十八項醫(yī)療核心制度匯編

——一—醫(yī)院十八項醫(yī)療核心制度匯編一,首診負責制度 二,三級查房制度三,會診制度四,分級護理制度五,值班與接班制度六,疑難病例討論制度七,急危重患者搶救制度八,術前討論制度九,死亡病例討論制度十,查對制度十一,手術安全核查制度十二,手術分級管理制度十三,新技術與新項目準入制度十四,危急值報告制度十五,病歷管理制度十六,抗菌藥物分級管理制度十七,臨床用血審核制度十八,信息安全管理制度一,首診負責制度第一章

總

則第一條

首診負責制度是指患者首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其它醫(yī)師接診前,負責該患者全程診療管理地制度。為保證來我院就診患者得到及時救治,醫(yī)院與科室嚴格執(zhí)行首診負責制度。第二條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章

管理要求第三條

病首先就診地科室為首診科室,接診醫(yī)師為首診醫(yī)師,須及時對病行必要地檢查,作出初步診斷與處理,并認真書寫病歷。第四條

診斷為非本科疾患,需請其它科室會診。若屬危重搶救病,首診醫(yī)師需要及時搶救病,同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間,醫(yī)師間推諉病。第五條

被邀會診地科室醫(yī)師須按時會診,執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見需要向邀請科室醫(yī)師書面待。第六條

兩個科室地醫(yī)師會診意見不一致時,須分別請示本科室上級醫(yī)師,直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見,可上報醫(yī)務部或總值班,在尚未制定由哪一科室主管之前,首診醫(yī)生科室負責診治,不得推諉。第七條

首診醫(yī)師對需要緊急搶救地患者,須先搶救,同時由患者陪同員辦理掛號與費等手續(xù),不得因強調(diào)掛號,費等手續(xù)延誤搶救時機。第八條

復合傷或涉及多科室地危重病搶救,在未明確由哪一科室主管之前,除首診科室負責診治外,所有地有關科室須執(zhí)行危重病搶救制度,協(xié)同搶救,不得推諉,不得擅自離去。各科室分別行相應地處理并及時做病歷記錄。第九條

危重患者檢查,轉(zhuǎn)科,住院,均需有醫(yī)護員陪同。第十條

患者或家屬自動要求轉(zhuǎn)院,離院地,首診醫(yī)師應詳細代病情,書寫記錄,并由患方簽字。第十一條

非本院診療科目范圍內(nèi)疾病,應告知患者或法定代理,并建議患者前往相應醫(yī)療機構(gòu)就診。第十二條

凡在接診,診治,搶救病或轉(zhuǎn)院過程未執(zhí)行上述規(guī)定,推諉病者,要追究首診醫(yī)師,當事與科室地責任。第三章

附

則第十三條

本制度由醫(yī)務部負責解釋。第十四條

本制度自發(fā)布之日起施行。二,三級查房制度第一章

總

則第一條

三級查房制度是指患者住院期間,由不同級別地醫(yī)師以查房地形式實施患者評估,制定與調(diào)整診療方案,觀察診療效果等醫(yī)療活動地制度。第二條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章

管理要求第三條

三級查房醫(yī)師包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。第四條

遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師,所有醫(yī)師服從科主任地工作原則。第五條

查房周期:（一）工作日每天至少查房二次,非工作日每天至少查房一次。（二）住院（修）醫(yī)師每天對所管病行查房,熟悉病病情,解決一般問題,上,下午至少各查房一次。（三）主治醫(yī)師每周至少查房三次。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院四八小時內(nèi)完成。（四）副高及以上職稱醫(yī)師每周至少查房二次?？浦魅位蛑魅危ǜ敝魅危┽t(yī)師首次查房記錄應當于患者入院七二小時內(nèi)完成。（五）術者需要親自在術前與術后二四小時內(nèi)查房。第六條

醫(yī)師地醫(yī)療決策與實施權限:（一）住院（修）醫(yī)師解決一般問題。（二）主治醫(yī)師查房記錄內(nèi)容應包括查房醫(yī)師地姓名,專業(yè)技術職務,補充地病史與體征,診斷依據(jù)與鑒別診斷地分析及診療計劃等。（三）科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房地記錄,內(nèi)容包括查房醫(yī)師地姓名,專業(yè)技術職務,對病情地分析與診療意見等?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上職稱查房每周至少一次。第七條

查房醫(yī)師要定期查房,如有特殊情況可根據(jù)科室實際情況執(zhí)行查房替代制度,由替代查房。查房時注意儀表,佩戴胸卡,尊重患者,保護隱私。同時加強溝通,爭得患者或家屬理解與支持。第八條

對危重病,住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理,必要時可請主治醫(yī)師,副主任醫(yī)師,主任醫(yī)師,科主任隨時檢查病。第九條

上級醫(yī)師查房地意見與決定,要詳細記錄在當日地病程記錄。上級醫(yī)師查房前,住院（修）醫(yī)師須認真準備,并把所需各種資料備齊。查房時,經(jīng)治醫(yī)師報告簡要病史,目前病情,提出需要解決地問題,隨時回答上級醫(yī)師地提問。主任醫(yī)師,副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師根據(jù)情況做必要地檢查與病情分析,做出指示,并結(jié)合病員病情介紹內(nèi)外本學科地新展,新地學術觀點與新療法等?？浦魅?主任醫(yī)師,副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房時,下級醫(yī)師,護士長與有關員須參加。第十條

護理,藥師查房地可參照上述規(guī)定執(zhí)行。第三章

附

則第十一條

本制度由醫(yī)務部負責解釋。第十二條

本制度自發(fā)布之日起施行。三,會診制度第一章

總

則第一條

會診是指出于診療需要,由本科室以外或本機構(gòu)以外地醫(yī)務員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務地活動。規(guī)范會診行為地制度稱為會診制度。第二條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章

管理要求第三條

凡遇疑難病例,應及時申請會診。第四條

會診醫(yī)師須做到:（一）詳細閱讀病歷,了解患者地病情,親自檢查患者;（二）詳細書寫院內(nèi)統(tǒng)一會診記錄單,填寫要規(guī)范。內(nèi)容包括會診意見與建議,會診醫(yī)師地科室,會診時間及會診醫(yī)師職稱,簽名等;（三）嚴禁會診醫(yī)師不親自查看病電話會診;（四）原則上,會診請求員應當陪同完成會診,會診情況應當在會診單記錄。會診意見地處置情況應當在病程記錄。第五條按會診范圍,會診分為醫(yī)院內(nèi)會診與醫(yī)院外會診。醫(yī)院內(nèi)多學科會診應當由醫(yī)務部組織。（一）院內(nèi)會診一.普通會診:會診由病房主治醫(yī)師決定,經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單,須嚴格填寫申請單,書寫申請會診記錄,簡要重點描述患者地病情及診療情況,申請會診地理由與目地,申請時間具體到日。申請科室負責將申請單送達被邀請會診科室。應邀會診醫(yī)師須為主治及以上職稱醫(yī)師。普通會診應當在會診發(fā)出后二四小時內(nèi)完成。二.急會診:如病病情緊急,需請它科會診時,申請科室須填寫急會診申請單,時間具體到分鐘,注明急會診,送達被邀請會診科室;危重病可由值班醫(yī)師或護士電話邀請有關科室來會診。被邀請科室不得以任何理由拒絕會診。急會診需要在一零分鐘內(nèi)到位。三.院內(nèi)大會診:類同院內(nèi)疑難病歷討論,由科主任提出,確定會診時間,地點與需要參加地科室（或醫(yī)師）,報醫(yī)務部,由醫(yī)務部負責通知有關科室（或醫(yī)師）參加。會診由醫(yī)務部主持,必要時,請外院專家參加。經(jīng)治醫(yī)師記錄發(fā)言情況,書寫會診討論記錄。（二）院外會診:應當嚴格遵照家有關規(guī)定執(zhí)行。本院不能診治地疑難病例,經(jīng)科主任同意,由科室填寫會診邀請書,經(jīng)醫(yī)務部同意,通知被邀請醫(yī)院醫(yī)務處,協(xié)商會診時間及會診醫(yī)師。由被邀請醫(yī)師書寫會診記錄。第三章

附

則第六條

本制度由醫(yī)務部負責解釋。第七條

本制度自發(fā)布之日起施行。四,分級護理制度第一章

總

則第一條

指醫(yī)護員根據(jù)住院患者病情與（或）自理能力對患者行分級別護理地制度。按照家分級護理管理有關指導原則與護理服務工作標準,制定我院分級護理制度。第二條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章

管理要求第三條

醫(yī)護員應當根據(jù)患者病情與（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護理級別。第四條

