肛腸疾病基本知識

關于肛腸疾病基本知識第一章肛管解剖

第2頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)肛管第3頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共141頁，2024年2月25日，星期天肛管（analcanal）：盆膈以下的消化道，長約4.5cm，上續(xù)直腸，末端終于肛門。肛管內(nèi)面有6~10條縱行粘膜皺襞，稱肛柱（analcolumns）。各肛柱下端彼此借半月形粘膜皺襞項鏈，稱肛瓣（analvalves）。糞便易寄存在竇內(nèi)，如發(fā)生感染可引起肛竇炎，甚至可發(fā)展為直腸肛管周圍膿腫或肛瘺等。直腸（rectum）：位于盆腔的后部，平骶岬處上接乙狀結腸，下連肛管。直腸內(nèi)面有三條呈半月形的橫行的直腸皺襞，稱直腸橫襞。第5頁,共141頁，2024年2月25日，星期天齒狀線下方，有寬為1cm的環(huán)狀區(qū)域稱肛梳（analpecten）或痔環(huán)（haemorrhoidalring）。肛梳下緣有一不甚明顯的環(huán)行線，稱白線（whiteline）（或稱Hilton線）。活體肛門指診檢查時可觸知此白線處有一條環(huán)形淺溝，是肛門內(nèi)、外括約肌的分界處。白線以下不遠處，即是肛管的最下端，稱為肛門（anus），通外界。

第6頁,共141頁，2024年2月25日，星期天通常將各肛柱上端的連線稱肛直腸線（anorectalline），是直腸和肛管的分界線。肛瓣和肛柱的下端共同形成鋸齒狀的環(huán)行線稱齒狀線（dentateline）或肛皮線（anocutancousline），此線以上為粘膜，以下為皮膚。齒狀線是直腸與肛管的交界線。第7頁,共141頁，2024年2月25日，星期天解剖學肛管VS外科學肛管

準確定位有兩種不同的說法，長度亦各書描述不一。

解剖學肛管：指齒狀線至齒狀線下方1.2~1.5cm處（肛緣）。這段管狀結構長度約1.5cm.

外科學肛管：指肛門直腸環(huán)至齒狀線下方1.2~1.5cm處。這段管狀結構實際上是直腸柱區(qū)+解剖學肛管，直腸柱區(qū)長約1.5-2.0cm,故外科肛管長約3.0~3.5cm.肛腸外科疾病如痔、瘺等大多在這段區(qū)域內(nèi)發(fā)生。第8頁,共141頁，2024年2月25日，星期天直腸肛管肌：

肛管周圍有內(nèi)、外兩種括約肌環(huán)繞。肛門內(nèi)括約?。╥nternalanalsphincterm.）為腸壁環(huán)行平滑肌增厚而成，有協(xié)助排便的作用，但無括約的功能。肛門外括約?。╡xternalanalsphincterm.）為骨骼肌，圍繞于肛門內(nèi)括約肌的外下方，可分為皮下部、淺部和深部。肛門外括約肌受意識支配，可隨意括約肛門，控制排便。手術時應防止損傷，以免造成大便失禁。第9頁,共141頁，2024年2月25日，星期天肛管直腸環(huán)：由肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深部和鄰近的部分肛提肌（恥骨直腸?。├w維共同組成的肌環(huán)，繞過肛管和直腸分界處，在直腸指診時可清楚捫到。此環(huán)是括約肛管的重要結構，如手術時不慎完全切斷，可引起大便失禁。

第10頁,共141頁，2024年2月25日，星期天肛管直腸血液供應：動脈有四支，即直腸上動脈、直腸下動脈，肛管動脈和骶中動脈。兩個靜脈叢：①直腸上靜脈叢，位于齒線以上的直腸粘膜下層內(nèi)，擴張形成內(nèi)痔。經(jīng)腸系膜下靜脈注入門靜脈；②直腸下靜脈叢位于齒線以下的肛管皮膚下層，是外痔的發(fā)生部位。直接或經(jīng)陰部內(nèi)靜脈流入髂內(nèi)靜脈。第11頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)肛墊第12頁,共141頁，2024年2月25日，星期天肛墊：指直腸下端的唇狀肉贅，位于自齒狀線上1.5cm的直腸柱區(qū)的一環(huán)形海綿狀組織帶，是誘發(fā)排便感覺中心。肛墊含有豐富的纖維組織，平滑肌和部分橫紋肌，其間有很多細小間隙，充斥豐富的以靜脈為主的微細血管。肛墊內(nèi)靜脈叢的靜脈壁無任何病理性損害，屬正常的生理性擴張。與痔瘡疾病有關的重要結構第13頁,共141頁，2024年2月25日，星期天肛墊構成：血管：

