呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學概論課件

呼吸系統(tǒng)疾病cN-

喉Larynx

右主支氣管-氣管trachea下呼吸道wr

reaniraton,-

支氣管：Bro咽氣管左主支氣管,左肺呼吸系統(tǒng)組成·呼

吸

道tespiratory

tract-鼻Nose

-咽二呼吸道

upperrespirator·肺鼻腔-口腔一呼吸系統(tǒng)概觀左右主支氣管的區(qū)別：前者細

而長，后者短而粗，走行較直，

經(jīng)氣管墜入的異物多進入右側(cè)。

兩肺外形不同，右肺寬而短，左肺狹而長。左肺斜裂由后上

斜向前下，將左肺分為上、下

兩葉。右肺的斜裂和水平裂將

右肺分為上、中、下三葉。左側(cè)料裂十右側(cè)斜裂右側(cè)水平裂形帶帶外中內(nèi)A.正位B左側(cè)位第16胸膜The

Pleura·

胸膜腔：指臟、壁胸膜在肺根處相互移行，

二者之間形成的左、右兩個封閉的、呈負

壓的胸膜間隙·

特

點：一

負壓-少量液體胸膜腔pleural

cavity機體與外界環(huán)境之間的氣體交換

過程。呼吸respiration呼吸環(huán)節(jié)：

外呼吸、氣體在血液內(nèi)運輸、內(nèi)呼吸。氣

管

分

級0

-

1

——17————23肺通氣

肺

換

氣外

呼

吸

血

液

運

輸

(

內(nèi)

呼

吸

)月肺泡O2

CO2O2lco?

)組

織

換

氣血

液

循

環(huán)-02-CO2外界呼吸系統(tǒng)respiratory

system由呼吸道和肺組成。通常稱

鼻、咽、喉為上呼吸道，氣管和各級支氣管為下呼吸道。肺由

實質(zhì)組織和間質(zhì)組成，前者包括支氣管樹和肺泡；后者包括結(jié)

締組織、血管、淋巴管、淋巴結(jié)和神經(jīng)等。呼吸系統(tǒng)的主要功

能是進行氣體交換，即吸入氧，排出二氧化碳。肺還具有內(nèi)分

泌功能，具有合成和分泌5—羥色胺、降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin

gene

related

peptide,CGRP)等胺類和多肽類激素。呼吸系統(tǒng)的生理意義由于大氣污染、吸煙、工業(yè)經(jīng)濟發(fā)展導致的理化因子、

生物因子吸入以及人口年齡老化等因素，使近年來呼吸系統(tǒng)疾病如肺癌、支氣管哮喘的發(fā)病率明顯增加，慢性阻塞性肺疾病居高不下(40歲以上人群中超過8%)。肺結(jié)核發(fā)病率雖有所控制，但近年又有增高趨勢。肺血栓栓塞癥已經(jīng)構(gòu)成了重要的醫(yī)療保健問題，肺動脈高壓近年來也日益受到關(guān)注。肺部彌漫性間質(zhì)纖維化及免疫低下性肺部感染、

艾滋病等疾病發(fā)病率日漸增多。傳染性非典型肺炎(嚴重急性呼吸綜合征，

SARS)、禽流感、中東呼吸綜合征等疾病導致病死率也不斷升高。呼吸系統(tǒng)疾病流行病學影響呼吸系統(tǒng)疾病的主要相關(guān)因素肺部感染病原學的變異

及耐藥性的

增加大氣污染吸煙吸

入

性

變應(yīng)

原

增

加1

2

3呼吸系統(tǒng)疾病分類感染性疾病上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核阻塞性疾?。郝宰枞苑渭膊　⒅夤芟确窝h(huán)疾?。悍涡牟?、肺栓塞等肺部腫瘤：原發(fā)性支氣管肺癌等彌漫性

肺疾?。洪g質(zhì)性肺疾病、自身免疫性疾病呼吸窘

迫

呼

吸

衰

竭呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸困難?！ぜ毙钥人浴獨夤?、支氣管炎·慢性咳嗽，秋冬加重——COPD·體位性咳嗽——支擴或肺膿腫·咳嗽伴胸痛——肺炎·夜間干咳——咳嗽型哮喘·刺激性干咳——肺癌·進行性加重伴氣急——肺纖維化，肺癌·大量黃膿痰——支擴，肺膿腫·鐵銹色痰——肺炎鏈球菌肺炎·紅棕色膠凍樣痰——肺炎克雷白桿菌肺炎●膿痰伴惡臭——大腸桿菌肺炎·粉紅色泡沫痰——肺水腫·咖啡樣痰——肺阿米巴病·果醬樣痰——肺吸蟲病咯