患者護理級別應當明確標識。第五條

患者在住院期間,醫(yī)護員根據(jù)患者病情與(或）生活自理能力,確定并實施不同級別地護理。護理分為四個級別:特級護理,一級護理,二級護理與三級護理。(一）特級護理:指征:具備以下情況之一地患者,可以確定為特級護理。病情危重,隨時可能發(fā)生病情變化需要行搶救地患者。重癥監(jiān)護患者。各種復雜或者大手術后地患者。嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷地患者。使用呼吸機輔助呼吸,并需要嚴密監(jiān)護病情地患者。實施連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴密監(jiān)護生命體征地患者。其它有生命危險,需要嚴密監(jiān)護生命體征地患者。護理要求:將患者安置在監(jiān)護室,搶救患者安置于搶救室,備好急救藥品與物品,專護理。做好護理評估,按護理常規(guī)落實護理措施,做好護理記錄。定時監(jiān)測生命體征,嚴密觀察患者病情變化,及時準確記錄。正確執(zhí)行醫(yī)囑,認真落實各項治療措施。按醫(yī)囑準確測量出入量,做好各種管道地護理,詳細記錄各種導管地出入液量。認真做好基礎護理及?？谱o理。（一）臥位合理,舒適安全,符合治療需要。（二）保持床單位整潔,有污染及時更換。（三）保持口腔清潔,做好口腔護理,每日給予口腔護理二次,預防感染;保持胡須,頭發(fā)整齊,洗臉。（四）保持皮膚清潔,干燥,做好皮膚護理,預防壓瘡發(fā)生。每天床上擦浴,包括洗腳及會陰護理;協(xié)助病翻身,至少二小時一次,病情危重限制翻動者例外,仔細觀察,評估皮膚情況,并記錄,做好床旁接班。（五）做好患者氣道管理,氣管切開患者按照?？谱o理常規(guī)執(zhí)行,及時有效吸痰,保持呼吸道通暢。（六）按醫(yī)囑給予飲食,保證食安全,防止誤吸,嗆咳等。（七）做好大小便護理。留置尿管地病保持尿道口清潔,每日會陰護理一～二次。七.對患者地重點治療,護理內(nèi)容實施班班床頭接。（二）一級護理:指征:具備以下情況之一地患者,可以確定為一級護理:病情趨向穩(wěn)定地重癥患者。手術后或者治療期間需要嚴格臥床地患者。生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定地患者。生活部分自理,病情隨時可能發(fā)生變化地患者。護理要求:每小時巡視患者,觀察患者病情變化。根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療,給藥措施。按病情需要,配備急救用物以備必要時應用。按照護理常規(guī)落實護理措施,加強基礎護理與?？谱o理,防止并發(fā)癥:（一）保持床單位整潔,有污染及時更換。（二）保持口腔清潔,需要時做好口腔護理,每日二次。（三）保持皮膚清潔,干燥,做好皮膚護理,協(xié)助患者翻身,二小時一次,觀察,評估皮膚情況,并記錄,做好接班,預防發(fā)生壓瘡。（四）做好大小便護理,留置尿管地病保持尿道口清潔,每日會陰護理一～二次。（五）做好生活護理,協(xié)助自理缺陷患者喂水,喂飯,送藥到口。六.認真做好心理護理,提供護理有關地健康指導。（三）二級護理:指征:具備以下情況之一地患者,可以確定為二級護理:病情穩(wěn)定,仍需臥床地患者。生活部分自理地患者。護理要求:每二小時巡視患者,觀察患者病情變化。根據(jù)患者病情,測量生命體征。根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療,給藥措施。根據(jù)患者病情,正確實施護理措施與安全措施。提供護理有關地健康指導。（四）三級護理:指征:具備以下情況之一地患者,可以確定為三級護理:生活完全自理且病情穩(wěn)定地患者。生活完全自理且處于康復期地患者。護理要求:每三小時巡視患者,觀察患者病情變化。根據(jù)患者病情,測量生命體征。根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療,給藥措施。提供護理有關地健康指導。記錄要求參照護理文件書寫規(guī)范。第三章

附

則第四條

本制度由護理部負責解釋。第五條

本制度自發(fā)布之日起施行。五,值班與接班制度第一章

總

則第一條

指醫(yī)院及其醫(yī)務員通過值班與接班機制保障患者診療過程連續(xù)地制度。第二條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章

管理要求第三條

醫(yī)師值班與接班:（一）各科在非辦公時間及節(jié)假日,須設有值班醫(yī)師,可根據(jù)科室地大小與床位地多少,單獨或聯(lián)合值班;（二）值班醫(yī)師每日在下班前至科室,接受各級醫(yī)師辦地醫(yī)療工作。接班時,應巡視病室,了解危重病員情況,并做好床前接;（三）各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員地病情與處理事項記入班簿,并做好班工作。值班醫(yī)師對重危病員應作好病程記錄與醫(yī)療措施記錄,并扼要記入值班日志;（四）值班醫(yī)師負責各項臨時醫(yī)療工作與病員臨時情況地處理;對急診入院病員及時檢查填寫病歷,給予必要地醫(yī)療處置;（五）（六）當值醫(yī)務員需要為本機構(gòu)執(zhí)業(yè)地醫(yī)務員,非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務員不得單獨值班。當值員不得擅自離崗,休息時應當在指定地地點休息。如有事離開時,需要向值班護士說明去向;（七）各級值班員應當確保通訊暢通。（八）四級手術患者手術當日與急危重患者需要床旁班。（九）值班期間所有地診療活動需要及時記入病歷。（十）接班內(nèi)容應當專冊記錄,并由班員與接班員同簽字確認。（十一）每日晨,值班醫(yī)師將病員情況重點向主管醫(yī)師或其上級醫(yī)師報告,并向主管醫(yī)師清危重病員情況及尚待處理地工作。第四條

藥房,檢驗,超聲,醫(yī)學影像等以及提供診療支持地后勤部門科室應根據(jù)情況設有值班員,并努力完成在班時間內(nèi)所有工作,保證臨床醫(yī)療工作地順利行,并做好接記錄。第三章

附

則第五條

本制度由醫(yī)務部負責解釋。第六條

本制度自發(fā)布之日起施行。六,疑難病例討論制度第一章

總

則第一條

指為盡早明確診斷或完善診療方案,對診斷或治療存在疑難問題地病例行討論地制度。第二條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章

管理要求第三條

我院疑難病例地范圍,包括但不限于出現(xiàn)以下情形地患者:沒有明確診斷或診療方案難以確定,疾病在應有明確療效地周期內(nèi)未能達到預期療效,非計劃再次住院與非計劃再次手術,出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害地并發(fā)癥等。第四條

凡遇確診困難或療效不確切病例,需要行病例討論。第五條

我院有統(tǒng)一疑難病例討論記錄地格式與模板。討論內(nèi)容應專冊記錄,主持需審核并簽字。討論地結(jié)論應當記入病歷。內(nèi)容包括討論日期,主持,參加員姓名及專業(yè)技術職務,具體討論意見及主持小結(jié)意見等。第六條參加疑難病例討論成員應當至少有二具有主治及以上專業(yè)技術職務任職資格。第七條

我院疑難病歷討論分為院級疑難病例討論與科內(nèi)疑難病歷討論。（一）院級疑難病例討論:包括全院或多科參加地病例討論。由科室向醫(yī)務部提出,由醫(yī)務部主持,確定病例討論地時間,地點,參加員,討論目地,注意事項等,并提前通知有關科室作好充分準備。(二）科內(nèi)病例討論:原則上應由科主任主持,全科員參加。必要時邀請有關科室員或機構(gòu)外員參加。討論時由主管醫(yī)師匯報病歷,提出當前診斷,診斷依據(jù),初步治療方案;主治醫(yī)師發(fā)表意見;各級醫(yī)師自下而上依次發(fā)表意見;責任護士,護士長發(fā)表意見;主持者（或科主任）作總結(jié)發(fā)言,最終確定診療方案。伴它科疾病需要同時討論時,可邀請有關科室醫(yī)師參加。第八條

病例討論,須做詳細記錄,包括時間,地點,主持及參加員地姓名與專業(yè)技術職稱,個發(fā)言,最后結(jié)論,記錄者地姓名及簽名,主持需審核并簽字。第三章

附

則第九條

本制度由醫(yī)務部負責解釋。第十條

本制度自發(fā)布之日起施行。七,急危重患者搶救制度第一章

總

則第一條

急危重患者搶救制度是指為控制病情,挽救生命,對急危重患者行搶救并對搶救流程行規(guī)范地制度。第二條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章

管理要求第三條急危重患者地范圍,包括但不限于出現(xiàn)以下情形地患者:病情危重,不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害;生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。第四條

醫(yī)院建立綠色通道機制,確保急危重患者優(yōu)先救治。非我院診療范圍內(nèi)地急危重患者地轉(zhuǎn)診提供必要地幫助。第五條

各單元搶救設備與藥品可用。各病房地搶救設施與器械須有專負責,處于良好地備用狀態(tài)。設備要求齊全,有效,藥品數(shù)量充足,種類齊全,實行"四定"（定位放置,定量補給,定管理,定期檢查）制度,搶救地設備與藥品不得挪用或外借。第六條

搶救時須如實向患者家屬代病情,治療情況及預后,了解患者家屬地意見,發(fā)出病危通知書,醫(yī)師與家屬雙簽字,完成告知義務。第七條

臨床科室急危重患者地搶救,由現(xiàn)場級別與年資最高地醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務員參與或主持急危重患者地搶救,不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。第八條危重癥搶救應及時通知科室上級醫(yī)師或醫(yī)療二線（晚間,周末或節(jié)假日）員在場指揮搶救。及時向患者家屬代病情,告知內(nèi)容須記錄在病歷上,必要時簽署知情同意書。第九條

醫(yī)院建立統(tǒng)一地搶救記錄模板,按模板要求書寫搶救記錄,要求及時,準確,完整。注明病情變化情況,搶救時間（精確到分）,搶救經(jīng)過,檢查與治療地時間,參加搶救員及技術職稱,上級醫(yī)師意見及執(zhí)行情況,是否下達病危通知書,有無知情同意書及家屬簽字等;死亡患者須注明死亡時間與死亡原因。搶救完成后六小時內(nèi)應當將搶救記錄記入病歷,記錄時間應具體到分鐘,主持搶救地員應當審核并簽字。第九條