包括動脈、靜脈、動靜脈吻合管。支持結構：

Treitz肌、Park’s肌、結締組織、彈力纖維。粘膜：

直腸肛管移行上皮（ATZ上皮）。第14頁,共141頁，2024年2月25日，星期天肛墊的主要解剖成分ATZ上皮（分泌，感覺）血管成分（內(nèi)有動靜脈吻合，類似勃起組織）Treitz?。ǚ€(wěn)定性結締組織）第15頁,共141頁，2024年2月25日，星期天肛墊的血管解剖圖第16頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共141頁，2024年2月25日，星期天正常動靜脈吻合功能：動靜脈吻合關閉，毛細血管前括約肌開放。①小動脈②小靜脈③動靜脈吻合④動靜脈吻合括約?、菝氀芮袄s?、廾氀軇屿o脈吻合功能障礙：動靜吻合開放，毛細血管前括約肌收縮。①動靜脈吻合開放②毛細細管前括約肌收縮肛墊的動靜脈吻合第18頁,共141頁，2024年2月25日，星期天在肛管粘膜下和皮下有豐富的靜脈叢，病理情況下靜脈曲張向肛管腔內(nèi)突起稱為痔。發(fā)生在齒狀線以上的稱內(nèi)痔，齒狀線以下的為外痔，也有跨越于齒狀線上下的稱混合痔。第19頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共141頁，2024年2月25日，星期天Treitz肌對痔靜脈叢的

約束作用第21頁,共141頁，2024年2月25日，星期天肛墊與括約肌的關系A括約肌松弛時，肛墊增大B括約肌收縮時，肛墊縮小第22頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)直腸、肛管周圍間隙第23頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共141頁，2024年2月25日，星期天直腸肛管周圍間隙：在直腸與肛管周圍有數(shù)個間隙，是感染的常見部位。間隙內(nèi)充滿脂肪結締組織，由于神經(jīng)分布很少、感覺遲鈍，故發(fā)生感染的時候一般無劇烈疼痛，往往在形成膿腫以后才就醫(yī)。由于解剖位置與結構上的關系，肛周膿腫容易引起肛瘺，故有重要的臨床意義。在肛提肌以上的間隙有：１.骨盆直腸間隙，在直腸兩側，左右各一，位于肛提肌之上，盆腔腹膜之下；２.直腸后間隙，在直腸與低谷之間，與兩側骨盆直腸間隙相同。在肛提肌以下的間隙有：１.坐骨肛管間隙（亦稱坐骨直腸間隙），位于肛提肌以下，坐骨肛管橫隔以上，相互經(jīng)肛管后相通（此處亦稱深部肛管后間隙）；２.肛門周圍間隙，位于坐骨肛管橫隔以下至皮膚之間，左右兩側也于肛管后相通（亦稱淺部肛管后間隙）。第25頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第四節(jié)結直腸第26頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共141頁，2024年2月25日，星期天大腸大腸：全長約1.5m，起自右髂窩處的回腸末端，止于肛門。全程圍繞于空、灰常的周圍，分為盲腸、闌尾、結腸、直腸和肛管5部分。大腸的功能是吸收水分，分泌粘液，并將食物殘渣形成糞便排出體外。

結、直腸肛管的生理功能結腸的主要功能是吸收水分，儲存和轉運糞便，也能吸收葡萄糖、電解質和部分膽汁酸。吸收功能主要發(fā)生于右側結腸。此外，結腸能分泌踐行粘液以潤滑粘膜，也分泌數(shù)種胃腸激素。痔瘡有排便、吸收水分和分泌功能?？晌丈倭康乃Ⅺ}、葡萄糖和一部分藥物；也能分泌粘液以利排便。肛管的主要功能是排泄糞便。排便過程中有這非常復雜的神經(jīng)反射。直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位，是排便功能中的重要環(huán)節(jié)，在痔瘡手術時應予以足夠的重視。

第28頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第二章肛腸疾?。ㄖ蹦c、肛管）

第29頁,共141頁，2024年2月25日，星期天痔是外科常見、多發(fā)病一、痔的臨床概念第30頁,共141頁，2024年2月25日，星期天

內(nèi)痔是肛墊(肛管血管墊)的支持結構、血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位。外痔是齒狀線遠側皮下血管叢擴張、血流疲滯、血栓形成或組織增生，根據(jù)組織的病理特點，外痔可分為結締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔4類?；旌现淌莾?nèi)痔和相應部位的外痔血管叢的相互融合。第31頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共141頁，2024年2月25日，星期天二、導致痔瘡的病因及危險因素第33頁,共141頁，2024年2月25日，星期天導致痔瘡的病因飲食：飲食中缺乏可溶性維生素以及水的攝入、過度用力排便以及蹲廁所超過兩分鐘，上廁所時間過長會加速肛墊的脫垂。