血·最常見于：肺癌肺結(jié)核支氣管擴張·

另外：肺血栓栓塞癥肺水腫肺炎急、慢性支氣管炎當肺部疾病累及壁層胸膜時則會發(fā)生胸痛●胸痛伴高熱——肺炎●胸痛伴咯血——肺癌、肺血栓栓塞癥、肺炎·胸痛伴呼吸困難——肺癌、肺血栓栓塞癥、氣

胸、肺炎等·持續(xù)性胸痛——肺癌●突然胸痛——氣胸·下側(cè)胸痛——胸膜炎、胸腔積液需注意與心絞痛、腹腔疾病相鑒別胸

痛可表現(xiàn)在呼吸節(jié)律、深度、頻率等方面的變化。可分為吸氣

性、呼氣性和混合性，還可分為急性和慢性?！?/p>

急性——肺炎、氣胸、胸腔積液·慢性——COPD·夜間發(fā)作——左心衰·反復發(fā)作——哮喘·不明原因——肺血栓栓塞癥·

吸氣性——喉頭水腫，異物，大氣道腫瘤·呼氣性——哮喘·

混合性——結(jié)核呼吸困難急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急

性炎癥的概稱。是呼

吸道最常見的一種感

染性疾病。急性上呼吸道感染概念病毒：鼻病毒腺病毒流感病毒等細菌：

鏈球菌病

因2病毒性咽炎

喉炎3細菌性咽-扁桃體炎三種主要臨床表現(xiàn)1普通感冒咽癢或灼熱感、噴嚏、

鼻塞流涕典型癥狀咽痛、

低熱、畏寒普通感冒鼻粘膜

充血水腫咽充血咽癢或灼熱感，咽

痛不突出典型癥狀若有咽痛常

提示細菌感

染、咳嗽少病毒性咽炎、喉炎局部淋巴

結(jié)輕度腫

大和觸痛喉部充血

水腫起病急，有畏寒高熱、咽痛明顯咽部明顯充血扁桃體腫大表面有黃色分泌物細菌性咽-扁桃體炎頜下淋巴結(jié)腫大

有壓痛頭痛、全身不

適等中毒癥狀典型癥狀病毒及其

抗原測定輔

助

檢

查細菌培養(yǎng)血象Content01起病較急，根

據(jù)不同的臨床類型有相應(yīng)特點Content03血象檢查特點癥狀十體征十輔助檢查診

斷

要

點肺部檢查無

異常Content02

鑒

別

診

斷流行性感冒：由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，通過接觸和空氣飛沫傳播。檢查及治療血常規(guī)、病

毒分離、血

清學檢查隔離，對癥、抗病毒及支

持治療等起病急，畏寒

、高熱、頭痛

、乏力、眼結(jié)

膜炎、全身肌

肉酸痛等中毒

癥狀明顯。分型單純型胃腸型肺炎型中毒型臨床表現(xiàn)治療原則和藥物治療要點對癥治療抗菌藥物青霉素、第一代頭孢菌

素類、大環(huán)

內(nèi)酯類、喹

諾酮類等中

藥具有清熱解毒和抗病毒

的中藥常

用

藥

物一般無需抗

病毒治療抗病毒藥物·接種流感疫苗·避免接觸感冒患者·避免置身于感冒病原體污染的環(huán)境中·加強在公共場所的自我防護(洗手和戴口罩)·注重家居環(huán)境的空氣質(zhì)量·通過鍛煉和采取保健措施提高自身的抗病能力·積極治療高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病·注意膳食平衡，多飲水、多食果蔬，生活規(guī)律，避免

受涼和過度勞累。預防感冒的措施肺炎是指肺實質(zhì)(包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等)

