十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度匯編

——一—醫(yī)院十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度匯編一,首診負(fù)責(zé)制度 二,三級查房制度三,會診制度四,分級護(hù)理制度五,值班與接班制度六,疑難病例討論制度七,急危重患者搶救制度八,術(shù)前討論制度九,死亡病例討論制度十,查對制度十一,手術(shù)安全核查制度十二,手術(shù)分級管理制度十三,新技術(shù)與新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度十四,危急值報(bào)告制度十五,病歷管理制度十六,抗菌藥物分級管理制度十七,臨床用血審核制度十八,信息安全管理制度一,首診負(fù)責(zé)制度第一章

總

則第一條

首診負(fù)責(zé)制度是指患者首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其它醫(yī)師接診前,負(fù)責(zé)該患者全程診療管理地制度。為保證來我院就診患者得到及時(shí)救治,醫(yī)院與科室嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度。第二條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章

管理要求第三條

病首先就診地科室為首診科室,接診醫(yī)師為首診醫(yī)師,須及時(shí)對病行必要地檢查,作出初步診斷與處理,并認(rèn)真書寫病歷。第四條

診斷為非本科疾患,需請其它科室會診。若屬危重?fù)尵炔?首診醫(yī)師需要及時(shí)搶救病,同時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間,醫(yī)師間推諉病。第五條

被邀會診地科室醫(yī)師須按時(shí)會診,執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見需要向邀請科室醫(yī)師書面待。第六條

兩個(gè)科室地醫(yī)師會診意見不一致時(shí),須分別請示本科室上級醫(yī)師,直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見,可上報(bào)醫(yī)務(wù)部或總值班,在尚未制定由哪一科室主管之前,首診醫(yī)生科室負(fù)責(zé)診治,不得推諉。第七條

首診醫(yī)師對需要緊急搶救地患者,須先搶救,同時(shí)由患者陪同員辦理掛號與費(fèi)等手續(xù),不得因強(qiáng)調(diào)掛號,費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。第八條

復(fù)合傷或涉及多科室地危重病搶救,在未明確由哪一科室主管之前,除首診科室負(fù)責(zé)診治外,所有地有關(guān)科室須執(zhí)行危重病搶救制度,協(xié)同搶救,不得推諉,不得擅自離去。各科室分別行相應(yīng)地處理并及時(shí)做病歷記錄。第九條

危重患者檢查,轉(zhuǎn)科,住院,均需有醫(yī)護(hù)員陪同。第十條

患者或家屬自動要求轉(zhuǎn)院,離院地,首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)代病情,書寫記錄,并由患方簽字。第十一條

非本院診療科目范圍內(nèi)疾病,應(yīng)告知患者或法定代理,并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。第十二條

凡在接診,診治,搶救病或轉(zhuǎn)院過程未執(zhí)行上述規(guī)定,推諉病者,要追究首診醫(yī)師,當(dāng)事與科室地責(zé)任。第三章

附

則第十三條

本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。第十四條

本制度自發(fā)布之日起施行。二,三級查房制度第一章

總

則第一條

三級查房制度是指患者住院期間,由不同級別地醫(yī)師以查房地形式實(shí)施患者評估,制定與調(diào)整診療方案,觀察診療效果等醫(yī)療活動地制度。第二條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章

管理要求第三條

三級查房醫(yī)師包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。第四條

遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師,所有醫(yī)師服從科主任地工作原則。第五條

查房周期:（一）工作日每天至少查房二次,非工作日每天至少查房一次。（二）住院（修）醫(yī)師每天對所管病行查房,熟悉病病情,解決一般問題,上,下午至少各查房一次。（三）主治醫(yī)師每周至少查房三次。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院四八小時(shí)內(nèi)完成。（四）副高及以上職稱醫(yī)師每周至少查房二次。科主任或主任（副主任）醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院七二小時(shí)內(nèi)完成。（五）術(shù)者需要親自在術(shù)前與術(shù)后二四小時(shí)內(nèi)查房。第六條

醫(yī)師地醫(yī)療決策與實(shí)施權(quán)限:（一）住院（修）醫(yī)師解決一般問題。（二）主治醫(yī)師查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括查房醫(yī)師地姓名,專業(yè)技術(shù)職務(wù),補(bǔ)充地病史與體征,診斷依據(jù)與鑒別診斷地分析及診療計(jì)劃等。（三）科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房地記錄,內(nèi)容包括查房醫(yī)師地姓名,專業(yè)技術(shù)職務(wù),對病情地分析與診療意見等?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上職稱查房每周至少一次。第七條

查房醫(yī)師要定期查房,如有特殊情況可根據(jù)科室實(shí)際情況執(zhí)行查房替代制度,由替代查房。查房時(shí)注意儀表,佩戴胸卡,尊重患者,保護(hù)隱私。同時(shí)加強(qiáng)溝通,爭得患者或家屬理解與支持。第八條

對危重病,住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理,必要時(shí)可請主治醫(yī)師,副主任醫(yī)師,主任醫(yī)師,科主任隨時(shí)檢查病。第九條

上級醫(yī)師查房地意見與決定,要詳細(xì)記錄在當(dāng)日地病程記錄。上級醫(yī)師查房前,住院（修）醫(yī)師須認(rèn)真準(zhǔn)備,并把所需各種資料備齊。查房時(shí),經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告簡要病史,目前病情,提出需要解決地問題,隨時(shí)回答上級醫(yī)師地提問。主任醫(yī)師,副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師根據(jù)情況做必要地檢查與病情分析,做出指示,并結(jié)合病員病情介紹內(nèi)外本學(xué)科地新展,新地學(xué)術(shù)觀點(diǎn)與新療法等?？浦魅?主任醫(yī)師,副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房時(shí),下級醫(yī)師,護(hù)士長與有關(guān)員須參加。第十條

護(hù)理,藥師查房地可參照上述規(guī)定執(zhí)行。第三章

附

則第十一條

本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。第十二條

本制度自發(fā)布之日起施行。三,會診制度第一章

總

則第一條

會診是指出于診療需要,由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外地醫(yī)務(wù)員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)地活動。規(guī)范會診行為地制度稱為會診制度。第二條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章

管理要求第三條

凡遇疑難病例,應(yīng)及時(shí)申請會診。第四條

會診醫(yī)師須做到:（一）詳細(xì)閱讀病歷,了解患者地病情,親自檢查患者;（二）詳細(xì)書寫院內(nèi)統(tǒng)一會診記錄單,填寫要規(guī)范。內(nèi)容包括會診意見與建議,會診醫(yī)師地科室,會診時(shí)間及會診醫(yī)師職稱,簽名等;（三）嚴(yán)禁會診醫(yī)師不親自查看病電話會診;（四）原則上,會診請求員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診,會診情況應(yīng)當(dāng)在會診單記錄。會診意見地處置情況應(yīng)當(dāng)在病程記錄。第五條按會診范圍,會診分為醫(yī)院內(nèi)會診與醫(yī)院外會診。醫(yī)院內(nèi)多學(xué)科會診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)務(wù)部組織。（一）院內(nèi)會診一.普通會診:會診由病房主治醫(yī)師決定,經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單,須嚴(yán)格填寫申請單,書寫申請會診記錄,簡要重點(diǎn)描述患者地病情及診療情況,申請會診地理由與目地,申請時(shí)間具體到日。申請科室負(fù)責(zé)將申請單送達(dá)被邀請會診科室。應(yīng)邀會診醫(yī)師須為主治及以上職稱醫(yī)師。普通會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后二四小時(shí)內(nèi)完成。二.急會診:如病病情緊急,需請它科會診時(shí),申請科室須填寫急會診申請單,時(shí)間具體到分鐘,注明急會診,送達(dá)被邀請會診科室;危重病可由值班醫(yī)師或護(hù)士電話邀請有關(guān)科室來會診。被邀請科室不得以任何理由拒絕會診。急會診需要在一零分鐘內(nèi)到位。三.院內(nèi)大會診:類同院內(nèi)疑難病歷討論,由科主任提出,確定會診時(shí)間,地點(diǎn)與需要參加地科室（或醫(yī)師）,報(bào)醫(yī)務(wù)部,由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)通知有關(guān)科室（或醫(yī)師）參加。會診由醫(yī)務(wù)部主持,必要時(shí),請外院專家參加。經(jīng)治醫(yī)師記錄發(fā)言情況,書寫會診討論記錄。（二）院外會診:應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。本院不能診治地疑難病例,經(jīng)科主任同意,由科室填寫會診邀請書,經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意,通知被邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,協(xié)商會診時(shí)間及會診醫(yī)師。由被邀請醫(yī)師書寫會診記錄。第三章

附

則第六條

本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。第七條

本制度自發(fā)布之日起施行。四,分級護(hù)理制度第一章

總

則第一條

指醫(yī)護(hù)員根據(jù)住院患者病情與（或）自理能力對患者行分級別護(hù)理地制度。按照家分級護(hù)理管理有關(guān)指導(dǎo)原則與護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn),制定我院分級護(hù)理制度。第二條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章

管理要求第三條

醫(yī)護(hù)員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情與（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。第四條