生活習慣：痔瘡的發(fā)生雖然存在一定的遺傳因素，但是它也有可能僅僅由于長期行為和飲食習慣導致。比如，不吃早飯。

腹壓增加：比如懷孕、肥胖、膀胱腫瘤、負重、長時間久坐、用力咳嗽、便秘、腹瀉、肛門失禁、老年。

支持結構退化：肛管周圍結締組織強度下降，就像在泌尿生殖系統(tǒng)脫垂以及疝疾病中所見到的那樣。

其他：過度的清洗、摩擦、類固醇以及痔瘡膏的使用也會導致痔瘡的加重。

痔瘡下垂的拖拽程度加劇，削弱了周圍的支持組織，增加了肛門括約肌的緊張性，從而加劇了排便時的摩擦。。

第34頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共141頁，2024年2月25日，星期天危險因素

有痔瘡癥狀或者肛裂病史的年齡在30-65歲負重、長期久坐的便秘/腹瀉懷孕不吃早餐刺激性飲食、脂肪酒精過度攝入、吸煙、水攝入不足等肥胖脊柱損傷各種因素導致的肛門括約肌緊張性增加第36頁,共141頁，2024年2月25日，星期天三、痔的臨床表現(xiàn)

痔瘡最多見的臨床表現(xiàn)有便血、疼痛和腫物脫出。但是，根據(jù)痔瘡不同的分類和分期，又各具特點。痔瘡的臨床表現(xiàn)為痔瘡的診斷提供了非常重要的證據(jù)。但是，要定性確診，還是有賴于肛門指診以及腸鏡的檢查。第37頁,共141頁，2024年2月25日，星期天

1.內(nèi)痔發(fā)生于齒狀線上方，主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出。無痛性間歇性便后出血是內(nèi)痔的常見癥狀。可伴發(fā)排便困難

可發(fā)生血栓、嵌頓。內(nèi)痔好發(fā)部位：３、７、１１點位置。內(nèi)痔分度:主要是根據(jù)痔瘡脫出的嚴重程度來劃分I度：無痔脫出，只是無痛性便血。

便時帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止。Ⅱ度:排便時有痔脫出，便后可自行還納；常有便血。Ⅲ度：痔脫出不能自行還納，需要用手才能還納，此時便血不多或者不出血，可有疼痛（酸痛）排便或久站、咳嗽、勞累、負重時痔脫出IV度：痔脫出不能還納，痔嵌頓在肛門口從而導致粘膜水腫、出血、疼痛甚至壞死。第38頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共141頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)痔出血第41頁,共141頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)痔第42頁,共141頁，2024年2月25日，星期天痔脫垂第43頁,共141頁，2024年2月25日，星期天脫垂性內(nèi)痔第44頁,共141頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)痔的合并癥1.內(nèi)痔嵌頓2.繼發(fā)性貧血第45頁,共141頁，2024年2月25日，星期天2.外痔位于齒狀線下方，表面為肛管皮膚所覆蓋，實際上是齒狀線下肛管的皮贅。外痔的主要臨床表現(xiàn)是肛門不適、潮濕不潔，如發(fā)生血栓形成及皮下血腫有劇痛。靜脈曲張性外痔（單純性外痔）血栓性外痔

結締組織性外痔炎性外痔炎性外痔血栓性外痔結締組織性外痔第46頁,共141頁，2024年2月25日，星期天靜脈曲張外痔臨床表現(xiàn)－靜脈曲張性外痔

靜脈曲張性外痔一般不痛

靜脈曲張性外痔平時看不到腫突，但肛緣皮膚較松馳，在便后或用力、下蹲時，痔外靜脈叢擴張瘀血可見柔軟腫塊靜脈曲張性外痔局部隆突，刺激肛周,導致肛門部不適第47頁,共141頁，2024年2月25日，星期天血栓性外痔臨床表現(xiàn)－血栓性外痔血栓性外痔表現(xiàn)為劇烈疼痛，排便、活動時加重血栓性外痔可見肛緣限局性腫突，皮下有淤紫色血栓，如破潰可見血栓外露血栓性外痔可觸及腫結，中等硬度，觸痛明顯第48頁,共141頁，2024年2月25日，星期天