的炎癥，有肺毛細血管充血、

水腫、肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出

和細胞浸潤，乃至肺實變等

病理改變。肺

炎概念1.大葉性肺炎

2.小葉性肺炎

3.間質(zhì)性肺炎細菌性肺炎病

毒性肺炎肺炎球菌

流感病毒

金葡菌

腺病毒肺

炎病

因追典型病原

公所致肺炎軍團菌支原體真

菌

性肺炎白色念珠菌其他病原體

立克次體類肺

炎患病環(huán)境社區(qū)獲得性CAP醫(yī)院獲得性HAP肺炎鏈球菌肺炎寒戰(zhàn)、高熱咳嗽咳痰

鐵銹色痰臨床表現(xiàn)呼吸困難胸痛肺炎鏈球菌肺炎急性熱病容肺實變體征：叩

診濁音，觸覺語顫增

強，可聞及支氣管呼

吸音。消散期聞及濕羅音早期可無異常體

征如高熱或體溫不升、血壓下降、四

肢厥冷、脈細弱及神志改變等炎癥直接蔓延到胸膜，出現(xiàn)胸

痛或胸腔積液體征心包炎、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎等感染性休克并發(fā)癥胸膜炎膿胸輔

助

檢

查痰涂片痰培養(yǎng)胸片

肺CT血象·

肺

部X線早期僅見肺紋理增粗，或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情

進展，表現(xiàn)為大片炎癥

陰影或?qū)嵶冇?，肋膈?/p>

可見少量胸腔積液。消

散期，炎性浸潤逐漸吸

收

。胸部X線：肺葉或肺段分布的大片炎癥陰影或

實變影血象：白細胞升高中性粒細胞百分比多在

80%以上痰涂片及痰培養(yǎng)：有助于病原學診斷

突然起病，寒戰(zhàn)高熱、胸痛、咳嗽、咯鐵銹色痰診

斷

要

點典型的肺實變體征治療原則和藥物治療要點并

發(fā)

癥

處抗

生

素

治支持治療臥床休息，進食

易消化、有營養(yǎng)的食

物。高熱患者以物理降溫為主，氧療。對癥支持治療如胸腔積液、膿胸，可排流引膿青霉素為首選抗生素治療并發(fā)癥處理肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的呼吸系統(tǒng)常見的慢性傳

染病，其病理特點主要是結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死及空洞

形成。肺

結(jié)

核概念·肺結(jié)核的病原菌為人型結(jié)核分枝桿菌病原學及流行病學·傳染源：排菌的肺結(jié)核患者的痰液?！ち餍刑卣鳍俑吒腥韭?。②高患病率。③高耐藥性。④死亡人數(shù)多。⑤遞降率低。⑥患病者以中青年居多。⑦地區(qū)患病率差異大臨

床

表

現(xiàn)典型者局部小量濕羅音，叩

診略濁。原發(fā)型血型播散型臨

床

分

型慢性纖維空洞型浸潤型輔助檢查痰結(jié)核桿

菌檢查影像學

檢查結(jié)核菌

素實驗其他·X線檢查是診斷肺結(jié)核的常規(guī)

首選方法。病變特點多發(fā)生

在上葉的尖后段、下葉的背段和后基底段，呈多態(tài)性：浸潤、增殖、干酪、纖維鈣

化病灶。結(jié)核菌素試驗診斷程序：1.可疑癥狀患者的篩選可疑癥狀：咳嗽、咳痰持續(xù)2周以上和咯血，其次是午后低熱、

乏力、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。有肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核表

現(xiàn)

。2.是否為肺結(jié)核凡X線檢查肺部發(fā)現(xiàn)異常陰影者，需進一步檢查確定。3.有無活動性活動性胸片通常表現(xiàn)為邊緣模糊不清的斑片狀陰影，

可有中心溶解、空洞或出現(xiàn)播散病灶。胸片表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)

或纖維化，痰檢查不排菌，無任何癥狀為無活動性。4.是否排菌痰菌陽性者為傳染源。5.是否耐藥6.明確初、復治原

則早期、聯(lián)合

、適量、規(guī)律、全程藥

物全殺菌劑：

異煙肼、利

福平；半殺

菌劑：鏈霉

素；吡嗪酰初治方案2HRZE/4HR治療和預后化學藥物治療(化療)復發(fā)方案根據(jù)藥物敏

感試驗選擇

方案胺；抑菌劑

:乙胺丁醇對癥治療咯血治療程是徹底治愈肺結(jié)核病的關(guān)鍵。堅持服藥并完成醫(yī)生規(guī)定的療貴在

堅籌丘0慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病

(chronicobstructivepulmonarydisease,

COPD),

一

種可預防和治療

的常見疾病，特征是持續(xù)性

氣流受限，通常為進行性發(fā)

