁，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎的定義及發(fā)病機(jī)制指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥。發(fā)病機(jī)制：正常情況胰酶→十二指腸→腸激酶→胰蛋白酶→激活各種消化酶→食物消化自身消化機(jī)制病因→腺泡內(nèi)酶原激活→連鎖反應(yīng)胰腺導(dǎo)管通透性增加→活性胰酶滲入胰腺組織。第15頁,共51頁，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎的臨床病理生理變化第16頁,共51頁，2024年2月25日，星期天胰腺炎的病理分型1，水腫型：胰腺腫大、質(zhì)脆（質(zhì)硬）、胰周有少量脂肪組織壞死，間質(zhì)水腫、充血、炎性細(xì)胞浸潤，無腺泡壞死及血管損傷出血。2.出血壞死型：胰腺腫大、變硬、胰腺及胰周可見黃白色脂肪壞死灶，出血重者胰腺可呈暗紅色或棕黑色，可見膿腫、假性囊腫或瘺管形成。主要特點(diǎn)：胰腺腺泡、脂肪組織、血管壞死出血其他胰液外溢，可并發(fā)ARDS,腎小管壞死，DIC等第17頁,共51頁，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎的病因膽道疾?。赫?0%-70%，膽石癥最多見，其次膽道炎癥或蛔蟲。

發(fā)病機(jī)制：“共同通道”學(xué)說

①壺腹部出口梗阻②Oddi括約肌松弛③膽道炎癥-細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素、溶血卵磷脂→膽胰間淋巴管交通支→胰腺→激活胰酶→AP

第18頁,共51頁，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎的病因酗酒與暴飲暴食胰管阻塞：結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤手術(shù)與創(chuàng)傷：膽、胰、胃手術(shù)后，腹部鈍挫傷，ERCP術(shù)后內(nèi)分泌與代謝障礙：高鈣血癥

，高脂血癥，特別是高甘油三脂血癥，治療前TG>11.3mmol/L或5.6-11.3mmol/L，有脂濁作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。感染：不少見。藥物：糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、磺胺，四環(huán)素等。自身免疫性疾?。焊稍锞C合征等。其他：遺傳性、特發(fā)性。第19頁,共51頁，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎的癥狀腹痛：95%的病人以腹痛為首發(fā)癥狀。多數(shù)位于中上腹部，也可位于左右上腹部，并向腰背部放射。進(jìn)食加劇，前傾坐位或屈膝臥位可部分減輕疼痛。嚴(yán)重者腹痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長。惡心、嘔吐：嘔吐物為食物或膽汁，少數(shù)可吐出蛔蟲。嘔吐不能緩解疼痛。第20頁,共51頁，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎的癥狀發(fā)熱：多數(shù)病人有中等度以上發(fā)熱，持續(xù)3—5天。有寒戰(zhàn)、持續(xù)高熱不退或體溫逐日升高應(yīng)懷疑有繼發(fā)感染，如胰腺膿腫或伴有膽道感染黃疸：早期見于腫大的胰頭壓迫膽總管、存在膽道結(jié)石。后期出現(xiàn)黃疸還要考慮并發(fā)胰腺膿腫、假性囊腫壓迫膽總管、存在肝細(xì)胞損害等臟器功能衰竭癥狀：低血壓或休克、呼吸困難少尿或無尿、嘔血黑便等。有極少數(shù)可猝死第21頁,共51頁，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎的體征多有明顯的腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，有時(shí)有腹脹、腸鳴音減少或消失，少數(shù)有腹水及腹部移動(dòng)性濁音。少數(shù)重型病人出現(xiàn)兩側(cè)脅腹部皮膚藍(lán)-棕色斑（Grey-Turer征）或臍周皮膚藍(lán)-棕色斑（Cullen征）。如觸及腹部腫塊，常提示發(fā)生胰腺及周圍膿腫或假性囊腫。也可出現(xiàn)左側(cè)肺不張或肺炎、左側(cè)或雙側(cè)胸腔積液體征。低血鈣可以引起抽搐，但較少見。第22頁,共51頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查血淀粉酶：起病后6—12h開始升高，48h開始下降，持續(xù)3—5天。超過500U/L結(jié)合臨床可以確診。但其高低不一定反映病情的輕重，血淀粉酶持續(xù)升高超過10天提示可能有假性囊腫形成、胰性腹水或胸水等。其他急腹癥等均可有淀粉酶輕度升高，但多數(shù)不超過500U/L。尿淀粉酶：發(fā)病12—24h開始升高，升高晚但下降慢，持續(xù)1—2周，適用于就診較晚的病人。第23頁,共51頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查血清脂肪酶：常在起病后24—48h開始升高，持續(xù)7—10天，對(duì)就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價(jià)值，且特異性較高。但不能用于早期診斷。其他急腹癥也可以升高。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)：早期就增高，中性粒細(xì)胞明顯增多。重癥者常超過20x109/L。血鈣：暫時(shí)性低鈣血癥常見，但很少出現(xiàn)手足搐搦。低血鈣程度和臨床嚴(yán)重程度平行。血鈣低至2mmol/L常提示重癥急性胰腺炎。第24頁,共51頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查血糖：暫時(shí)性升高常見。持久的空腹血糖高于10mmol/L常反映胰腺有壞死。血脂：急性胰腺炎可出現(xiàn)高甘油三酯血癥，但也可能是急性胰腺炎的病因。重癥急性胰腺炎還可以有腎功能、肝功能、凝血功能、呼吸功能異常的化驗(yàn)表現(xiàn)。C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、胰蛋白酶原激活肽、胰腺炎相關(guān)蛋白等也可升高。第25頁,共51頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查腹部X線平片：主要用于排除其他原因的急腹癥，如腸梗阻可有液氣平，胃腸穿孔可有膈下游離氣體。胸片腹部B超腹部CT:意義重大第26頁,共51頁，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛),血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍,影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)改變,排除其他疾病者?？捎谢驘o其他器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。

