骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

●化膿性骨髓炎

是指骨膜，骨密質(zhì)，骨松質(zhì)及骨髓組織的化

膿性感染。感染涂徑：

血源性骨髓炎：經(jīng)血液循環(huán)播散至骨。

創(chuàng)傷后骨髓炎：開放性骨折或手術(shù)后感染。

外來骨髓炎：鄰近軟組織感染蔓延至骨。

◆急性骨髓炎◆慢性骨髓炎●化膿性關(guān)節(jié)炎骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

§急性血源性骨髓炎

◆急性血源性骨髓炎

發(fā)病急，多為兒童，男多于女，長骨骺端，危害大，使用抗生素以前死亡率20%-30%⊙病因

⊙病理⊙臨床表現(xiàn)⊙臨床檢查⊙診斷

⊙鑒別診斷

⊙治療⊙病因

溶血性金黃色葡萄球菌為最常見的致病菌。

抵抗力低下時(shí)，細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)成為敗血癥或膿毒敗血癥，菌栓進(jìn)入營養(yǎng)動(dòng)脈受阻于長骨干骺端的毛細(xì)血管內(nèi)（該出處血流緩慢，血流豐富，易使細(xì)菌在此沉積）。故小兒干骺端為好發(fā)部位。局部外傷為誘因，局部的軟組織抵抗力弱，易于發(fā)病?！旒毙匝葱怨撬柩住巡±?/p>

▲骨質(zhì)破壞;▲死骨形成;▲新骨形成（壞死修復(fù)）

菌栓停滯引起骨的壞死，并出現(xiàn)充血，滲出，白細(xì)胞浸潤，形成小的膿腫，骨內(nèi)壓增高，壓迫其他血管，形成更多的骨壞死，小膿腫互相連通匯集成大的膿腫?！旒毙匝葱怨撬柩住巡±矶€(gè)途徑擴(kuò)散：

▲通過哈費(fèi)氏管到骨膜下，形成骨膜小膿腫。

▲穿透皮質(zhì)骨至骨膜下，形成骨膜下膿腫，經(jīng)骨小管進(jìn)骨髓,骨缺血壞死，周圍形成炎性肉芽組織，死骨周圍吸收，死骨脫離主骨，病灶周圍骨膜反應(yīng)性增生，包圍在骨干外層形成骨性包殼。死骨小的可吸收，或竇道排出，大塊不能吸收和引流，使竇道長期不愈合，形成慢性骨髓炎。

§急性血源性骨髓炎⊙臨床表現(xiàn)

▲兒童，脛骨上段和股骨下段較多，其他為肱骨，髂骨。

▲起病急驟，高熱寒顫，毒血癥狀，重者可昏迷，感染

性休克，患區(qū)劇痛，肢體屈曲，拒絕活動(dòng)，局限性

壓痛。局部紅，腫，熱，形成軟組織深部膿腫，骨

質(zhì)大塊壞死，可發(fā)生病理性骨折。

病程3～4周后，膿腫穿破皮膚，竇道形成，體溫下降，

轉(zhuǎn)入慢性階段。

§急性血源性骨髓炎⊙臨床檢查

▲白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于一萬，中性粒細(xì)胞大于90%以上。

▲血培養(yǎng)（每2小時(shí)抽一次，連續(xù)3次）可增加陽性率。

▲分層穿次膿液，作涂片或細(xì)菌培養(yǎng)。

▲

X線片：二周內(nèi)X線片無異常，二周后骨散在蟲蛀樣破壞，死骨形成（死骨無骨小梁），少數(shù)可病理性骨折。

▲CT/MRI可在X線片無異常之前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。

§急性血源性骨髓炎⊙診斷

▲急驟的高熱與毒血癥狀。

▲長骨干骺端劇痛，局部壓痛。

▲血細(xì)胞總數(shù)，中性分類增高。

▲分層穿刺有確診價(jià)值。應(yīng)在5天內(nèi)作出疾病診斷和病因診斷，

作及時(shí)正確治療，否則易轉(zhuǎn)為慢性骨

髓炎。

§急性血源性骨髓炎⊙鑒別診斷

▲蜂窩組織炎：全身癥狀輕，部位不一樣，炎癥淺表，

紅，腫，熱明顯。

▲化膿性關(guān)節(jié)炎：痛在關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腫脹，積液，拒絕

