眩暈和前庭代償

關(guān)于眩暈和前庭代償頭暈（dizziness）

韋氏醫(yī)學(xué)字典定義：“由視覺、腦部、內(nèi)耳平衡及胃腸道疾患所導(dǎo)致的非痛性頭部不適。頭暈是個難以界定的醫(yī)學(xué)術(shù)語，非專業(yè)人員常用之以描述從頭重腳輕、不穩(wěn)到眩暈等多種情況?！本S基百科全書中指“空間知覺和平衡的損害，它是不精確的，被用以表示眩暈(vertigo)、暈厥前（presyncope、nearfaint）、失衡（disequilibrium或imbalance或unsteadiness）非特異性頭重腳輕（lightheadness）”第2頁,共51頁，2024年2月25日，星期天眩暈（vertigo）

韋氏醫(yī)學(xué)字典定義:vertigo來自拉丁語，vertere表示“旋轉(zhuǎn)”，后綴igo表示“狀態(tài)”，故指自身或周圍環(huán)境旋轉(zhuǎn)的感覺。維基百科全書中指“是頭暈的一種，是種運(yùn)動感，常由前庭系統(tǒng)功能異常所導(dǎo)致，常伴隨有惡心、嘔吐、站立和行走困難?！钡?頁,共51頁，2024年2月25日，星期天眩暈/頭暈嚴(yán)重影響患者生活、工作眩暈/頭暈均會導(dǎo)致病人日?；顒诱系K和懼怕外出，干擾患者正常工作和生活，前庭性眩暈患者受到的影響更大。Ha

nneloreK.Neuhauser,etal;BurdenofDizzinessandVertigointheCommunity.ArchInternMed.

2008;168(19):2118-2124.第4頁,共51頁，2024年2月25日，星期天前庭系統(tǒng)的特點(diǎn)：對稱性眩暈產(chǎn)生基礎(chǔ)：兩側(cè)前庭不對稱第5頁,共51頁，2024年2月25日，星期天Aneurotologicsurveyofthegeneralpopulation

H.K.Neuhauser,MD,MPH,M.vonBrevern,MD,A.Radtke,MD,F.Lezius,M.Feldmann,T.Ziese,MDandT.Lempert,MD,PhDNEUROLOGY2005;65:898-904Conclusions: Vestibularvertigoiscommoninthegeneralpopulation,affectingmorethan5%ofadultsin1year.Thefrequencyandhealthcareimpactofvestibularsymptomsatthepopulationlevelhavebeenunderestimated.結(jié)論： 前庭性眩暈在普通人群中常見，每年影響到5%以上的成年人目前大眾低估了前庭性眩暈對健康保健的影響。第6頁,共51頁，2024年2月25日，星期天前庭信號的傳導(dǎo)一級神經(jīng)元二級神經(jīng)元大腦皮層第7頁,共51頁，2024年2月25日，星期天1.外周前庭感受器3.前庭神經(jīng)核2.前庭神經(jīng)引發(fā)頸部和四肢反射性動作脊髓傳導(dǎo)束眩暈及伴發(fā)癥狀的發(fā)生機(jī)制第8頁,共51頁，2024年2月25日，星期天頭暈與眩暈的病因