輕癥AP(MAP):具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變,而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥,對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評(píng)分<3,或APACHE2Ⅱ評(píng)分<8,或CT分級(jí)為A、B、C級(jí)。

重癥AP(SAP):具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變,且具下列之一者:局部并發(fā)癥(胰腺壞死,假性囊腫,胰腺膿腫);器官衰竭;Ranson評(píng)分≥3;APACHE2Ⅱ評(píng)分≥8;CT分級(jí)為D、E級(jí)。第27頁,共51頁，2024年2月25日，星期天評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：Ranson評(píng)分

第28頁,共51頁，2024年2月25日，星期天評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：APACHEII評(píng)分

采用12項(xiàng)急性生理指數(shù)，結(jié)合年齡因素，慢性健康評(píng)分和Glasgow昏迷評(píng)分，共15項(xiàng)，稱為APACHEⅡ評(píng)分。其優(yōu)點(diǎn)為評(píng)分系統(tǒng)較為全面，既不受入院后時(shí)間的限制，又可反復(fù)評(píng)估病情嚴(yán)重度，起到了動(dòng)態(tài)觀察、監(jiān)測疾病過程的目的。第29頁,共51頁，2024年2月25日，星期天評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：CT評(píng)分

CT變化分為6級(jí)，A：正常；B：局限或彌漫的胰腺增大，包括輪廓不規(guī)則，非出血性腺體增強(qiáng)及腺體內(nèi)少量液體積聚；C：內(nèi)在胰腺異?，F(xiàn)象模糊及發(fā)現(xiàn)炎性改變的條紋樣密度；D：單個(gè)胰外液體積聚；E：兩個(gè)或更多的胰外液體積聚；F：胰腺及其鄰近部位氣體積聚或胰外液體大量累及腹膜后間隙。第30頁,共51頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)充輔助檢查腹部CT及胸部CT：胰腺大面積滲出及壞死腹腔積液，胸腔少量積液。血生化：血鈣1.6mmol/L血?dú)夥治觯築E：-5.0，Po2:52mmHg腹部立位平片：腸脹氣明顯。第31頁,共51頁，2024年2月25日，星期天患者的腹部CT第32頁,共51頁，2024年2月25日，星期天需要密切注意的指標(biāo)2-3日監(jiān)測血常規(guī)及生化指標(biāo)以及淀粉酶監(jiān)測血?dú)夥治?，注意氧分壓。注意患者的腸功能情況，每日有無排氣及大便。腹部體征變化情況，有無腹痛的加重或緩解。1周復(fù)查1次腹部CT。第33頁,共51頁，2024年2月25日，星期天治療這位患者需要哪些治療？第34頁,共51頁，2024年2月25日，星期天急性重癥胰腺炎的治療1.