炎癥性腸病發(fā)病因素問卷調(diào)查表

炎癥性腸病發(fā)病因素問卷調(diào)查表1、您目前所患疾病【單選題】○潰瘍性結腸炎○克羅恩病2、您的疾病部位是【單選題】○回腸末端○結腸○回結腸○上消化道○不清楚3、您疾病的部位是【單選題】○直腸○左半結腸○廣泛結腸○不清楚4、性別【單選題】○男○女5、出生年月【多項填空】日期________________________6、婚姻狀況【下拉題】○已婚○未婚7、民族【下拉題】○漢族○壯族○滿族○回族○其他8、家族中是否存在其他人患炎癥性腸?。肆_恩病或潰瘍性結腸炎）【單選題】○是○否9、家族性自身免疫性疾?。谞钕偌膊?、風濕性疾病、自身免疫性肝炎、糖尿病）【單選題】○是○否10、母親懷孕年齡（歲）【填空題】________________________11、出生時生產(chǎn)方式【單選題】○順產(chǎn)○剖腹產(chǎn)12、出生時胎齡【單選題】○≧37周○37周○不清楚13、母親懷孕期間的疾病/治療【單選題】○無疾病○糖尿病○高血壓病○感染○激素治療14、您是否有兄弟姊妹【單選題】○是○否15、您年長兄弟姊妹個數(shù)【單選題】○0○1○2○≧316、您年幼兄弟姊妹個數(shù)【單選題】○0○1○2○≧317、您目前學歷【單選題】○小學或以下○中學○大學或以上18、您母親目前學歷【單選題】○小學或以下○中學○大學或以上19、您6歲以前居住社區(qū)位置【單選題】○市/縣○鄉(xiāng)/鎮(zhèn)○村20、您6-12歲居住社區(qū)情況【單選題】○市/縣○鄉(xiāng)/鎮(zhèn)○村21、您12歲以后居住社區(qū)情況【單選題】○市/縣○鄉(xiāng)/鎮(zhèn)○村22、您家庭年收入情況【單選題】○3萬○3-8萬○8-15萬○15-80萬○80萬23、您父親職業(yè)【單選題】○失業(yè)○農(nóng)民、體力勞動者○辦公室工作或?qū)W生○其他24、您母親職業(yè)【單選題】○失業(yè)或家庭主婦○農(nóng)民、體力勞動者○辦公室工作或?qū)W生○其他25、您小時候父母收入是否穩(wěn)定【單選題】○是○否26、（您生病前）每周進食水果量【單選題】○≤2次○3-6次○每日27、（您生病前）每周進食蔬菜量【單選題】○≤2次○3-6次○每日28、（您生病前）每周進食蔬菜量【單選題】○2兩以下○半斤左右○1斤以上29、（您生病前）每周進食粗糧（玉米/小米/蕎麥/麥麩/綠豆/黃豆等）【單選題】○≤2次○3-6次○每日30、（您生病前）每周進食蛋【單選題】○≤2次○3-6次○每日31、（您生病前）每周進食面包【單選題】○≤2次○3-6次○每日32、（您生病前）每周進食商業(yè)烘焙食品或糕點的【單選題】○≤2次○3-6次○每日33、（您生病前）每周進食意大利面或米飯【單選題】○≤2次○3-6次○每日34、（您生病前）每周進食早餐（牛奶麥片）【單選題】○≤2次○3-6次○每日35、（您生病前）每周進食早餐（谷物玉米片）【單選題】○≤2次○3-6次○每日36、（您生病前）每周進食快餐（熱狗/漢堡等）【單選題】○很少吃○1-2次○≧3次37、（您生病前）您每周吃甜食(含糖的食物和飲料)【單選題】○從來不吃○偶爾吃○經(jīng)常吃（≥3次/周，≥1年）38、（您生病前）您是否經(jīng)常吃肥肉【單選題】○是○否39、（您生病前）您的日常飲食習慣是【單選題】○純素食○純素食○以肉食為主○以肉食為主40、（您生病前）您家里的食用油是【單選題】○以動物油為主○以植物油為主○混合41、（您生病前）您是否經(jīng)常食用魚肉、魚油及魚制品等【單選題】○從來不吃○不怎么吃○平均每周都會食用42、（您生病前）您日常烹調(diào)及飲食習慣屬于【單選題】○偏淡○一般○偏咸43、（您生病前）您日常規(guī)律飲食情況【單選題】○飲食規(guī)律○偶爾不規(guī)律飲食○飲食不規(guī)律1-3天/周○飲食不規(guī)律3天/周44、您幼時是否有規(guī)律補充維生素D【單選題】○是○否45、您補充維生素D的時間【單選題】○6個月○6-12月○12月46、（您生