淺談高血壓的聯(lián)合用藥

關(guān)于淺談高血壓的聯(lián)合用藥血壓水平的定義和分類分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130～13985～891級(jí)高血壓（輕）140～15990～992級(jí)高血壓（中）160～179100～1093級(jí)高血壓（重）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90臨界收縮期高血壓140～149<90第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天高血壓:收縮壓>18.7kPa(140mmHg)；舒張壓>12.0kPa(90mmHg)。藥物治療目的：

降低血壓至正常，減輕臨床癥狀，減少或防止心、腦、腎并發(fā)癥，降低死殘率藥物治療效果：

提高生活質(zhì)量延長(zhǎng)壽命第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天抗高血壓藥物分類1.利尿藥

如氫氯噻嗪等。

2.交感神經(jīng)抑制藥

(1)中樞性降壓藥：如可樂定、利美尼定等。(2)神經(jīng)節(jié)阻斷藥：如樟磺咪芬等。(3)去甲腎素能神經(jīng)末梢阻滯藥:如利血平、肌乙啶等。

(4)腎上腺素受體阻斷藥：如普荼洛爾等。3.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

(1)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制藥:如卡托普利等。(2)血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥:如氯沙坦、纈沙坦等。(3)腎素抑制藥:如雷米克林等。4.鈣拮抗藥如硝苯地平等。5.血管擴(kuò)張藥如肼屈嗪和硝普鈉等。

第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天一線和常用抗高血壓藥利尿藥鈣拮抗藥

-受體阻斷藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥α１受體阻斷藥第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天一、利尿藥①降壓機(jī)制：早期由于血容量下降；后期平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+↓→細(xì)胞內(nèi)Ca+↓②劑量問題：現(xiàn)主張應(yīng)用小劑量氫氯噻嗪（12.5mg/次，1次/日）治療高血壓。超過25mg降壓不增，增不良反應(yīng)。③低血鉀問題：合用留鉀利尿藥或ACEI。④脂質(zhì)代謝紊亂問題：吲噠帕胺（壽比山）不良反應(yīng)也較少。不引起脂質(zhì)代謝紊亂。⑤糖耐量下降:高血壓伴糖尿病不宜用。第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天二、鈣拮抗藥㈠短效：硝苯地平（nifedipine）價(jià)廉口服降壓作用出現(xiàn)快，但作用時(shí)間短，在降壓時(shí)常伴有反射性心率增快，引起心悸。（緩釋；控釋劑）㈡長(zhǎng)效：氨氯地平（amlodipine）（絡(luò)活喜）半衰期達(dá)40小時(shí)，可保護(hù)高血壓靶器官免受損傷，藥佳但價(jià)貴。長(zhǎng)效還有拉西地平（lacidipine）等。㈢中效：尼群地平（nitrendipine）

療效確實(shí)，價(jià)低，研究潛力大。第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天三、

-腎上腺素受體阻斷藥

-受體阻斷藥的抗高血壓作用主要與其

-受體阻斷作用有關(guān)：⑴抑制腎素釋放，阻礙腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)對(duì)血壓的調(diào)節(jié)而降低血壓(阻斷腎β1受體)⑵或抑制心肌收縮力，減慢心率，使心排出量減少而降壓(阻斷心β1受體)⑶阻斷突觸前膜

2受體，使交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素減少⑷作用于中樞

-受體，改變中樞性血壓調(diào)節(jié)機(jī)制而降壓等。第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

-受體阻斷藥對(duì)年輕高血壓患者、心排出量及腎素活性偏高者療效較好，心肌梗死后患者、高血壓伴心絞痛、焦慮也是應(yīng)用

-受體阻斷藥的適應(yīng)癥。優(yōu)點(diǎn)：不引起直立性低血壓，較少引起頭痛和心悸，且與利尿藥合用時(shí)對(duì)多數(shù)高血壓患者有效，亦無明顯的耐藥性。缺點(diǎn)：不具內(nèi)在擬交感活性的對(duì)血脂不利。常用藥物：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、納多洛爾、比索洛爾等；拉貝洛爾、卡維地洛、氨磺洛爾兼有

