重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范

《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》2021/10/10星期日1《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》1,規(guī)范性引用文件:GB

15982

醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準WS/T

311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范WS/T312醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T

367醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范醫(yī)療廢物管理條例國務(wù)院2003年版醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法原衛(wèi)生部2003年版醫(yī)療廢物分類目錄原衛(wèi)生部、國家環(huán)境保護總局2003年版消毒管理辦法原衛(wèi)生部2002年版2021/10/10星期日2重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范2,范圍：本標準適用于各級綜合醫(yī)院依據(jù)有關(guān)規(guī)定設(shè)置的ICU

2021/10/10星期日3《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》3,術(shù)語和定義

重癥監(jiān)護病房醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)病房，為因各種原因?qū)е乱粋€或多個器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護和救治技術(shù)空氣潔凈技術(shù)通過多級空氣過濾系統(tǒng)清除空氣中的懸浮微粒及微生物、創(chuàng)造潔凈環(huán)境的手段2021/10/10星期日4《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》中央導(dǎo)管central

line末端位于或接近于心臟或下列大血管之一的，用于輸液、輸血、采血、血流動力學(xué)監(jiān)測的血管導(dǎo)管。這些大血管包括：主動脈、肺動脈、上腔靜脈、下腔靜脈、頭臂靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、髂外靜脈、股靜脈。2021/10/10星期日5《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》目標性監(jiān)測（target

sureillancee針對感染高危人群、高發(fā)部位、高危因素等開展的醫(yī)院感染監(jiān)測，如重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測、血液凈化相關(guān)感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥性監(jiān)測等。2021/10/10星期日6《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》器械相關(guān)感染device-associated

infection患者在使用某種相關(guān)器械期間或在停止使用某種器械如（呼吸機、導(dǎo)尿管、血管導(dǎo)管等）48h內(nèi)出現(xiàn)的與該器械相關(guān)的感染。如果停止使用相關(guān)器械時間超過48h后出現(xiàn)了相關(guān)感染，應(yīng)有證據(jù)表明此感染與該器械使用相關(guān)，但對器械最短使用時間沒有要求。2021/10/10星期日7《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染CLABSI

患者在留置中央導(dǎo)管期間或拔除中央導(dǎo)管48h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性、且與其他部位存在的感染無關(guān)的血流感染。2021/10/10星期日8《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》呼吸機相關(guān)肺炎VAP建立人工氣道(氣管插管或氣管切開)并接受機械通氣時所發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48h內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道進行機械通氣者

2021/10/10星期日9《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染CAUTI患者留置導(dǎo)尿管期間或拔除導(dǎo)尿管后48h內(nèi)發(fā)生的尿路感染。2021/10/10星期日10《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》醫(yī)院感染暴發(fā):在醫(yī)療機構(gòu)或其科室患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。2021/10/10星期日11《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》4.醫(yī)院感染預(yù)防與控制的基本要求;4.1

ICU應(yīng)建立由科主任、護士長與兼職感控人員等組成的醫(yī)院感染管理小組，全面負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作。4.2應(yīng)制定并不斷完善ICU醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度，并落實于診療、護理工作實踐中。4.3應(yīng)定期研究ICU醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作存在的問題和改進方案。（季度）2021/10/10星期日12《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》4.4醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)對ICU醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施落實情況進行督查，做好相關(guān)記錄，并及時反饋檢查結(jié)果。4.5應(yīng)針對ICU醫(yī)院感染特點建立人員崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育制度。所有工作人員，包括醫(yī)生、護士、進修人員、實習(xí)學(xué)生、保潔人員等，應(yīng)接受醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)。（培訓(xùn)計劃（保潔人員）、簽名、課件、評價、考核影像資料）2021/10/10星期日13《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》4.6抗菌藥物的應(yīng)用和管理應(yīng)遵循國家相關(guān)法規(guī)、文件及指導(dǎo)原則。4.7醫(yī)療廢物的處置應(yīng)遵循《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》和《醫(yī)療廢物分類目錄》的有關(guān)規(guī)定。4.8醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者家屬宣講醫(yī)院感染預(yù)防和控制的相關(guān)規(guī)定。2021/10/10星期日14《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》5建筑布局、必要設(shè)施及管理要求5.1