活動(dòng)，穿刺。

▲骨肉瘤和尤文氏肉瘤：可發(fā)熱，局部紅，腫，痛，

但不劇烈，表面靜脈曲張，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，腫塊

穿刺無膿。

§急性血源性骨髓炎⊙治療

早期診斷，早治療是關(guān)鍵，否則易轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。

▲全身抗生素，足量，聯(lián)合應(yīng)用抗生素（抗革蘭氏陽

性球菌，廣譜抗生素聯(lián)合）?？股貞?yīng)用到癥狀體征消

失后續(xù)用三周，以鞏固療效。癥狀和體征均消失，膿腫

未形成或被吸收。癥狀消退，局部癥狀加重，說明膿

腫形成，不能吸收，需手術(shù)引流。

▲手術(shù)治療:引流膿腫，減輕毒血癥，防止轉(zhuǎn)變?yōu)槁?/p>

骨髓炎，局部開窗引流。

★

傷口縫合，閉式灌式引流。

★傷口不縫，開放引流，換藥。

▲支持療法：降溫，輸血，輸液，補(bǔ)充熱量。

▲制動(dòng)：石膏托或牽引，防止關(guān)節(jié)攣縮，病理骨折，止痛?！旒毙匝葱怨撬柩住炻匝葱怨撬柩?/p>

◆慢性血源性骨髓炎

⊙病因

⊙病理⊙臨床表現(xiàn)⊙診斷

⊙治療⊙病因

▲急性感染末徹底控制，反復(fù)發(fā)作，變成慢性。

▲低毒感染，發(fā)病時(shí)即為慢性?！炻匝葱怨撬柩住巡±怼少|(zhì)骨：骨壞死吸收，填充肉芽，周圍新骨形成，死

腔?！苜|(zhì)骨：形成塊狀或大片死骨，周圍吸收分離成游離

死骨?！悄ぴ錾?，形成骨殼，包繞大片死骨，有骨瘺孔與外界相通，流出膿液或死骨碎片?！つw竇道形成，經(jīng)久不愈，表皮內(nèi)陷，長期排液可刺激竇道口皮膚惡變成鱗狀上皮癌。以金葡菌為主，因有竇道，多為混合感染。

§慢性血源性骨髓炎⊙臨床表現(xiàn)▲經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作的潰瘍或竇道口慢性流膿或死

骨?！毙园l(fā)作局部紅，腫，熱及壓痛，流膿后消退?！w肌肉萎縮，骨骼變粗，畸形，關(guān)節(jié)畸形，兒童

肢體短縮變形。

X線片：骨膜增生，層狀或三角形死腔，死骨形成，

周圍骨質(zhì)致密。

§慢性血源性骨髓炎⊙診斷病史，慢性竇道，死骨排出，X線片有死腔、死骨和骨膜增生，骨骼變形，新骨形成等。

§慢性血源性骨髓炎⊙治療手術(shù)為主，病灶清除術(shù)，清除死骨，炎性肉芽組織，消滅死腔。手術(shù)指證：死骨，死腔，竇道形成。

手術(shù)禁忌癥▲慢性骨髓炎急性發(fā)作，只作切開引流，不作病灶清除，易使炎癥擴(kuò)散?！髩K死骨包殼未充分形成易造成骨缺損者?！炻匝葱怨撬柩住阎委?

