高血壓的防治臨床藥師下基層合理用藥知識(shí)培訓(xùn)

高血壓的防治和控制臨床藥師下基層合理用藥知識(shí)培訓(xùn)高血壓是當(dāng)今世界上流行最廣泛的疾病，同時(shí)又是引起腦卒中、冠心病和腎功能衰竭的重要危險(xiǎn)因素，人們稱之為“無(wú)聲殺手”。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，城鎮(zhèn)化和老齡化速度加快，居民行為和生活方式發(fā)生改變，慢性非傳染性疾?。ê?jiǎn)稱慢性?。┮殉蔀橛绊懳覈?guó)乃至全球居民健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，而高血壓是患病率較高的慢性病之一，也是心腦血管病最重要的危險(xiǎn)因素。01高血壓的定義與分類02高血壓的治療03高血壓的預(yù)防1、高血壓的定義什么是高血壓未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量診室血壓，收縮壓(SBP)≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和／或舒張壓(DBP)≥90mmHg。SBP≥140mmHg和DBP<90mmHg為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖低于140／90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。高血壓患病特點(diǎn)和現(xiàn)象“三高”特點(diǎn)我國(guó)高血壓的流行具有患病率高、致殘性高、死亡率高的特點(diǎn)“三低”現(xiàn)象高血壓患者知曉率低、服藥率低、控制率低高血壓的分類正常血壓正常高值高血壓分類收縮壓mmHg舒張壓mmHg1級(jí)高血壓（輕度）2級(jí)高血壓（中度）3級(jí)高血壓（重度）<120120-139≥140140-159 160-179 ≥180<8080-89≥9090-99100-109≥110測(cè)量血壓注意事項(xiàng)測(cè)血壓應(yīng)注意的事項(xiàng)安靜的環(huán)境，先休息10－15分鐘以坐位右臂的血壓為準(zhǔn)穿著寬松的衣服自測(cè)血壓應(yīng)注意每天同一時(shí)間內(nèi)測(cè)血壓多測(cè)幾次，作好記錄如何測(cè)量血壓123123測(cè)血壓前30分鐘不吸煙、飲酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息5分鐘；測(cè)壓時(shí)患者務(wù)必保持安靜，不講話初診、血壓未達(dá)標(biāo)及血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，每日早晚各測(cè)1次，每次連續(xù)測(cè)量血壓2～3遍，每遍間隔1min，取兩遍血壓的平均值記錄12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第ⅠV時(shí)相（變音）為舒張壓0102高血壓的治療03有效的控制血壓

減少或不增加心血管危險(xiǎn)因素（如脂質(zhì)、糖、尿酸代謝）預(yù)防和逆轉(zhuǎn)高血壓引起的心、腦、腎、血管結(jié)構(gòu)的改變

保持器官良好的血流灌注

服用方便、易為患者接受和堅(jiān)持

降壓藥物的應(yīng)用理想的降壓藥物應(yīng)具備的條件能使接受治療者有良好的生活質(zhì)量用藥原則

從小劑量開(kāi)始長(zhǎng)效制劑，每日一次聯(lián)合用藥宗旨目標(biāo)：小劑量減少不良反應(yīng)，提高依從性，有效保護(hù)靶器官，減少心腦血管件事的發(fā)生降壓藥物的種類1、利尿劑2、β-受體阻滯劑3、鈣離子拮抗劑4、ACEI5、ARB6、α-受體阻滯劑7、其他噻嗪類利尿劑降壓的機(jī)制1、抑制Na+和H2O

降低血容量，每搏輸出量和心輸出量從而降低血壓

短期降壓2、抑制Ca2+進(jìn)入平滑肌細(xì)胞

小動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞內(nèi)的低鈉，通過(guò)Na+、Ca2+交換機(jī)制

使細(xì)胞內(nèi)鈣含量減少

減輕收縮，從而減低外周阻力

直接的血管舒張作用

長(zhǎng)期降壓

利尿劑主要使用人群1、大多數(shù)無(wú)禁忌癥的高血壓患者的初始和維持治療2、老年高血壓3、難治性高血壓4、心力衰竭合并高血壓5、高鹽攝入和鹽敏感性高血壓6、低腎素型高血壓7、黑人高血壓8、肥胖人群的高血壓患者利尿劑使用注意事項(xiàng)1、保鉀利尿劑可能導(dǎo)致高血鉀，腎功能不全者慎用。服藥前血清鉀超過(guò)5.5mmol/L禁用。2、痛風(fēng)、低鉀血癥禁用3、重度腎功能不全噻嗪類利尿劑4、妊娠為相對(duì)禁忌癥，妊娠頭7月盡量不用利尿劑，但可用于血容量過(guò)高患者利尿劑預(yù)防與處置：1、定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和肝腎功能、血糖、血壓、聽(tīng)力