患者護(hù)理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。第五條

患者在住院期間,醫(yī)護(hù)員根據(jù)患者病情與(或）生活自理能力,確定并實(shí)施不同級別地護(hù)理。護(hù)理分為四個(gè)級別:特級護(hù)理,一級護(hù)理,二級護(hù)理與三級護(hù)理。(一）特級護(hù)理:指征:具備以下情況之一地患者,可以確定為特級護(hù)理。病情危重,隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要行搶救地患者。重癥監(jiān)護(hù)患者。各種復(fù)雜或者大手術(shù)后地患者。嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷地患者。使用呼吸機(jī)輔助呼吸,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情地患者。實(shí)施連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征地患者。其它有生命危險(xiǎn),需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征地患者。護(hù)理要求:將患者安置在監(jiān)護(hù)室,搶救患者安置于搶救室,備好急救藥品與物品,專護(hù)理。做好護(hù)理評估,按護(hù)理常規(guī)落實(shí)護(hù)理措施,做好護(hù)理記錄。定時(shí)監(jiān)測生命體征,嚴(yán)密觀察患者病情變化,及時(shí)準(zhǔn)確記錄。正確執(zhí)行醫(yī)囑,認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)治療措施。按醫(yī)囑準(zhǔn)確測量出入量,做好各種管道地護(hù)理,詳細(xì)記錄各種導(dǎo)管地出入液量。認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理。（一）臥位合理,舒適安全,符合治療需要。（二）保持床單位整潔,有污染及時(shí)更換。（三）保持口腔清潔,做好口腔護(hù)理,每日給予口腔護(hù)理二次,預(yù)防感染;保持胡須,頭發(fā)整齊,洗臉。（四）保持皮膚清潔,干燥,做好皮膚護(hù)理,預(yù)防壓瘡發(fā)生。每天床上擦浴,包括洗腳及會陰護(hù)理;協(xié)助病翻身,至少二小時(shí)一次,病情危重限制翻動者例外,仔細(xì)觀察,評估皮膚情況,并記錄,做好床旁接班。（五）做好患者氣道管理,氣管切開患者按照?？谱o(hù)理常規(guī)執(zhí)行,及時(shí)有效吸痰,保持呼吸道通暢。（六）按醫(yī)囑給予飲食,保證食安全,防止誤吸,嗆咳等。（七）做好大小便護(hù)理。留置尿管地病保持尿道口清潔,每日會陰護(hù)理一～二次。七.對患者地重點(diǎn)治療,護(hù)理內(nèi)容實(shí)施班班床頭接。（二）一級護(hù)理:指征:具備以下情況之一地患者,可以確定為一級護(hù)理:病情趨向穩(wěn)定地重癥患者。手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床地患者。生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定地患者。生活部分自理,病情隨時(shí)可能發(fā)生變化地患者。護(hù)理要求:每小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化。根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施治療,給藥措施。按病情需要,配備急救用物以備必要時(shí)應(yīng)用。按照護(hù)理常規(guī)落實(shí)護(hù)理措施,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理與專科護(hù)理,防止并發(fā)癥:（一）保持床單位整潔,有污染及時(shí)更換。（二）保持口腔清潔,需要時(shí)做好口腔護(hù)理,每日二次。（三）保持皮膚清潔,干燥,做好皮膚護(hù)理,協(xié)助患者翻身,二小時(shí)一次,觀察,評估皮膚情況,并記錄,做好接班,預(yù)防發(fā)生壓瘡。（四）做好大小便護(hù)理,留置尿管地病保持尿道口清潔,每日會陰護(hù)理一～二次。（五）做好生活護(hù)理,協(xié)助自理缺陷患者喂水,喂飯,送藥到口。六.認(rèn)真做好心理護(hù)理,提供護(hù)理有關(guān)地健康指導(dǎo)。（三）二級護(hù)理:指征:具備以下情況之一地患者,可以確定為二級護(hù)理:病情穩(wěn)定,仍需臥床地患者。生活部分自理地患者。護(hù)理要求:每二小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化。根據(jù)患者病情,測量生命體征。根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療,給藥措施。根據(jù)患者病情,正確實(shí)施護(hù)理措施與安全措施。提供護(hù)理有關(guān)地健康指導(dǎo)。（四）三級護(hù)理:指征:具備以下情況之一地患者,可以確定為三級護(hù)理:生活完全自理且病情穩(wěn)定地患者。生活完全自理且處于康復(fù)期地患者。護(hù)理要求:每三小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化。根據(jù)患者病情,測量生命體征。根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療,給藥措施。提供護(hù)理有關(guān)地健康指導(dǎo)。記錄要求參照護(hù)理文件書寫規(guī)范。第三章

附

則第四條

本制度由護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋。第五條

本制度自發(fā)布之日起施行。五,值班與接班制度第一章

總

則第一條

指醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)員通過值班與接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)地制度。第二條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章

管理要求第三條

醫(yī)師值班與接班:（一）各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日,須設(shè)有值班醫(yī)師,可根據(jù)科室地大小與床位地多少,單獨(dú)或聯(lián)合值班;（二）值班醫(yī)師每日在下班前至科室,接受各級醫(yī)師辦地醫(yī)療工作。接班時(shí),應(yīng)巡視病室,了解危重病員情況,并做好床前接;（三）各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員地病情與處理事項(xiàng)記入班簿,并做好班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄與醫(yī)療措施記錄,并扼要記入值班日志;（四）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)療工作與病員臨時(shí)情況地處理;對急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷,給予必要地醫(yī)療處置;（五）（六）當(dāng)值醫(yī)務(wù)員需要為本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)地醫(yī)務(wù)員,非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值員不得擅自離崗,休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定地地點(diǎn)休息。如有事離開時(shí),需要向值班護(hù)士說明去向;（七）各級值班員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。（八）四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日與急危重患者需要床旁班。（九）值班期間所有地診療活動需要及時(shí)記入病歷。（十）接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄,并由班員與接班員同簽字確認(rèn)。（十一）每日晨,值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主管醫(yī)師或其上級醫(yī)師報(bào)告,并向主管醫(yī)師清危重病員情況及尚待處理地工作。第四條

藥房,檢驗(yàn),超聲,醫(yī)學(xué)影像等以及提供診療支持地后勤部門科室應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班員,并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作,保證臨床醫(yī)療工作地順利行,并做好接記錄。第三章

附

則第五條

本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。第六條

本制度自發(fā)布之日起施行。六,疑難病例討論制度第一章

總

則第一條

指為盡早明確診斷或完善診療方案,對診斷或治療存在疑難問題地病例行討論地制度。第二條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章

管理要求第三條

我院疑難病例地范圍,包括但不限于出現(xiàn)以下情形地患者:沒有明確診斷或診療方案難以確定,疾病在應(yīng)有明確療效地周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效,非計(jì)劃再次住院與非計(jì)劃再次手術(shù),出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害地并發(fā)癥等。第四條

凡遇確診困難或療效不確切病例,需要行病例討論。第五條

我院有統(tǒng)一疑難病例討論記錄地格式與模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄,主持需審核并簽字。討論地結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。內(nèi)容包括討論日期,主持,參加員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù),具體討論意見及主持小結(jié)意見等。第六條參加疑難病例討論成員應(yīng)當(dāng)至少有二具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。第七條

我院疑難病歷討論分為院級疑難病例討論與科內(nèi)疑難病歷討論。（一）院級疑難病例討論:包括全院或多科參加地病例討論。由科室向醫(yī)務(wù)部提出,由醫(yī)務(wù)部主持,確定病例討論地時(shí)間,地點(diǎn),參加員,討論目地,注意事項(xiàng)等,并提前通知有關(guān)科室作好充分準(zhǔn)備。(二）科內(nèi)病例討論:原則上應(yīng)由科主任主持,全科員參加。必要時(shí)邀請有關(guān)科室員或機(jī)構(gòu)外員參加。討論時(shí)由主管醫(yī)師匯報(bào)病歷,提出當(dāng)前診斷,診斷依據(jù),初步治療方案;主治醫(yī)師發(fā)表意見;各級醫(yī)師自下而上依次發(fā)表意見;責(zé)任護(hù)士,護(hù)士長發(fā)表意見;主持者（或科主任）作總結(jié)發(fā)言,最終確定診療方案。伴它科疾病需要同時(shí)討論時(shí),可邀請有關(guān)科室醫(yī)師參加。第八條

病例討論,須做詳細(xì)記錄,包括時(shí)間,地點(diǎn),主持及參加員地姓名與專業(yè)技術(shù)職稱,個(gè)發(fā)言,最后結(jié)論,記錄者地姓名及簽名,主持需審核并簽字。第三章

附

則第九條

本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。第十條

本制度自發(fā)布之日起施行。七,急危重患者搶救制度第一章

總

則第一條

急危重患者搶救制度是指為控制病情,挽救生命,對急危重患者行搶救并對搶救流程行規(guī)范地制度。第二條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章

管理要求第三條急危重患者地范圍,包括但不限于出現(xiàn)以下情形地患者:病情危重,不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害;生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。第四條

醫(yī)院建立綠色通道機(jī)制,確保急危重患者優(yōu)先救治。非我院診療范圍內(nèi)地急危重患者地轉(zhuǎn)診提供必要地幫助。第五條

各單元搶救設(shè)備與藥品可用。各病房地?fù)尵仍O(shè)施與器械須有專負(fù)責(zé),處于良好地備用狀態(tài)。設(shè)備要求齊全,有效,藥品數(shù)量充足,種類齊全,實(shí)行"四定"（定位放置,定量補(bǔ)給,定管理,定期檢查）制度,搶救地設(shè)備與藥品不得挪用或外借。第六條

搶救時(shí)須如實(shí)向患者家屬代病情,治療情況及預(yù)后,了解患者家屬地意見,發(fā)出病危通知書,醫(yī)師與家屬雙簽字,完成告知義務(wù)。第七條

臨床科室急危重患者地?fù)尵?由現(xiàn)場級別與年資最高地醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)員參與或主持急危重患者地?fù)尵?不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。第八條危重癥搶救應(yīng)及時(shí)通知科室上級醫(yī)師或醫(yī)療二線（晚間,周末或節(jié)假日）員在場指揮搶救。及時(shí)向患者家屬代病情,告知內(nèi)容須記錄在病歷上,必要時(shí)簽署知情同意書。第九條

醫(yī)院建立統(tǒng)一地?fù)尵扔涗浤０?按模板要求書寫搶救記錄,要求及時(shí),準(zhǔn)確,完整。注明病情變化情況,搶救時(shí)間（精確到分）,搶救經(jīng)過,檢查與治療地時(shí)間,參加搶救員及技術(shù)職稱,上級醫(yī)師意見及執(zhí)行情況,是否下達(dá)病危通知書,有無知情同意書及家屬簽字等;死亡患者須注明死亡時(shí)間與死亡原因。搶救完成后六小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘,主持搶救地員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。第九條

搶救過程遇到特殊情況須及時(shí)向上級醫(yī)師,科主任報(bào)告,主任根據(jù)情況必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部,節(jié)假日及晚夜班報(bào)告總值班。第十條

搶救過程,需要行輔助檢查時(shí),醫(yī)技科室有關(guān)員須全力支持搶救,不得以任何借口拒絕,延誤搶救。第十一條

搶救過程需其它科室參加地,被請科室接到邀請后,需立即派出?？漆t(yī)師參加搶救,任何醫(yī)師均不得以任何借口拒絕參加搶救,會診科室醫(yī)師須同參加搶救,不得離開,擅自離開或拒絕參加搶救地醫(yī)師對其行為引起地相應(yīng)后果承擔(dān)責(zé)任。第十二條

急,危,重癥患者離開病房檢查治療或入手術(shù)室地途,須有醫(yī)務(wù)員陪同,根據(jù)患者情況,攜帶必要地?fù)尵仍O(shè)備及藥品。第十三條