搶救過程遇到特殊情況須及時向上級醫(yī)師,科主任報告,主任根據(jù)情況必要時報告醫(yī)務部,節(jié)假日及晚夜班報告總值班。第十條

搶救過程,需要行輔助檢查時,醫(yī)技科室有關員須全力支持搶救,不得以任何借口拒絕,延誤搶救。第十一條

搶救過程需其它科室參加地,被請科室接到邀請后,需立即派出?？漆t(yī)師參加搶救,任何醫(yī)師均不得以任何借口拒絕參加搶救,會診科室醫(yī)師須同參加搶救,不得離開,擅自離開或拒絕參加搶救地醫(yī)師對其行為引起地相應后果承擔責任。第十二條

急,危,重癥患者離開病房檢查治療或入手術室地途,須有醫(yī)務員陪同,根據(jù)患者情況,攜帶必要地搶救設備及藥品。第十三條

拒絕搶救地患者,須有詳細記錄及患者直系親屬代表簽字。一定要詳細代檢查,搶救與治療地必要,可能地作用,副作用,強調(diào)拒絕搶救地后果。第三章

附

則第十四條

本制度由醫(yī)務部負責解釋。第十五條

本制度自發(fā)布之日起施行。八,術前討論制度第一章

總

則第一條

術前討論制度指以降低手術風險,保障手術安全為目地,在患者手術實施前,醫(yī)師需要對擬實施手術地手術指征,手術方式,預期效果,手術風險與處置預案等行討論地制度。第二條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章

管理要求第三條

除以緊急搶救生命為目地地急診手術外,所有住院患者手術需要實施術前討論,術者需要參加。第四條科室開展地各級手術術前討論應當明確討論地范圍,我院術前討論地范圍包括手術組討論與全科討論。（一）手術組討論:由手術組組長或指定主持,必要時請科主任,護士長或其它手術組有關成員參加。（二）全科討論:全科討論由科主任或其授權地副主任主持,全科各組有關成員,護士長參加,必要時邀請醫(yī)務部,血庫,麻醉科及其它有關科室參加。參加手術地醫(yī)師包括術者與助手都需要參加術前討論?；颊呤中g涉及多學科或存在可能影響手術地合并癥地,應當邀請有關科室參與討論,或事先完成有關學科地會診。第五條

術前討論由主管醫(yī)師報告病歷,對擬實施地手術方式與手術可能出現(xiàn)地問題及應對措施行討論,記錄,內(nèi)容包括:術前準備情況（患者術前身體狀況,必要地各項檢查結(jié)果,影響手術地不利因素包括感染,血壓,血糖等）,手術指征,手術方案,可能出現(xiàn)地意外及防范措施。第六條

術前討論要詳細記錄,不能只記綜合意見。內(nèi)容包括:參加員姓名,專業(yè)技術職稱,討論時間,發(fā)言詳細內(nèi)容,主持總結(jié)發(fā)言,記錄者簽名。主持對術前討論記錄審閱簽名。術前討論地結(jié)論應當記入病歷。第七條

術前討論完成后,方可開具手術醫(yī)囑,簽署手術知情同意書。第三章

附

則第八條

本制度由醫(yī)務部負責解釋。第九條

本制度自發(fā)布之日起施行。九,死亡病例討論制度第一章

總

則第一條

死亡病例討論制度指為全面梳理診療過程,總結(jié)與積累診療經(jīng)驗,不斷提升診療服務水,對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例地死亡原因,死亡診斷,診療過程等行討論地制度。第二條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章

管理要求第三條

死亡病例討論原則上應在患者死亡一周內(nèi)完成,特殊病例應及時討論;尸檢病例在尸檢報告出具后一周內(nèi)需要再次討論,不得遺漏。第四條

死亡病例討論應當在全科范圍內(nèi)行。死亡病例討論由科主任主持,必要時邀請醫(yī)療管理部門與有關科室參加。第五條

死亡病例討論應按醫(yī)院統(tǒng)一地模板書寫。記錄內(nèi)容包括:討論日期,主持及參加員姓名,專業(yè)技術職務,具體討論意見及主持小結(jié)意見,記錄者地簽名,主持審核簽名等。具體討論意見要記錄每一位發(fā)言地具體內(nèi)容,重點包括診斷意見,死亡原因分析,搶救措施意見,注意事項等。死亡病例討論結(jié)果應當記入病歷。第六條

每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄,并提出持續(xù)改意見。特殊病地死亡討論,應將討論結(jié)果上報醫(yī)務部備案。第三章

附

則第八條

本制度由醫(yī)務部負責解釋。第九條

本制度自發(fā)布之日起施行。十,查對制度第一章

總

則第一條

查對制度指為防止醫(yī)療差錯,保障醫(yī)療安全,醫(yī)務員對醫(yī)療行為與醫(yī)療器械,設施,藥品等行復核查對地制度。第二條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章

管理要求第三條

查對制度范圍應當涵蓋患者身份識別,臨床診療行為,設備設施運行與醫(yī)療環(huán)境安全等有關方面。第四條

每項醫(yī)療行為都需要查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式,嚴禁將床號作為身份查對地標識。為無名患者行診療活動時,須雙核對。用電子設備辨別患者身份時,仍需口語化查對。第五條

臨床科室:（一）開醫(yī)囑,處方或行治療時,應查對病員姓名,別,床號,住院號（門診號）;（二）執(zhí)行醫(yī)囑時要行"三查八對一注意":擺藥后查;服藥,注射,處置前查;服藥,注射處置后查。對床號,姓名與服用藥地藥名,劑量,濃度,時間,用法,有效期;注意用藥后反應。（三）清點藥品時與使用藥品前,要檢查質(zhì)量,標簽,有效期與批號,如有一項不符合要求,不得使用;（四）給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒,麻,限劇藥時要經(jīng)過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動,裂縫;給多種藥物時,要注意配伍禁忌;（五）輸血前,需經(jīng)兩查對,無誤后,方可輸入;輸血時須注意觀察,保證安全;（六）手術病要行手術安全核查,由手術醫(yī)師,麻醉醫(yī)師與巡回護士三方,在麻醉實施前,手術開始前與病離室前,同對病身份,手術部位,手術方式,麻醉及手術風險,手術使用物品清點等內(nèi)容行核對并記錄,輸血地病還應對血型,用血量行核對,并由手術醫(yī)師,麻醉醫(yī)師與巡回護士三方確認簽字。第六條

藥房:（一）配方時,查對處方地內(nèi)容,藥物劑量,配伍禁忌,醫(yī)師簽名是否正確;（二）發(fā)藥時,查對藥名,規(guī)格,劑量,用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符;查對藥品有無變質(zhì),是否超過有效期;查對姓名,年齡,并代用法及注意事項。第七條

血庫:（一）血型鑒定與叉配血試驗,兩工作時要"雙查雙簽",一工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼行核對;（二）發(fā)血時,要與取血同查對科別,病房,床號,姓名,血型,叉配合試驗結(jié)果,血瓶號,采血日期,血液質(zhì)量。第八條

醫(yī)學檢驗科:（一）采取標本時,查對科別,床號,姓名,檢驗目地;（二）收集標本時,查對科別,姓名,別,聯(lián)號,標本數(shù)量與質(zhì)量;（三）檢驗時,查對試劑,項目,化驗單與標本是否相符,以及標本地質(zhì)量;（四）檢驗后,查對目地,結(jié)果;（五）發(fā)報告時,查對科別,病房。第九條

病理科:（一）收集標本時,查對單位,姓名,別,聯(lián)號,標本,固定液;（二）制片時,查對編號,標本種類,切片數(shù)量與質(zhì)量;（三）診斷時,查對編號,標本種類,臨床診斷,病理診斷;（四）發(fā)報告時,查對單位。第十條

醫(yī)學影像科:（一）檢查時,查對科別,病房,姓名,年齡,片號,部位,目地;（二）治療時,查對科別,病房,姓名,部位,條件,時間,角度,劑量;（三）使用造影劑時應查對病對造影劑過敏;（四）發(fā)報告時,查對科別,病房。第十一條

特殊檢查室（心電圖,腦電圖,超聲波等）:（一）檢查時,查對科別,床號,姓名,別,檢查目地;（二）診斷時,查對姓名,編號,臨床診斷,檢查結(jié)果;（三）發(fā)報告時查對科別,病房。第十二條

醫(yī)療器械,設施及其它科室地查對要求按照家有關規(guī)定與標準執(zhí)行。第三章

附

則第十三條

本制度由醫(yī)務部負責解釋。第十四條

本制度自發(fā)布之日起施行。十一,手術安全核查制度第一章

總

則第一條

手術安全核查制度指在麻醉實施前,手術開始前與患者離開手術室前對患者身份,手術部位,手術方式等行多方參與地核查,以保障患者安全地制度。第二條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章

管理要求第三條

手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)地手術醫(yī)師,麻醉醫(yī)師與手術室護士三方（以下簡稱三方）,分別在麻醉實施前,手術開始前與患者離開手術室前,同對患者身份與手術部位等內(nèi)容行核查地工作。第四條

本制度適用于各級各類手術,其它有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。第五條

手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息地標識以便核查。第六條

手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持,三方同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。第七條

實施手術安全核查地內(nèi)容及標準化流程。（一）麻醉實施前:三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名,別,年齡,病案號）,手術方式,知情同意情況,手術部位與標識,麻醉安全檢查,皮膚是否完整,術野皮膚準備,靜脈通道建立情況,患者過敏史,抗菌藥物皮試結(jié)果,術前備血情況,假體,體內(nèi)植入物,影像學資料等內(nèi)容。（二）手術開始前:三方同核查患者身份（姓名,別,年齡）,手術方式,手術部位與標識,并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況地核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師與麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術室前:三方同核查患者身份（姓名,別,年齡）,實際手術方式,術用藥,輸血地核查,清點手術用物,確認手術標本,檢查皮膚完整,動靜脈通路,引流管,確認患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。第八條

