婦科炎癥生活質(zhì)量及影響因素調(diào)查

婦科炎癥生活質(zhì)量及影響因素調(diào)查1、您的性別【單選題】○男○女2、您的年齡【單選題】○18~29○29~38○39~493、您的民族【填空題】________________________4、您的職業(yè)【填空題】________________________5、您的宗教信仰【單選題】○選項1○選項2○選項3○佛教○伊斯蘭教○基督教○無宗教信仰○其他6、您生活的環(huán)境【單選題】○省會、直轄市○地區(qū)級城市○縣城、城鎮(zhèn)○農(nóng)村7、您的文化程度【單選題】○小學(xué)及以下○初中○高中、中專、職業(yè)高中○大專、大學(xué)及以上8、您的家庭收入【單選題】○2000以下○2000-5000○5000-7000○7000-10000○10000以上9、您是否有以下嗜好【多選題】□煙□酒□咖啡□茶□無10、目前使用避孕方法【多選題】□藥物避孕□宮內(nèi)節(jié)育器避孕□避孕套□體外射精□安全期避孕□結(jié)扎11、您的孕產(chǎn)史【填空題】________________________12、您配偶的健康狀況【單選題】○非常健康○比較健康○一般○輕微疾病○較重疾病13、有無醫(yī)療保險或商業(yè)保險【單選題】○有○無14、您覺得您的生活狀態(tài)怎么樣【單選題】○沒有壓力○有點壓力，可以應(yīng)對○壓力較大○壓了很大，無法應(yīng)對15、您是否存在以下癥狀【多選題】□外陰瘙癢□白帶異?！跬唇?jīng)□尿頻□尿急□尿痛□腹痛□腰酸痛□房事痛□無以上癥狀16、總的來講，您的健康狀況是【單選題】○非常好○很好○好○一般○差17、跟1年前比您覺得自己的健康狀況是【單選題】○比一年前好多了○比一年前好一些○跟一年前差不多○比一年前差一些○比一年前差多了18、以下這些問題都和日常活動有關(guān)。請您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動？如果有限制，程度如何？【矩陣單選題】限制很大有些限制毫無限制重體力活動。如跑步舉重、參加劇烈運動等○○○適度的活動。如移動一張桌子、掃地、打太極拳、做簡單體操等○○○手提日用品。如買菜、購物等○○○上幾層樓梯○○○上一層樓梯○○○彎腰、屈膝、下蹲○○○步行1500米以上的路程○○○步行1000米的路程○○○步行100米的路程○○○自己洗澡、穿衣○○○19、在過去4個星期里，您的工作和日?；顒佑袩o因為身體健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題？【矩陣單選題】是不是減少了工作或其他活動時間○○本來想要做的事情只能完成一部分○○想要干的工作或活動種類受到限制○○完成工作或其他活動困難增多（比如需要額外的努力）○○20、在過去4個星期里，您的工作和日?；顒佑袩o因為情緒的原因（如壓抑或憂慮）而出現(xiàn)以下這些問題？【矩陣單選題】是不是減少了工作或其他活動時間○○本來想要做的事情只能完成一部分○○干事情不如平時仔細○○21、在過去4個星期里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往？【單選題】○完全沒有影響○有一點影響○中等影響○影響很大○影響非常大22、在過去4個星期里，您有身體疼痛嗎？【單選題】○完全沒有疼痛○有一點疼痛○中等疼痛○嚴(yán)重疼痛○很嚴(yán)重疼痛23、在過去4個星期里，您的身體疼痛影響了您的工作和家務(wù)嗎？【單選題】○完全沒有影響○有一點影響○中等影響○影響很大○影響非常大24、以下這些問題是關(guān)于過去1個月里您自己的感覺，對每一條問題所說的事情，您的情況是什么樣的？【矩陣單選題】所有的時間大部分時間比較多時間一部分時間小部分時間沒有這種感覺您覺得生活充實○○○○○○您是一個敏感的人○○○○○○您的情緒非常不好，什么事都不能使您高興起來○○○○○○您的心理很平靜○○○○○○您做事精力充沛○○○○○○您的情緒低落○○○○○○您覺得筋疲力盡○○○○○○您是個快樂的人○○○○○○您感覺厭煩○○○○○○不健康影響了您的社會活動（如走親訪友）○○○○○○25、請看下列每一條問題，哪一種答案最符合您的情況【矩陣單選題】絕對正確大部分正確不能肯定大部分錯誤部分錯誤我好像比別人容易生