腎衰竭的分類和治療

關(guān)于腎衰竭的分類和治療

內(nèi)容急性腎功能衰竭分類急性腎小管壞死發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療小結(jié)第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天急性腎功能衰竭任何原因引起的腎功能突然衰退（在數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)）而出現(xiàn)的臨床綜合征。表現(xiàn)為血尿素氮和肌酐水平明顯增高、水電解質(zhì)和酸堿失衡以及全身各系統(tǒng)癥狀?？砂橛猩倌颍?lt;400ml）或無尿（<100ml）第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天ARF發(fā)病率和死亡率占住院患者1-5%ICU中高達(dá)20-30%1950’，ARF死亡率50-60%。近年來，MODS合并ARF死亡率仍高達(dá)40-80%第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天ARF發(fā)病特點住院患者中ARF比例增高老年患者比例增高醫(yī)院獲得性ARF發(fā)生率增高病因受年代地區(qū)影響70’：流行性出血熱80’：中毒90’：感染、腎臟病、腫瘤第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天急性腎功能衰竭病因譜特點第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天急性腎功能衰竭的分類腎前性腎性腎后性腎前性腎性腎后性第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天腎前性ARF有效循環(huán)血量下降所致的功能性腎小球灌注壓下降，腎實質(zhì)結(jié)構(gòu)并無異常變化。當(dāng)腎血供和腎小球灌注壓恢復(fù)后，腎小球濾過率可迅速恢復(fù)正常。如導(dǎo)致腎臟灌注不足的腎前性因素持續(xù)不緩解，將進(jìn)展為腎性ARF。第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天有效血容量不足出血：外傷、手術(shù)等胃腸丟失：嘔吐、腹瀉腎臟丟失：利尿劑、尿崩皮膚黏膜丟失：燒傷、高熱向胞外轉(zhuǎn)移：胰腺炎、擠壓綜合征心排血量↓心臟疾?。盒募〔?、心包炎肺動脈高壓：肺栓塞正壓機(jī)械通氣全身血管擴(kuò)張藥物：降壓藥、麻醉藥過量膿毒血癥肝功能衰竭變態(tài)反應(yīng)腎血管收縮藥物：去甲腎上腺素肝功能衰竭膿毒血癥高鈣血癥腎自身調(diào)節(jié)受損ACEINSAIDs腎前性ARF的病因第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天腎前性ARF臨床特征第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

腎性ARF第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天急性腎小管壞死病因第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制中毒致密斑Na濃度↑腎小管上皮損傷RAAS活化↑入球小動脈阻力↑血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎缺血腎血流量↓心排血量↓GFR↓少尿循環(huán)血容量↓第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天急性腎小管壞死病理表現(xiàn)第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天急性腎小管壞死病理表現(xiàn)第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天典型病例

病理號：2021

男性，22歲，主因“腰部疼痛、少尿1天”入院。因腹瀉1天在外院給予耐替米星0.2加蓮必治注射液500mg治療，1小時后出現(xiàn)腹部及雙側(cè)腰部疼痛，24小時尿400ml，肌酐378umol/L。經(jīng)腎活檢證實為急性腎小管壞死。第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天PASM×100腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落，管腔內(nèi)充滿細(xì)胞碎屑，可見裸基底膜PASM×100腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落，管腔內(nèi)充滿細(xì)胞碎屑，可見裸基底膜第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)