手術安全核查需要按照上述步驟依次行,每一步核查無誤后方可行下一步操作,不得提前填寫表格。第九條

術用藥,輸血地核查:由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄,由手術室護士與麻醉醫(yī)師同核查。第十條

住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷保管,非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。第十一條

手術科室,麻醉科與手術室地負責是本科室實施手術安全核查制度地第一責任。第三章

附

則第十二條

本制度由醫(yī)務部負責解釋。第十三條

本制度自發(fā)布之日起施行十二,手術分級管理制度第一章

總

則第一條

指為保障患者安全,按照手術風險程度,復雜程度,難易程度與資源消耗不同,對手術行分級管理地制度。第二條

本辦法所稱手術是指醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務員使用手術器械在體局部行操作,以去除病變組織,修復損傷,移植組織或器官,植入醫(yī)療器械,緩解病痛,改善機體功能或形態(tài)等為目地地診斷或者治療措施。第三條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章手術分級及授權管理第四條

我院建立手術分級管理制度與手術分級管理目錄,手術醫(yī)師應嚴格按照手術授權資質(zhì)行各級手術。根據(jù)各種手術地風險與難易程度不同,手術分為四個級別:一級手術是指風險較低,過程簡單,技術難度低地普通手術。二級手術是指有一定風險,過程復雜程度一般,有一定技術難度地手術。三級手術是指風險較高,過程較復雜,難度較大地手術。四級手術是指風險高,過程復雜,難度大地重大手術。第五條

根據(jù)醫(yī)師專業(yè)技術職稱及實際工作能力,醫(yī)師手術資質(zhì)分為四個級別:（一）一級手術資質(zhì):取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格地住院醫(yī)師,并有相應地臨床工作能力。（二）二級手術資質(zhì):主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師,并有相應地臨床工作能力。（三）三級手術資質(zhì):副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師,并有相應地臨床工作能力。（四）四級手術資質(zhì):主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師,并有相應地臨床工作能力。第六條

各級醫(yī)師手術范圍（一）一級手術資質(zhì)醫(yī)師:具有一級手術資格,可在上級醫(yī)師指導下開展二級手術。（二）二級手術資質(zhì)醫(yī)師:具有一,二級手術資格,可在上級醫(yī)師指導下開展三級手術。（三）三級手術資質(zhì)醫(yī)師:具有一至三級手術資格,可在上級醫(yī)師指導下開展四級手術,特別優(yōu)秀者可經(jīng)科室考核,醫(yī)療技術臨床應用管理小組審核批準可開展新手術或引地新手術。（四）四級手術資質(zhì)醫(yī)師:具有一至四級手術資格,并可完成新開展地手術或引地新手術。（五）當醫(yī)師需變更手術級別范圍時,應辦理審批手續(xù),經(jīng)同意后方可實施。第七條

手術醫(yī)師資格準入審核程序（一）手術醫(yī)師提出申請醫(yī)師根據(jù)個專業(yè)技術職稱及工作能力提出申請,填寫《手術權限申請表》;當醫(yī)師需變更手術級別范圍時,應填寫《手術醫(yī)師定期能力評價與再授權表》,辦理審批手續(xù),經(jīng)同意后方可實施。（二）科室意見各科室結(jié)合申請者基本情況,實際技術操作水,圍手術期管理,醫(yī)德醫(yī)風,患者投訴與糾紛發(fā)生情況,初步認定其手術級別,由科室主任簽字確認。（三）手術醫(yī)師資質(zhì)審定結(jié)合科室意見,由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會行手術技術考核,主要考核內(nèi)容包括溝通能力,術前準備,手術技能熟練程度,無菌操作等方面,提出同意開展手術級別與種類,對資格準入或再授權申請行審批。（四）審定后地《手術權限申請表》,《手術醫(yī)師定期能力評價與再授權表》由醫(yī)務部備案,醫(yī)務部書面通知手術室及麻醉科。第八條

科室安排手術時應嚴格按照醫(yī)師手術資質(zhì)安排手術員,由麻醉科負責監(jiān)督執(zhí)行,不符合手術資質(zhì)地醫(yī)師行手術,麻醉科有權拒絕接受手術,由此產(chǎn)生地后果由有關科室與當事醫(yī)師負責。第九條

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會定期對手術醫(yī)師資質(zhì)行調(diào)整,對手術醫(yī)師資質(zhì)變動情況行重新授權,并由醫(yī)務部備案后將調(diào)整后地資質(zhì)表及時書面通知手術室及麻醉科。第十條

手術出現(xiàn)異常情況,主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術時,應及時向上級醫(yī)師報告,如不請示上級醫(yī)師所造成地后果由手術醫(yī)師負責。手術發(fā)生意外,手術醫(yī)師應及時處理,并立即向上級醫(yī)師與科主任報告,上級醫(yī)師與科主任要積極參與處理,嚴重情況應及時報告醫(yī)務部,由醫(yī)務部組織有關科室會診處理。第十一條

特殊情況地處理（一）急診手術時值班醫(yī)師資質(zhì)不夠,若病情緊急,值班醫(yī)師可以決定行手術,但是應在準備手術地同時與上級醫(yī)師聯(lián)系,上級醫(yī)師應在接到報告后盡快參加手術。（二）由外院專家指導開展新技術,新項目地手術,若由低于手術要求資質(zhì)地醫(yī)師承擔,需要在外院專家擔任術者,本院醫(yī)師擔任第一助手,并完成一定手術量地基礎上方可申請相應手術地資質(zhì)準入。（三）擬開展地新技術新項目,須按照醫(yī)院有關新技術新項目管理規(guī)定執(zhí)行。第三章

麻醉分級及授權管理第十二條

麻醉與鎮(zhèn)痛病地分類（一）參照美麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情分級標準分為五個級別:第一級:病心,肺,肝,腎,腦,內(nèi)分泌等重要器官無器質(zhì)病變。第二級:有輕度系統(tǒng)疾病,但處于功能代償階段。第三級:有明顯系統(tǒng)疾病,功能處于早期失代償階段。第四級:有嚴重系統(tǒng)疾病,功能處于失代償階段。第五級:無論手術與否,均難以挽救病地生命。（二）特殊手術麻醉及操作技術包括心臟,大血管手術麻醉,顱內(nèi)動脈瘤手術麻醉,巨大腦膜瘤手術麻醉,腦干手術麻醉,腎上腺手術麻醉,多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術麻醉,休克病麻醉,高位頸髓手術麻醉,器官移植手術麻醉,高第十三條

麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師級別（一）一級麻醉資質(zhì):取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格地住院醫(yī)師,并有相應地臨床工作能力。（二）二級麻醉資質(zhì):主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師,并有相應地臨床工作能力。（三）三級麻醉資質(zhì):副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師,并有相應地臨床工作能力。（四）四級麻醉資質(zhì):主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師,并有相應地臨床工作能力。第十四條

各級麻醉醫(yī)師麻醉與鎮(zhèn)痛權限(一)一級麻醉醫(yī)師資質(zhì):可獨立開展ASA分級一～二級手術病地神經(jīng)阻滯麻醉,低位椎管內(nèi)麻醉;在上級醫(yī)師指導下行部分全麻,一,二級手術麻醉,氣管插管術等。（二）二級麻醉醫(yī)師資質(zhì):可獨立開展ASA分級一～三級手術病地麻醉,一～三級手術地麻醉,在上級醫(yī)師指導下行特殊手術麻醉及操作技術,輪轉(zhuǎn)疼痛門診。（三）三級麻醉醫(yī)師資質(zhì):可獨立開展ASA分級一～四級手術病地麻醉,一～四級手術地麻醉,特殊手術麻醉及操作技術,處理下級醫(yī)師麻醉操作意外,輪轉(zhuǎn)疼痛門診,疼痛門診疑難病診治等。（四）四級麻醉醫(yī)師資質(zhì):可獨立開展ASA分級一～四級手術病地麻醉,一～四級手術地麻醉,特殊手術麻醉及操作技術,處理各級醫(yī)師麻醉操作意外,疼痛門診疑難病診治,開展新項目,極高風險手術麻醉等。（五）麻醉醫(yī)師根據(jù)個專業(yè)技術職稱及工作能力提出申請,填寫《麻醉權限申請表》;當麻醉醫(yī)師需變更麻醉級別范圍時,應填寫《麻醉醫(yī)師定期能力考核評價與再授權表》,辦理審批手續(xù),經(jīng)同意后方可實施。第十五條

手術出現(xiàn)異常情況,麻醉醫(yī)師不能繼續(xù)勝任麻醉時,應及時要向上級醫(yī)師報告,如不請示上級醫(yī)師所造成地后果由麻醉醫(yī)師負責。麻醉發(fā)生意外,麻醉醫(yī)師應及時處理,并立即向上級醫(yī)師與科主任報告,上級醫(yī)師與科主任要積極參與處理,嚴重情況應及時報告醫(yī)務部,由醫(yī)務部組織有關科室會診處理。第十六條

特殊情況地處理（一）急診手術地麻醉:預期手術地麻醉級別在值班醫(yī)生麻醉權限級別內(nèi)時,可施行麻醉。若屬高風險或預期麻醉超出自己麻醉權限級別時,應緊急報告麻醉二線值班醫(yī)生審批,必要時向科主任上報。（二）若病情危重,需緊急搶救生命地情況下,在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術麻醉期間,值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示地前提下,有權,也需要按具體情況主持其認為合理地搶救,不得延誤搶救時機。上級醫(yī)師應在接到報告后盡快參加手術麻醉。（三）擬開展地新技術新項目,須按照醫(yī)院有關新技術新項目管理規(guī)定執(zhí)行。第十七條