早期液體復(fù)蘇是SAP早期的基本治療手段之一：SAP急性反應(yīng)期,全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)引發(fā)的系統(tǒng)毛細(xì)血管滲漏綜合征(SCLS)導(dǎo)致液體分布異常和機(jī)體有效循環(huán)血容量銳減,從而加重了血流動(dòng)力學(xué)紊亂及全身水腫及缺氧程度,進(jìn)而導(dǎo)致不可逆休克和多器官功能不全綜合征(MODS)的發(fā)生,是SAP的基本病理生理學(xué)改變。第35頁,共51頁，2024年2月25日，星期天急性重癥胰腺炎的治療液體復(fù)蘇的目標(biāo)⑴有效維持SAP早期的血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定⑵顯著改善臟器微循環(huán)灌注⑶減輕液體正平衡,縮短負(fù)平衡液體復(fù)蘇的方案⑴復(fù)蘇早期即聯(lián)合應(yīng)用晶﹑膠體液,從血容量擴(kuò)充和體液分布調(diào)整兩方面同時(shí)入手。⑵增加膠體液的應(yīng)用比例。

晶:膠=2:1較為適宜.第36頁,共51頁，2024年2月25日，星期天急性重癥胰腺炎的治療2.胰腺休息療法禁食、胃腸減壓H2受體阻滯劑或者質(zhì)子泵阻滯劑使用生長抑素：善寧,施他寧一般使用5-7天。重癥急性胰腺炎的胰腺休息療法過去需要2周到1個(gè)月，現(xiàn)在隨著促腸蠕動(dòng)藥物、腸微生態(tài)藥物和空腸插管營養(yǎng)的應(yīng)用，胰腺休息療法的時(shí)間已經(jīng)明顯縮短。生長抑素能否顯著降低重癥急性胰腺炎的死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率目前尚存爭議。

第37頁,共51頁，2024年2月25日，星期天急性重癥胰腺炎的治療3.抗生素的使用急性胰腺炎使用抗菌素的指征：膽源性胰腺炎有感染征象、重癥胰腺炎、需要外科手術(shù)者、合并有肺部或尿道感染者。有研究表明預(yù)防性應(yīng)用抗生素確實(shí)能減少重癥急性胰腺炎感染并發(fā)癥，且顯示了死亡率減少的傾向。由此可見重癥急性胰腺炎無論有無感染證據(jù)都應(yīng)積極使用抗菌素。第38頁,共51頁，2024年2月25日，星期天急性重癥胰腺炎的治療

常用抗菌素舉例：①喹諾酮類+甲硝唑（輕度患者）；②頭孢他啶/氧哌嗪青霉素+甲硝唑（輕中度患者）；③頭孢派酮/舒巴坦（鋒派新、舒普深、利君派舒等，適用于中重度并有膽道感染的患者）；④泰能（嚴(yán)重患者）等。⑤對(duì)于革蘭氏陽性葡萄球菌可以用萬古霉素；⑥克林霉素（氯潔霉素）對(duì)革蘭氏陽性球菌和厭氧菌菌均有效。第39頁,共51頁，2024年2月25日，星期天急性重癥胰腺炎的治療4.營養(yǎng)支持在發(fā)病初期（一般1-2周內(nèi)）首選全胃腸外營養(yǎng)靜脈注射葡萄糖抑制胰腺的外分泌，氨基酸和脂肪乳也不刺激胰腺的外分泌。中鏈脂肪乳代謝快、對(duì)血脂影響小、不干擾脂蛋白酯酶代謝，因此脂肪乳輸注是安全有效的。但對(duì)于已經(jīng)有高脂血癥的患者慎用脂肪乳。持續(xù)高脂血癥常提示預(yù)后不良。第40頁,共51頁，2024年2月25日，星期天急性重癥胰腺炎的治療