外痔血栓形成可能繼發(fā)于排便用力或舉重，但確切的病因尚不清楚，還缺少科學數(shù)據(jù)比較血栓性外痔的治療方法。臨床經(jīng)驗推薦有癥狀的病人在發(fā)病48－72小時內(nèi)最好行外痔切除。

血栓形成超過72小時，如果疼痛不嚴重，可以觀察治療，在這種情況下，避免便秘，止痛和坐浴較手術切除更快地緩解癥狀。應避免行單純切開和血栓摘除，因為血栓外痔是多個小血栓形成的，而不是單個血栓，而且單純切開和引流在原發(fā)部位會再形成血栓，甚至發(fā)展為環(huán)形痔血栓形成。第49頁,共141頁，2024年2月25日，星期天結締組織外痔臨床表現(xiàn)－結締組織性外痔結締組織性外痔柔軟無痛

可見肛緣大小不等的柔軟皮垂，常見于女性肛門前側，嚴重時合并肛管下移，肛緣呈環(huán)狀突起第50頁,共141頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)－炎性外痔因肛門受損后感染，或因肛裂引起肛門皺襞發(fā)炎和水腫所致。炎性外痔第51頁,共141頁，2024年2月25日，星期天3.混合痔由直腸上、下靜脈叢互相吻合交通、擴大、曲張的靜脈團。病理:出血、栓塞、脫出、嵌頓、絞窄、感染壞死。主要臨床表現(xiàn)是內(nèi)痔和外痔的癥狀可同時存在，嚴重時表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出?；旌现贪楦厝轭^肥大第52頁,共141頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)－混合痔混合痔以發(fā)生于肛門同一方位齒線上下，靜脈曲張形成團塊，內(nèi)外相連、無明顯分界為主要表現(xiàn)兼有內(nèi)痔和外痔雙重癥狀混合痔第53頁,共141頁，2024年2月25日，星期天混合痔A：肛門；B：外痔；C：內(nèi)痔第54頁,共141頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)痔外痔與混合痔的區(qū)別第55頁,共141頁，2024年2月25日，星期天四、痔的診斷和鑒別診斷依據(jù)病史和肛門物理檢查、肛管直腸指檢、肛門鏡檢及蹲位檢，參照痔的臨床表現(xiàn)和內(nèi)痔分度做出診斷。如稍有可疑應進一步檢查，除外結、直腸、肛管的良、惡性腫瘤及炎性疾病。第56頁,共141頁，2024年2月25日，星期天

（一）痔的診斷：

1.根據(jù)病史以及體格檢查結果（肛周視診以及直腸指診），了解肛腸疾病的基本情況。

2.電子腸鏡檢查：（肛腸疾病確診的主要依據(jù)）

通過腸鏡檢查來排除結腸低位腫瘤以及潰瘍性結腸炎（粘膜渾濁，血管排列紊亂，易碎出血，潰瘍和息肉）。通過腸鏡檢查來定位持續(xù)性出血、息肉的部位等。

3.我們應當注意的是，有肛腸癥狀主訴的患者未必都是痔瘡。（二）痔的鑒別診斷：直腸癌、直腸息肉、直腸脫垂，肛裂、肛瘺以及肛周膿腫等。第57頁,共141頁，2024年2月25日，星期天癥狀：出血、痔核脫出、肛門不適等體征：直腸指檢＋肛門鏡檢注意排除其它肛門直腸疾病，特別要防止直腸癌的誤診和漏診。（韓國Dr.camscope電子腸鏡）痔的診斷方法第58頁,共141頁，2024年2月25日，星期天1．肛門視診：檢查有無內(nèi)痔脫出，肛門周圍有無靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及皮贅，必要時可行蹲位檢查。觀察脫出內(nèi)痔的部位、大小和有無出血及痔黏膜有無充血水腫、糜爛和潰瘍。

2．肛管直腸指診：是重要的檢查方法。I、Ⅱ度內(nèi)痔指檢時多無異常；對反復脫出的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，指檢有時可觸及齒狀線上的纖維化痔組織。肛管直腸指診可以排除肛門直腸腫瘤和其他疾病。

3．肛門直腸鏡：可以明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面黏膜有無出血、水腫、糜爛等。

4．大便隱血試驗：是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。

5．全結腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過50歲者、大便隱血試驗陽性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結腸鏡檢查。