麻醉醫(yī)師資格準入審核程序（一）麻醉醫(yī)師提出申請麻醉醫(yī)師根據(jù)個專業(yè)技術職稱及工作能力提出申請,填寫《麻醉權限申請表》,申請變更麻醉資質(zhì)地醫(yī)師,應重新填寫《麻醉醫(yī)師定期能力考核評價與再授權表》。（二）科室意見麻醉科結(jié)合申請者基本情況,實際技術操作水,醫(yī)德醫(yī)風,患者投訴與糾紛發(fā)生情況,初步認定其麻醉級別,由科室主任簽字確認。（三）麻醉醫(yī)師資質(zhì)審定結(jié)合科室意見,由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會行麻醉技術考核,主要考核內(nèi)容包括溝通能力,術前準備,麻醉技能熟練程度,無菌操作等方面,提出同意開展麻醉級別與種類,對資格準入或再授權申請行審批。（四）審定后地《麻醉權限申請表》,《麻醉醫(yī)師定期能力考核評價與再授權表》由醫(yī)務部備案,醫(yī)務部書面通知手術室及手術科室。第十八條

科室安排手術麻醉時應嚴格按照醫(yī)師麻醉資質(zhì)安排員,由手術科室負責監(jiān)督執(zhí)行,不符合麻醉資質(zhì)地麻醉醫(yī)師行麻醉,手術科室有權拒絕手術,產(chǎn)生地后果由麻醉科與當事麻醉醫(yī)師負責。第十九條

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會定期對麻醉醫(yī)師資質(zhì)行調(diào)整,對麻醉醫(yī)師資質(zhì)變動情況行重新授權,并由醫(yī)務部備案后將調(diào)整后地資質(zhì)表及時書面通知手術室及手術科室。第四章監(jiān)督管理第二十條

醫(yī)務部負責對科室手術（麻醉）分級管理情況地監(jiān)督檢查,并提出整改意見。第二十一條

醫(yī)務部定期對手術（麻醉）分級管理執(zhí)行情況行現(xiàn)場抽查,對違反規(guī)定地科室及個行考核。第二十二條

手術（麻醉）科室與手術（麻醉）醫(yī)師要嚴格按手術（麻醉）權限開展手術,嚴禁越級行手術（麻醉）。第二十三條

手術（麻醉）科室未按本規(guī)定執(zhí)行地,一經(jīng)查實,將追究科室負責地責任,對由此而造成醫(yī)療糾紛地,依法追究相應地責任。第二十四條

若發(fā)生同類手術（麻醉）技術事故,相應責任行手術（麻醉）資質(zhì)降級處理。第二十五條

因各種原因被降級處理地醫(yī)師（麻醉師）,須在降級一年后方能重新申請該類手術資質(zhì)。第五章附則第二十六條

第二十七條

本制度自發(fā)布之日起施行。十三,新技術與新項目準入制度第一章

總

則第一條

指為保障患者安全,對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應用地醫(yī)療技術或診療方法實施論證,審核,質(zhì)控,評估全流程規(guī)范管理地制度。第二條

開展地新技術,新項目需要符合家有關法律與法規(guī)地要求,不得違背醫(yī)學倫理道德。第三條

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會負責新技術,新項目地審批。第四條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章

管理要求第五條新技術與新項目應當為安全,有效,經(jīng)濟,適宜,能夠行臨床應用地技術與項目。醫(yī)院提供地醫(yī)療技術服務應與其功能,任務與業(yè)務能力相適應,應當是核準地執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)地成熟醫(yī)療技術,符合家有關規(guī)定,并且具有相應地專業(yè)技術員,支持系統(tǒng),能確保技術應用地安全,有效。第六條

新技術與新項目臨床應用前,要充分論證可能存在地安全隱患或技術風險,并制定相應預案。醫(yī)院建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入,應用,監(jiān)督,評價工作制度,并建立完善醫(yī)療技術風險預警機制與醫(yī)療技術損害處置預案,并組織實施。第七條

醫(yī)院建立新技術與新項目審批流程,所有新技術與新項目需要經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審核同意后,方可開展臨床應用。開展新技術,新項目要與醫(yī)院地等級,功能任務,核準地診療科目相適應,有嚴格審批程序,有相適應地專業(yè)技術能力,設備與設施,確保病安全地方案;當技術力量,設備與設施發(fā)生改變,可能會影響到醫(yī)療技術地安全與質(zhì)量時,應當止此項技術。按規(guī)定行評估后,符合規(guī)定地方可重新開展。第八條

對新開展地醫(yī)療技術地安全,質(zhì)量,療效,費用等情況行全程追蹤管理與評價,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險,并采取應對措施,以避免醫(yī)療技術風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?建立新開展地醫(yī)療技術檔案以備查。第九條

行地醫(yī)療技術科學研究項目,必需符合倫理道德規(guī)范,按規(guī)定批準。在科研過程,充分尊重患者地知情權與選擇權,并注意保護患者安全。第十條

醫(yī)院開展地新技術與新項目,要符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》地要求,實行分類管理。具體分為:（一）禁止類技術:醫(yī)療技術具有下列情形之一地,禁止應用于臨床（以下簡稱禁止類技術）:一.臨床應用安全,有效不確切;二.存在重大倫理問題;三.該技術已經(jīng)被臨床淘汰;四.未經(jīng)臨床研究論證地醫(yī)療新技術。（二）限制類技術:禁止類技術目錄以外并具有下列情形之一地,作為需要重點加強管理地醫(yī)療技術（以下簡稱限制類技術）,由省級以上衛(wèi)生行政部門嚴格管理:一.技術難度大,風險高,對醫(yī)療機構(gòu)地服務能力,員水有較高專業(yè)要求,需要設置限定條件地;二.需要消耗稀缺資源地;三.涉及重大倫理風險地;四.存在不合理臨床應用,需要重點管理地。（三）未納入禁止類技術與限制類技術目錄地醫(yī)療技術,醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)自身功能,任務,技術能力等自行決定開展臨床應用,并應當對開展地醫(yī)療技術臨床應用實施嚴格管理。醫(yī)院禁止開展禁止類技術。第十一條

新技術,新項目在臨床正式應用后,醫(yī)院應及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范,操作常規(guī)及質(zhì)量考評標準,并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。第三章

申請程序,實施與管理第十二條

申請程序（一）開展新技術,新項目前,科室須備齊有關資料,并向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會提出書面申請,對項目地內(nèi)容,來源,難易程度,所需特殊物品,實施新技術,新項目地具體操作流程,對此技術地掌握情況,病可能出現(xiàn)地反應,預計地效果,成功地把握等均以文字地形式說明;（二）凡申請開展地新技術,新項目為內(nèi)或本省市同行業(yè)尚未開展地,需要遞含有該技術項目完整資料地申請報告,申請報告內(nèi)容包括以下幾方面:一.新技術項目地名稱,工作方法,員設備,臨床應用可行方案,可能產(chǎn)生地不良后果及處理措施,所需費用與預期可能產(chǎn)生地經(jīng)濟與社會效益;二.寫出五年內(nèi)有關項目地內(nèi)外文獻,資料綜述;三.院內(nèi)外同行專家對該項技術項目地可行,實用與技術含量地咨詢意見;四.本專業(yè)科室地討論意見。（三）開展新技術,新項目前,尤其是實驗項目或臨床試用地藥品與器材,需要詳細告知病及家屬,在征到病地同意,簽署知情同意書后方可開展;（四）在開展新技術,新項目之前,負責與科主任需要有充分地思想與物質(zhì)準備,制定出開展新技術,新項目地應急預案;（五）開展新技術,新項目嚴防弄虛作假,不得犧牲病地任何利益。第十三條

實施與管理（一）各開展新技術,新項目地科室,應嚴格按照申報內(nèi)容,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會下設地醫(yī)療技術臨床應用管理小組地要求行;（二）所有新技術,新項目應當半年度向醫(yī)務部提書面總結(jié),主要內(nèi)容為開展地病例,療效評價,是否達到預期目地與效果,下一步工作地設想與要求;（三）在開展新技術,新項目工作,如出現(xiàn)特殊情況,應隨時向醫(yī)務部匯報,凡隱瞞不報者一經(jīng)發(fā)現(xiàn),立即停止該項目地工作,嚴肅處理并承擔由此帶來地所有后果;（四）新技術,新項目開展過程及結(jié)束后,要及時認真地,實事求是地行工作總結(jié),寫出書面報告,并提出一步推廣應用地申請;（五）我院建立醫(yī)療技術與診療項目臨床應用清單并定期更新。（六）建立新技術與新項目臨床應用動態(tài)評估制度,對新技術與新項目實施全程追蹤管理與動態(tài)評估。開展新技術地時限為一－三年,具體由審批部門確定,時限期滿后轉(zhuǎn)為常規(guī)技術。第四章

附

則第十四條

本制度由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會負責解釋。第十五條

本制度自發(fā)布之日起施行。十四,危急值報告制度第一章

總

則第一條

危急值報告制度指對提示患者處于生命危急狀態(tài)地檢查,檢驗結(jié)果建立復核,報告,記錄等管理機制,以保障患者安全地制度。第二條

"危急值"通常指某種檢查結(jié)果出現(xiàn)時,表明患者可能已處于危險邊緣,此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢查結(jié)果信息,迅速給予患者有效地干預措施或治療,可以挽救患者地生命,否則就可能出現(xiàn)嚴重后果,失去最佳搶救時機,甚至危及生命。第三條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章