病人血淀粉酶恢復(fù)正常、病情穩(wěn)定（腹痛消失）、腸功能恢復(fù)（有肛門排氣、排便、腸鳴音恢復(fù)，或經(jīng)腸道瘺內(nèi)試探性滴注生理鹽水0.5-1升/天，1-2天無癥狀加重現(xiàn)象）后可進(jìn)行部分胃腸外營養(yǎng)（partalpareteralutritio，P）+部分腸內(nèi)營養(yǎng)(partaleteralutritio,PE)第41頁,共51頁，2024年2月25日，星期天急性重癥胰腺炎的治療5.中藥禁食并不禁口服中藥。大承氣湯及清胰湯150ml，口服2次/日，5-7天開水50ml加中藥生大黃15-20g浸泡數(shù)分鐘后胃管內(nèi)灌注（注入后夾管1小時(shí)）或直腸內(nèi)滴注，2次/天。上述兩者方法均可以明顯促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，發(fā)病開始就使用。中藥皮硝全腹外敷，500g，2次/天，可促進(jìn)腹腔滲出液體的吸收和腹腔炎癥的局限。第42頁,共51頁，2024年2月25日，星期天急性重癥胰腺炎的治療6.其他：控制血糖：血糖的穩(wěn)定對(duì)血容量的維持及其重要。高血糖不僅導(dǎo)致高滲性利尿，而且增加細(xì)菌感染的幾率。在輸液時(shí)注意加用胰島素。改善微循環(huán)：目前研究認(rèn)為胰腺缺血是急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制之一。所以臨床上可以使用肝素、丹參注射液、小劑量654-2、低分子右旋糖酐等，但目前尚處于探索階段。重癥急性胰腺炎急性全身反應(yīng)期的短時(shí)血液濾過（SVVH）和持續(xù)血液濾過（CVVH）。第43頁,共51頁，2024年2月25日，星期天急性重癥胰腺炎的治療7.有關(guān)手術(shù)問題膽源性急性胰腺炎有膽道梗阻者應(yīng)首選十二指腸鏡下乳頭括約肌切開取石或/和鼻膽管引流（特別是年老體弱者）。內(nèi)鏡治療不能夠解除膽道梗阻者可進(jìn)行開腹手術(shù)。爆發(fā)型急性胰腺炎患者，腹脹顯著，全身情況急劇惡化，應(yīng)該急診手術(shù)。胰腺壞死伴感染，經(jīng)過積極的內(nèi)科保守治療24小時(shí)無好轉(zhuǎn)應(yīng)該轉(zhuǎn)手術(shù)治療，手術(shù)治療最晚不要超過48小時(shí)。第44頁,共51頁，2024年2月25日，星期天急性重癥胰腺炎的治療胰腺膿腫需要及時(shí)的手術(shù)引流，不應(yīng)該無限期的保守治療或者穿刺引流。急性胰腺假性囊腫大于6cm、或囊腫雖小于6cm，但隨訪觀察發(fā)現(xiàn)癥狀加重、體積增大可先行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)，若繼發(fā)感染則需要行外引流術(shù)。其他胰腺假性囊腫觀察3個(gè)月后再?zèng)Q定治療。腹腔內(nèi)或者創(chuàng)傷面大出血應(yīng)該急診手術(shù)治療腸外瘺經(jīng)過保守治療無效者擇期手術(shù)治療