病前）您每周飲茶【單選題】○基本不喝○一周3-4次○幾乎每天都喝47、（您生病前）您每周飲用軟飲料（可樂、奶茶等）【單選題】○基本不喝○一周3-4次○幾乎每天都喝48、（您生病前）您每周飲牛奶【單選題】○基本不喝○一周3-4次○幾乎每天都喝49、（您生病前）您每周飲果汁【單選題】○基本不喝○一周3-4次○幾乎每天都喝50、（您生病前）您是否吃辛辣的食物【單選題】○從來不吃○偶爾吃○經(jīng)常食用（≥3次/周，≥1年）51、（您生病前）您是否吃油炸食品【單選題】○從來不吃○偶爾吃○經(jīng)常食用（≥3次/周，≥1年）52、您家庭人口數(shù)量【填空題】________________________53、您家庭獨立衛(wèi)生間數(shù)量【填空題】________________________54、您家庭臥室數(shù)量【填空題】________________________55、您家庭是否有獨立洗浴室【單選題】○是○否56、您家庭是否有沖水馬桶【單選題】○是○否57、您家里是否有室內(nèi)水龍頭【單選題】○是○否58、您家里是否有熱水龍頭【單選題】○是○否59、您家庭是否擁有私家車【單選題】○是○否60、您小時候是否和家人同睡一床【單選題】○總是○從未/偶爾61、您小時候是否與家人共用臉盆或毛巾【單選題】○經(jīng)常○從未/偶爾62、您小時候是否經(jīng)常下農(nóng)田【單選題】○是○否63、您小時候是否飲用生水【單選題】○無○偶爾○經(jīng)常64、您小時候是否有進食生食史（生肉、生魚片、生蔬菜、生牛奶）【單選題】○是○否65、您小時候吃飯前是否洗手【單選題】○從來不洗○偶爾洗○基本每次都洗66、您家中是否有菜園【單選題】○是○否67、您小時候家中是否有人經(jīng)常吸煙（吸二手煙）【單選題】○是○否68、您本人是否抽煙【單選題】○是○從不○現(xiàn)在已戒煙69、您是否飼養(yǎng)寵物【單選題】○是○否70、您飼養(yǎng)的寵物是【多選題】□狗□貓□嚙齒動物□鳥□水族魚類71、您家里是否飼養(yǎng)家畜（豬、牛、羊等）【單選題】○是○否72、您是否有過異地搬家史【單選題】○是○否73、您家庭使用冰箱時間（年）【填空題】________________________74、您幼時是否感染以下疾病【多選題】□麻疹□風疹□水痘□流行性腮腺炎□百日咳□猩紅熱75、您幼時是否曾感染寄生蟲【單選題】○是○否76、您幼時是否經(jīng)常生病【單選題】○是○否77、兒時是否有醫(yī)師診斷的感染【單選題】○未曾○曾有78、您感染高發(fā)的年齡為【單選題】○1歲○1-5歲○6-12歲○12歲以后79、您幼時經(jīng)常發(fā)生的感染性疾病【多選題】□上呼吸道感染□胃腸道感染□其他□基本不生病80、（您發(fā)病前）是否有大量、長期、頻繁抗生素用藥史【單選題】○是○否81、您常用的抗生素種類是【多選題】□頭孢菌素□阿奇霉素或羅紅霉素類□不清楚82、您是否曾感染幽門螺旋桿菌【單選題】○是○否○不清楚83、您幼時是否有牛奶過敏【單選題】○是○否○不清楚84、您幼時是否參加日托【單選題】○是○否85、您參加入托的年齡是（歲）【填空題】________________________86、您是否規(guī)律參加體育鍛煉（走路、慢跑、騎車、游泳等30分鐘）【單選題】○0-2次/周○3-5次/周○6次以上87、您既往是否患過以下疾病【多選題】□哮喘□某種物質(zhì)過敏□過敏性皮炎□1型糖尿病□2型糖尿病□多發(fā)性硬化□傳染性單核細胞增多癥□類風濕性關節(jié)炎□慢性肝炎□結核□無以上疾病88、您小時候是否服用過打蟲藥【單選題】○是○否89、您既往是否長期、頻繁應用預防血栓、止痛、退燒藥等【單選題】○是○否90、您既往是否做過闌尾切除術【單選題】○是○否91、您既往是否做過扁桃體切除術【單選題】○是○否92、您既往是否做過膽囊切除術【單選題】○是○否93、您是否曾經(jīng)遭受重大精神創(chuàng)傷/壓力較大【單選題】○是○否94、您是否曾接種計劃外疫苗（肺炎球菌等）【單選題】○是○否95、您