ICU應(yīng)位于方便患者轉(zhuǎn)運、檢查和治療的區(qū)域。5.2

ICU整體布局應(yīng)以潔污分開為原則，醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域等應(yīng)相對獨立。5.3床單元使用面積應(yīng)不少于15

m2，床間距應(yīng)大于1m。2021/10/10星期日15《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》5.4

ICU內(nèi)應(yīng)至少配備1個單間病室（房），使用面積應(yīng)不少于18

m2。5.5應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件。醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在24℃±1.5℃，相對濕度應(yīng)維持在30%-60%。5.6裝飾應(yīng)遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和消毒的原則。5.7不應(yīng)在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物。2021/10/10星期日16《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》

6人員管理6.1醫(yī)務(wù)人員的管理要求6.1.1

ICU應(yīng)配備足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)練、具備獨立工作能力的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，ICU專業(yè)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技術(shù)，掌握醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識和技能。護士人數(shù)與實際床位數(shù)之比應(yīng)不低于3:1。2021/10/10星期日17《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》6.12護理多重耐藥菌感染或定植患者時，宜分組進行，人員相對固定。6.1.3患有呼吸道感染、腹瀉等感染性疾病的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)避免直接接觸患者2021/10/10星期日18《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》6.2醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護6.2.1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取標準預(yù)防，防護措施應(yīng)符合WS/T311的要求。6.2.2

ICU應(yīng)配備足量的、方便取用的個人防護用品，如醫(yī)用口罩、帽子、手套、護目鏡、防護面罩、隔離衣等。6.2.3醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握防護用品的正確使用方法。6.2.4應(yīng)保持工作服的清潔。6.2.5進人ICU可不更鞋，必要時可穿鞋套或更換專用鞋。6.2.6乙肝表面抗體陰性者，上崗前宜注射乙肝疫苗。2021/10/10星期日19《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》6.3患者的安置與隔離6.3.1患者的安置與隔離應(yīng)遵循以下原則：a)

應(yīng)將感染、疑似感染與非感染患者分區(qū)安置；b)

在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播），采取相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。6.3.2多重耐藥菌、泛耐藥菌感染或定植患者，宜單間隔離如隔離房間不足，可將同類耐藥菌感染或定植患者集中安置，并設(shè)醒目的標識。2021/10/10星期日20《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》6.4探視者的管理：6.4.1應(yīng)明示探視時間，限制探視者人數(shù)。6.4.2探視者進人ICU宜穿專用探視服。探視服專床專用，探視日結(jié)束后清洗消毒。6.4.3探視者進人ICU可不更鞋，必要時可穿鞋套或更換專用鞋。6.4.4探視呼吸道感染患者時，探視者應(yīng)遵循WS/T311的要求進行防護。6.4.5應(yīng)謝絕患有呼吸道感染性疾病的探視者。2021/10/10星期日21《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》7醫(yī)院感染的監(jiān)測7.1應(yīng)常規(guī)監(jiān)測ICU患者醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原微生物等，做好醫(yī)院感染監(jiān)測相關(guān)信息的記錄。監(jiān)測內(nèi)容與方法應(yīng)遵循WS/T312的要求。7.2應(yīng)積極開展目標性監(jiān)測，包括呼吸機相關(guān)肺炎（VAP)、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLBSL)、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI)、多重耐藥菌監(jiān)測，對于疑似感染患者，應(yīng)采集相應(yīng)標本做微生物檢驗和藥敏試驗。具體方法參照WS/T312的要求。2021/10/10星期日22《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》7.3早期識別醫(yī)院感染暴發(fā)，實施有效的干預(yù)措施，具體如下：a)

應(yīng)制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度，醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時應(yīng)及時報告相關(guān)部門；b)

應(yīng)通過收集病例資料、流行病學(xué)調(diào)查、微生物檢驗，分析確定可能的傳播途徑，據(jù)此制定并采取相應(yīng)的控制措施；c)

