糖尿病管理合理用藥與綜合治療

關(guān)于糖尿病管理合理用藥與綜合治療患者徐某，男，62歲。8年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖高（數(shù)字記不清），未得到重視。3年前，因“上感發(fā)熱”在某醫(yī)院就診，查餐后2小時血糖15·4mmol/L，無三多一少癥狀，僅平時口干乏力，下肢時而麻木疼痛。查體：體重86Kg，身高173cm，BMI=28·8，血壓140/80mmHg，皮膚無破潰，心率76次/分，律整，心肺無異常，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，下肢浮腫（—），雙足動脈搏動可。介紹病例第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天生化檢查：空腹血糖8·6mmol/L糖化血紅蛋白7·5%

尿酸340umol/LBUN4·5mmol/LCRE68umol/L

AST16u/LALT17u/LTC6·34mmol/LTG3·4mmol/LHDL2·42mmol/LLDL2·68mmol/L

尿常規(guī)（-）眼底：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期EKG：竇性心律，無ST-T改變

第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天診斷2-糖尿病高血壓血脂異常糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期末梢神經(jīng)炎？肥胖？此病人還應(yīng)做哪些檢查？第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天檢查項(xiàng)目及目的：胰島素、C肽釋放試驗(yàn)

了解胰腺β-細(xì)胞功能UAER（尿微量白蛋白）

是否有糖尿病腎病肌電圖

了解有無神經(jīng)損傷下肢B超

檢查下肢血流狀況第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天治療經(jīng)過：先用格列吡嗪5-10mgtid

二甲雙胍250-500mgtid硝苯地平緩釋片、威氏克、怡開、VitB1血糖控制仍不理想，空腹7·5mmol/L，早餐后10·5mmol/L，糖化血紅蛋白6·8%查體：體重87kg，血壓136/80mmHg，心率78次/分，律齊，心肺（—），下肢不腫。第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的治療原則糖尿病教育飲食控制(飲食治療)體育鍛煉(運(yùn)動治療)藥物治療自我監(jiān)測第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天什么是糖尿??？糖尿病的癥狀。并發(fā)癥的危險性，特別是足部護(hù)理的重要性。個體化的治療目標(biāo)。合適的生活方式和飲食方案。治療中有規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、運(yùn)動、口服降糖藥、胰島素或其他藥物間的相互關(guān)系。血糖和尿糖自我監(jiān)測的意義以及需要采取的措施。如何應(yīng)付患其他疾病、低血糖及外科手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，患糖尿病的婦女在妊娠期需要特別注意的事項(xiàng)。患者應(yīng)掌握對血糖、血壓、血脂、體重達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病的心理教育。

糖尿病教育第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者的營養(yǎng)原則

標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=身高（厘米）—1051.總熱量（每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重）

20

25千卡——成人長期臥床者

25

30千卡——輕體力勞動者（如司機(jī)及一般以腦力勞動為主的工作）

30

35千卡——中度體力勞動者（瓦工、木工、管工等）

40千卡以上——重體力勞動者（建筑工人、搬運(yùn)工等）2.適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐漸下降至正常標(biāo)準(zhǔn)的5%

10%。飲食治療第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天3.總熱量分配：

a)碳水化合物：55%~60%b)

脂肪和油：25%~30%

c)

蛋白質(zhì)：15%~20%

每天熱量應(yīng)以1/5、2/5、2/5三餐進(jìn)食4.限制飲酒5.不吃甜食，可用非熱卡性、非營養(yǎng)性甜味劑6.食鹽<6g/天7.盡量少吃堅果類食物8.血糖控制較滿意者，允許兩餐間吃適量西瓜、蘋果、梨、柚子等

第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天作用

改善胰島素敏感性改善血糖情況適當(dāng)降低體重輕度降低血脂增強(qiáng)體質(zhì)注意事項(xiàng)因人而異（根據(jù)年齡、心肺功能及體力等多種因素）注意調(diào)整進(jìn)食及藥物量，以防低血糖注意防護(hù)，避免損傷（特別是腳）

運(yùn)動治療第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天方法

1.在心功能良好基礎(chǔ)上，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如多走、做操、打太極拳、扭秧歌、慢跑、登樓梯等。

2.每天至少30分鐘的中等強(qiáng)度體力活動，每周不低于150分鐘。

3.如有條件，每周至少2次肌力訓(xùn)練，主要鍛煉腹部、軀干、臀部及肩部肌肉。

4.忌長時間靜坐少動，如看電視、上網(wǎng)等。運(yùn)動治療第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天藥物治療口服藥促胰島素分泌劑磺酰脲類藥物非磺酰脲類藥物---格列奈類雙胍類藥物

-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類藥物）胰島素聯(lián)合用藥第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天磺脲類降血糖作用機(jī)理○主要刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素與細(xì)胞膜上的SU受體特異結(jié)合，使K+通道關(guān)閉，膜電位改變，Ca2+通道開器啟，胞內(nèi)Ca2+升高，促使胰島素分泌?！鹨韧庑?yīng)肝臟胰島素抵抗減輕外圍（肌肉）胰島素抵抗減輕第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天促胰島素分泌劑

磺脲類藥物（1）常作為非肥胖2型糖尿病患者的一線治療藥物。（2）磺脲類藥物種類/常用劑量/范圍：最大劑量格列苯脲(優(yōu)降糖)2.5mg～5.0mgbid15mg/d格列齊特(達(dá)美康)80mgbid320mg/d格列吡嗪(美吡達(dá)、迪沙片)5mgtid30mg/d