基線血鉀＜3.8mmol/L，氫氯噻嗪類利尿劑推薦與RAAS或保鉀利尿劑合用；2、出現(xiàn)電解質(zhì)失衡的早期癥狀：立即減量或停藥3、低鉀血癥：同時(shí)使用鉀或保鉀利尿劑可以預(yù)防或治療失鉀利尿劑的4、低氯血癥（肝衰竭或腎疾病例外）：一般輕度不需要特殊治療；5、稀釋性低鈉血癥：限制水的攝入，危機(jī)生命時(shí)例外；6、利尿劑可進(jìn)一步損害腎功能，腎功能損傷慎用利尿劑，Ccr＜30ml/min的患者，大多數(shù)噻嗪類利尿劑是無(wú)效的鈣離子拮抗劑分類二氫吡啶類

硝苯地平

非洛地平

氨氯地平

拉西地平等非二氫吡啶類

維拉帕米

地爾硫卓鈣離子拮抗劑維拉帕米

地爾硫卓硝苯地平

非洛地平尼群地平

尼卡地平硝苯地平緩釋片/控釋片非洛地平緩釋片長(zhǎng)血漿半衰期：氨氯地平長(zhǎng)受體半衰期：拉西地平

樂(lè)卡地平馬尼地平

貝尼地平短效CCB劑型長(zhǎng)效CCB123鈣離子拮抗劑短效

1、量效關(guān)系難以預(yù)測(cè)，生物利用度低，波動(dòng)大2、快速的擴(kuò)張血管，激活交感3、作用時(shí)間短，很難覆蓋24小時(shí)4、血管選擇性差鈣離子拮抗劑長(zhǎng)效、新型制劑

1、血管擴(kuò)張引起的副作用小，起效血濃度達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)，起效較慢，半衰期延長(zhǎng)，作用持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。2、血管選擇性提高，對(duì)心臟的負(fù)性變力和負(fù)性傳導(dǎo)作用減弱3、生物利用度提高鈣離子拮抗劑主要適用人群

二氫吡啶類CCB優(yōu)先選用的人群包括：容量性高血壓（如老年高血壓、單純收縮期高血壓及低腎素活性或低交感活性的高血壓）高鹽攝入和鹽敏感性高血壓患者卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群非二氫吡啶類CCB更適用于高血壓合并心絞痛、高血壓合并室上性心動(dòng)過(guò)速及高血壓合并頸動(dòng)脈CCB對(duì)代謝無(wú)不良影響，更適用于糖尿病與代謝綜合征患者的降壓治療。鈣離子拮抗劑使用注意事項(xiàng)心動(dòng)過(guò)速與心力衰竭患者應(yīng)慎用二氫吡啶類鈣拮抗劑急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平二至三度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭患者禁忌使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。因此，在使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查，并在用藥2-6周內(nèi)復(fù)查。大多數(shù)CCB類藥物以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)壓增加、液體滲漏，引起下肢浮腫發(fā)生?？陕?lián)用ACEI消除。鈣離子拮抗劑水腫：1、出現(xiàn)時(shí)間：開(kāi)始治療后的2周或更長(zhǎng)時(shí)間2、機(jī)制：毛細(xì)血管前小動(dòng)脈擴(kuò)張；3、發(fā)生部位：腳部和踝部多見(jiàn)，也有全身性、面部及上肢水腫的報(bào)道4、處置：

輕度：抬高足部或減少用藥量可以緩解；

可聯(lián)合利尿劑或ACEI/ARB

仍不能緩解，停藥鈣離子拮抗劑RASI(ACEI/ARB)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）

適用于：糖尿病、心衰、心肌梗死、蛋白尿

與利尿劑合用療效增強(qiáng)

禁用：妊娠、腎動(dòng)脈狹窄、高鉀

血管緊張素‖受體拮抗劑（ARB）

其適應(yīng)癥與禁忌癥同ACEI

咳嗽發(fā)生率低，適用于對(duì)ACEI不能耐卡托普利依那普利培哚普利RASI(ACEI/ARB)使用注意事項(xiàng)