手術(shù)方法:▲清除病灶：清除死骨，炎性肉芽組織，消滅死腔。不重要的部位如肋

骨，腓骨，髂骨翼可骨切除，

有惡變者做截肢術(shù)。

▲消滅死腔方法：

★

碟形手術(shù)：便與軟組織貼附

★帶蒂肌瓣填塞：改進(jìn)血供

★

閉式灌洗

★

慶大霉素－骨水泥珠鏈填塞+

二期植骨

▲

傷口處理：

★

傷口閉合：作閉式引流

★

傷口開放：油沙換藥

§慢性血源性骨髓炎

§化膿性關(guān)節(jié)炎

◆化膿性關(guān)節(jié)炎

關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染，多見兒童，好發(fā)髖、膝關(guān)節(jié)⊙病因

⊙病理⊙臨床表現(xiàn)⊙臨床檢查⊙診斷

⊙鑒別診斷

⊙治療⊙病因

金葡菌85%

，進(jìn)入關(guān)節(jié)途徑：

▲血源性傳播

▲鄰近組織的感染蔓延：股骨頭骨骺炎蔓延髖關(guān)節(jié)

▲開放性損傷繼發(fā)感染

▲醫(yī)源性：手術(shù)或穿刺后感染

§化膿性關(guān)節(jié)炎

⊙病理三個(gè)階段

▲漿液性滲出期：滑膜充血，水腫，漿液滲出，軟骨無破壞，滲出物吸收不影響關(guān)節(jié)功能。

▲漿液纖維素滲出期：滲出物渾濁，纖維蛋白沉積在關(guān)節(jié)軟骨，影響代謝，白細(xì)胞釋放出大量溶酶體，使軟骨部分破壞，成為不可逆性病變，影響關(guān)節(jié)功能，易出現(xiàn)粘連。

▲膿性滲出期：滲出物為膿性，軟骨和骨膜破壞侵犯至軟骨下骨質(zhì)，關(guān)節(jié)遺有纖維性或骨性強(qiáng)直，留有重度功能障礙。

§化膿性關(guān)節(jié)炎

⊙臨床表現(xiàn)▲菌血癥，發(fā)病急，寒顫，高熱，39°C以上?！植浚?/p>

★病變關(guān)節(jié)迅速疼痛與功能障礙，表淺

關(guān)節(jié)則紅，腫，熱，處于屈曲位，拒

絕檢查，關(guān)節(jié)腫脹積液。

★關(guān)節(jié)囊穿破后形成蜂窩組織炎，深部

膿腫破潰成瘺管，此時(shí)癥狀和局部炎

癥緩解。

§化膿性關(guān)節(jié)炎

⊙臨床檢查▲血像高，血沉快，穿刺出帶膿性細(xì)胞

的積液?！鳻線片：早期關(guān)節(jié)間隙

變寬積液影，骨質(zhì)疏松，

軟骨破壞后關(guān)節(jié)間隙變

窄，軟骨下骨面毛糙，

骨質(zhì)破壞，甚至出現(xiàn)骨

髓炎樣改變。晚期病變

愈合關(guān)節(jié)有纖維性或骨

性融合。

§化膿性關(guān)節(jié)炎

⊙診斷急性發(fā)作寒顫，高熱，關(guān)節(jié)腫痛，拒絕活動(dòng)。關(guān)節(jié)穿刺出膿液，培養(yǎng)可得知病菌和藥敏。

§化膿性關(guān)節(jié)炎

⊙鑒別診斷▲結(jié)核：低熱，盜汗，局部無急性炎性表現(xiàn)?！L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多發(fā)，游走，對(duì)稱，關(guān)節(jié)穿刺

無細(xì)菌?！?/p>

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：對(duì)稱發(fā)作，超過三個(gè)關(guān)節(jié)以

上，穿刺無細(xì)菌，類風(fēng)濕因子陽性?！?/p>

痛風(fēng)：夜間發(fā)作，第一跖趾關(guān)節(jié)紅，腫，血尿

酸升高?！?/p>