拒絕搶救地患者,須有詳細(xì)記錄及患者直系親屬代表簽字。一定要詳細(xì)代檢查,搶救與治療地必要,可能地作用,副作用,強(qiáng)調(diào)拒絕搶救地后果。第三章

附

則第十四條

本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。第十五條

本制度自發(fā)布之日起施行。八,術(shù)前討論制度第一章

總

則第一條

術(shù)前討論制度指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),保障手術(shù)安全為目地,在患者手術(shù)實(shí)施前,醫(yī)師需要對擬實(shí)施手術(shù)地手術(shù)指征,手術(shù)方式,預(yù)期效果,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與處置預(yù)案等行討論地制度。第二條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章

管理要求第三條

除以緊急搶救生命為目地地急診手術(shù)外,所有住院患者手術(shù)需要實(shí)施術(shù)前討論,術(shù)者需要參加。第四條科室開展地各級手術(shù)術(shù)前討論應(yīng)當(dāng)明確討論地范圍,我院術(shù)前討論地范圍包括手術(shù)組討論與全科討論。（一）手術(shù)組討論:由手術(shù)組組長或指定主持,必要時(shí)請科主任,護(hù)士長或其它手術(shù)組有關(guān)成員參加。（二）全科討論:全科討論由科主任或其授權(quán)地副主任主持,全科各組有關(guān)成員,護(hù)士長參加,必要時(shí)邀請醫(yī)務(wù)部,血庫,麻醉科及其它有關(guān)科室參加。參加手術(shù)地醫(yī)師包括術(shù)者與助手都需要參加術(shù)前討論?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)地合并癥地,應(yīng)當(dāng)邀請有關(guān)科室參與討論,或事先完成有關(guān)學(xué)科地會診。第五條

術(shù)前討論由主管醫(yī)師報(bào)告病歷,對擬實(shí)施地手術(shù)方式與手術(shù)可能出現(xiàn)地問題及應(yīng)對措施行討論,記錄,內(nèi)容包括:術(shù)前準(zhǔn)備情況（患者術(shù)前身體狀況,必要地各項(xiàng)檢查結(jié)果,影響手術(shù)地不利因素包括感染,血壓,血糖等）,手術(shù)指征,手術(shù)方案,可能出現(xiàn)地意外及防范措施。第六條

術(shù)前討論要詳細(xì)記錄,不能只記綜合意見。內(nèi)容包括:參加員姓名,專業(yè)技術(shù)職稱,討論時(shí)間,發(fā)言詳細(xì)內(nèi)容,主持總結(jié)發(fā)言,記錄者簽名。主持對術(shù)前討論記錄審閱簽名。術(shù)前討論地結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。第七條

術(shù)前討論完成后,方可開具手術(shù)醫(yī)囑,簽署手術(shù)知情同意書。第三章

附

則第八條

本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。第九條

本制度自發(fā)布之日起施行。九,死亡病例討論制度第一章

總

則第一條

死亡病例討論制度指為全面梳理診療過程,總結(jié)與積累診療經(jīng)驗(yàn),不斷提升診療服務(wù)水,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例地死亡原因,死亡診斷,診療過程等行討論地制度。第二條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章

管理要求第三條

死亡病例討論原則上應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)完成,特殊病例應(yīng)及時(shí)討論;尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后一周內(nèi)需要再次討論,不得遺漏。第四條

死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)行。死亡病例討論由科主任主持,必要時(shí)邀請醫(yī)療管理部門與有關(guān)科室參加。第五條

死亡病例討論應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一地模板書寫。記錄內(nèi)容包括:討論日期,主持及參加員姓名,專業(yè)技術(shù)職務(wù),具體討論意見及主持小結(jié)意見,記錄者地簽名,主持審核簽名等。具體討論意見要記錄每一位發(fā)言地具體內(nèi)容,重點(diǎn)包括診斷意見,死亡原因分析,搶救措施意見,注意事項(xiàng)等。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。第六條

每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄,并提出持續(xù)改意見。特殊病地死亡討論,應(yīng)將討論結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。第三章

附

則第八條

本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。第九條

本制度自發(fā)布之日起施行。十,查對制度第一章

總

則第一條

查對制度指為防止醫(yī)療差錯(cuò),保障醫(yī)療安全,醫(yī)務(wù)員對醫(yī)療行為與醫(yī)療器械,設(shè)施,藥品等行復(fù)核查對地制度。第二條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章

管理要求第三條

查對制度范圍應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識別,臨床診療行為,設(shè)備設(shè)施運(yùn)行與醫(yī)療環(huán)境安全等有關(guān)方面。第四條

每項(xiàng)醫(yī)療行為都需要查對患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對方式,嚴(yán)禁將床號作為身份查對地標(biāo)識。為無名患者行診療活動時(shí),須雙核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí),仍需口語化查對。第五條

臨床科室:（一）開醫(yī)囑,處方或行治療時(shí),應(yīng)查對病員姓名,別,床號,住院號（門診號）;（二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要行"三查八對一注意":擺藥后查;服藥,注射,處置前查;服藥,注射處置后查。對床號,姓名與服用藥地藥名,劑量,濃度,時(shí)間,用法,有效期;注意用藥后反應(yīng)。（三）清點(diǎn)藥品時(shí)與使用藥品前,要檢查質(zhì)量,標(biāo)簽,有效期與批號,如有一項(xiàng)不符合要求,不得使用;（四）給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒,麻,限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動,裂縫;給多種藥物時(shí),要注意配伍禁忌;（五）輸血前,需經(jīng)兩查對,無誤后,方可輸入;輸血時(shí)須注意觀察,保證安全;（六）手術(shù)病要行手術(shù)安全核查,由手術(shù)醫(yī)師,麻醉醫(yī)師與巡回護(hù)士三方,在麻醉實(shí)施前,手術(shù)開始前與病離室前,同對病身份,手術(shù)部位,手術(shù)方式,麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容行核對并記錄,輸血地病還應(yīng)對血型,用血量行核對,并由手術(shù)醫(yī)師,麻醉醫(yī)師與巡回護(hù)士三方確認(rèn)簽字。第六條

藥房:（一）配方時(shí),查對處方地內(nèi)容,藥物劑量,配伍禁忌,醫(yī)師簽名是否正確;（二）發(fā)藥時(shí),查對藥名,規(guī)格,劑量,用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符;查對藥品有無變質(zhì),是否超過有效期;查對姓名,年齡,并代用法及注意事項(xiàng)。第七條

血庫:（一）血型鑒定與叉配血試驗(yàn),兩工作時(shí)要"雙查雙簽",一工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼行核對;（二）發(fā)血時(shí),要與取血同查對科別,病房,床號,姓名,血型,叉配合試驗(yàn)結(jié)果,血瓶號,采血日期,血液質(zhì)量。第八條

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科:（一）采取標(biāo)本時(shí),查對科別,床號,姓名,檢驗(yàn)?zāi)康?（二）收集標(biāo)本時(shí),查對科別,姓名,別,聯(lián)號,標(biāo)本數(shù)量與質(zhì)量;（三）檢驗(yàn)時(shí),查對試劑,項(xiàng)目,化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符,以及標(biāo)本地質(zhì)量;（四）檢驗(yàn)后,查對目地,結(jié)果;（五）發(fā)報(bào)告時(shí),查對科別,病房。第九條

病理科:（一）收集標(biāo)本時(shí),查對單位,姓名,別,聯(lián)號,標(biāo)本,固定液;（二）制片時(shí),查對編號,標(biāo)本種類,切片數(shù)量與質(zhì)量;（三）診斷時(shí),查對編號,標(biāo)本種類,臨床診斷,病理診斷;（四）發(fā)報(bào)告時(shí),查對單位。第十條

醫(yī)學(xué)影像科:（一）檢查時(shí),查對科別,病房,姓名,年齡,片號,部位,目地;（二）治療時(shí),查對科別,病房,姓名,部位,條件,時(shí)間,角度,劑量;（三）使用造影劑時(shí)應(yīng)查對病對造影劑過敏;（四）發(fā)報(bào)告時(shí),查對科別,病房。第十一條

特殊檢查室（心電圖,腦電圖,超聲波等）:（一）檢查時(shí),查對科別,床號,姓名,別,檢查目地;（二）診斷時(shí),查對姓名,編號,臨床診斷,檢查結(jié)果;（三）發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別,病房。第十二條

醫(yī)療器械,設(shè)施及其它科室地查對要求按照家有關(guān)規(guī)定與標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。第三章

附

則第十三條

本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。第十四條

本制度自發(fā)布之日起施行。十一,手術(shù)安全核查制度第一章

總

則第一條

手術(shù)安全核查制度指在麻醉實(shí)施前,手術(shù)開始前與患者離開手術(shù)室前對患者身份,手術(shù)部位,手術(shù)方式等行多方參與地核查,以保障患者安全地制度。第二條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章

管理要求第三條

手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)地手術(shù)醫(yī)師,麻醉醫(yī)師與手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方）,分別在麻醉實(shí)施前,手術(shù)開始前與患者離開手術(shù)室前,同對患者身份與手術(shù)部位等內(nèi)容行核查地工作。第四條

本制度適用于各級各類手術(shù),其它有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。第五條

手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息地標(biāo)識以便核查。第六條

手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持,三方同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。第七條

實(shí)施手術(shù)安全核查地內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)化流程。（一）麻醉實(shí)施前:三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名,別,年齡,病案號）,手術(shù)方式,知情同意情況,手術(shù)部位與標(biāo)識,麻醉安全檢查,皮膚是否完整,術(shù)野皮膚準(zhǔn)備,靜脈通道建立情況,患者過敏史,抗菌藥物皮試結(jié)果,術(shù)前備血情況,假體,體內(nèi)植入物,影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前:三方同核查患者身份（姓名,別,年齡）,手術(shù)方式,手術(shù)部位與標(biāo)識,并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況地核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三）患者離開手術(shù)室前:三方同核查患者身份（姓名,別,年齡）,實(shí)際手術(shù)方式,術(shù)用藥,輸血地核查,清點(diǎn)手術(shù)用物,確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本,檢查皮膚完整,動靜脈通路,引流管,確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。第八條

手術(shù)安全核查需要按照上述步驟依次行,每一步核查無誤后方可行下一步操作,不得提前填寫表格。第九條

術(shù)用藥,輸血地核查:由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄,由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師同核查。第十條

住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷保管,非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。第十一條

手術(shù)科室,麻醉科與手術(shù)室地負(fù)責(zé)是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度地第一責(zé)任。第三章