尿量減少少尿或無尿可非少尿氮質(zhì)血癥尿毒癥嚴(yán)重程度與BUN上升速度有關(guān)。BUN上升>8.93mmol/l為高分解代謝狀態(tài)，表明腎臟組織和功能損害嚴(yán)重or蛋白質(zhì)攝入過多，熱量不足液體平衡紊亂水腫心衰高血壓電解質(zhì)紊亂：高血鉀低鈉血癥高磷血癥低鈣血癥代謝性酸中毒PH↓深大呼吸消化系統(tǒng)癥狀惡心嘔吐腹瀉消化道出血呼吸系統(tǒng)：肺水腫循環(huán)系統(tǒng)心衰心律失常高血壓心包炎神經(jīng)系統(tǒng)精神癥狀肌陣攣癲癇血液系統(tǒng)出血可出現(xiàn)貧血營養(yǎng)和代謝異常肌肉分解增加感染見于50-90%ARF肺炎膿毒癥第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天ARF的臨床經(jīng)過第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天ARF相關(guān)實驗室檢查第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天不同病因ARF尿液檢查特點蛋白潛血尿沉渣腎前性－~±－－或少量透明管型腎性腎小球疾病3＋~4＋2＋多形性血尿、紅細(xì)胞及細(xì)胞管型急性間質(zhì)性腎炎＋~2＋＋紅、白細(xì)胞及管型、嗜酸細(xì)胞及管型急性腎小管壞死－~±－色素顆粒、上皮細(xì)胞管型腎后性－－－或均一型血尿、白細(xì)胞尿第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天急性腎功能衰竭的處理第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防（一）注意高危因素嚴(yán)重創(chuàng)傷、較大的手術(shù)、全身性感染、持續(xù)性低血壓以及腎毒性物質(zhì)

積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，及時正確的抗休克治療，防止有效血容量不足，解除腎血管收縮，可避免腎性ARF發(fā)生

對嚴(yán)重軟組織擠壓傷及誤輸異型血，在處理原發(fā)病同時，應(yīng)用5％碳酸氫鈉250ml堿化尿液，并應(yīng)用甘露醇防止血紅蛋白、肌紅蛋白阻塞腎小管或其他腎毒素?fù)p害腎小管上皮細(xì)胞

第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防（二）在進(jìn)行影響腎血流的手術(shù)前，應(yīng)擴(kuò)充血容量，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用甘露醇或速尿，以保護(hù)腎功能?？墒股倌蛐虯RF轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧倌蛐汀６喟桶房墒鼓I血管擴(kuò)張，以增加腎小球濾過率和腎血漿流量出現(xiàn)少尿時可應(yīng)用補液試驗，既能鑒別腎前性和腎性ARF，又可能預(yù)防腎前性ARF發(fā)展為腎性ARF

第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天腎性ARF的治療第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天急性腎小管壞死治處理

——支持治療：維持容量平衡第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天急性腎小管壞死治處理

—支持治療：維持電解質(zhì)平衡第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天急性腎小管壞死處理——支持治療維持酸堿平衡多表現(xiàn)為代謝性酸中毒如HCO3<15mmol/l，PH<7.2給予碳酸氫鈉糾酸治療血液系統(tǒng)并發(fā)癥出血：消化道出血注意與血液凈化治療的影響原發(fā)病病因積極尋找病因,盡快予以糾正,促使腎功能恢復(fù).防治感染在水潴留狀態(tài)下,肺感染是較常見的感染部位.尿毒癥處理：對癥治療血液凈化治療營養(yǎng)支持治療改善營養(yǎng)狀況，避免代謝紊亂促進(jìn)原發(fā)病好轉(zhuǎn)改善機(jī)體免疫功能多無需治療EPO可促進(jìn)腎小管上皮再生第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天急性腎小管壞死治療

——血液凈化指征表現(xiàn)少尿12h尿量<200ml無尿12h尿量<50ml高分解代謝每天BUN上升≥10.5mmol/l，Scr上升≥176.8ummol/l高鉀血癥血k>6.5mmol/l或5.5<k<6.5mmol/l,但有心電圖表現(xiàn)容量超負(fù)荷利尿劑無效，特別是合并肺水腫代謝性酸中毒PH<7.0或治療后PH<7.2合并容量超負(fù)荷不能使用碳酸氫鈉氮質(zhì)血癥BUN>31.5mmol/l尿毒癥并發(fā)癥尿毒癥腦病惡心、嘔吐尿毒癥心包炎尿毒癥神經(jīng)元病/尿毒癥肌病血鈉異常血清Na>155mmol/l或<120mmol/l其他可彌散或?qū)α髑宄乃幬镏卸镜?9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天急性腎小管壞死治處理

——血液凈化的治療方式第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天急性腎小管壞死治處理促進(jìn)腎小管上皮再生冬蟲夏草促紅素細(xì)胞因子恢復(fù)期處理仍需要密切觀察水、電解質(zhì)平衡第31頁,共34頁，2024年2月25日，星期天腎功能衰竭透析方式腹膜透析血液透析第32頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

小結(jié)急性腎