前庭周圍性病因（40%-50%）

前庭中樞性病因（10%）--血管性、偏頭痛、外傷、腫瘤、脫髓鞘和神經(jīng)變性等疾病（除偏頭痛外幾乎都伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征）精神性（15%）暈厥前和失衡等（25%）--非前庭非精神性第9頁,共51頁，2024年2月25日，星期天眩暈的主要病因眩暈約占所有頭暈的半數(shù)，其中前庭周圍性者明顯多于前庭中樞性者，占70-80%，是后者的4～5倍。在前庭周圍性病因中，BPPV（約占1/2）、前庭神經(jīng)元炎（15-25%）和梅尼埃?。?-10%）是最主要病因。LawsonJ,FitzgeraldJ,BirchallJ,etal.Diagnosisofgeriatricpatientswithseveredizziness.JAmGeriatrSoc.1999,47:12-17.LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251.HalmagyiGM,CremerPD.Assessmentandtreatmentofdizziness.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2000，68;129–134.第10頁,共51頁，2024年2月25日，星期天前庭周圍性病因良性陣發(fā)性位置性眩暈梅尼埃病前庭神經(jīng)炎突發(fā)性耳聾伴眩暈聽神經(jīng)瘤藥毒性LAVS、Hunt’s、上半規(guī)管裂第11頁,共51頁，2024年2月25日，星期天提綱1眩暈概述2前庭代償3眩暈的治療第12頁,共51頁，2024年2月25日，星期天前庭康復(fù)的歷史回顧1945年TerranceCawthorne最早倡導(dǎo)應(yīng)用鍛煉的方法治療前庭疾病(Cawthorne-Cooksey練習(xí)方案)。1972年McCabe擴(kuò)展了Cawthorne的理念，首次提出康復(fù)鍛煉可以減輕復(fù)發(fā)性、遷延性眩暈。20世紀(jì)70-80年代前庭代償理論拓展，提出前庭代償?shù)目赡軝C(jī)制，前庭康復(fù)的研究逐漸成為熱點(diǎn)。第13頁,共51頁，2024年2月25日，星期天前庭代償分為靜態(tài)代償和動態(tài)代償。第14頁,共51頁，2024年2月25日，星期天前庭代償-靜態(tài)代償急性前庭病變首先建立靜態(tài)代償

前庭核緊張性靜息電位的失衡前庭核緊張性靜息電位的再平衡靜態(tài)代償后運(yùn)動激發(fā)的眩暈仍存在靜態(tài)代償?shù)臓顩r可影響動態(tài)代償?shù)倪M(jìn)程1,21.LacourM.CurrMedResOpin.2006;22(9):1651-9.

2.TighiletB,etal.JPhysiol.2006Jun15;573(Pt3):723-39.

第15頁,共51頁，2024年2月25日，星期天前庭代償-動態(tài)代償動態(tài)代償?shù)慕@著晚于靜態(tài)代償腦干和小腦通路的神經(jīng)系統(tǒng)重塑對眼動和姿勢控制重調(diào)較靜態(tài)代償建立緩慢第16頁,共51頁，2024年2月25日，星期天參與前庭代償?shù)慕M織結(jié)構(gòu)凡是與前庭系統(tǒng)發(fā)生聯(lián)系的系統(tǒng)都可能參與了代償過程;目前已知參與前庭代償?shù)慕Y(jié)構(gòu)包括對側(cè)前庭終末器官、兩側(cè)前庭神經(jīng)核、視覺系統(tǒng)、本體感覺系統(tǒng)、脊髓、小腦、大腦、下橄欖核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及聯(lián)合系統(tǒng)等參與前庭代償?shù)慕Y(jié)構(gòu)。馮勃.國外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊.1992;16(4):202-205.

.第17頁,共51頁，2024年2月25日，星期天外周前庭病變的靜態(tài)代償機(jī)制——自發(fā)性恢復(fù)（運(yùn)動仍能激發(fā)眩暈）外周前庭病變的動態(tài)代償機(jī)制——適應(yīng)、替代、習(xí)服（較靜態(tài)代償緩慢，通過腦干、小腦通路的再組織，對眼動和姿勢控制程序重調(diào)）前庭代償?shù)臋C(jī)制第18頁,共51頁，2024年2月25日，星期天自發(fā)性恢復(fù)的過程

雙側(cè)神經(jīng)元自發(fā)性放電對稱無眼震Vestibularpathway第19頁,共51頁，2024年2月25日，星期天自發(fā)性恢復(fù)的過程—右側(cè)病變即刻雙側(cè)神經(jīng)元放電不對稱左向眼震