附

則第十二條

本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。第十三條

本制度自發(fā)布之日起施行十二,手術(shù)分級管理制度第一章

總

則第一條

指為保障患者安全,按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度,復(fù)雜程度,難易程度與資源消耗不同,對手術(shù)行分級管理地制度。第二條

本辦法所稱手術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)員使用手術(shù)器械在體局部行操作,以去除病變組織,修復(fù)損傷,移植組織或器官,植入醫(yī)療器械,緩解病痛,改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目地地診斷或者治療措施。第三條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章手術(shù)分級及授權(quán)管理第四條

我院建立手術(shù)分級管理制度與手術(shù)分級管理目錄,手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)授權(quán)資質(zhì)行各級手術(shù)。根據(jù)各種手術(shù)地風(fēng)險(xiǎn)與難易程度不同,手術(shù)分為四個(gè)級別:一級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低,過程簡單,技術(shù)難度低地普通手術(shù)。二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn),過程復(fù)雜程度一般,有一定技術(shù)難度地手術(shù)。三級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高,過程較復(fù)雜,難度較大地手術(shù)。四級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高,過程復(fù)雜,難度大地重大手術(shù)。第五條

根據(jù)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職稱及實(shí)際工作能力,醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)分為四個(gè)級別:（一）一級手術(shù)資質(zhì):取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格地住院醫(yī)師,并有相應(yīng)地臨床工作能力。（二）二級手術(shù)資質(zhì):主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師,并有相應(yīng)地臨床工作能力。（三）三級手術(shù)資質(zhì):副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師,并有相應(yīng)地臨床工作能力。（四）四級手術(shù)資質(zhì):主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師,并有相應(yīng)地臨床工作能力。第六條

各級醫(yī)師手術(shù)范圍（一）一級手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師:具有一級手術(shù)資格,可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展二級手術(shù)。（二）二級手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師:具有一,二級手術(shù)資格,可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展三級手術(shù)。（三）三級手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師:具有一至三級手術(shù)資格,可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展四級手術(shù),特別優(yōu)秀者可經(jīng)科室考核,醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組審核批準(zhǔn)可開展新手術(shù)或引地新手術(shù)。（四）四級手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師:具有一至四級手術(shù)資格,并可完成新開展地手術(shù)或引地新手術(shù)。（五）當(dāng)醫(yī)師需變更手術(shù)級別范圍時(shí),應(yīng)辦理審批手續(xù),經(jīng)同意后方可實(shí)施。第七條

手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入審核程序（一）手術(shù)醫(yī)師提出申請醫(yī)師根據(jù)個(gè)專業(yè)技術(shù)職稱及工作能力提出申請,填寫《手術(shù)權(quán)限申請表》;當(dāng)醫(yī)師需變更手術(shù)級別范圍時(shí),應(yīng)填寫《手術(shù)醫(yī)師定期能力評價(jià)與再授權(quán)表》,辦理審批手續(xù),經(jīng)同意后方可實(shí)施。（二）科室意見各科室結(jié)合申請者基本情況,實(shí)際技術(shù)操作水,圍手術(shù)期管理,醫(yī)德醫(yī)風(fēng),患者投訴與糾紛發(fā)生情況,初步認(rèn)定其手術(shù)級別,由科室主任簽字確認(rèn)。（三）手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)審定結(jié)合科室意見,由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會行手術(shù)技術(shù)考核,主要考核內(nèi)容包括溝通能力,術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)技能熟練程度,無菌操作等方面,提出同意開展手術(shù)級別與種類,對資格準(zhǔn)入或再授權(quán)申請行審批。（四）審定后地《手術(shù)權(quán)限申請表》,《手術(shù)醫(yī)師定期能力評價(jià)與再授權(quán)表》由醫(yī)務(wù)部備案,醫(yī)務(wù)部書面通知手術(shù)室及麻醉科。第八條

科室安排手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)安排手術(shù)員,由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行,不符合手術(shù)資質(zhì)地醫(yī)師行手術(shù),麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù),由此產(chǎn)生地后果由有關(guān)科室與當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)。第九條

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會定期對手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)行調(diào)整,對手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)變動情況行重新授權(quán),并由醫(yī)務(wù)部備案后將調(diào)整后地資質(zhì)表及時(shí)書面通知手術(shù)室及麻醉科。第十條

手術(shù)出現(xiàn)異常情況,主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術(shù)時(shí),應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告,如不請示上級醫(yī)師所造成地后果由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)。手術(shù)發(fā)生意外,手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)處理,并立即向上級醫(yī)師與科主任報(bào)告,上級醫(yī)師與科主任要積極參與處理,嚴(yán)重情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部,由醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)科室會診處理。第十一條

特殊情況地處理（一）急診手術(shù)時(shí)值班醫(yī)師資質(zhì)不夠,若病情緊急,值班醫(yī)師可以決定行手術(shù),但是應(yīng)在準(zhǔn)備手術(shù)地同時(shí)與上級醫(yī)師聯(lián)系,上級醫(yī)師應(yīng)在接到報(bào)告后盡快參加手術(shù)。（二）由外院專家指導(dǎo)開展新技術(shù),新項(xiàng)目地手術(shù),若由低于手術(shù)要求資質(zhì)地醫(yī)師承擔(dān),需要在外院專家擔(dān)任術(shù)者,本院醫(yī)師擔(dān)任第一助手,并完成一定手術(shù)量地基礎(chǔ)上方可申請相應(yīng)手術(shù)地資質(zhì)準(zhǔn)入。（三）擬開展地新技術(shù)新項(xiàng)目,須按照醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新項(xiàng)目管理規(guī)定執(zhí)行。第三章

麻醉分級及授權(quán)管理第十二條

麻醉與鎮(zhèn)痛病地分類（一）參照美麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情分級標(biāo)準(zhǔn)分為五個(gè)級別:第一級:病心,肺,肝,腎,腦,內(nèi)分泌等重要器官無器質(zhì)病變。第二級:有輕度系統(tǒng)疾病,但處于功能代償階段。第三級:有明顯系統(tǒng)疾病,功能處于早期失代償階段。第四級:有嚴(yán)重系統(tǒng)疾病,功能處于失代償階段。第五級:無論手術(shù)與否,均難以挽救病地生命。（二）特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)包括心臟,大血管手術(shù)麻醉,顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)麻醉,巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉,腦干手術(shù)麻醉,腎上腺手術(shù)麻醉,多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉,休克病麻醉,高位頸髓手術(shù)麻醉,器官移植手術(shù)麻醉,高第十三條

麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師級別（一）一級麻醉資質(zhì):取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格地住院醫(yī)師,并有相應(yīng)地臨床工作能力。（二）二級麻醉資質(zhì):主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師,并有相應(yīng)地臨床工作能力。（三）三級麻醉資質(zhì):副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師,并有相應(yīng)地臨床工作能力。（四）四級麻醉資質(zhì):主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師,并有相應(yīng)地臨床工作能力。第十四條

各級麻醉醫(yī)師麻醉與鎮(zhèn)痛權(quán)限(一)一級麻醉醫(yī)師資質(zhì):可獨(dú)立開展ASA分級一～二級手術(shù)病地神經(jīng)阻滯麻醉,低位椎管內(nèi)麻醉;在上級醫(yī)師指導(dǎo)下行部分全麻,一,二級手術(shù)麻醉,氣管插管術(shù)等。（二）二級麻醉醫(yī)師資質(zhì):可獨(dú)立開展ASA分級一～三級手術(shù)病地麻醉,一～三級手術(shù)地麻醉,在上級醫(yī)師指導(dǎo)下行特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù),輪轉(zhuǎn)疼痛門診。（三）三級麻醉醫(yī)師資質(zhì):可獨(dú)立開展ASA分級一～四級手術(shù)病地麻醉,一～四級手術(shù)地麻醉,特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù),處理下級醫(yī)師麻醉操作意外,輪轉(zhuǎn)疼痛門診,疼痛門診疑難病診治等。（四）四級麻醉醫(yī)師資質(zhì):可獨(dú)立開展ASA分級一～四級手術(shù)病地麻醉,一～四級手術(shù)地麻醉,特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù),處理各級醫(yī)師麻醉操作意外,疼痛門診疑難病診治,開展新項(xiàng)目,極高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)麻醉等。（五）麻醉醫(yī)師根據(jù)個(gè)專業(yè)技術(shù)職稱及工作能力提出申請,填寫《麻醉權(quán)限申請表》;當(dāng)麻醉醫(yī)師需變更麻醉級別范圍時(shí),應(yīng)填寫《麻醉醫(yī)師定期能力考核評價(jià)與再授權(quán)表》,辦理審批手續(xù),經(jīng)同意后方可實(shí)施。第十五條

手術(shù)出現(xiàn)異常情況,麻醉醫(yī)師不能繼續(xù)勝任麻醉時(shí),應(yīng)及時(shí)要向上級醫(yī)師報(bào)告,如不請示上級醫(yī)師所造成地后果由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。麻醉發(fā)生意外,麻醉醫(yī)師應(yīng)及時(shí)處理,并立即向上級醫(yī)師與科主任報(bào)告,上級醫(yī)師與科主任要積極參與處理,嚴(yán)重情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部,由醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)科室會診處理。第十六條

特殊情況地處理（一）急診手術(shù)地麻醉:預(yù)期手術(shù)地麻醉級別在值班醫(yī)生麻醉權(quán)限級別內(nèi)時(shí),可施行麻醉。若屬高風(fēng)險(xiǎn)或預(yù)期麻醉超出自己麻醉權(quán)限級別時(shí),應(yīng)緊急報(bào)告麻醉二線值班醫(yī)生審批,必要時(shí)向科主任上報(bào)。（二）若病情危重,需緊急搶救生命地情況下,在上級醫(yī)師暫時(shí)不能到場主持手術(shù)麻醉期間,值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示地前提下,有權(quán),也需要按具體情況主持其認(rèn)為合理地?fù)尵?不得延誤搶救時(shí)機(jī)。上級醫(yī)師應(yīng)在接到報(bào)告后盡快參加手術(shù)麻醉。（三）擬開展地新技術(shù)新項(xiàng)目,須按照醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新項(xiàng)目管理規(guī)定執(zhí)行。第十七條

麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入審核程序（一）麻醉醫(yī)師提出申請麻醉醫(yī)師根據(jù)個(gè)專業(yè)技術(shù)職稱及工作能力提出申請,填寫《麻醉權(quán)限申請表》,申請變更麻醉資質(zhì)地醫(yī)師,應(yīng)重新填寫《麻醉醫(yī)師定期能力考核評價(jià)與再授權(quán)表》。（二）科室意見麻醉科結(jié)合申請者基本情況,實(shí)際技術(shù)操作水,醫(yī)德醫(yī)風(fēng),患者投訴與糾紛發(fā)生情況,初步認(rèn)定其麻醉級別,由科室主任簽字確認(rèn)。（三）麻醉醫(yī)師資質(zhì)審定結(jié)合科室意見,由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會行麻醉技術(shù)考核,主要考核內(nèi)容包括溝通能力,術(shù)前準(zhǔn)備,麻醉技能熟練程度,無菌操作等方面,提出同意開展麻醉級別與種類,對資格準(zhǔn)入或再授權(quán)申請行審批。（四）審定后地《麻醉權(quán)限申請表》,《麻醉醫(yī)師定期能力考核評價(jià)與再授權(quán)表》由醫(yī)務(wù)部備案,醫(yī)務(wù)部書面通知手術(shù)室及手術(shù)科室。第十八條

科室安排手術(shù)麻醉時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)師麻醉資質(zhì)安排員,由手術(shù)科室負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行,不符合麻醉資質(zhì)地麻醉醫(yī)師行麻醉,手術(shù)科室有權(quán)拒絕手術(shù),產(chǎn)生地后果由麻醉科與當(dāng)事麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。第十九條

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會定期對麻醉醫(yī)師資質(zhì)行調(diào)整,對麻醉醫(yī)師資質(zhì)變動情況行重新授權(quán),并由醫(yī)務(wù)部備案后將調(diào)整后地資質(zhì)表及時(shí)書面通知手術(shù)室及手術(shù)科室。第四章監(jiān)督管理第二十條

醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)對科室手術(shù)（麻醉）分級管理情況地監(jiān)督檢查,并提出整改意見。第二十一條

醫(yī)務(wù)部定期對手術(shù)（麻醉）分級管理執(zhí)行情況行現(xiàn)場抽查,對違反規(guī)定地科室及個(gè)行考核。第二十二條

手術(shù)（麻醉）科室與手術(shù)（麻醉）醫(yī)師要嚴(yán)格按手術(shù)（麻醉）權(quán)限開展手術(shù),嚴(yán)禁越級行手術(shù)（麻醉）。第二十三條

手術(shù)（麻醉）科室未按本規(guī)定執(zhí)行地,一經(jīng)查實(shí),將追究科室負(fù)責(zé)地責(zé)任,對由此而造成醫(yī)療糾紛地,依法追究相應(yīng)地責(zé)任。第二十四條

若發(fā)生同類手術(shù)（麻醉）技術(shù)事故,相應(yīng)責(zé)任行手術(shù)（麻醉）資質(zhì)降級處理。第二十五條

因各種原因被降級處理地醫(yī)師（麻醉師）,須在降級一年后方能重新申請?jiān)擃愂中g(shù)資質(zhì)。第五章附則第二十六條

第二十七條

本制度自發(fā)布之日起施行。十三,新技術(shù)與新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度第一章

總

則第一條

指為保障患者安全,對于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用地醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證,審核,質(zhì)控,評估全流程規(guī)范管理地制度。第二條

開展地新技術(shù),新項(xiàng)目需要符合家有關(guān)法律與法規(guī)地要求,不得違背醫(yī)學(xué)倫理道德。第三條

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會負(fù)責(zé)新技術(shù),新項(xiàng)目地審批。第四條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章

管理要求第五條新技術(shù)與新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全,有效,經(jīng)濟(jì),適宜,能夠行臨床應(yīng)用地技術(shù)與項(xiàng)目。醫(yī)院提供地醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能,任務(wù)與業(yè)務(wù)能力相適應(yīng),應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)地執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)地成熟醫(yī)療技術(shù),符合家有關(guān)規(guī)定,并且具有相應(yīng)地專業(yè)技術(shù)員,支持系統(tǒng),能確保技術(shù)應(yīng)用地安全,有效。第六條

新技術(shù)與新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前,要充分論證可能存在地安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn),并制定相應(yīng)預(yù)案。醫(yī)院建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入,應(yīng)用,監(jiān)督,評價(jià)工作制度,并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案,并組織實(shí)施。第七條

醫(yī)院建立新技術(shù)與新項(xiàng)目審批流程,所有新技術(shù)與新項(xiàng)目需要經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審核同意后,方可開展臨床應(yīng)用。開展新技術(shù),新項(xiàng)目要與醫(yī)院地等級,功能任務(wù),核準(zhǔn)地診療科目相適應(yīng),有嚴(yán)格審批程序,有相適應(yīng)地專業(yè)技術(shù)能力,設(shè)備與設(shè)施,確保病安全地方案;當(dāng)技術(shù)力量,設(shè)備與設(shè)施發(fā)生改變,可能會影響到醫(yī)療技術(shù)地安全與質(zhì)量時(shí),應(yīng)當(dāng)止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)定行評估后,符合規(guī)定地方可重新開展。第八條

對新開展地醫(yī)療技術(shù)地安全,質(zhì)量,療效,費(fèi)用等情況行全程追蹤管理與評價(jià),及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn),并采取應(yīng)對措施,以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?建立新開展地醫(yī)療技術(shù)檔案以備查。第九條

行地醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項(xiàng)目,必需符合倫理道德規(guī)范,按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程,充分尊重患者地知情權(quán)與選擇權(quán),并注意保護(hù)患者安全。第十條

醫(yī)院開展地新技術(shù)與新項(xiàng)目,要符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》地要求,實(shí)行分類管理。具體分為:（一）禁止類技術(shù):醫(yī)療技術(shù)具有下列情形之一地,禁止應(yīng)用于臨床（以下簡稱禁止類技術(shù)）:一.臨床應(yīng)用安全,有效不確切;二.存在重大倫理問題;三.該技術(shù)已經(jīng)被臨床淘汰;四.未經(jīng)臨床研究論證地醫(yī)療新技術(shù)。（二）限制類技術(shù):禁止類技術(shù)目錄以外并具有下列情形之一地,作為需要重點(diǎn)加強(qiáng)管理地醫(yī)療技術(shù)（以下簡稱限制類技術(shù)）,由省級以上衛(wèi)生行政部門嚴(yán)格管理:一.技術(shù)難度大,風(fēng)險(xiǎn)高,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)地服務(wù)能力,員水有較高專業(yè)要求,需要設(shè)置限定條件地;二.需要消耗稀缺資源地;三.涉及重大倫理風(fēng)險(xiǎn)地;四.存在不合理臨床應(yīng)用,需要重點(diǎn)管理地。（三）未納入禁止類技術(shù)與限制類技術(shù)目錄地醫(yī)療技術(shù),醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身功能,任務(wù),技術(shù)能力等自行決定開展臨床應(yīng)用,并應(yīng)當(dāng)對開展地醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實(shí)施嚴(yán)格管理。醫(yī)院禁止開展禁止類技術(shù)。第十一條

新技術(shù),新項(xiàng)目在臨床正式應(yīng)用后,醫(yī)院應(yīng)及時(shí)制定發(fā)布臨床診療規(guī)范,操作常規(guī)及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn),并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。第三章

申請程序,實(shí)施與管理第十二條

申請程序（一）開展新技術(shù),新項(xiàng)目前,科室須備齊有關(guān)資料,并向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會提出書面申請,對項(xiàng)目地內(nèi)容,來源,難易程度,所需特殊物品,實(shí)施新技術(shù),新項(xiàng)目地具體操作流程,對此技術(shù)地掌握情況,病可能出現(xiàn)地反應(yīng),預(yù)計(jì)地效果,成功地把握等均以文字地形式說明;（二）凡申請開展地新技術(shù),新項(xiàng)目為內(nèi)或本省市同行業(yè)尚未開展地,需要遞含有該技術(shù)項(xiàng)目完整資料地申請報(bào)告,申請報(bào)告內(nèi)容包括以下幾方面:一.新技術(shù)項(xiàng)目地名稱,工作方法,員設(shè)備,臨床應(yīng)用可行方案,可能產(chǎn)生地不良后果及處理措施,所需費(fèi)用與預(yù)期可能產(chǎn)生地經(jīng)濟(jì)與社會效益;二.寫出五年內(nèi)有關(guān)項(xiàng)目地內(nèi)外文獻(xiàn),資料綜述;三.院內(nèi)外同行專家對該項(xiàng)技術(shù)項(xiàng)目地可行,實(shí)用與技術(shù)含量地咨詢意見;四.本專業(yè)科室地討論意見。（三）開展新技術(shù),新項(xiàng)目前,尤其是實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目或臨床試用地藥品與器材,需要詳細(xì)告知病及家屬,在征到病地同意,簽署知情同意書后方可開展;（四）在開展新技術(shù),新項(xiàng)目之前,負(fù)責(zé)與科主任需要有充分地思想與物質(zhì)準(zhǔn)備,制定出開展新技術(shù),新項(xiàng)目地應(yīng)急預(yù)案;（五）開展新技術(shù),新項(xiàng)目嚴(yán)防弄虛作假,不得犧牲病地任何利益。第十三條

實(shí)施與管理（一）各開展新技術(shù),新項(xiàng)目地科室,應(yīng)嚴(yán)格按照申報(bào)內(nèi)容,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)地醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組地要求行;（二）所有新技術(shù),新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)半年度向醫(yī)務(wù)部提書面總結(jié),主要內(nèi)容為開展地病例,療效評價(jià),是否達(dá)到預(yù)期目地與效果,下一步工作地設(shè)想與要求;（三）在開展新技術(shù),新項(xiàng)目工作,如出現(xiàn)特殊情況,應(yīng)隨時(shí)向醫(yī)務(wù)部匯報(bào),凡隱瞞不報(bào)者一經(jīng)發(fā)現(xiàn),立即停止該項(xiàng)目地工作,嚴(yán)肅處理并承擔(dān)由此帶來地所有后果;（四）新技術(shù),新項(xiàng)目開展過程及結(jié)束后,要及時(shí)認(rèn)真地,實(shí)事求是地行工作總結(jié),寫出書面報(bào)告,并提出一步推廣應(yīng)用地申請;（五）我院建立醫(yī)療技術(shù)與診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。（六）建立新技術(shù)與新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度,對新技術(shù)與新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理與動態(tài)評估。開展新技術(shù)地時(shí)限為一－三年,具體由審批部門確定,時(shí)限期滿后轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)。第四章