禁用：妊娠（計(jì)劃妊娠）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、K?6.0mmol/L

慎用：Cr?265umol/L；K?5.5mmol/L有癥狀的低血壓；左室流出道梗阻；單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄治療2-4周后應(yīng)評(píng)價(jià)療效并復(fù)查血鉀、肌酐水平及eGFR。若K?5.5mmol/L、肌酐水平升高?30%，應(yīng)減量并繼續(xù)監(jiān)測(cè)，肌酐水平升高?50%停藥。不良反應(yīng)：干咳、Cr升高、高鉀等RASI(ACEI/ARB)不良反應(yīng)的處置1、發(fā)生率：ACEI20%；ARB致咳嗽的發(fā)生率遠(yuǎn)低于ACEI，但仍有極少數(shù)出現(xiàn)咳嗽2、特點(diǎn)：持久性、突發(fā)性、無(wú)痰的干咳，可刺激喉部，伴有音質(zhì)改變（聲嘶或粗?。?，常在躺下后加重；婦女和不吸煙更容易發(fā)生，并可以持續(xù)幾周甚至幾個(gè)月，大多集中在卡托普利和依那普利；可自發(fā)恢復(fù)或緩解。3、處置：更換為ARB，不建議更換另一種ACEI

RASI(ACEI/ARB)不良反應(yīng)的處置腎功能不全1、預(yù)防：1周內(nèi)血肌酐升高30%應(yīng)停藥或減量，每月監(jiān)測(cè)尿蛋白

血肌酐265.2umol/l，血鉀5.5mmol/l，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄不用，2-4周監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐2、處置：應(yīng)減少劑量或停利尿劑和或停用本類藥物RASI(ACEI/ARB)不良反應(yīng)的處置血管神經(jīng)性水腫：1、出現(xiàn)的時(shí)機(jī)：常在用藥后的數(shù)小時(shí)或最多1周內(nèi)發(fā)生，也可在延長(zhǎng)治療幾月或幾年出現(xiàn)，有時(shí)間歇性出現(xiàn)，中間伴有長(zhǎng)時(shí)間無(wú)癥狀間隔。2、處置：立即停藥，并終身避免再用

發(fā)生面部和唇部的水腫：一般無(wú)需治療即可緩解，可給予抗組胺藥緩解癥狀

發(fā)生于舌部、聲門(mén)和或喉部的水腫：可導(dǎo)致氣道阻塞，應(yīng)皮下注射1:1000腎上腺素溶液0.3-0.5ml和或持續(xù)氣道開(kāi)放；

發(fā)生于腸道的水腫：通常表現(xiàn)為腹痛，伴或不伴惡心、嘔吐，停藥后癥狀消失。RASI(ACEI/ARB)其他不良反應(yīng)的處置1、蛋白尿逐漸增多，暫停用藥或減少用量2、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，暫停用藥3、出現(xiàn)黃疸或明顯的肝酶升高：停藥4、用藥后第一個(gè)月出現(xiàn)UA，繼續(xù)用藥應(yīng)權(quán)衡利弊5、如懷疑出現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)，必要時(shí)應(yīng)停藥6、如出現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)紅腫和/或咽喉炎，應(yīng)立即監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)四、α、β-受體阻滯劑α、β-受體阻滯劑

交感神經(jīng)系統(tǒng)激活

β1

β2

α1

受體

受體

受體

美托洛爾

特拉唑嗪

比索洛爾

普萘洛爾

卡維地洛

阿羅洛爾

拉貝洛爾

靶器官損害非選擇性競(jìng)爭(zhēng)性阻斷

β1、β2腎上腺素能受體

普萘洛爾和噻嗎洛爾

負(fù)性肌力作用較強(qiáng)選擇性的作用于β1腎上腺素能受體

美托洛爾

、阿替洛爾慢性心衰時(shí)有一定耐受性選擇性阻滯α1受體，非選擇性阻斷β1、β2受體卡維地洛

阿羅洛爾拉貝洛爾不增加心臟后負(fù)荷對(duì)糖脂代謝影響小

β-受體阻滯劑存在“非類效應(yīng)”