右側(cè)病變自發(fā)性放電消失Vestibularpathway第20頁,共51頁，2024年2月25日，星期天自發(fā)性恢復(fù)的過程—右側(cè)病變幾天后左向眼震減弱健側(cè)出現(xiàn)鉗制作用

左側(cè)神經(jīng)元自發(fā)性放電減弱

雙側(cè)放電不對稱減弱Vestibularpathway第21頁,共51頁，2024年2月25日，星期天自發(fā)性恢復(fù)的過程—右側(cè)病變幾天后患側(cè)神經(jīng)元活動出現(xiàn)健側(cè)鉗制作用降低雙側(cè)放電仍不對稱仍有左向眼震Vestibularpathway第22頁,共51頁，2024年2月25日，星期天自發(fā)性恢復(fù)的過程—靜態(tài)代償完成后患側(cè)神經(jīng)元活動完全恢復(fù)健側(cè)鉗制作用消失

雙側(cè)神經(jīng)元自發(fā)性放電對稱無眼震Vestibularpathway第23頁,共51頁，2024年2月25日，星期天前庭系統(tǒng)對輸入信號發(fā)生長期改變的一種適應(yīng)能力前庭適應(yīng)機(jī)制：

前庭中樞整合機(jī)制的完善和抑制機(jī)制的形成。第24頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

通過其他途徑來替代已喪失的功能，如視覺、本體感覺，頸眼反射(COR)等替代第25頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

在一系列特定運(yùn)動后癥狀逐漸減輕的現(xiàn)象，它常發(fā)生在反復(fù)暴露于同一運(yùn)動后。習(xí)服機(jī)制：可能與前庭中樞的重塑有關(guān)。第26頁,共51頁，2024年2月25日，星期天前庭代償神經(jīng)化學(xué)的機(jī)制CNS中多種神經(jīng)遞質(zhì)參與了前庭代償過程1,2,3組胺膽堿能系統(tǒng)去甲腎上腺素多巴胺神經(jīng)活性氨基酸神經(jīng)肽及神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)1.BergquistF,etal.ActaPhysiologicaSinica2006;58(4):293-304.2.SinghM,etal.MiniRevMedChem.2013;13(1):47-57.

3.SmithPF,etal.BrainResBrainResRev.1991May-Aug;16(2):117-33.第27頁,共51頁，2024年2月25日，星期天合成組胺的神經(jīng)細(xì)胞下丘腦合成組胺的神經(jīng)元位于下丘腦乳頭結(jié)節(jié)核投射至腦內(nèi)各處通過軸突投射前庭神經(jīng)核投射至皮質(zhì)組胺保持覺醒組胺能神經(jīng)投射至前庭神經(jīng)核第28頁,共51頁，2024年2月25日，星期天中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)組胺受體及作用1.LacourM,SterkersO.CNSDrugs.2001;15(11):853-70.

2.BergquistF,DutiaMB.ActaPhysiologicaSinica.2006;58(4):293-304.第29頁,共51頁，2024年2月25日，星期天30組胺能系統(tǒng)在前庭代償中的獨(dú)特作用第30頁,共51頁，2024年2月25日，星期天31人體前庭代償時間至少需要3個月第31頁,共51頁，2024年2月25日，星期天提綱1眩暈概述2前庭代償3眩暈的治療第32頁,共51頁，2024年2月25日，星期天眩暈治療多采用保守療法控制和緩解癥狀，以避免破壞性手術(shù)；40％患者可通過改變生活習(xí)慣控制癥狀；（低鹽飲食、舒解壓力、戒煙酒）40％患者可通過藥物治療有效控制；<20％患者藥物治療無效，需手術(shù)治療。第33頁,共51頁，2024年2月25日，星期天眩暈的治療原則對因?qū)ΠY前庭恢復(fù)BPPV：手法復(fù)位PCI：溶栓、降纖等MD：脫水、限鹽VN：激素治療……抗組胺類藥物：非那根、暈海寧多巴受體阻滯劑：氯丙嗪苯二氮卓類：安定抗膽堿類藥物：654-2、阿托品