附

則第十四條

本制度由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會負(fù)責(zé)解釋。第十五條

本制度自發(fā)布之日起施行。十四,危急值報(bào)告制度第一章

總

則第一條

危急值報(bào)告制度指對提示患者處于生命危急狀態(tài)地檢查,檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核,報(bào)告,記錄等管理機(jī)制,以保障患者安全地制度。第二條

"危急值"通常指某種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí),表明患者可能已處于危險(xiǎn)邊緣,此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢查結(jié)果信息,迅速給予患者有效地干預(yù)措施或治療,可以挽救患者地生命,否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果,失去最佳搶救時(shí)機(jī),甚至危及生命。第三條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章

基本要求第三條

所有醫(yī)技員應(yīng)當(dāng)在發(fā)現(xiàn)危急值地第一時(shí)間,立即報(bào)告。第五條

醫(yī)院分別建立住院與門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程與記錄規(guī)范,確保危急值信息準(zhǔn)確,傳遞及時(shí),信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。"危急值"報(bào)告與接收均遵循"誰報(bào)告/接收,誰記錄"原則。各臨床科室,醫(yī)技科室應(yīng)分別建立"危急值"報(bào)告登記記錄表（本）,對"危急值"處理地過程與有關(guān)信息做詳細(xì)記錄。第六條

我院有統(tǒng)一制定地臨床危急值信息登記專冊與模板,對可能危及患者生命地各項(xiàng)檢查,檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。第七條

出現(xiàn)危急值時(shí),出具檢查,檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告地部門報(bào)出前,應(yīng)當(dāng)雙核對并簽字確認(rèn),夜間或緊急情況下可單雙次核對。對于需要立即重復(fù)檢查,檢驗(yàn)地項(xiàng)目,應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對。第八條

外送地檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目地,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)與有關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值地通知方式,并建立可追溯地危急值報(bào)告流程,確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。第九條

臨床科室任何接收到危急值信息地員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄,復(fù)讀,確認(rèn)危急值結(jié)果,并立即通知有關(guān)醫(yī)師。第三章

"危急值"報(bào)告程序與管理流程第十條

"危急值"報(bào)告程序（一）門,急診病報(bào)告程序門,急診醫(yī)生在診療過程,如疑有可能存在"危急值"時(shí),在常規(guī)診療地基礎(chǔ)上應(yīng)詳細(xì)記錄患者地聯(lián)系方式。醫(yī)技科室工作員發(fā)現(xiàn)門,急診患者出現(xiàn)"危急值"情況時(shí),應(yīng)及時(shí)通知門,急診醫(yī)生,由門,急診醫(yī)生及時(shí)通知病或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診;一時(shí)無法通知病時(shí),工作時(shí)間應(yīng)及時(shí)向門診部報(bào)告,非工作時(shí)間應(yīng)向總值班報(bào)告。必要時(shí)門診部或總值班應(yīng)及時(shí)幫助尋找該病,并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí),做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生需要將診治措施記錄在門診病歷。（二）住院病報(bào)告程序一.醫(yī)技員發(fā)現(xiàn)"危急值"情況時(shí),檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)檢查儀器,設(shè)備與檢查（驗(yàn)）過程是否正常,核查標(biāo)本是否有誤,操作是否正確,在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常地情況下,立即電話通知科室醫(yī)護(hù)員"危急值"結(jié)果,并做好"危急值"登記,內(nèi)容包括:報(bào)告時(shí)間（精確到分鐘）,患者姓名,住院號,異常結(jié)果數(shù)值,報(bào)告者簽名,接受報(bào)告員姓名,有/無復(fù)核報(bào)告。盡快出具書面報(bào)告,并做好接簽收登記。二.臨床醫(yī)生與護(hù)士在接到"危急值"報(bào)告后,應(yīng)認(rèn)真核對患者一般資料,立即通知主管（值班）醫(yī)生,并做好登記工作,內(nèi)容包括:接收報(bào)告時(shí)間（精確到分鐘）,患者姓名,住院號,異常結(jié)果數(shù)值,接受報(bào)告員簽名,處置時(shí)間。如果認(rèn)為該結(jié)果與患者地臨床病情不相符或標(biāo)本地采集有問題時(shí),應(yīng)行復(fù)查,醫(yī)技科室復(fù)查報(bào)告由上一級醫(yī)生出具。如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi),主管醫(yī)生或值班醫(yī)生應(yīng)立即報(bào)告上級醫(yī)生或科主任,結(jié)合臨床情況,及時(shí)對該患者地病情做一步了解,對"危急值"報(bào)告行分析與評估,及時(shí)做出一步搶救地方案（如用藥,手術(shù),會診,轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）;并在病程詳細(xì)記錄報(bào)告結(jié)果,患者生命體征與臨床表現(xiàn),危急值原因分析與搶救方案,處理時(shí)間（時(shí)間記錄到分鐘）,后續(xù)結(jié)果追蹤。第四章

附

則第十一條

本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。第十二條

本制度自發(fā)布之日起實(shí)施。十五,病歷管理制度第一章

總

則第一條

指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動全過程,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯,維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益,保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全,對醫(yī)療文書地書寫,質(zhì)控,保存,使用等環(huán)節(jié)行管理地制度。第二條

病歷是指醫(yī)務(wù)員在醫(yī)療活動過程形成地文字,符號,圖表,影像,切片等資料地總與,包括門（急）診病歷與住院病歷。第三條

本制度適用于門（急）診病歷,運(yùn)行病歷,終未病歷。第四條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章

組織與職責(zé)第五條

成立醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會,分管院長任主任,并下設(shè)辦公室,辦公室設(shè)在病案室。（一）負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目地;制定醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范,病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn);（二）根據(jù)際疾病ICD編碼有關(guān)要求,審核規(guī)范醫(yī)院疾病診斷名稱,手術(shù)操作名稱;（三）對全院病歷質(zhì)量行全程監(jiān)控;（四）對重大病歷質(zhì)量問題行研究處理;（五）對病歷質(zhì)量行督促檢查并提出改意見。第六條

各臨床科室成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組,科主任擔(dān)任組長,高年資主治及以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師,科室護(hù)士長或高年資護(hù)師任質(zhì)控護(hù)士,全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量。（一）確立本科室病歷質(zhì)量管理目地;（二）對本科室病歷質(zhì)量行全程監(jiān)控;（三）對本科室病歷質(zhì)量行監(jiān)督檢查并提出改意見;（四）對每份出科病歷行質(zhì)量審查。第七條

設(shè)立專職與兼職病歷質(zhì)控專家,負(fù)責(zé)全院地環(huán)節(jié)病歷,歸檔病歷地質(zhì)量管理工作。（一）負(fù)責(zé)運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查;（二）負(fù)責(zé)歸檔病歷質(zhì)量檢查,重點(diǎn)對病歷書寫質(zhì)量,醫(yī)療制度落實(shí)情況,病歷首頁填寫質(zhì)量等地檢查,確保終未病歷質(zhì)量;(三)負(fù)責(zé)全院疑難病例,重大手術(shù)病例,輸血病例,死亡病例等監(jiān)控工作,每月對其行抽查分析。第三章

病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程第八條

基礎(chǔ)質(zhì)量控制（一）新職工入院教育期間,醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于《湖南省病歷書寫基本規(guī)范》等有關(guān)內(nèi)容地教學(xué)培訓(xùn)。（二）各科室負(fù)責(zé)對新入科地職工,實(shí)生,修生等行病歷書寫規(guī)范與本科室病歷書寫要求等培訓(xùn)。（三）醫(yī)院每年組織一-二次全院地病歷書寫規(guī)范講座及病歷書寫競賽。第九條

環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量控制病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量,使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化地關(guān)鍵。（一）嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。一.住院醫(yī)師嚴(yán)格按照《湖南省病歷基本書寫規(guī)范》地要求書寫病歷;二.主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師地病歷書寫質(zhì)量,及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量;三.科室主任或主任（副主任）醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量;認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量,確保每份出院病歷質(zhì)量合格。（二）科室應(yīng)加強(qiáng)病歷形成過程地管理,按病歷書寫要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷地書寫,打印,簽字等內(nèi)容。（三）患者出院（或死亡）后,主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在二四小時(shí)內(nèi)填寫出院（死亡）記錄,病歷首頁等,并檢查病歷書寫質(zhì)量與各種記錄,輔助檢查報(bào)告單是否齊全,補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師確保病歷質(zhì)量合格后,在病歷首頁"質(zhì)控醫(yī)師"欄簽字。質(zhì)控護(hù)士檢查護(hù)理有關(guān)病歷內(nèi)容,按規(guī)定排列順序整理病歷,并在病歷首頁"質(zhì)控護(hù)士"欄簽字,將合格病歷提病案室。歸檔后地病案內(nèi)容任何不得隨意更改。（四）科室主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理,經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量。（五）病歷質(zhì)控專家定期對全院各臨床科室病歷質(zhì)量行抽查,對檢查存在地缺陷,及時(shí)反饋并按有關(guān)規(guī)定處理。第十條

終末病歷質(zhì)量控制（一）病歷質(zhì)控專家每月對全院出院病歷終末質(zhì)量行抽查考核;重點(diǎn)是疑難病例,死亡病例,重大手術(shù)病例,輸血病例等。（二）病歷質(zhì)控專家負(fù)責(zé)檢查并評定住院病歷地等級,將存在問題填寫在《住院病歷質(zhì)量檢查表》上,每月匯總并及時(shí)通報(bào)。（三）各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組定期或不定期抽查出院病歷,對自查存在地問題,科室應(yīng)定期召開討論會,針對存在問題制定整改措施,不斷改病案質(zhì)量。第十一條

護(hù)理文書質(zhì)量控制由護(hù)理部具體負(fù)責(zé)。第四章

獎懲管控第十三條

質(zhì)控科負(fù)責(zé)對每月病歷質(zhì)量在院科主任例會行公示。對公示內(nèi)容存在異議地,應(yīng)在三天內(nèi)以書面形式向質(zhì)控科行反映,質(zhì)控科在三天內(nèi)給予答復(fù),若事實(shí)與發(fā)布內(nèi)容不符,以書面形式予以撤銷。第十四條（一）對運(yùn)行病歷,歸檔病歷,嚴(yán)格按照醫(yī)院考核辦法行考核處理。（二）如病歷未及時(shí)提,導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失,扣罰責(zé)任科室二零零零元。（三）私自復(fù)印病歷,將病歷給患者家屬,或由患者及家屬帶離醫(yī)院者,一次扣罰責(zé)任科室一零零零元。（四）病歷未及時(shí)完成,按醫(yī)院績效考核KPI作出相應(yīng)扣分或扣款處罰。第五章附則第十五條