瑞易寧(格列吡嗪控釋片)5-10mgQd30mg/d格列喹酮(糖適平)30mgtid180mg/d格列美脲(亞莫利、迪北)1mgQd6mg/d均為餐前30分鐘口服第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天非磺酰脲類促胰島素分泌劑

瑞格列奈（Novonorm諾和龍)、那格列奈(唐力)

苯甲酸衍生物類降糖藥，非磺脲類胰島素刺激物，與磺脲藥受體相同，但作用位點(diǎn)不同促進(jìn)胰島素第一時相的分泌作用快，持續(xù)時間短，低血糖發(fā)生少經(jīng)腎排泄8%，92%經(jīng)糞便單獨(dú)或與雙胍類，

-葡萄糖苷酶抑制聯(lián)合第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天二甲雙胍降血糖作用機(jī)理

（Metformin格華止、鹽酸二甲雙胍、美迪康、迪化糖錠）抑制肝內(nèi)糖異生，減少肝葡萄糖輸出增強(qiáng)機(jī)體對胰島素的敏感性加強(qiáng)外周組織（肌肉）對葡萄糖的攝取減少腸道葡萄糖吸收不刺激胰島素分泌增加纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物（PAI）單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天二甲雙胍對血管的保護(hù)作用抗動脈粥樣硬化作用纖溶活性增強(qiáng)對血小板凝集劑的敏感性降低增加動脈血流量，減輕動物試驗(yàn)性心肌梗死可能有輕微降血壓作用減輕胰島素抵抗對心血管不良影響第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天二甲雙胍適應(yīng)證2型糖尿病肥胖、血胰島素偏高者尤為相宜磺脲類繼發(fā)性效差的2型糖尿病改用或加用二甲雙胍可與磺脲類/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類/胰島素聯(lián)合用藥，提高降糖作用1型糖尿病，用胰島素治療血糖甚不穩(wěn)定，輔用二甲雙胍，可有助于穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天二甲雙胍用藥方法開始時用小劑量，每次250mg

日服2~3次，餐中服用告知病人有可能出現(xiàn)消化道反應(yīng)，經(jīng)一段時間有可能減輕、消失按需逐漸調(diào)整劑量，每日以2000mg為度老年人減量第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天雙胍類總結(jié)

二甲雙胍是一個非常強(qiáng)的降糖藥，并能減少患者心血管事件的發(fā)病率和死亡率。二甲雙胍非常安全，耐受性也非常好。二甲雙胍主要作用于肝臟，其分子靶位是AMP激酶。用藥的主要反指征是腎功能減退（Cr＞1·4）但還是非常安全的。二甲雙胍還可以用于糖尿病預(yù)防。第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天α葡萄糖苷酶（α-glucosidase）抑制劑

阿卡波糖（Acarbose）拜唐蘋/卡博平/伏格列波糖（倍欣）作用機(jī)理抑制α葡萄糖苷酶，此酶將小分子復(fù)合糖分解為單糖（主要為葡萄糖）后，方能吸收延緩腸道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖減輕餐后高血糖對β細(xì)胞的刺激作用第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天阿卡波糖適應(yīng)證用于2型糖尿病治療可單獨(dú)應(yīng)用也可與磺脲類或二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，提高療效，改善上二類藥物的效果（UKPDS）證明對用胰島素治療的1型糖尿病血糖不穩(wěn)定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者共用應(yīng)減量，并注意低血糖的發(fā)生第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮類藥物

促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用,增加胰島素敏感性而降低血糖，對2型糖尿病、IGT及有代謝綜合癥者也可減輕胰島素抵抗。種類:

羅格列酮（文迪雅），4mgQd（8mgQd）

吡格列酮(艾汀、瑞彤等)15mgQd（30mgQd）

第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng):

1.

自身胰島功能很差時,單用降糖作用不明顯(不增加胰島素生成）。2.與雙胍類、磺脲類藥物或胰島素合用可進(jìn)一步改善血糖控制。3.

可導(dǎo)致水鈉輕度潴留，體重稍增，心功能Ⅲ級以上禁用。4.

使用中定期檢查肝功能，若有活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高2倍以上者禁用。第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天用藥方法——聯(lián)合用藥

當(dāng)單獨(dú)使用某一藥物不能達(dá)到目標(biāo)時，促胰島素分泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮類和α-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可聯(lián)合使用。各類口服藥還可與胰島素合用。

小劑量各種藥物聯(lián)合使用，可減少單一藥物毒副作用并提高療效。

同一類口服降糖藥不得聯(lián)合使用。

第27頁,共33頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病聯(lián)合治療法的目的改善糖代謝改善細(xì)胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率第28頁,共33頁，2024年2月25日，星期天促胰島素分泌劑

(磺脲類及格列奈類)α—糖苷酶抑制劑

雙胍類藥物

噻唑烷二酮類藥物

胰島素2型糖尿病中2種藥物聯(lián)合應(yīng)用的可能選擇第29頁,共33頁，2024年2月25日，星期天患者血糖的自我監(jiān)測必要性：

1.

提高治療安全性和有效性的必要措施

2.

血糖自我監(jiān)測的方法和頻率取決于治療的目標(biāo)和方式

自我監(jiān)測包括：

-血糖（空腹和餐后血糖)，并記錄。

-低血糖發(fā)生時間，癥狀。

-體重、血壓。第30頁,