----缺點(diǎn)：抑制前庭中樞代償，

使用＜72小時促進(jìn)前庭恢復(fù)藥物，如敏使朗（甲磺酸倍他司?。?-12mgtidPO1-3月加強(qiáng)前庭康復(fù)訓(xùn)練第34頁,共51頁，2024年2月25日，星期天35倍他司汀倍他司汀是一種組胺結(jié)構(gòu)類似物，可作用：組胺H1受體弱激動劑組胺H3受體強(qiáng)拮抗劑對組胺H2受體幾乎無作用LacourM,etal.CNSDrugs.2001;15(11):853-70.N-甲基-2-(2-吡啶)乙氨基二甲磺酸鹽第35頁,共51頁，2024年2月25日，星期天倍他司汀增加豚鼠耳蝸血流約50%豚鼠耳蝸輻狀動脈在病理狀態(tài)下給予倍他司汀后的血流量增加至148%豚鼠耳蝸血流量SaitoH,etal.Prac.Otologica.1967;60(12):1112-15.給藥后時間(分)第36頁,共51頁，2024年2月25日，星期天37倍他司汀增加內(nèi)耳血流

——通過促進(jìn)毛細(xì)血管的側(cè)枝循環(huán)形成上述Saito等對豚鼠開展的動物研究結(jié)果顯示，血流減緩是停止輸注生理鹽水的結(jié)果，之后通過腹腔給予倍他司汀后可改善耳蝸循環(huán)，并可產(chǎn)生部分血流恢復(fù)，在倍他司汀給藥后約15分鐘血流旁路開始建立，血流速率開始逐漸加快。SaitoH,etal.Prac.Otologica.1967;60(12):1112-15.第37頁,共51頁，2024年2月25日，星期天38增加內(nèi)淋巴水腫耳蝸血流量

——能改過舒張耳蝸輻狀動脈平滑肌Kitano通過豚鼠內(nèi)淋巴水腫（n=4）的模型，靜脈給予甲磺酸倍他司?。?0mg/kg），結(jié)果顯示，給藥后較未給藥的內(nèi)淋巴水腫豚鼠耳蝸血流量顯著增加（P＜0.001）。研究者分析認(rèn)為，血流的增加是耳蝸輻狀動脈的平滑肌舒張所致。

耳蝸血流量

[5.5ml/（100g·min）]KitanoH.PracOtol.1985;78(8):1615.第38頁,共51頁，2024年2月25日，星期天39減輕內(nèi)淋巴水腫和內(nèi)耳壓力Nakajima等將健康豚鼠作為研究對象，手術(shù)暴露耳蝸，通過插入頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管給予不同劑量的倍他司?。?mg/kg、0.5mg/kg、0.1mg/kg、0.05mg/kg、0.01mg/kg）；結(jié)果顯示，而在給予0.05、0.01mg/kg倍他司汀后，未見高劑量給藥（1、0.5或0.1mg/kg）時出現(xiàn)的ECG異?；騼?nèi)耳壓力和耳蝸運(yùn)動的急性變化，在給藥0.05mg/kg30~60分鐘后，豚鼠的靜態(tài)水平的內(nèi)耳壓力可降低；研究者分析認(rèn)為，這可能是倍他司汀給藥后內(nèi)耳血流量增加，同時伴有內(nèi)耳內(nèi)淋巴液的分泌和吸收改變的結(jié)果。

NakajimaT,MatsumotoI.MB9628-4.第39頁,共51頁，2024年2月25日，星期天40作用于前庭神經(jīng)核

——平衡雙側(cè)神經(jīng)核神經(jīng)元的放電1.TighiletB,etal.JPhysiol.2006Jun15;573(Pt3):723-39.2.LacourM.JVestibRes.2013;23(3):139-51.