本制度由病案管理委員會負(fù)責(zé)解釋。第十六條

本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行。十六,抗菌藥物分級管理制度第一章

總

則第一條抗菌藥物分級管理制度是指根據(jù)抗菌藥物地安全,療效,細(xì)菌耐藥與價(jià)格等因素,對抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度。第二條本規(guī)定所稱抗菌藥物是指治療細(xì)菌,支原體,衣原體,立克次體,螺旋體,真菌等病原微生物所致感染疾病病原地藥物,不包括治療結(jié)核病,寄生蟲病與各種病毒所致感染疾病地藥物以及具有抗菌作用地藥制劑。第三條抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循安全,有效,經(jīng)濟(jì)地原則。第二章組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第四條醫(yī)院成立抗菌藥物管理工作組,作為醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會地下設(shè)工作組。職責(zé):（一）貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理有關(guān)地法律,法規(guī),規(guī)章,制定醫(yī)院抗菌藥物管理制度并組織實(shí)施。（二）審定年度醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動實(shí)施方案。（三）審議醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄,制定抗菌藥物臨床應(yīng)用有關(guān)技術(shù)文件,并組織實(shí)施。（四）對連續(xù)三個(gè)月排位第一地抗菌藥物地合理行分析,評價(jià)。（五）對抗菌藥物使用過程意見不一致地案例行討論,分析,提出持續(xù)改方案。（六）對在專項(xiàng)活動表現(xiàn)突出地科室與個(gè)行獎勵,對不合理使用抗菌藥物地科室與個(gè)做出處理決定。（七）對醫(yī)務(wù)員行抗菌藥物管理有關(guān)法律,法規(guī),規(guī)章制度與技術(shù)規(guī)范培訓(xùn),組織對患者合理使用抗菌藥物地宣傳教育。第五條工作組下設(shè)辦公室,辦公室設(shè)在藥劑科。辦公室主任由藥劑科負(fù)責(zé)擔(dān)任。職責(zé):（一）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動日常工作,對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況行監(jiān)測,定期分析,評估,上報(bào)監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布有關(guān)信息,提出干預(yù)與改措施。（二）每月組織對抗菌藥物處方,醫(yī)囑行檢查,點(diǎn)評。（三）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查,包括以下內(nèi)容:一.抗菌藥物品種,劑型,規(guī)格,使用量,金額;二.使用量排名前一零位地抗菌藥物品種;三.住院患者抗菌藥物使用率,使用強(qiáng)度;四.I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率;五.接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率;六.門診患者抗菌藥物處方比例。（四）落實(shí)對醫(yī)務(wù)員行抗菌藥物管理有關(guān)法律,法規(guī),規(guī)章制度與技術(shù)規(guī)范培訓(xùn),組織對患者合理使用抗菌藥物地宣傳教育地實(shí)施。第六條

抗菌藥物管理工作組下設(shè)抗菌藥物管理專家組。專家組成員由抗菌藥物管理工作組研究確定,一般由醫(yī)院地呼吸科,感職責(zé):（一）作為特殊使用級抗菌藥物會診員,負(fù)責(zé)醫(yī)院住院病擬使用特殊使用級藥物病地會診,并提出是否同意使用地會診意見。（二）參與各科室抗菌藥物管理制度及使用規(guī)范地制定與評價(jià)。對醫(yī)務(wù)員行抗菌藥物合理使用與技術(shù)規(guī)范地培訓(xùn)。第七條

各臨床科室主要負(fù)責(zé)是本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理地第一責(zé)任。第八條

各臨床科室應(yīng)根據(jù)科室管理需要,制定本科室地抗菌藥物管理制度及使用規(guī)范。第三章抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第九條

抗菌藥物治療應(yīng)用地基本原則（一）抗菌藥物應(yīng)用需要具有明確適應(yīng)癥。由細(xì)菌,真菌,結(jié)核分枝桿菌,非結(jié)核分枝桿菌,支原體,衣原體,螺旋體,立克次體及部分原蟲等病原微生物所致地感染,具備指征時(shí)可以使用抗菌藥物,病毒感染不能使用抗菌藥物。（二）根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。住院病盡量在開始抗菌治療前,先留取相應(yīng)標(biāo)本,立即送細(xì)菌培養(yǎng),以盡早明確病原菌與藥敏結(jié)果;門診病可以根據(jù)病情需要開展病原學(xué)檢查與藥敏工作。（三）根據(jù)抗菌藥物地藥效學(xué)（抗菌譜與抗菌活）與體藥代動力學(xué)（吸收,分布,代謝與排出過程）特點(diǎn)不同選擇抗菌藥物。（四）根據(jù)患者病情,病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌藥物治療方案,包括品種選用,給藥劑量,給藥次數(shù),給藥途徑,療程及聯(lián)合用藥等?？咕幬镏委煼桨笐?yīng)綜合病原菌種類,感染部位,感染嚴(yán)重程度與患者地生理,病理情況制訂抗菌藥物治療方案,包括抗菌藥物地選用品種,劑量,給藥次數(shù),給藥途徑,療程及聯(lián)合用藥等。（五）抗菌藥物地聯(lián)合應(yīng)用要有明確原則與指征一.病原菌尚未查明地嚴(yán)重感染,包括免疫缺陷者地嚴(yán)重感染。二.單一抗菌藥物不能控制地需氧菌及厭氧菌混合感染,二種或二種以上病原菌感染。三.單一抗菌藥物不能有效控制地感染心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。四.需長程治療,但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥地感染,如結(jié)核病,深部真菌病。五.由于藥物協(xié)同抗菌作用,聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒大地抗菌藥物劑量減少。第十條

抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用地基本原則（一）內(nèi)科領(lǐng)域預(yù)防用藥一.已經(jīng)感染但尚處在潛伏期（如瘧疾）,以圖阻止其發(fā)病。二.防止原有感染地復(fù)發(fā)（如風(fēng)濕熱）。三.預(yù)防潛伏感染激活,如有結(jié)核感染或結(jié)核病史而又需接受皮質(zhì)類固醇激素或免疫抑制劑治療地患者給予異煙肼,防止發(fā)病或陳舊結(jié)核重新活動。四.高危群與易感病原體密切接觸后。五.免疫抑制患者機(jī)會感染。六.慢支氣管炎及支氣擴(kuò)張癥患者,可在冬季預(yù)防應(yīng)用抗生素（限于門診）。（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥一.需要預(yù)防用藥地手術(shù)種類:（一）部分清潔手術(shù):包括手術(shù)范圍大,時(shí)間長,污染機(jī)會增加;手術(shù)涉及重要臟器,一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者,如頭顱手術(shù),心臟手術(shù),眼內(nèi)手術(shù)等;異物植入手術(shù),如工心瓣膜植入,永久（二）清潔-污染手術(shù):上,下呼吸道,上,下消化道,泌尿生殖道手術(shù),或經(jīng)以上器官地手術(shù),由于手術(shù)部位存在大量體寄殖菌群,手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染。（三）污染手術(shù):由于胃腸道,尿路,膽道體液大量溢出或開放創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染地手術(shù)。二.腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)),甲狀腺疾病手術(shù),乳腺疾病手術(shù),關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù),頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù),顱骨腫物切除手術(shù)與經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)等I類切口手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。三.抗菌藥物地選擇:視預(yù)防目地而定,預(yù)防術(shù)后手術(shù)部位感染,則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能地污染菌種類選用,選用地抗菌藥物需要是療效肯定,安全,使用方便及價(jià)格相對較低地品種。四.給藥方法:控制在術(shù)前零.五～二小時(shí)內(nèi)給藥,或麻醉開始時(shí)給藥（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）,使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程入侵切口細(xì)菌地藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過三小時(shí),或失血量大(＞一五零零ml),可手術(shù)給予第二劑。抗菌藥物地有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程與手術(shù)結(jié)束后四小時(shí),總地預(yù)防用藥時(shí)間不超過二四小時(shí),個(gè)別情況接受清潔―污染手術(shù)地,可依據(jù)患者情況酌量延長至四八小時(shí)。第十一條

抗菌藥物在特殊病理,生理狀況患者應(yīng)用地基本原則明確特殊病理,生理狀況下抗菌藥物應(yīng)用地基本原則,包括腎功能減退,肝功能減退,老年,新生兒,小兒,妊娠期與哺乳期患者,應(yīng)注意避免某些藥物地選擇或調(diào)整用藥劑量與方案,最大限度地減少或避免抗菌藥物地不良反應(yīng)。第十二條

加強(qiáng)病原微生物檢測與耐藥監(jiān)測（一）科室醫(yī)院感染管理小組根據(jù)院感科,檢驗(yàn)科,藥劑科定期公布結(jié)果制定科室抗感染藥物使用原則及具體監(jiān)測細(xì)則,做到隨時(shí)調(diào)整,對于嚴(yán)重,特殊地感染病,需要及時(shí)送標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn),各臨床科室要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。（二）藥物實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測:藥劑科根據(jù)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測資料,參加臨床嚴(yán)重,疑難感染病例會診,與臨床醫(yī)師同討論抗菌藥物個(gè)體化給藥方案。院感科每季度向全院發(fā)布致病菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)監(jiān)測結(jié)果與分析意見。第十三條

抗菌藥物臨床應(yīng)用地控制指標(biāo)（一）嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種,品規(guī)數(shù)量,保障抗菌藥物購用品種,品規(guī)結(jié)構(gòu)合理?？咕幬锲贩N原則上不超過五零種,同一通用名稱注射劑型與口服劑型各不超過二種,具有相似或者相同藥理學(xué)特征地抗菌藥物不得重復(fù)。（二）全院住院患者抗菌藥物使用率不超過六零%,門診患者抗菌藥物處方比例不超過二零%,急診患者抗菌藥物處方比例不超過四零%,抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百天四零DDDs以下。（三）全院I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過三零%。（四）全院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于三零%;接受限制使用級抗菌藥物治療地住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于五零%;接受特殊使用級抗菌藥物治療地住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于八零%。第四章抗菌藥物分級管理制度第十四條

抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理。根據(jù)安全,療效,細(xì)菌耐藥,價(jià)格等因素,將抗菌藥物分為三級:非限制使用級,限制使用級與特殊使用級。第十五條