檢查方法第59頁,共141頁，2024年2月25日，星期天直腸癌：臨床上常有將直腸癌誤診為痔瘡而延誤治療的病例，主要原因是僅憑癥狀及大便化驗而診斷，為進行肛門指診和直腸鏡檢查。直腸癌在直腸指診時可捫及高低不平的硬塊；而痔為暗紅色圓形柔軟的血管團。直腸息肉：低位帶蒂息肉脫出肛門外容易誤診為痔瘡脫出。但息肉為圓形、實質性、有蒂、可活動，多見于兒童。直腸脫垂：易誤診為環(huán)狀痔，但直腸脫垂粘膜呈環(huán)形，表面平滑，括約肌松弛；而環(huán)狀痔粘膜呈梅花瓣狀，括約肌不松弛。痔瘡的鑒別診斷

即使有痔存在，也應該注意與結直腸癌、肛管癌、息肉、直腸黏膜脫垂、肛周膿腫、肛瘺、肛裂、肛乳頭肥大、肛門直腸的性傳播疾病以及炎性腸病等疾病進行鑒別。第60頁,共141頁，2024年2月25日，星期天直腸癌腫瘤合并出血內(nèi)痔低位直腸癌與內(nèi)痔的鑒別診斷第61頁,共141頁，2024年2月25日，星期天混合痔與肛管癌的鑒別診斷肛管癌混合痔第62頁,共141頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)痔與直腸息肉的鑒別診斷混合痔直腸息肉第63頁,共141頁，2024年2月25日，星期天混合痔與直腸脫垂的鑒別診斷直腸脫垂混合痔第64頁,共141頁，2024年2月25日，星期天混合痔與肛乳頭肥大的鑒別診斷混合痔肛乳頭肥大第65頁,共141頁，2024年2月25日，星期天血栓外痔與肛周黑色素瘤的鑒別血栓外痔黑色素瘤第66頁,共141頁，2024年2月25日，星期天痔與肛周尖銳濕疣的鑒別診斷混合痔尖銳濕疣第67頁,共141頁，2024年2月25日，星期天五、痔的治療

痔的治療目的消除肛墊脫垂的原因，如便秘治療中盡量保護肛墊的功能主要針對痔的并發(fā)癥的治療，如脫出、水腫、出血、潰爛。

治療原則

無癥狀的痔無需治療，不能見痔就治根據(jù)痔的不同情況，選擇不同的治療方法第68頁,共141頁，2024年2月25日，星期天痔的治療方法一般治療

改善飲食、保持大便通暢、注意肛門周圍清潔和坐浴等對各類痔的治療都是有效的。藥物治療是痔治療的重要方法，I,II度內(nèi)痔患者應首選藥物治療。

局部藥物治療:包括栓劑、乳膏、洗劑。含有角菜酸粘膜修復保護和潤滑成分的栓劑、乳膏對痔具有較好的治療作用。含有類固醇衍生物的藥物可在急性期緩解癥狀，但不應長期和預防性使用。

2.全身藥物治療:常用藥物包括靜脈增強劑、抗炎鎮(zhèn)疼藥。(1)靜脈增強劑:常用的有微?；兓狞S酮成份、草木犀流浸液片、銀杏葉萃取物等，可減輕內(nèi)痔急性期癥狀，但數(shù)種靜脈增強劑合用無明顯優(yōu)越性;(2)抗炎鎮(zhèn)痛藥:能有效緩解內(nèi)痔或血栓性外痔所導致的疼痛;

(3)中醫(yī)藥辯證治療。第69頁,共141頁，2024年2月25日，星期天硬化劑注射法

粘膜下層硬化劑注射是常用治療內(nèi)痔的有效方法，主要適用于I,II度內(nèi)痔，近期療效顯著。并發(fā)癥有局部疼痛、肛門部燒灼感、組織壞死潰瘍或肛門狹窄、痔血栓形成、粘膜下膿腫與硬結。外痔及妊娠期痔應禁用。

膠圈套扎療法:

適用于各度內(nèi)痔和混合痔的內(nèi)痔部分，尤其是Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔伴有出血和/或脫出者。套扎部位在齒狀線上區(qū)域，并發(fā)癥有直腸不適與墜脹感、疼痛、膠圈滑脫、遲發(fā)性出血、肛門皮膚水腫、血栓性外痔、潰瘍形成、盆腔感染等。

第70頁,共141頁，2024年2月25日，星期天適度擴肛后，置入透明肛門鏡，在痔核上方1－1.5cm處套扎痔上組織。負壓達到－0.08mPa或以上時即可釋放膠圈，完成套扎。第71頁,共141頁，2024年2月25日，星期天手術治療

適應證:

內(nèi)痔已發(fā)展至Ⅲ、Ⅳ度，或II度內(nèi)痔伴出血嚴重者；急性嵌頓性痔、壞死性痔、混合痔以及癥狀和體征顯著的外痔;非手術治療無效且無手術禁忌證者。

痔的手術分為以下幾種。1.痔切除術:原則上將痔核完全或部分切除，常用手術方式:(1)外剝內(nèi)扎創(chuàng)面開放式(Milligan-Morgan)手術;(2)創(chuàng)面半開放式(Parks)手術;(3)創(chuàng)面閉合式(Ferguson)手術;(4)外剝內(nèi)扎加硬化劑注射術;(5)環(huán)形痔切除術，包括半閉合式環(huán)形痔切除術(Toupet手術)、閉合式環(huán)形痔切除術(Whitehead手術)，但因并發(fā)癥多，目前臨床已基本摒棄。

術中應注意合理保留皮膚橋、粘膜橋的部位及數(shù)量可縮短創(chuàng)面愈合時間

第72頁,共141頁，2024年2月25日，星期天2.痔上粘膜環(huán)切釘合術(procedureforprolapsedhemorrhoid,PPH)用吻合器經(jīng)肛門環(huán)形切除部分直腸粘膜和粘膜下組織。適用于環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔和反復出血的II度內(nèi)痔。第73頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第74頁,共141頁，2024年2月25日，星期天(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)手術圖解第75頁,共141頁，2024年2月25日，星期天ＰＰＨ術后第76頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第77頁,共141頁，2024年2月25日，星期天３．多譜勒引導下痔動脈結扎術:利用多譜勒專用探頭，于齒狀線上方2～3cm探測到痔上方的動脈直接進行結扎，阻斷痔的血液供應以達到緩解癥狀的目的。適用于的Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔。第78頁,共141頁，2024年2月25日，星期天COOK槍第79頁,共141頁，2024年2月25日，星期天PPH第80頁,共141頁，2024年2月25日，星期天TXT第81頁,共141頁，2024年2月25日，星期天SAM自凝刀治療系統(tǒng)(HCPT)第82頁,共141頁，2024年2月25日，星期天DR.camscope電子肛門鏡檢查系統(tǒng)第83頁,共141頁，2024年2月25日，星期天六、痔的預防生活飲食習慣的改善能有效的預防痔瘡的發(fā)生，“預防”顧名思義，就是預先防備，一旦痔瘡發(fā)生，說明肛腸已經(jīng)發(fā)生了器質性改變，任何預防措施就不再奏效，這時就得通過臨床治療來解決。第84頁,共141頁，2024年2月25日，星期天痔瘡的預防1.增加食物可溶性纖維的攝入，以預防便秘和腹瀉的發(fā)生。2.多喝水3.避免多度勞累4.將如廁時間限制在2分鐘內(nèi)5.將你的圖書館搬出你的臥室6.避免肥胖7.不要忽視了運動的重要性第85頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)肛瘺

肛瘺概念：肛瘺是肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管和外口三部分組成。常常由于直腸肛管周圍膿腫破潰或切開引流后所形成。

經(jīng)久不愈或反復發(fā)作是其臨床特點第86頁,共141頁，2024年2月25日，星期天肛瘺病因第87頁,共141頁，2024年2月25日，星期天流行病學肛瘺是常見多發(fā)病

在中國約占肛腸病發(fā)病人數(shù)1.6%~3.6％發(fā)病高峰年齡為20~40歲但嬰幼兒發(fā)病亦不少見

男性高于女性男女之比約為5：1第88頁,共141頁，2024年2月25日，星期天臨床診斷和表現(xiàn)1.外口常排出血、膿或膿液性分泌物。2.高位肛瘺，外口可有排氣、排便。3.肛周的刺激癥狀。4.肛瘺假性愈合后，形成膿腫時，有急性感染的表現(xiàn)。5.肛門檢查可以發(fā)現(xiàn)外口、內(nèi)口以及二者之間的條索狀瘺管。必要時可用探針或外口注射美蘭的方法，確定內(nèi)口的位置。第89頁,共141頁，2024年2月25日，星期天單純性肛瘺，手術可以獲得非常好的臨床效果。復雜性肛瘺，常有多次反復治療的歷史。高位復雜性肛瘺，仍然是肛腸外科臨床較難處理的疾病之一，復發(fā)率在10％左右。