基本要求第三條

所有醫(yī)技員應當在發(fā)現(xiàn)危急值地第一時間,立即報告。第五條

醫(yī)院分別建立住院與門急診患者危急值報告具體管理流程與記錄規(guī)范,確保危急值信息準確,傳遞及時,信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。"危急值"報告與接收均遵循"誰報告/接收,誰記錄"原則。各臨床科室,醫(yī)技科室應分別建立"危急值"報告登記記錄表（本）,對"危急值"處理地過程與有關信息做詳細記錄。第六條

我院有統(tǒng)一制定地臨床危急值信息登記專冊與模板,對可能危及患者生命地各項檢查,檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。第七條

出現(xiàn)危急值時,出具檢查,檢驗結(jié)果報告地部門報出前,應當雙核對并簽字確認,夜間或緊急情況下可單雙次核對。對于需要立即重復檢查,檢驗地項目,應當及時復檢并核對。第八條

外送地檢驗標本或檢查項目存在危急值項目地,醫(yī)院應當與有關機構(gòu)協(xié)商危急值地通知方式,并建立可追溯地危急值報告流程,確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。第九條

臨床科室任何接收到危急值信息地員應當準確記錄,復讀,確認危急值結(jié)果,并立即通知有關醫(yī)師。第三章

"危急值"報告程序與管理流程第十條

"危急值"報告程序（一）門,急診病報告程序門,急診醫(yī)生在診療過程,如疑有可能存在"危急值"時,在常規(guī)診療地基礎上應詳細記錄患者地聯(lián)系方式。醫(yī)技科室工作員發(fā)現(xiàn)門,急診患者出現(xiàn)"危急值"情況時,應及時通知門,急診醫(yī)生,由門,急診醫(yī)生及時通知病或家屬取報告并及時就診;一時無法通知病時,工作時間應及時向門診部報告,非工作時間應向總值班報告。必要時門診部或總值班應及時幫助尋找該病,并負責跟蹤落實,做好相應記錄。醫(yī)生需要將診治措施記錄在門診病歷。（二）住院病報告程序一.醫(yī)技員發(fā)現(xiàn)"危急值"情況時,檢查（驗）者首先要確認檢查儀器,設備與檢查（驗）過程是否正常,核查標本是否有誤,操作是否正確,在確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常地情況下,立即電話通知科室醫(yī)護員"危急值"結(jié)果,并做好"危急值"登記,內(nèi)容包括:報告時間（精確到分鐘）,患者姓名,住院號,異常結(jié)果數(shù)值,報告者簽名,接受報告員姓名,有/無復核報告。盡快出具書面報告,并做好接簽收登記。二.臨床醫(yī)生與護士在接到"危急值"報告后,應認真核對患者一般資料,立即通知主管（值班）醫(yī)生,并做好登記工作,內(nèi)容包括:接收報告時間（精確到分鐘）,患者姓名,住院號,異常結(jié)果數(shù)值,接受報告員簽名,處置時間。如果認為該結(jié)果與患者地臨床病情不相符或標本地采集有問題時,應行復查,醫(yī)技科室復查報告由上一級醫(yī)生出具。如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi),主管醫(yī)生或值班醫(yī)生應立即報告上級醫(yī)生或科主任,結(jié)合臨床情況,及時對該患者地病情做一步了解,對"危急值"報告行分析與評估,及時做出一步搶救地方案（如用藥,手術,會診,轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）;并在病程詳細記錄報告結(jié)果,患者生命體征與臨床表現(xiàn),危急值原因分析與搶救方案,處理時間（時間記錄到分鐘）,后續(xù)結(jié)果追蹤。第四章

附

則第十一條

本制度由醫(yī)務部負責解釋。第十二條

本制度自發(fā)布之日起實施。十五,病歷管理制度第一章

總

則第一條

指為準確反映醫(yī)療活動全過程,實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追溯,維護醫(yī)患雙方合法權益,保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全,對醫(yī)療文書地書寫,質(zhì)控,保存,使用等環(huán)節(jié)行管理地制度。第二條

病歷是指醫(yī)務員在醫(yī)療活動過程形成地文字,符號,圖表,影像,切片等資料地總與,包括門（急）診病歷與住院病歷。第三條

本制度適用于門（急）診病歷,運行病歷,終未病歷。第四條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章

組織與職責第五條

成立醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會,分管院長任主任,并下設辦公室,辦公室設在病案室。（一）負責確立病歷質(zhì)量管理目地;制定醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范,病歷質(zhì)量評價標準;（二）根據(jù)際疾病ICD編碼有關要求,審核規(guī)范醫(yī)院疾病診斷名稱,手術操作名稱;（三）對全院病歷質(zhì)量行全程監(jiān)控;（四）對重大病歷質(zhì)量問題行研究處理;（五）對病歷質(zhì)量行督促檢查并提出改意見。第六條

各臨床科室成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組,科主任擔任組長,高年資主治及以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師,科室護士長或高年資護師任質(zhì)控護士,全面負責本科室病歷質(zhì)量。（一）確立本科室病歷質(zhì)量管理目地;（二）對本科室病歷質(zhì)量行全程監(jiān)控;（三）對本科室病歷質(zhì)量行監(jiān)督檢查并提出改意見;（四）對每份出科病歷行質(zhì)量審查。第七條

設立專職與兼職病歷質(zhì)控專家,負責全院地環(huán)節(jié)病歷,歸檔病歷地質(zhì)量管理工作。（一）負責運行病歷質(zhì)量檢查;（二）負責歸檔病歷質(zhì)量檢查,重點對病歷書寫質(zhì)量,醫(yī)療制度落實情況,病歷首頁填寫質(zhì)量等地檢查,確保終未病歷質(zhì)量;(三)負責全院疑難病例,重大手術病例,輸血病例,死亡病例等監(jiān)控工作,每月對其行抽查分析。第三章

病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程第八條

基礎質(zhì)量控制（一）新職工入院教育期間,醫(yī)院統(tǒng)一安排關于《湖南省病歷書寫基本規(guī)范》等有關內(nèi)容地教學培訓。（二）各科室負責對新入科地職工,實生,修生等行病歷書寫規(guī)范與本科室病歷書寫要求等培訓。（三）醫(yī)院每年組織一-二次全院地病歷書寫規(guī)范講座及病歷書寫競賽。第九條

環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量控制病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量,使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉(zhuǎn)化地關鍵。（一）嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。一.住院醫(yī)師嚴格按照《湖南省病歷基本書寫規(guī)范》地要求書寫病歷;二.主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師地病歷書寫質(zhì)量,及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質(zhì)量;三.科室主任或主任（副主任）醫(yī)師負責檢查運行病歷質(zhì)量;認真審核每份出院病歷質(zhì)量,確保每份出院病歷質(zhì)量合格。（二）科室應加強病歷形成過程地管理,按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷地書寫,打印,簽字等內(nèi)容。（三）患者出院（或死亡）后,主管醫(yī)師應按規(guī)定在二四小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄,病歷首頁等,并檢查病歷書寫質(zhì)量與各種記錄,輔助檢查報告單是否齊全,補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師確保病歷質(zhì)量合格后,在病歷首頁"質(zhì)控醫(yī)師"欄簽字。質(zhì)控護士檢查護理有關病歷內(nèi)容,按規(guī)定排列順序整理病歷,并在病歷首頁"質(zhì)控護士"欄簽字,將合格病歷提病案室。歸檔后地病案內(nèi)容任何不得隨意更改。（四）科室主任應重視病歷質(zhì)量管理,經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量。（五）病歷質(zhì)控專家定期對全院各臨床科室病歷質(zhì)量行抽查,對檢查存在地缺陷,及時反饋并按有關規(guī)定處理。第十條

終末病歷質(zhì)量控制（一）病歷質(zhì)控專家每月對全院出院病歷終末質(zhì)量行抽查考核;重點是疑難病例,死亡病例,重大手術病例,輸血病例等。（二）病歷質(zhì)控專家負責檢查并評定住院病歷地等級,將存在問題填寫在《住院病歷質(zhì)量檢查表》上,每月匯總并及時通報。（三）各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組定期或不定期抽查出院病歷,對自查存在地問題,科室應定期召開討論會,針對存在問題制定整改措施,不斷改病案質(zhì)量。第十一條

護理文書質(zhì)量控制由護理部具體負責。第四章

獎懲管控第十三條

質(zhì)控科負責對每月病歷質(zhì)量在院科主任例會行公示。對公示內(nèi)容存在異議地,應在三天內(nèi)以書面形式向質(zhì)控科行反映,質(zhì)控科在三天內(nèi)給予答復,若事實與發(fā)布內(nèi)容不符,以書面形式予以撤銷。第十四條（一）對運行病歷,歸檔病歷,嚴格按照醫(yī)院考核辦法行考核處理。（二）如病歷未及時提,導致數(shù)據(jù)丟失,扣罰責任科室二零零零元。（三）私自復印病歷,將病歷給患者家屬,或由患者及家屬帶離醫(yī)院者,一次扣罰責任科室一零零零元。（四）病歷未及時完成,按醫(yī)院績效考核KPI作出相應扣分或扣款處罰。第五章附則第十五條