-及

-受體阻斷作用。第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

普萘洛爾口服易吸收，但生物利用度只有25%，且個(gè)體差異大，相差20倍。優(yōu)點(diǎn)：服用方便；半衰期4小時(shí)，1-2次/日；價(jià)廉。用法：口服從小劑量開始，每次10mg→最大耐受量維持但停藥時(shí)必須逐漸減量。突然停藥可使心絞痛加劇，甚至誘發(fā)急性心肌梗死，血壓升高甚至超過給藥前水平。

支氣管哮喘、心衰、心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯者，胰島素依賴型糖尿病患者應(yīng)避免使用-受體阻斷藥。第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

卡維地洛Carvedilol阻β＞阻α優(yōu)點(diǎn)：半衰期長(zhǎng)，療效維持可達(dá)24小時(shí)；不影響血脂和血糖，但價(jià)貴。用法：從12.5mg→25mg，最多50mg/日。第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥

Angiotensinconvertingenzymeinhibitor第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

Angiotensinogen

Renininhibitor

AngiotensinⅠ

ACEinhibitor

AngiotensinⅡ

ATreceptorantagonist

AT1receptorAT2receptor第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

該類藥物優(yōu)點(diǎn)：1.既可降壓減輕心臟負(fù)荷;能逆轉(zhuǎn)高血壓左室肥厚和抑制血管平滑肌的“構(gòu)形重構(gòu)”，其作用明顯。2.不影響血脂，能增加糖耐量。3.無中樞不良反應(yīng)，無水鈉潴留作用，不干擾交感神經(jīng)反射功能，不致直立性低血壓，連續(xù)長(zhǎng)期用藥（如1-2年）不產(chǎn)生耐受性，停藥無反跳現(xiàn)象。

該類藥物缺點(diǎn)：咳嗽，高血鉀，腎動(dòng)脈狹窄禁用。第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

卡托普利

(captopril)

第一個(gè)

【藥理作用】直接抑制ACE的作用

降壓作用起效快，降壓持續(xù)時(shí)間約8～12h。胰島素敏感性增高含－SH，有自由基清除作用。降壓機(jī)制：ACEI→→緊張素Ⅱ↓；緩激肽↑【體內(nèi)過程】口服吸收快

,生物利用度為75%,宜在進(jìn)餐前1h服用。T1/2為2h,在體內(nèi)消除較快。

第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天【臨床應(yīng)用】高血壓（急性）充血性心力衰竭 心肌梗死糖尿病性腎病

卡托普利(captopril)

【不良反應(yīng)】首劑低血壓

咳嗽（常見）高血鉀---ADS↓低血糖腎功能損傷妊娠與哺乳

血管神經(jīng)性水腫

含－SH化學(xué)結(jié)構(gòu)的ACE抑制藥的不良反應(yīng)：

味覺障礙；白細(xì)胞減少；皮疹第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天特點(diǎn)：作用比卡托普利強(qiáng)約

10

倍。作用出現(xiàn)較緩慢,維持時(shí)間較長(zhǎng),每日

給藥1次（半衰期為10小時(shí)）。對(duì)血糖和脂質(zhì)代謝影響很小。常見不良反應(yīng)為干咳、低血壓、血管神經(jīng)性

水腫、高血鉀、急性腎功能衰竭等。依那普利(enalapril)

第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天賴諾普利、貝那普利、福辛普利喹那普利、雷米普利、培哚普利西那普利等。共同特點(diǎn)：1.長(zhǎng)效2.除賴諾普利外，其余都是前體藥。其他普利第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