展，與氣道和肺組織對香煙

等有害顆粒或氣體的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。定義缺血性心臟病腦血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺結(jié)核胃癌WHO

Global

Burden

of

Disease

studyCOPD將成為全球第三大致死病因2631091423456820201990肺功能下降呼吸困難急性加重運動耐量下降健康狀況惡化死亡COPD:

一種以炎癥為核心，氣流受限不完全可逆并呈進行性加重的疾病粘液纖毛

結(jié)構(gòu)改變

功能障礙氣流受限氣道炎癥全身效應(yīng)Agusti.Respir

Med

2005;99:670-682.

Agusti

et

al.ERJ2003;21:347-360.Bernardetal.AJReCM-1998,158.629634與COPD

相關(guān)的危險因素長期接觸粉塵、煙霧、有害顆?；蛴泻怏w其他：年齡、免疫

功能紊亂、氣道高

反應(yīng)性感染因素：病毒、細菌、支

原體長期大量吸煙油觀底松面(2臨

床

表

現(xiàn)氣短或呼吸困難慢性咳嗽咳痰喘息和胸悶初起咳嗽呈間歇性，早少數(shù)病例咳咳嗽通常是晨較重，以嗽不伴咳痰。最早出現(xiàn)的后早晚或整也有部分病癥狀日均有咳嗽，

但夜間咳嗽

并不顯著。例雖有明顯

氣流受限但

無咳嗽癥狀。咳

嗽早期僅于勞這

是COPD

的力時出現(xiàn)，標志性癥狀，后逐漸加重，是使患者焦以致日常活慮不安的主動甚至休息要原因。時也感氣短。呼

吸

困

難咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多。合并感染時痰量增多，常有膿性痰。喘息和胸悶不

是COPD

的特異性癥狀。部分患者特

別是重度患

者有喘息。咳痰喘息胸悶視：桶狀胸、呼吸運動減弱。觸：觸覺語顫減弱或消失。叩：過清音、心濁音界縮小

或叩不出、肺下界和肝濁音界

下移。聽：呼吸音減弱、呼氣延長、心音遙遠、肺部干濕啰音。體

征第1秒用力呼氣容積

(

FEV

?):在1秒內(nèi)你能把肺內(nèi)氣體排出的容量用力肺活量

(FVC):

你呼出氣體的最大容量肺功能的檢測指標肺功能是判斷持續(xù)氣流受限的主要客觀指標?！?/p>

吸入支氣管舒張劑后

·

FEV1/FVC%↓<70%·

FEV1下降<預計值80%·

殘氣量個

FRC個、RV/TLC>40%疾病嚴重度分級特征l:輕度COPDFEV?/FVC<70

%FEV?

≥80%預計值ll:中度COPDFEV?/FVC<70%50%≤FEV?

<80%預計值lll:重度COPDFEV?/FVC<70%30%≤FEV?

<50%預計值IV:非常嚴重COPDFEV?/FVC<70%FEV?

<30%預計值或FEV?%<50%預計值合并慢

性呼吸衰竭COPD嚴重度的肺功能分級肺含氣量增多兩肺野透亮度增強、肺紋理減少、纖細、稀疏

和變直肺容積增大胸廓前后徑增寬，肋骨平直、肋間隙增寬，膈肌下降且變平，心臟呈垂位心影狹長助檢查輔l

型呼吸衰竭、呼堿嚴重：

PaO?

↓,PaCO?

↑Ⅱ型呼吸衰竭、呼酸輕度：

正常進展：

PaO?

↓,PaCO?