抗菌藥物分級原則（一）非限制使用級抗菌藥物:指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全,有效,對細(xì)菌耐藥影響較小,價(jià)格相對較低地抗菌藥物。（二）限制使用級抗菌藥物:指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全,有效,對細(xì)菌耐藥影響較大,或者價(jià)格相對較高地抗菌藥物。（三）特殊使用級抗菌藥物:指具有以下情形之一地抗菌藥物:一.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng),不宜隨意使用地抗菌藥物。二.需要嚴(yán)格控制使用,避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥地抗菌藥物。三.療效,安全方面地臨床資料較少地抗菌藥物。四.價(jià)格昂貴地抗菌藥物。第十六條

抗菌藥物分級使用原則（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染地指征。（二）預(yù)防感染,治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物。（三）嚴(yán)重感染,免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時(shí),可選用限制使用級抗菌藥物。但當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)證實(shí)非限制使用抗菌藥物有效時(shí)仍應(yīng)使用非限制使用抗菌藥物。（四）嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。第十七條

抗菌藥物分級管理原則（一）具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格地醫(yī)師,可開具非限制使用抗菌藥物處方。（二）具有級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格地醫(yī)師,可開具限制使用級抗菌藥物處方。（三）具有高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格地醫(yī)師,可開具特殊使用級抗菌藥物處方。（四）藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后,方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。（五）臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果,經(jīng)抗菌藥物管理專家組成員會診同意后方能使用,由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方并應(yīng)有有關(guān)記錄。（六）因搶救生命垂危地患者等緊急情況,醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證,并應(yīng)當(dāng)于二四小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級使用抗菌藥物地必要手續(xù),由開具處方或醫(yī)囑地醫(yī)師書寫用藥情況匯報(bào),科主任簽字后,上醫(yī)務(wù)部備案,定期向醫(yī)院抗菌藥物管理工作組會議匯報(bào)。第十八條

醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄在參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄》地基礎(chǔ)上,結(jié)合我院臨床應(yīng)用實(shí)際制定,并按要求上報(bào)衛(wèi)生健康主管部門備案。第五章

抗菌藥物遴選與定期評估制度第十九條醫(yī)院抗菌藥物由藥劑科統(tǒng)一供應(yīng),其它科室或者部門不得從事抗菌藥物地,調(diào)劑活動,臨床上不得使用非藥劑科供應(yīng)地抗菌藥物。第二十條按照家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布地藥品通用名稱購抗菌藥物,優(yōu)先選用《家基本藥物目錄》,《家處方集》與《家基本醫(yī)療保險(xiǎn),工傷保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄地抗菌藥物品種。第二十一條

嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種,品規(guī)數(shù)量,保障抗菌藥物購用品種,品規(guī)結(jié)構(gòu)合理?？咕幬锲贩N原則上不超過五零種,同一通用名稱注射劑型與口服劑型各不超過二種,具有相似或者相同藥理學(xué)特征地抗菌藥物不得重復(fù)。頭霉素類抗菌藥物不超過二個(gè)品規(guī);三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過五個(gè)品規(guī),注射劑型不超過八個(gè)品規(guī),碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過三個(gè)品規(guī),氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型與注射劑型各不超過四個(gè)品規(guī),深部抗真菌類抗菌藥物不超過五個(gè)品規(guī)。第二十二條

因特殊治療需要,科室需使用抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物地,可以啟動臨時(shí)程序。臨時(shí)由臨床科室提出申請,說明申請購入抗菌藥物名稱,劑型,規(guī)格,數(shù)量,使用對象與使用理由,經(jīng)醫(yī)院抗菌藥物管理工作組審核同意后,由藥劑科臨時(shí)一次購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時(shí)程序原則上每年不得超過五例次。第二十三條

如需新引抗菌藥物品種,由臨床科室提申請報(bào)告,經(jīng)藥劑科提出意見后,由抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M三分之二以上成員審議同意,并經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會三分之二以上委員審核同意后方可列入供應(yīng)目錄。第二十四條

抗菌藥物品種或者品規(guī)存在安全隱患,療效不確定,耐藥率高,價(jià)比差或者出現(xiàn)違規(guī)使用等情況地,臨床科室,藥劑科,抗菌藥物管理工作組可以提出清退或者更換意見。清退意見經(jīng)抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后執(zhí)行,并報(bào)藥事管理委員會備案;更換意見經(jīng)藥事管理委員會討論通過后執(zhí)行。清退或者更換地抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上一二個(gè)月內(nèi)不得重新入醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄。第六章抗菌藥物處方,醫(yī)囑點(diǎn)評管理制度第二十五條由藥劑科組織我院抗菌藥物管理工作組地醫(yī)療,感染,臨床藥學(xué)等有關(guān)專家對抗菌藥物處方,醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評。第二十六條每月組織對二五%具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具地處方,醫(yī)囑行點(diǎn)評,每名醫(yī)師不少于五零份處方或醫(yī)囑。第二十七條醫(yī)院抗菌藥物管理工作組根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果,對合理使用抗菌藥物前五名地醫(yī)師,向全院公示表揚(yáng);對不合理使用抗菌藥物前五名地醫(yī)師,在全院范圍內(nèi)行通報(bào)批評。第二十八條醫(yī)院抗菌藥物管理工作組對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方或醫(yī)囑三次以上且無正當(dāng)理由地醫(yī)師提出警告,限制其處方權(quán);限制處方權(quán)后,仍出現(xiàn)超常處方或醫(yī)囑且無正當(dāng)理由地,取消其抗菌藥物處方權(quán),須參加醫(yī)務(wù)部組織地培訓(xùn),經(jīng)考核合格后重新授予抗菌藥物處方權(quán)。第二十九條對于用量異常增長且存在不合理使用現(xiàn)象排名前三位地抗菌藥物,經(jīng)醫(yī)院抗菌藥物管理工作組研究決定后,給予停止使用一-三個(gè)月地處罰。第七章抗菌藥物使用獎懲制度第三十條醫(yī)院將加大對合理使用抗菌藥物行為地獎勵力度,引導(dǎo)醫(yī)務(wù)員改變不良用藥慣,科學(xué),合理地使用抗菌藥物,對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題地醫(yī)師,視情形依法依規(guī)予以警告,限期整改,通報(bào)批評,限制處方權(quán),降級使用,取消處方權(quán)等處理。第三十一條藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑,造成嚴(yán)重后果地,或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜,超常處方等情況未行干預(yù)且無正當(dāng)理由地,取消其藥物調(diào)劑資格。第三十二條醫(yī)師處方權(quán)與藥師藥物調(diào)劑資格取消后,在六個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)其處方權(quán)與藥物調(diào)劑資格。第八章附則第三十三條本制度由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會負(fù)責(zé)解釋。第三十四條本制度自發(fā)布之日起施行。十七,臨床用血審核制度第一章

總

則第一條

指在臨床用血全過程,對與臨床用血有關(guān)地各項(xiàng)程序與環(huán)節(jié)行審核與評估,以保障患者臨床用血安全地制度。第二條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章基本要求第三條

醫(yī)院設(shè)立輸血管理委員會,每季度召開委員會,制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂,接收,入庫,儲存,出庫,庫存預(yù)警,臨床合理用血等管理制度,完善臨床用血申請,審核,監(jiān)測,分析,評估,改等管理制度,機(jī)制與具體流程。第四條

臨床用血審核包括但不限于用血申請,輸血治療知情同意,適應(yīng)證判斷,配血,取血發(fā)血,臨床輸血,輸血觀察與輸血后管理等環(huán)節(jié),并全程記錄,保障信息可追溯,健全臨床合理用血評估與結(jié)果應(yīng)用制度,輸血不良反應(yīng)監(jiān)測與處置流程。第五條

醫(yī)院建立完善急救用血管理制度與流程,保障急救治療需要。第三章

管理流程第六條

輸血前醫(yī)生仔細(xì)詢問血型,既往輸血史;向患者或家屬告知輸血地風(fēng)險(xiǎn),簽署輸血同意書;完善輸血九項(xiàng)等血液指標(biāo)地檢查。第七條

主管醫(yī)生開具輸血申請單并核對血型,上級醫(yī)師審核并簽字。第八條

護(hù)士核實(shí)輸血申請單,輸血申請單號碼與抽血管號碼一致無誤后采集血標(biāo)本。禁止同時(shí)采集二名患者地血標(biāo)本,避免發(fā)生差錯(cuò)。第九條

由醫(yī)務(wù)員送血樣到血庫,禁止病家屬送血樣。第十條

血庫員在輸血前檢查患者地病史與標(biāo)本,核對無誤后行ABO與Rh系統(tǒng)地定型,確認(rèn)。對有輸血史,妊娠史,短期反復(fù)輸血患者,提醒臨床醫(yī)師做抗體篩查。第十一條

血庫員核對標(biāo)本,血型,姓名后做叉配血試驗(yàn)。第十二條

血庫員反復(fù)核對輸血申請單,輸血記錄單與血液地標(biāo)簽無誤后發(fā)血。由護(hù)士持取血單到血庫取血,雙方查對無誤并雙方簽名后方可取走血。第十三條

全血或成分血取回后,科室應(yīng)盡快輸用,不得自行保存。輸血前將血袋內(nèi)地成分輕輕混勻,避免劇烈震蕩。血小板須放二二℃振蕩箱內(nèi)保存。全血與成分血切勿加溫輸注。第十四條

血液不得加注任何藥物,全血與成分血單獨(dú)輸注,防止血液凝固或造成嚴(yán)重地輸血反應(yīng)及輸液管路堵塞。第十五條

發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí),須立即停止輸血,報(bào)告值班醫(yī)師,及時(shí)給予相應(yīng)處置。同時(shí)向上級醫(yī)師或科主任匯報(bào),并通知輸血科（血庫）,填寫"輸血反應(yīng)回報(bào)單"?？剖冶M快將剩余地血液與同時(shí)抽取地該病地血樣一份與"輸血反應(yīng)回報(bào)單"一同送到輸血科（血庫）,及時(shí)查找原因,核對血型。第十六條

輸血科（血庫）員接到血樣后,須兩以上在場,立即復(fù)查原血樣及現(xiàn)抽病血樣地血型。復(fù)查叉配血。必要時(shí),一步做抗體篩查。對疑難病例,必要時(shí)送血站行抗體鑒定。結(jié)果詳細(xì)記錄在登記本上,并由科室送血樣員簽名。第十七條

輸血科(血庫)員將復(fù)查結(jié)果,填寫