3.VibertN,etal.Neuroscience.1999;94(1):1-5.第40頁,共51頁，2024年2月25日，星期天41倍他司汀的作用機(jī)制小結(jié)第41頁,共51頁，2024年2月25日，星期天倍他司汀促進(jìn)單側(cè)前庭功能喪失患者自發(fā)性眼震和頭部定向癥狀的恢復(fù)RedonC,etal.JClinPharmacol.2011Apr;51(4):538-48.Redon等關(guān)于梅尼埃病患者開展了一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，于單側(cè)神經(jīng)切除術(shù)后3天，給予安慰劑或倍他司汀口服治療，評估兩組對自發(fā)眼震、頭部定向能力恢復(fù)時間的影響。結(jié)果顯示，倍他司汀組自發(fā)性眼震的恢復(fù)時間較安慰劑組更短（30vs.90天）；安慰劑組頭部定西能力受損，至術(shù)后90天扔晃動，而倍他司汀組頭部位置未受影響，兩組頭部定向恢復(fù)時間存在顯著差異（P＜0.05）。第42頁,共51頁，2024年2月25日，星期天43促進(jìn)貓HDCmRNA的表達(dá)，且具有劑量和時間依賴性TighiletB,TrottierS,LacourM.EurJPharmacol.2005Oct31;523(1-3):54-63.HDC=組氨酸脫羧酶第43頁,共51頁，2024年2月25日，星期天44增加耳蝸血流量存在劑量依賴性

IhlerF,etal.PLoSOne.2012;7(6):e39086.Ihler等給予豚鼠不同濃度的倍他司?。?、0.100、0.010和0.001mg/kg溶于生理鹽水）及以生理鹽水作為對照；于倍他司汀給藥前3min和給藥后15min檢測耳蝸血流量（CBF）。結(jié)果如上圖所示，倍他司汀低劑量組（0.010和0.001mg/kg）對CBF無明顯影響，中等劑量組（0.100mg/kg）和高劑量組（1mg/kg）可顯著增加CBF。第44頁,共51頁，2024年2月25日，星期天45有效治療各種眩暈，存在劑量依賴性吳子明等.中國醫(yī)學(xué)文摘耳鼻喉科學(xué)2008;23(5):271-3.吳子明等開展了一項(xiàng)臨床研究，評估良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）、后循環(huán)缺血（PCI）和偏頭痛性眩暈（MV）患者6mgtid或12mgtid治療1個月的療效。結(jié)果顯示，倍他司汀可有效治療這些患者，且12mgtid療效優(yōu)于6mgtid；結(jié)果提示，倍他司汀治療具有量效關(guān)系，高劑量給藥喲與低劑量給藥。第45頁,共51頁，2024年2月25日，星期天46減少外周性眩暈的發(fā)作頻次，存在療程依賴性MiraE,etal.EurArchOtorhinolaryngol.2003Feb;260(2):73-7..Mira等開展了一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、平行研究，納入梅尼埃?。∕D）或陣發(fā)性位置性眩暈（PPV）引起的復(fù)發(fā)性眩暈患者，分為倍他司汀16mgbid組和安慰劑組，治療3個月，結(jié)果顯示：自治療1個月開始，倍他司汀組較安慰劑組每月眩暈的發(fā)作頻次顯著降低（MD組，P＜0.05；PPV組，P＜0.02）；這種降低存在療程的依賴性。第46頁,共51頁，2024年2月25日，星期天47減少外周性眩暈的發(fā)作頻次，存在劑量療程依賴性長期應(yīng)用高劑量倍他司汀治療梅尼埃病眩暈的療效顯著優(yōu)于低劑量短期應(yīng)用（P=0.0002）StruppM,HupertD,FrenzelC,etal.ActaOtolaryngol.2008May;128(5):520-4.一項(xiàng)關(guān)于梅尼埃病患者的開放性臨床研究，評估給予倍他司汀低劑量16/24mgtid和高劑量48mgtid治療12個月的療效；結(jié)果顯示：低劑量組患者的平均發(fā)作頻率較基線顯著更低（4.4vs.7.6次/月，P小于0.0001）；高劑量組患者的平均發(fā)作頻率較基線