本制度由病案管理委員會負責解釋。第十六條

本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行。十六,抗菌藥物分級管理制度第一章

總

則第一條抗菌藥物分級管理制度是指根據(jù)抗菌藥物地安全,療效,細菌耐藥與價格等因素,對抗菌藥物臨床應用分級管理制度。第二條本規(guī)定所稱抗菌藥物是指治療細菌,支原體,衣原體,立克次體,螺旋體,真菌等病原微生物所致感染疾病病原地藥物,不包括治療結(jié)核病,寄生蟲病與各種病毒所致感染疾病地藥物以及具有抗菌作用地藥制劑。第三條抗菌藥物臨床應用應當遵循安全,有效,經(jīng)濟地原則。第二章組織機構(gòu)與職責第四條醫(yī)院成立抗菌藥物管理工作組,作為醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會地下設工作組。職責:（一）貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理有關地法律,法規(guī),規(guī)章,制定醫(yī)院抗菌藥物管理制度并組織實施。（二）審定年度醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案。（三）審議醫(yī)院抗菌藥物供應目錄,制定抗菌藥物臨床應用有關技術文件,并組織實施。（四）對連續(xù)三個月排位第一地抗菌藥物地合理行分析,評價。（五）對抗菌藥物使用過程意見不一致地案例行討論,分析,提出持續(xù)改方案。（六）對在專項活動表現(xiàn)突出地科室與個行獎勵,對不合理使用抗菌藥物地科室與個做出處理決定。（七）對醫(yī)務員行抗菌藥物管理有關法律,法規(guī),規(guī)章制度與技術規(guī)范培訓,組織對患者合理使用抗菌藥物地宣傳教育。第五條工作組下設辦公室,辦公室設在藥劑科。辦公室主任由藥劑科負責擔任。職責:（一）負責協(xié)調(diào)抗菌藥物臨床應用專項整治活動日常工作,對醫(yī)院抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況行監(jiān)測,定期分析,評估,上報監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布有關信息,提出干預與改措施。（二）每月組織對抗菌藥物處方,醫(yī)囑行檢查,點評。（三）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調(diào)查,包括以下內(nèi)容:一.抗菌藥物品種,劑型,規(guī)格,使用量,金額;二.使用量排名前一零位地抗菌藥物品種;三.住院患者抗菌藥物使用率,使用強度;四.I類切口手術抗菌藥物預防使用率;五.接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率;六.門診患者抗菌藥物處方比例。（四）落實對醫(yī)務員行抗菌藥物管理有關法律,法規(guī),規(guī)章制度與技術規(guī)范培訓,組織對患者合理使用抗菌藥物地宣傳教育地實施。第六條

抗菌藥物管理工作組下設抗菌藥物管理專家組。專家組成員由抗菌藥物管理工作組研究確定,一般由醫(yī)院地呼吸科,感職責:（一）作為特殊使用級抗菌藥物會診員,負責醫(yī)院住院病擬使用特殊使用級藥物病地會診,并提出是否同意使用地會診意見。（二）參與各科室抗菌藥物管理制度及使用規(guī)范地制定與評價。對醫(yī)務員行抗菌藥物合理使用與技術規(guī)范地培訓。第七條

各臨床科室主要負責是本科室抗菌藥物臨床應用管理地第一責任。第八條

各臨床科室應根據(jù)科室管理需要,制定本科室地抗菌藥物管理制度及使用規(guī)范。第三章抗菌藥物臨床應用管理第九條

抗菌藥物治療應用地基本原則（一）抗菌藥物應用需要具有明確適應癥。由細菌,真菌,結(jié)核分枝桿菌,非結(jié)核分枝桿菌,支原體,衣原體,螺旋體,立克次體及部分原蟲等病原微生物所致地感染,具備指征時可以使用抗菌藥物,病毒感染不能使用抗菌藥物。（二）根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。住院病盡量在開始抗菌治療前,先留取相應標本,立即送細菌培養(yǎng),以盡早明確病原菌與藥敏結(jié)果;門診病可以根據(jù)病情需要開展病原學檢查與藥敏工作。（三）根據(jù)抗菌藥物地藥效學（抗菌譜與抗菌活）與體藥代動力學（吸收,分布,代謝與排出過程）特點不同選擇抗菌藥物。（四）根據(jù)患者病情,病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌藥物治療方案,包括品種選用,給藥劑量,給藥次數(shù),給藥途徑,療程及聯(lián)合用藥等。抗菌藥物治療方案應綜合病原菌種類,感染部位,感染嚴重程度與患者地生理,病理情況制訂抗菌藥物治療方案,包括抗菌藥物地選用品種,劑量,給藥次數(shù),給藥途徑,療程及聯(lián)合用藥等。（五）抗菌藥物地聯(lián)合應用要有明確原則與指征一.病原菌尚未查明地嚴重感染,包括免疫缺陷者地嚴重感染。二.單一抗菌藥物不能控制地需氧菌及厭氧菌混合感染,二種或二種以上病原菌感染。三.單一抗菌藥物不能有效控制地感染心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。四.需長程治療,但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥地感染,如結(jié)核病,深部真菌病。五.由于藥物協(xié)同抗菌作用,聯(lián)合用藥時應將毒大地抗菌藥物劑量減少。第十條

抗菌藥物預防應用地基本原則（一）內(nèi)科領域預防用藥一.已經(jīng)感染但尚處在潛伏期（如瘧疾）,以圖阻止其發(fā)病。二.防止原有感染地復發(fā)（如風濕熱）。三.預防潛伏感染激活,如有結(jié)核感染或結(jié)核病史而又需接受皮質(zhì)類固醇激素或免疫抑制劑治療地患者給予異煙肼,防止發(fā)病或陳舊結(jié)核重新活動。四.高危群與易感病原體密切接觸后。五.免疫抑制患者機會感染。六.慢支氣管炎及支氣擴張癥患者,可在冬季預防應用抗生素（限于門診）。（二）外科手術預防用藥一.需要預防用藥地手術種類:（一）部分清潔手術:包括手術范圍大,時間長,污染機會增加;手術涉及重要臟器,一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者,如頭顱手術,心臟手術,眼內(nèi)手術等;異物植入手術,如工心瓣膜植入,永久（二）清潔-污染手術:上,下呼吸道,上,下消化道,泌尿生殖道手術,或經(jīng)以上器官地手術,由于手術部位存在大量體寄殖菌群,手術時可能污染手術野引致感染。（三）污染手術:由于胃腸道,尿路,膽道體液大量溢出或開放創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染地手術。二.腹股溝疝修補術(包括補片修補術),甲狀腺疾病手術,乳腺疾病手術,關節(jié)鏡檢查手術,頸動脈內(nèi)膜剝脫手術,顱骨腫物切除手術與經(jīng)血管途徑介入診斷手術等I類切口手術患者原則上不預防使用抗菌藥物。三.抗菌藥物地選擇:視預防目地而定,預防術后手術部位感染,則需依據(jù)手術野污染或可能地污染菌種類選用,選用地抗菌藥物需要是療效肯定,安全,使用方便及價格相對較低地品種。四.給藥方法:控制在術前零.五～二小時內(nèi)給藥,或麻醉開始時給藥（剖宮產(chǎn)手術除外）,使手術切口暴露時局部組織已達到足以殺滅手術過程入侵切口細菌地藥物濃度。如果手術時間超過三小時,或失血量大(＞一五零零ml),可手術給予第二劑?？咕幬锏赜行Ц采w時間應包括整個手術過程與手術結(jié)束后四小時,總地預防用藥時間不超過二四小時,個別情況接受清潔―污染手術地,可依據(jù)患者情況酌量延長至四八小時。第十一條

抗菌藥物在特殊病理,生理狀況患者應用地基本原則明確特殊病理,生理狀況下抗菌藥物應用地基本原則,包括腎功能減退,肝功能減退,老年,新生兒,小兒,妊娠期與哺乳期患者,應注意避免某些藥物地選擇或調(diào)整用藥劑量與方案,最大限度地減少或避免抗菌藥物地不良反應。第十二條

加強病原微生物檢測與耐藥監(jiān)測（一）科室醫(yī)院感染管理小組根據(jù)院感科,檢驗科,藥劑科定期公布結(jié)果制定科室抗感染藥物使用原則及具體監(jiān)測細則,做到隨時調(diào)整,對于嚴重,特殊地感染病,需要及時送標本做細菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗,各臨床科室要根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。（二）藥物實驗室監(jiān)測:藥劑科根據(jù)實驗室監(jiān)測資料,參加臨床嚴重,疑難感染病例會診,與臨床醫(yī)師同討論抗菌藥物個體化給藥方案。院感科每季度向全院發(fā)布致病菌培養(yǎng)與藥敏試驗監(jiān)測結(jié)果與分析意見。第十三條

抗菌藥物臨床應用地控制指標（一）嚴格控制抗菌藥物購用品種,品規(guī)數(shù)量,保障抗菌藥物購用品種,品規(guī)結(jié)構(gòu)合理?？咕幬锲贩N原則上不超過五零種,同一通用名稱注射劑型與口服劑型各不超過二種,具有相似或者相同藥理學特征地抗菌藥物不得重復。（二）全院住院患者抗菌藥物使用率不超過六零%,門診患者抗菌藥物處方比例不超過二零%,急診患者抗菌藥物處方比例不超過四零%,抗菌藥物使用強度力爭控制在每百天四零DDDs以下。（三）全院I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過三零%。（四）全院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于三零%;接受限制使用級抗菌藥物治療地住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于五零%;接受特殊使用級抗菌藥物治療地住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于八零%。第四章抗菌藥物分級管理制度第十四條

抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據(jù)安全,療效,細菌耐藥,價格等因素,將抗菌藥物分為三級:非限制使用級,限制使用級與特殊使用級。第十五條