血管緊張素原腎素血管緊張素Ⅰ

（—）轉(zhuǎn)換酶抑制劑

ACE卡托普利、依那普利血管緊張素Ⅱ

洛沙坦++PD123319——AT1受體AT2受體血壓↑細(xì)胞增殖↑細(xì)胞分化、再生細(xì)胞外液容積↑抗細(xì)胞增生、凋亡血管擴(kuò)張第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

AT1受體阻斷劑

-sartan

有:氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等。第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天洛沙坦（氯沙坦，科索亞，Losartan,Cozaar）

對(duì)AT1受體的選擇性為其對(duì)AT2受體的10000倍。在體內(nèi)有14%轉(zhuǎn)化成其活性代謝物EXP-3174，對(duì)AT1受體的作用比洛沙坦強(qiáng)10-40倍。優(yōu)點(diǎn)：不會(huì)咳嗽和血管神經(jīng)性水腫，但本品孕婦、哺乳期婦女不宜;會(huì)引起高血鉀和腎功能障礙。用于：治療高血壓，口服50mg/次，1次/日，或25mg/次，2次/日，不良反應(yīng)較少。第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天其他經(jīng)典抗高血壓藥中樞性降壓藥可樂定Clonidine甲基多巴methyldopa莫索尼定moxonidine第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

α-甲基多巴可樂定莫索尼定選擇性非選擇性選擇性

α2受體Ⅰ1—咪唑啉受體唾液腺藍(lán)斑核NTSRVLM口干鎮(zhèn)靜抑制交感神經(jīng)活性抑制去甲腎上腺素釋放擴(kuò)張血管降壓第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天可樂定

(clonidine)【藥理作用】降壓（中等偏強(qiáng)）特點(diǎn)：抑制胃腸分泌及運(yùn)動(dòng)并有明顯中樞抑制。機(jī)制：激動(dòng)中樞的α2和I1-咪唑啉受體【臨床應(yīng)用】1.中度高血壓尤其合并潰瘍病的高血壓。2.控制嗎啡類藥物的戒斷癥狀。3.滴眼用于治療開角型青光眼：

激動(dòng)外周交感神經(jīng)a2受體，負(fù)反饋抑制其活性，減少房水生成。對(duì)瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)及調(diào)節(jié)功能無影響。第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

OCH3HNNCH3NNNClH

莫索尼定第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天莫索尼定(Moxonidine)為第二代中樞性降壓藥，選擇性作用于延髓嘴端腹外側(cè)核(RVLM)的I1-咪唑啉受體。莫索尼定對(duì)

2受體的親和力比其對(duì)I1-咪唑啉受體的親和力弱40-200倍，因此在降壓時(shí)不減慢心率，也無明顯中樞鎮(zhèn)靜作用。高血壓患者一次口服0.2-0.4mg，在給藥后2-4h血壓降至最低值，持效24h，長(zhǎng)期用藥（一年以上）也有良好降壓效果。利美尼定（rilmenidine）t1/2為8h第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天其他血管擴(kuò)張藥肼屈嗪hydralazine米諾地爾minoxidil長(zhǎng)壓定二氮嗪diazoxide硝普鈉Sodiumnitroprusside第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天哌唑嗪(Prazosin)

對(duì)

1-受體的親和力比其對(duì)2-受體的親和力高1000倍。降低外周血管阻力，降壓時(shí)不增快心率。長(zhǎng)期應(yīng)用能改善脂質(zhì)代謝，降低總膽固醇、三酰甘油、LDL膽固醇，升高HDL膽固醇。

可單用治療輕度至中度高血壓，對(duì)妊娠、腎功能不良或合并有糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病的高血壓患者均無不良影響，也可用于高血壓合并有前列腺肥大的患者。主要不良反應(yīng)－－首劑現(xiàn)象。第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

1-腎上腺素受體阻斷藥常用者有：哌唑嗪（prazosin）半衰期2～3小時(shí)多沙唑嗪（doxazosin）半衰期12小時(shí)特拉唑嗪（terazosin）半衰期22小時(shí)第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥

1.利血平作用較弱,不良反應(yīng)多,目前已不單獨(dú)應(yīng)用。2.胍乙啶較易引起腎、腦血流量減少及水、鈉潴留主要用于重癥高血壓。

第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

新型抗高血壓藥㈠前列環(huán)素合成促進(jìn)藥沙克太寧：溫和，副作用小，可能是NO介導(dǎo)。㈡腎素抑制藥-kiren依那克林-肽雷米克林㈢5-HT2A受體阻斷藥酮舍林降壓溫和，特別適合老年人。中樞5-HT2A受體阻斷，增加動(dòng)脈壓力感受反射。㈣內(nèi)皮素受體阻斷藥波生坦（bosentan）非選擇性阻斷內(nèi)皮素受體，非肽，口服有效，降壓強(qiáng)。㈤心房肽調(diào)節(jié)劑內(nèi)肽酶抑制劑SQ29072SQ28603SQ28133第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天高血壓藥物治療的原則從低劑量開始→加量；合理的聯(lián)合用藥→加藥；療效差，或耐受差，換藥；使用能有效維持24h的長(zhǎng)效藥物；個(gè)體化治療。第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天改變生活方式:減輕體重,減少乙醇攝入限制氯化鈉,戒煙有規(guī)律地輕度活動(dòng)未能有效控制血壓升高(＞160/90mmHg)藥物治療:首選藥:利尿藥,β受體阻斷藥鈣拮抗劑、轉(zhuǎn)化酶抑制劑未達(dá)抗高血壓療效

或或

仍未達(dá)抗高血壓療效加上第二個(gè)或第三個(gè)抗高血壓藥物增加藥物劑量更換另一抗高血壓藥加上第二個(gè)作用機(jī)制和部位不同的抗高血壓藥第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天抗高血壓藥物治療的新概念一、有效治療與終身治療有效治療：將血壓控制在140/90mmHg以下；糾正盡量不用藥的錯(cuò)誤。目標(biāo)血壓：138/83mmHg。終身治療：病因不明無法根治需終身治療。第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天抗高血壓藥物治療的新概念二、保護(hù)靶器官：ACEI長(zhǎng)效鈣拮抗藥AT1受體阻斷藥有保護(hù)靶器官的作用三、平穩(wěn)降壓：要求谷/峰比在50%以上第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天peaktrough第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

抗高血壓藥物治療的新概念四、個(gè)體化治療：1978年世界衛(wèi)生組織（WHO）專家組提出抗高血壓藥物的階梯治療方案。20世紀(jì)90年代抗高血壓藥物治療方針已從階梯治療方案轉(zhuǎn)為個(gè)體化治療方案（individualizedtherapy），即根據(jù)病人的具體情況，如年齡、性別、種族、血壓升高和重要器官損傷的程度及有無其它合并癥等，選用藥物。

對(duì)病人進(jìn)行抗高血壓反應(yīng)的敏感性試驗(yàn)。第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

抗高血壓藥物治療的新概念五、聯(lián)合用藥：不同機(jī)制的藥物聯(lián)用可抵消副作用，增加降壓效應(yīng)，減少各藥用量，減少不良反應(yīng)。

第42頁,共49頁，2024年2月25日，星期天循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，小劑量聯(lián)合應(yīng)用不同種類降壓藥物比單用較大劑量的某一種藥物降壓效果更好且不良反應(yīng)較少，因此聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物日益受到推崇與重視。合理地聯(lián)合用藥，不同藥物之間可協(xié)同作用或作用相加，而其不良作用可以相互抵消或至少不重疊或相加。合并用藥時(shí)所用的藥物種數(shù)不宜過多，過多則可有復(fù)雜的藥物相互作用。第43頁,共49頁，2024年2月25日，星期天理想的聯(lián)合方案1）ACE抑制劑（或血管緊張素II受體拮抗劑）

與利尿藥；2）鈣拮抗劑與β-受體阻滯劑；3）ACE抑制劑與鈣拮抗劑