典型單純性肛瘺肛瘺(復雜)肛瘺(復雜)第90頁,共141頁，2024年2月25日，星期天復雜性肛瘺：肛周七個外口第91頁,共141頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)口外口典型單純性肛瘺瘺管第92頁,共141頁，2024年2月25日，星期天肛瘺(復雜)第93頁,共141頁，2024年2月25日，星期天肛瘺(復雜)第94頁,共141頁，2024年2月25日，星期天2月男童肛瘺第95頁,共141頁，2024年2月25日，星期天肛瘺Parks分型A括約肌間B經(jīng)括約肌CD

括約肌上括約肌外第96頁,共141頁，2024年2月25日，星期天肛瘺內(nèi)口及瘺管分布規(guī)律（Goodsall規(guī)律）第97頁,共141頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查腸鏡指診探針探查碘油造影過氧化氫液加美蘭瘺管灌注盆腔磁共振成像直腸腔內(nèi)超聲

第98頁,共141頁，2024年2月25日，星期天美蘭造影及染色試驗：幫助確定內(nèi)口位置/支管及有無殘腔第99頁,共141頁，2024年2月25日，星期天探針探查：了解瘺管走向及內(nèi)口位置第100頁,共141頁，2024年2月25日，星期天磁共振顯示復雜性肛瘺瘺管MRI典型表現(xiàn)第101頁,共141頁，2024年2月25日，星期天磁共振顯示復雜性肛瘺第102頁,共141頁，2024年2月25日，星期天磁共振顯示復雜性肛瘺第103頁,共141頁，2024年2月25日，星期天磁共振顯示復雜性肛瘺第104頁,共141頁，2024年2月25日，星期天肛周膿腫與肛瘺對于急性肛周膿腫，一期切開并掛線引流，可以同時治療膿腫和預防肛瘺的發(fā)生。明確肛瘺是肛門直腸周圍膿腫的慢性期的概念，爭取在膿腫急性期在明確內(nèi)口的基礎上一期根治術，以期大大地縮短治療的時間以及減少病人的痛苦。第105頁,共141頁，2024年2月25日，星期天肛瘺可導致嚴重會陰局部感染Fournier綜合征第106頁,共141頁，2024年2月25日，星期天Fournier綜合征需廣泛清創(chuàng)第107頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第108頁,共141頁，2024年2月25日，星期天Fournier綜合征(Fournier’syndrome)又稱Fournier壞疽是一種以會陰部為主的嚴重的急性感染性疾病。其特點是發(fā)病急驟，惡寒高熱，發(fā)展迅速，病情兇險，局部組織可廣泛壞死等。感染來源之一就是：來自肛門直腸，如肛管直腸內(nèi)外炎癥、肛門直腸周圍膿腫未及時治療、肛瘺、肛管直腸手術后感染、肛管直腸損傷、直腸脫垂、痔注射不當引起感染所致第109頁,共141頁，2024年2月25日，星期天肛瘺手術原則EliminateFistula

切除感染灶上皮化瘺管PreserveSphincterFunction保護肛門功能第110頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第111頁,共141頁，2024年2月25日，星期天單純肛瘺切除+括約肌切開術第112頁,共141頁，2024年2月25日，星期天括約肌皮下部及淺部可以直接切斷第113頁,共141頁，2024年2月25日，星期天肛瘺切除、半縫合第114頁,共141頁，2024年2月25日，星期天掛線療法示意圖第115頁,共141頁，2024年2月25日，星期天引流掛線第116頁,共141頁，2024年2月25日，星期天切割掛線第117頁,共141頁，2024年2月25日，星期天橡皮筋掛線可預防直接切斷括約肌而導致肛門失禁！第118頁,共141頁，2024年2月25日，星期天克羅恩病性肛瘺結核性肛瘺腫瘤性肛瘺直腸陰道瘺注意特殊類型肛瘺第119頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第四節(jié)

肛裂一、概念肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。方向與肛管縱軸平行，長約0.5～1.0cm，呈梭性或橢圓形。多位于后正中線。第120頁,共141頁，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)和診斷三大癥狀：疼痛、便秘和出血

肛裂疼痛周期肛門檢查三聯(lián)征：A、肛裂B、前哨痔C、肥大肛乳頭第121頁,共141頁，2024年2月25日，星期天三、治療（一）非手術治療：1.便后溫水坐浴，保持局部清潔。2.口腹緩瀉劑，多食纖維食物，糾正便秘。3.肛門擴張術。（二）手術治療：1.肛裂切除術。2.肛管內(nèi)括約肌切斷術：包括后位、側位和側位皮下內(nèi)括約肌切斷術。第122頁,共141頁，2024年2月25日，星期天直腸肛管周圍膿腫（肛周膿腫）一、概念直腸肛管周圍膿腫是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)及其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，形成膿腫。破潰或切開后，常常形成肛瘺。第四節(jié)直腸肛管周圍膿腫（肛周膿腫）括約肌間膿腫第123頁,共141頁，2024年2月25日，星期天直腸肛管周圍膿腫示意圖第124頁,共141頁，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)肛門周圍膿腫：