對疑有某種微生物感染的聚集性發(fā)生時，宜做菌種的同源性鑒定，以確定是否暴發(fā)。2021/10/10星期日23《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》7.4應(yīng)每季度對物體表面、醫(yī)務(wù)人員手和空氣進行消毒效果監(jiān)測，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)、ICU新建或改建以及病室環(huán)境的消毒方法改變時，應(yīng)隨時進行監(jiān)測，采樣方法及判斷標準應(yīng)依照GB

15982。7.5應(yīng)對監(jiān)測資料進行匯總，分析醫(yī)院感染發(fā)病趨勢、相關(guān)危險因素和防控工作存在的問題，及時采取積極的預(yù)防與控制措施。（季度）7.6宜采用信息系統(tǒng)進行監(jiān)測。2021/10/10星期日24《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》8器械相關(guān)感染的預(yù)防和控制措施:8.1中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防和控制措施8.1.1應(yīng)嚴格掌握中央導(dǎo)管留置指征，每日評估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。8.1.2操作時應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，采取最大無菌屏障。(全覆蓋）8.1.3宜使用有效含量≥2g/L氯己定-乙醇（70%體積分數(shù)）溶液局部擦拭2-3遍進行皮膚消毒，作用時間遵循產(chǎn)品的使用說明。8.14應(yīng)根據(jù)患者病情盡可能使用腔數(shù)較少的導(dǎo)管。對穿刺點涂抹送微生物檢測。2021/10/10星期日25《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》8.1.5置管部位不宜選擇股靜脈。8.1.6應(yīng)保持穿刺點干燥，密切觀察穿刺部位有無感染征象。8.1.7如無感染征象時，不宜常規(guī)更換導(dǎo)管;不宜定期對穿刺點涂抹送微生物檢測。8.1.8當(dāng)懷疑中央導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時如無禁忌，應(yīng)立即拔管，導(dǎo)管尖端送微生物檢測，同時送靜脈血進行微生物檢測。2021/10/10星期日26《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》8.2導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防和控制措施8.2.1應(yīng)嚴格掌握留置導(dǎo)尿指征，每日評估留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔除導(dǎo)尿管。8.2.2操作時應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。8.2.3置管時間大于3d者，宜持續(xù)夾閉，定時開放。8.2.4應(yīng)保持尿液引流系統(tǒng)的密閉性，不應(yīng)常規(guī)進行膀胱沖洗。8.2.5應(yīng)做好導(dǎo)尿管的日常維護，防止滑脫，保持尿道口及會陰部清潔。8.2.6應(yīng)保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流。2021/10/10星期日27《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》8.2.7長期留置導(dǎo)尿管宜定期更換，普通導(dǎo)尿管7d-10d更換，特殊類型導(dǎo)尿管按說明書更換。8.2.8更換導(dǎo)尿管時應(yīng)將集尿袋同時更換。8.2.9采集尿標本做微生物檢測時應(yīng)在導(dǎo)尿管側(cè)面以無菌操作方法針刺抽取尿液，其他目的采集尿標本時應(yīng)從集尿袋開口采集2021/10/10星期日28《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》8.3呼吸機相關(guān)肺炎的預(yù)防和控制措施8.3.1應(yīng)每天評估呼吸機及氣管插管的必要性，盡早脫機或拔管。8.3.2若無禁忌癥應(yīng)將患者頭胸部抬高30°-45°，并應(yīng)協(xié)助患者翻身拍背及震動排痰。8.3.3應(yīng)使用有消毒作用的口腔含漱液進行口腔護理，每6h-8h—次。8.3.4在進行與氣道相關(guān)的操作時應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。8.3.5宜選擇經(jīng)口氣管插管。8.3.6應(yīng)保持氣管切開部位的清潔、干燥。2021/10/10星期日29《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》8.3.7宜使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，及時清除聲門下分泌物。8.3.8氣囊放氣或拔出氣管插管前應(yīng)確認氣囊上方的分泌物已被清除。8.3.9呼吸機管路濕化液應(yīng)使用無菌水。8.3.10呼吸機內(nèi)外管路應(yīng)按照11.4的方法做好清潔消毒。8.3.11應(yīng)每天評估鎮(zhèn)靜藥使用的必要性，盡早停用。2021/10/10星期日30《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》9手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施9.1應(yīng)嚴格掌握患者出人ICU的指征，縮短住ICU天數(shù)。9.2應(yīng)符合國家關(guān)于外科手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制的相關(guān)要求。2021/10/10星期日31《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》10