正?；颉?/p>

氣

分

析膿痰，培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長實驗室和其他檢查急性發(fā)作期白

細胞總數(shù)及中

性粒細胞增高痰培養(yǎng)血常規(guī)低電壓心電圖·自發(fā)性氣胸·

呼吸衰竭·

慢性肺源性心臟病并發(fā)癥怎么判斷是否患了慢性阻塞性呼吸疾病?肺功能測定·COPD

分為穩(wěn)定期和急性加重期暴露于危險因素煙草職業(yè)室內(nèi)外污染家族史癥狀、體征呼吸困難咳嗽咳痰COPD診

斷

標

準GOLD2009,www,soldoopd

ors診斷鑒別診斷要點慢性阻塞性肺疾病中年發(fā)??；癥狀緩慢進展；長期吸煙史；活動后氣促；不可

逆性氣流受限支氣管哮喘早年發(fā)病(通常在兒童期);每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過敏史、過敏性鼻炎和(或)濕疹；哮喘家族史；

氣流受限大部分可逆肺結(jié)核所有年齡階段發(fā)?。恍夭縓線檢查顯示肺侵潤；微生物學證實；當?shù)亟Y(jié)核病流行史支氣管擴張大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚COPD

鑒

別

診

斷·

(一)穩(wěn)定期治療規(guī)范吸入糖皮質(zhì)激素祛痰藥長期家庭氧療治療方案患者教育和自我管理按需使用支擴劑根據(jù)病情的嚴重程度

而采取相應(yīng)措施自我管理的重要內(nèi)容3勞逸結(jié)合戒煙是自我管理的第一步·戒煙對患有COPD

或者家族患者COPD

的朋友來說顯然是非常重要的?！ぱ芯孔C明“一手、二手、三手煙”的危害同樣巨大，應(yīng)引起我們的高

度重視科學使用藥物·

按需使用支氣管舒張劑·

在專科醫(yī)生指導下規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素·

合理使用抗生素·

個體化調(diào)理治療方案抗生素

治療COPD的呼吸道感染支氣管擴張劑糖皮質(zhì)激素減輕炎癥和緩解癥狀：

咳、痰、喘·吸入治療是最佳選擇·支氣管擴張劑按需或規(guī)律給藥以減輕癥狀·規(guī)律吸入長效支氣管擴張劑進行治療較短效支氣管擴張劑更有效、安全·支氣管擴張劑是控制氣流受限的中心藥物·松弛支氣管平滑肌使支氣管擴張，緩解氣流受限癥狀支氣管擴張劑

支氣管擴張劑

選藥原則：首選抗膽堿能藥物，

其他兩類為次選；長期規(guī)律應(yīng)

用，短期按需應(yīng)用支氣管擴張劑的分類抗膽堿能類藥長效和短效β?

受體激動劑長效和短效茶堿類藥常用藥物長效：噻托溴銨短效：異丙托溴抗膽堿能類藥

β?

受體激動劑

常用藥物

短效：特布他林、沙丁胺醇長效：沙美特羅、福莫特羅·吸入性的糖皮質(zhì)激素是治療支氣管哮喘

的核心藥物，但并不作為COPD

治療的首

選藥物(但近年來有早期COPD就使用此

類藥物的傾向)?！?/p>

全身使用糖皮質(zhì)激素一般適用于重癥哮

喘和COPD

患者以及急性加重的患者，全

身使用激素不適宜長期使用?！?/p>

吸入使用糖皮質(zhì)激素的潛在危險是：鵝

口瘡(真菌感染)、舌痛、聲嘶等，全

身使用糖皮質(zhì)激素的潛在危險是：免疫抑制、代謝紊亂、機會菌感染等?！らL效吸入型支氣管舒張劑聯(lián)合吸入型皮質(zhì)激素已經(jīng)成為支氣管哮喘和COPD治療

的共同首選科學使用糖皮質(zhì)激素進行長期家庭氧療提高生存率經(jīng)鼻導管吸入氧氣，流量1.0～2.0升/分鐘，

吸氧持續(xù)時間>15

小時/天吸

氧治

療·

(二)急性加重期治療1.確定急性加重期的原因(最多見的原因是細菌或病毒

感染)及病情嚴重程度。2.支氣管擴張劑3.低流量吸氧4.抗生素5.糖皮質(zhì)激素6.祛痰劑·治療急性加重期的感染和明

確證明合并的感染一發(fā)熱-

咳嗽加重一痰液變化一檢驗指標異常合理使用抗生素原發(fā)于支氣管黏膜或腺體的惡

性腫瘤，簡稱肺癌(lung

cancer)。原發(fā)性支氣管肺