痛、腫、紅、熱坐骨肛管間隙膿腫1）持續(xù)性脹痛或跳痛，排便或行走時加重。2）明顯的全身感染癥狀。3）局部的紅腫。4）深壓痛和波動感，穿刺有膿液。骨盆直腸間隙膿腫1）全身癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、乏力等。2）局部表現(xiàn)為直腸下墜感，排便時有不盡感，常伴有排尿困難。3）直腸指檢時可觸及腫塊，有壓痛和波動感（CT、B超可協(xié)診）。4）穿刺抽出膿液可以確診。其他：肌間的膿腫，直腸壁內(nèi)的膿腫等。第125頁,共141頁，2024年2月25日，星期天三、治療

未形成膿腫時非手術治療為主，形成膿腫后切開引流。（一）非手術治療1.應用抗生素，控制感染。2.溫水坐浴。3.局部理療。4.口腹緩瀉劑或石蠟油，減輕排便時的疼痛。（二）手術治療

手術方式根據(jù)膿腫的部位而定。但要求引流的切口要夠大，引流的位置要低，以保證引流徹底，盡量避免術后形成肛瘺。第126頁,共141頁，2024年2月25日，星期天第五節(jié)直腸息肉一、概念指直腸黏膜突向腸腔的隆起性病變。直腸是息肉的多發(fā)部位，常常合并結腸息肉。第127頁,共141頁，2024年2月25日，星期天二、分類

1.腫瘤性息肉：有惡變傾向

管狀腺瘤

絨毛狀腺瘤

混合性腺瘤2.非腫瘤性息肉：

增生性息肉

炎癥性息肉

幼年性息肉第128頁,共141頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)和診斷1.出血：間歇性便血，呈鮮紅色，不與大便相混。2.合并感染時，出現(xiàn)膿血便伴排便次數(shù)增多，以及直腸刺激癥狀。3.低位直腸息肉可脫出于肛門外，鮮紅色如櫻桃狀。4.直腸指檢會觸及質軟、活動、表面光滑、有或無蒂的腫物。5.腸鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)息肉的形態(tài)，幷可以取活檢，以明確息肉的性質。

第129頁,共141頁，2024年2月25日，星期天四、直腸息肉1.經(jīng)肛門切除：適用于直腸下段息肉。2.電灼切除：適用于息肉位置較高，無法經(jīng)肛門切除者。3.肛門鏡下顯微手術切除：適用于直腸上段的腺瘤和早期直腸癌的局部切除術。4.開腹手術：適用于內(nèi)鏡下難以徹底切除，位置較高的癌變息肉，或直徑大于2.0cm的廣基息肉。第130頁,共141頁，2024年2月25日，星期天直腸脫垂第131頁,共141頁，2024年2月25日，星期天便秘肛腸疾病常見的癥狀第七節(jié)第132頁,共141頁，2024年2月25日，星期天便秘（constipation）是指大便次數(shù)減少，一般每周少于3次，伴排便困難、糞便干結，便秘是臨床上常見的癥狀，多長期持續(xù)存在，癥狀擾人，影響生活質量，病因多樣，以腸道疾病最為常見，但診斷時應慎重排除其他病因。根據(jù)便秘的病因，我們分兩大類來闡述。

第133頁,共141頁，2024年2月25日，星期天（一）功能性便秘

1.適量少或事物缺乏纖維素，對結腸運動的刺激減少。

2.各種原因（如時間、地點、生活條件改變、精神因素等）造成排便習慣收干擾或抑制。

3.長期濫用瀉藥造成腸道對瀉藥的依賴，停止使用或則不易排便。

4.結腸運動功能障礙，如年老體弱，活動過少，常痙攣致排便困難，如腸易激綜合征。

5.腹肌及盆肌張力不足，排便推動力缺乏，難于將糞便排出體外。

6.結腸冗長。

7.應用嗎啡類藥物、抗膽堿能藥、鈣離子拮抗劑、神經(jīng)阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥、含鈣、鋁的制酸劑等使腸松弛引起便秘。第134頁,共141頁，2024年2月25日，星期天（二）器質性便秘

1.直腸與肛門病變引起肛門括約肌痙攣，排便疼痛造成懼怕疼痛，如直腸、肛裂、肛周膿腫和潰瘍、直腸炎。

2.結腸完