手衛(wèi)生要求10.1應(yīng)配備足夠的非手觸式洗手設(shè)施和速干手消毒劑，洗手設(shè)施與床位數(shù)比例應(yīng)不低于1:2,單間病房應(yīng)每床1套。應(yīng)使用一次性包裝的皂液。每床應(yīng)配備速干手消毒劑。10.2干手用品宜使用一次性干手紙巾。10.3醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生應(yīng)符合WS/T313的要求。10.4探視者進人ICU前后應(yīng)洗手或用速干手消毒劑消毒雙手。2021/10/10星期日32《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》11環(huán)境清潔消毒方法與要求11.1物體表面清潔消毒方法如下：a)

物體表面應(yīng)保持清潔，被患者血液、體液、排泄物、分泌物等污染時，應(yīng)隨時清潔并消毒；b)

醫(yī)療區(qū)域的物體表面應(yīng)每天清潔消毒1-2次，達到中水平消毒；c)

計算機鍵盤宜使用鍵盤保護膜覆蓋，表面每天清潔消毒1-2次；d)

—般性診療器械如卩聽診器、叩診錘、手電筒、軟尺等）宜專床專用；e)

一般性診療器械如聽診器、叩診錘、手電筒、軟尺等）如交叉使用應(yīng)一用一消毒；2021/10/10星期日33《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》f)

普通患者持續(xù)使用的醫(yī)療設(shè)備如卩監(jiān)護儀、輸液泵、氧氣流量表等）表面，應(yīng)每天清潔消毒1-2次；g)

普通患者交叉使用的醫(yī)療設(shè)備如卩超聲診斷儀、除顫儀、心電圖機等）表面，直接接觸患者的部分應(yīng)每位患者使用后立即清潔消毒，不直接接觸患者的部分應(yīng)每周清潔消毒1-2次；h)

多重耐藥菌感染或定植患者使用的醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)專人專用，或一用一消毒。2021/10/10星期日34《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》11.2地面應(yīng)每天清潔消毒1-2次。11.3安裝空氣凈化系統(tǒng)的ICU,空氣凈化系統(tǒng)出、回風(fēng)口應(yīng)每周清潔消毒1-2次。11.4呼吸機及附屬物品的消毒如下：a)

呼吸機外殼及面板應(yīng)每天清潔消毒1-2次；b)

呼吸機外部管路及配件應(yīng)一人一用一消毒或滅菌，長期使用者應(yīng)每周更換；c)

呼吸機內(nèi)部管路的消毒按照廠家說明書進行。2021/10/10星期日35《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》12床單元的清潔與消毒要求12.1床欄、床旁桌、床頭柜等應(yīng)每天清潔消毒1-2次，達到中水平消毒。12.2床單、被罩、枕套、床間隔簾應(yīng)保持清潔，定期更換，如有血液、體液或排泄物等污染，應(yīng)隨時更換。12.3枕芯、被褥等使用時應(yīng)保持清潔，防止體液浸濕污染，定期更換，如有血液、體液或排泄物等污染，應(yīng)隨時更換。2021/10/10星期日36《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》13便器的清洗與消毒要求13.1便盆及尿壺應(yīng)專人專用，每天清洗、消毒。13.2腹瀉患者的便盆應(yīng)一用一消毒。13.3有條件的醫(yī)院宜使用專用便盆清洗消毒機處理，一用一消毒2021/10/10星期日37《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》14空氣消毒方法與要求:14.1

ICU空氣應(yīng)達到GB

15982的要求。14.2空氣消毒可采用以下方法之一，并符合相應(yīng)的技術(shù)要求：a)

醫(yī)療區(qū)域定時開窗通風(fēng)。b)

安裝具備空氣凈化消毒裝置的集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)。c)

空氣潔凈技術(shù):應(yīng)做好空氣潔凈設(shè)備的維護與監(jiān)測，保持潔凈設(shè)備的有效性2021/10/10星期日38《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》d)

空氣消毒器:應(yīng)符合《消毒管理辦法》要求。使用者應(yīng)按照