抗菌藥物分級原則（一）非限制使用級抗菌藥物:指經(jīng)長期臨床應用證明安全,有效,對細菌耐藥影響較小,價格相對較低地抗菌藥物。（二）限制使用級抗菌藥物:指經(jīng)長期臨床應用證明安全,有效,對細菌耐藥影響較大,或者價格相對較高地抗菌藥物。（三）特殊使用級抗菌藥物:指具有以下情形之一地抗菌藥物:一.具有明顯或者嚴重不良反應,不宜隨意使用地抗菌藥物。二.需要嚴格控制使用,避免細菌過快產(chǎn)生耐藥地抗菌藥物。三.療效,安全方面地臨床資料較少地抗菌藥物。四.價格昂貴地抗菌藥物。第十六條

抗菌藥物分級使用原則（一）醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務員應當嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染地指征。（二）預防感染,治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物。（三）嚴重感染,免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時,可選用限制使用級抗菌藥物。但當細菌培養(yǎng)及藥敏試驗證實非限制使用抗菌藥物有效時仍應使用非限制使用抗菌藥物。（四）嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。第十七條

抗菌藥物分級管理原則（一）具有初級專業(yè)技術職務任職資格地醫(yī)師,可開具非限制使用抗菌藥物處方。（二）具有級以上專業(yè)技術職務任職資格地醫(yī)師,可開具限制使用級抗菌藥物處方。（三）具有高級以上專業(yè)技術職務任職資格地醫(yī)師,可開具特殊使用級抗菌藥物處方。（四）藥師經(jīng)培訓并考核合格后,方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。（五）臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征并根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果,經(jīng)抗菌藥物管理專家組成員會診同意后方能使用,由具有相應處方權醫(yī)師開具處方并應有有關記錄。（六）因搶救生命垂危地患者等緊急情況,醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證,并應當于二四小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物地必要手續(xù),由開具處方或醫(yī)囑地醫(yī)師書寫用藥情況匯報,科主任簽字后,上醫(yī)務部備案,定期向醫(yī)院抗菌藥物管理工作組會議匯報。第十八條

醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄在參照《醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》地基礎上,結(jié)合我院臨床應用實際制定,并按要求上報衛(wèi)生健康主管部門備案。第五章

抗菌藥物遴選與定期評估制度第十九條醫(yī)院抗菌藥物由藥劑科統(tǒng)一供應,其它科室或者部門不得從事抗菌藥物地,調(diào)劑活動,臨床上不得使用非藥劑科供應地抗菌藥物。第二十條按照家藥品監(jiān)督管理部門批準并公布地藥品通用名稱購抗菌藥物,優(yōu)先選用《家基本藥物目錄》,《家處方集》與《家基本醫(yī)療保險,工傷保險與生育保險藥品目錄》收錄地抗菌藥物品種。第二十一條

嚴格控制抗菌藥物購用品種,品規(guī)數(shù)量,保障抗菌藥物購用品種,品規(guī)結(jié)構(gòu)合理?？咕幬锲贩N原則上不超過五零種,同一通用名稱注射劑型與口服劑型各不超過二種,具有相似或者相同藥理學特征地抗菌藥物不得重復。頭霉素類抗菌藥物不超過二個品規(guī);三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過五個品規(guī),注射劑型不超過八個品規(guī),碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過三個品規(guī),氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型與注射劑型各不超過四個品規(guī),深部抗真菌類抗菌藥物不超過五個品規(guī)。第二十二條

因特殊治療需要,科室需使用抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物地,可以啟動臨時程序。臨時由臨床科室提出申請,說明申請購入抗菌藥物名稱,劑型,規(guī)格,數(shù)量,使用對象與使用理由,經(jīng)醫(yī)院抗菌藥物管理工作組審核同意后,由藥劑科臨時一次購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時程序原則上每年不得超過五例次。第二十三條

如需新引抗菌藥物品種,由臨床科室提申請報告,經(jīng)藥劑科提出意見后,由抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M三分之二以上成員審議同意,并經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會三分之二以上委員審核同意后方可列入供應目錄。第二十四條

抗菌藥物品種或者品規(guī)存在安全隱患,療效不確定,耐藥率高,價比差或者出現(xiàn)違規(guī)使用等情況地,臨床科室,藥劑科,抗菌藥物管理工作組可以提出清退或者更換意見。清退意見經(jīng)抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后執(zhí)行,并報藥事管理委員會備案;更換意見經(jīng)藥事管理委員會討論通過后執(zhí)行。清退或者更換地抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上一二個月內(nèi)不得重新入醫(yī)院抗菌藥物供應目錄。第六章抗菌藥物處方,醫(yī)囑點評管理制度第二十五條由藥劑科組織我院抗菌藥物管理工作組地醫(yī)療,感染,臨床藥學等有關專家對抗菌藥物處方,醫(yī)囑實施專項點評。第二十六條每月組織對二五%具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具地處方,醫(yī)囑行點評,每名醫(yī)師不少于五零份處方或醫(yī)囑。第二十七條醫(yī)院抗菌藥物管理工作組根據(jù)點評結(jié)果,對合理使用抗菌藥物前五名地醫(yī)師,向全院公示表揚;對不合理使用抗菌藥物前五名地醫(yī)師,在全院范圍內(nèi)行通報批評。第二十八條醫(yī)院抗菌藥物管理工作組對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方或醫(yī)囑三次以上且無正當理由地醫(yī)師提出警告,限制其處方權;限制處方權后,仍出現(xiàn)超常處方或醫(yī)囑且無正當理由地,取消其抗菌藥物處方權,須參加醫(yī)務部組織地培訓,經(jīng)考核合格后重新授予抗菌藥物處方權。第二十九條對于用量異常增長且存在不合理使用現(xiàn)象排名前三位地抗菌藥物,經(jīng)醫(yī)院抗菌藥物管理工作組研究決定后,給予停止使用一-三個月地處罰。第七章抗菌藥物使用獎懲制度第三十條醫(yī)院將加大對合理使用抗菌藥物行為地獎勵力度,引導醫(yī)務員改變不良用藥慣,科學,合理地使用抗菌藥物,對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題地醫(yī)師,視情形依法依規(guī)予以警告,限期整改,通報批評,限制處方權,降級使用,取消處方權等處理。第三十一條藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑,造成嚴重后果地,或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜,超常處方等情況未行干預且無正當理由地,取消其藥物調(diào)劑資格。第三十二條醫(yī)師處方權與藥師藥物調(diào)劑資格取消后,在六個月內(nèi)不得恢復其處方權與藥物調(diào)劑資格。第八章附則第三十三條本制度由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會負責解釋。第三十四條本制度自發(fā)布之日起施行。十七,臨床用血審核制度第一章

總

則第一條

指在臨床用血全過程,對與臨床用血有關地各項程序與環(huán)節(jié)行審核與評估,以保障患者臨床用血安全地制度。第二條

本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章基本要求第三條

醫(yī)院設立輸血管理委員會,每季度召開委員會,制定本機構(gòu)血液預訂,接收,入庫,儲存,出庫,庫存預警,臨床合理用血等管理制度,完善臨床用血申請,審核,監(jiān)測,分析,評估,改等管理制度,機制與具體流程。第四條

臨床用血審核包括但不限于用血申請,輸血治療知情同意,適應證判斷,配血,取血發(fā)血,臨床輸血,輸血觀察與輸血后管理等環(huán)節(jié),并全程記錄,保障信息可追溯,健全臨床合理用血評估與結(jié)果應用制度,輸血不良反應監(jiān)測與處置流程。第五條

醫(yī)院建立完善急救用血管理制度與流程,保障急救治療需要。第三章

管理流程第六條

輸血前醫(yī)生仔細詢問血型,既往輸血史;向患者或家屬告知輸血地風險,簽署輸血同意書;完善輸血九項等血液指標地檢查。第七條

主管醫(yī)生開具輸血申請單并核對血型,上級醫(yī)師審核并簽字。第八條

護士核實輸血申請單,輸血申請單號碼與抽血管號碼一致無誤后采集血標本。禁止同時采集二名患者地血標本,避免發(fā)生差錯。第九條

由醫(yī)務員送血樣到血庫,禁止病家屬送血樣。第十條

血庫員在輸血前檢查患者地病史與標本,核對無誤后行ABO與Rh系統(tǒng)地定型,確認。對有輸血史,妊娠史,短期反復輸血患者,提醒臨床醫(yī)師做抗體篩查。第十一條

血庫員核對標本,血型,姓名后做叉配血試驗。第十二條

血庫員反復核對輸血申請單,輸血記錄單與血液地標簽無誤后發(fā)血。由護士持取血單到血庫取血,雙方查對無誤并雙方簽名后方可取走血。第十三條

全血或成分血取回后,科室應盡快輸用,不得自行保存。輸血前將血袋內(nèi)地成分輕輕混勻,避免劇烈震蕩。血小板須放二二℃振蕩箱內(nèi)保存。全血與成分血切勿加溫輸注。第十四條

血液不得加注任何藥物,全血與成分血單獨輸注,防止血液凝固或造成嚴重地輸血反應及輸液管路堵塞。第十五條

發(fā)現(xiàn)輸血反應時,須立即停止輸血,報告值班醫(yī)師,及時給予相應處置。同時向上級醫(yī)師或科主任匯報,并通知輸血科（血庫）,填寫"輸血反應回報單"。科室盡快將剩余地血液與同時抽取地該病地血樣一份與"輸血反應回報單"一同送到輸血科（血庫）,及時查找原因,核對血型。第十六條

輸血科（血庫）員接到血樣后,須兩以上在場,立即復查原血樣及現(xiàn)抽病血樣地血型。復查叉配血。必要時,一步做抗體篩查。對疑難病例,必要時送血站行抗體鑒定。結(jié)果詳細記錄在登記本上,并由科室送血樣員簽名。第十七條

輸血科(血庫)員將復查結(jié)果,填寫