不同于ACEI、ARB和利尿劑等降壓存在的“類效應(yīng)”，β-受體阻滯劑存在“非類效應(yīng)”，即同一類藥物中不同的化合物可能在某些方面的作用存在較大差異。阻斷β1受體作用組織、器官阻斷β1受體作用心肌減慢心率、降低心肌收縮力腎臟減少腎素分泌交感神經(jīng)系統(tǒng)降低交感活性組織器官阻斷β2受體的副作用冠狀血管血管收縮，血壓升高血管平滑肌血管收縮，血壓升高小動(dòng)脈、靜脈間歇性跛行、雷諾氏綜合征突觸前膜NA的釋放肝臟、胰腺、骨骼肌糖代謝紊亂脂肪組織脂代謝紊亂支氣管平滑肌氣道阻力增加，加重支氣管哮喘癥狀泌尿生殖器官平滑肌ED風(fēng)險(xiǎn)阻斷β2受體作用β-受體阻滯劑理化性質(zhì)比較水溶性/脂溶性肝臟首過(guò)效應(yīng)口服生物利用度美托洛爾脂溶性70%65-70%拉貝洛爾脂溶性70%33%卡維地洛脂溶性65-75%24-30%阿替洛爾水溶性幾乎沒(méi)有40%比索洛爾水脂雙溶性＜10%88%阿羅洛爾水脂雙溶性085%β-受體阻滯劑美托洛爾比索洛爾卡維地洛..........適用于心率快、年輕人、CAD、MI、CHF不單獨(dú)與利尿劑合用老年患者不宜首選β-受體阻滯劑盡量不單獨(dú)用于無(wú)合并癥的代謝綜合征患者β-受體阻滯劑使用注意事項(xiàng)用藥前心率低于55次/分、度或度以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，不用β-受體阻滯劑停藥β-受體阻滯劑可發(fā)生反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中如果必須，應(yīng)逐漸停藥應(yīng)用β-受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療副作用但若心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥哮喘患者禁用β-受體阻滯劑，心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的血脂紊亂、周圍血管疾病患者慎用‖‖不良反應(yīng)：絕大多數(shù)都是溫和及短暫的，靜脈注射劑比口服更嚴(yán)重，用于眼部可以引起全身不良反應(yīng)最常見(jiàn)的也是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)與其β腎上腺受體活性有關(guān)；最嚴(yán)重的：心衰、心室傳導(dǎo)阻滯以及支氣管痙攣?zhàn)畛Ｒ?jiàn)：疲勞普通的：畏寒、感覺(jué)異常、關(guān)節(jié)痛、四肢發(fā)冷、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、胃腸道不適、皮疹、瘙癢、干擾糖脂代謝；血液系統(tǒng)（血小板減少、罕見(jiàn)粒缺）突然停藥會(huì)血壓升高，加重心絞痛，并可能導(dǎo)致猝死β-受體阻滯劑不良反應(yīng)預(yù)防與處置預(yù)防1、1-2周（每次劑量減半）內(nèi)逐漸減量至停藥；手術(shù)前24-48小時(shí)停藥2、監(jiān)測(cè)血壓、心率、肝腎功能處置：

如出現(xiàn)暫時(shí)性心力衰竭惡化、低血壓或心動(dòng)過(guò)緩，建議從新考慮

合并用藥的劑量，必要時(shí)可暫時(shí)降低本藥劑量或考慮停藥。β-受體阻滯劑為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平，大部分高血壓患者需要使用2種或2種以上降壓藥物。聯(lián)合用藥的適應(yīng)證:血壓≥160/100mmHg或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用2種降壓藥物。如血壓超過(guò)140/90mmHg，也可考慮初始小劑量聯(lián)合降壓藥物治療。如仍不能達(dá)到目標(biāo)血壓，可在原藥基礎(chǔ)上加量，或可能需要3種甚至4種以上降壓藥物。降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥的方法:兩藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，同時(shí)具有相加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。例如，在應(yīng)用ACEI或AＲB基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以達(dá)到甚至超過(guò)將原有的ACEI或AＲB劑量倍增的降壓幅度。同樣加用二氫吡啶類CCB也有相似效果。最佳標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于低危的1級(jí)高血壓、年齡（≥80歲）或身體虛弱的患者，考慮單藥治療

腦卒中后、早期心衰或CCB不耐受者，考慮A+D

在黑人患者中，考慮A+C或C+D

當(dāng)K?4.5mmol/L時(shí)，慎用

螺內(nèi)酯或其他保鉀利尿劑

單片復(fù)方制劑(FDC/SPC)已成為聯(lián)合降壓治療的新趨勢(shì)組方是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物通常由不同作用機(jī)制的兩種或兩種以上的降壓藥組成優(yōu)勢(shì)與隨機(jī)組方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)種類包括RAS抑制劑+噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB+RAS抑制劑等，以及復(fù)方利血平、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片等注意事項(xiàng)應(yīng)用時(shí)注意其相應(yīng)組成成分的禁忌癥或可能的不良反應(yīng)123RAS+利尿劑：氯沙坦氫氯噻嗪、纈沙坦氫氯噻嗪、厄貝沙坦氫氯噻嗪、培哚普利吲達(dá)帕胺RAS+CCB：纈沙坦氨氯地平、培哚普利氨氯地平ARNI：沙庫(kù)巴曲纈沙坦單片復(fù)方制劑首個(gè)血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）沙庫(kù)巴曲纈沙坦是由沙庫(kù)巴曲、纈沙坦、鈉陽(yáng)離子和水分子以1:1:3:2.5摩爾比例結(jié)合而成。適用人群：1、原發(fā)性高血壓患者：尤其是老年性高血壓、高血壓合并心衰、高血壓合并左室肥厚、高血壓合并慢性腎?。?-3期）和高血壓合并肥胖的患者。2、射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭：可降低成人慢性心衰患者的心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（ARNI）沙庫(kù)巴曲纈沙坦010203高血壓的預(yù)防引起高血壓的因素