神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病的診斷和治療

關(guān)于神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病的診斷和治療1概述Fromseizurestoepilepsyanditssubstrates:neurocysticercosis.Epilepsia.2013;54:783–792.第2頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

2流行病學(xué)第3頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共93頁，2024年2月25日，星期天隨著移民的流動(dòng)，歐洲和美國也出現(xiàn)了囊蟲病的病例。NeurocysticercosisintheUnitedStates.Reviewofanimportantemerginginfection.Neurology2004;63:1559-1564第5頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

成蟲：乳白色，扁長如帶，前端較細(xì)，向后漸扁闊，分節(jié)，700-1000片，長3-5m。

3病因第7頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共93頁，2024年2月25日，星期天生活史第11頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共93頁，2024年2月25日，星期天4致病感染方式第13頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共93頁，2024年2月25日，星期天囊尾蚴生活狀態(tài)Imagingofneurocysticercosis.NeuroimagingClinNAm2012;22:659-76第15頁,共93頁，2024年2月25日，星期天5病理第16頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共93頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲活檢標(biāo)本PAS染色顯示：腦實(shí)質(zhì)炎性反應(yīng)，角質(zhì)細(xì)胞包繞炎性囊包；囊包內(nèi)有一個(gè)豬肉絳蟲的囊尾蚴：頭節(jié)（S），充滿液體的囊腔（B）

NEnglJMed2007,october18:357;16第20頁,共93頁，2024年2月25日，星期天顯微照相示兩個(gè)已死亡的半透明囊包，內(nèi)層為嗜酸性物質(zhì)，外層覆以清亮的液體和慢性炎性細(xì)胞，即中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞；可以清晰地看到繼發(fā)于炎性反應(yīng)的腦膜肥厚增生（HE染色，╳600）第21頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

6臨床表現(xiàn)Clinicalsymptoms,diagnosisandtreatmentofneurocysticercosis.LancetNeurol2014;13:1202-1215.第22頁,共93頁，2024年2月25日，星期天6.1腦實(shí)質(zhì)型囊蟲病癥狀

第23頁,共93頁，2024年2月25日，星期天6.2腦實(shí)質(zhì)外型囊蟲病癥狀：第24頁,共93頁，2024年2月25日，星期天6.3腦室型第25頁,共93頁，2024年2月25日，星期天SchematicrepresentationofthedistributionofcystsinthestudycohortamongtheCSFcompartments.A,Inthesubarachnoidspace,theposteriorfossacisternswereinvolvedin86.1%ofpatients,thesupratentorialbasalcisternsin52.8%,theSylvianfissuresin41.7%,andtheinterhemisphericfissurein13.9%ofpatients.B,Amongthepatientswithcystsintheventricles,66.7%hadcystsinthefourthventricle,46.7%inthelateralventricles,and26.7%inthethirdventricle.NB:percentagesarehigherthan100%becauseasinglepatientcouldhavemorethanonecompromisedsite.ClinicalSymptoms,ImagingFeaturesandCystDistributionintheCerebrospinalFluidCompartmentsinPatientswithExtraparenchymalNeurocysticercosis.PLOSNeglectedTropicalDiseases.November9,20161/14第26頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共93頁，2024年2月25日，星期天6.4眼型第33頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共93頁，2024年2月25日，星期天TransverseB-scanoftherighteyeshowsalargeintravitrealcyst(arrow)withatinyhyperechoicscolex(arrowhead)withinit.第36頁,共93頁，2024年2月25日，星期天6.5皮肌型第37頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共93頁，2024年2月25日，星期天HRCTofthelungsshowsmultiplerandomlydistributednodules(arrows)ofvaryingsizes.第47頁,共93頁，2024年2月25日，星期天USGoftheheartshowsmultiplecysticanechoiclesions(arrow)inthemyocardiumwithatinyhyperechoicscolex(arrowhead)withinoneofthecysts第48頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共93頁，2024年2月25日，星期天T2WaxialMRIofthelumbarspineshowscysticercuscystsintheextraduralspinalspace(arrow),inadditiontomuscle(arrowhead)andsubcutaneous(curvedarrow)involvement第50頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

6.6查體

第51頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

7

輔助檢查第52頁,共93頁，2024年2月25日，星期天8影像學(xué)檢查8.1CT第53頁,共93頁，2024年2月25日，星期天8.2MRI第54頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第55頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第56頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第57頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第58頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第59頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第60頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第61頁,共93頁，2024年2月25日，星期天腦囊蟲病典型影像改變：MRI環(huán)形強(qiáng)化+CT鈣化Diagnosticcriteriaforneurocysticercosis,revisitedPathogensandGlobalHealth2012VOL.106NO.5299-304第62頁,共93頁，2024年2月25日，星期天9免疫學(xué)診斷9.1抗體檢測

9.1.1總IgG存在時(shí)間較為持久，在非活動(dòng)期也可檢測到，治療前后沒有明顯差異。9.1.2特異性IgG4檢出與體內(nèi)囊尾蚴的存活有一致性，感染消除后特異性IgG抗體可持續(xù)存在，但特異的IgG4會(huì)迅速降低或消失。因此，檢出特異IgG4在囊尾蚴病診斷和療效考核中具有很好的應(yīng)用價(jià)值。第63頁,共93頁，2024年2月25日，星期天9.1.3IgG4的優(yōu)勢

A研究認(rèn)為腦囊蟲病CSF特異性IgG4抗體主要產(chǎn)生于鞘膜內(nèi)，只有當(dāng)血腦屏障功能障礙后才僅有少量來自于周圍血液。囊蟲感染后可引起血清及CSF特異性IgG4升高。

B避免交叉反應(yīng)交叉反應(yīng)是蠕蟲病免疫診斷中的常見難題。蠕蟲抗原富含多糖、糖蛋白或糖脂，其中磷酸膽堿(Pc)和多糖抗原復(fù)合物(GAC)抗原是免疫診斷中引起交叉反應(yīng)的主要因素。第64頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

IgG分IgG1、IgG2、IgG3、IgG4四個(gè)亞類，它們的結(jié)構(gòu)、功能及參與對(duì)復(fù)合抗原應(yīng)答的程度存在著不同，IgGl、IgG2、IgG3抗體分子可變區(qū)具有結(jié)合磷酸膽堿(Pc)和多糖抗原復(fù)合物(GAC)抗原決定簇的能力，IgG4鉸鏈區(qū)短小而缺乏柔韌性，其可變區(qū)不識(shí)別GAC和PC抗原，因此，檢測蠕蟲特異性總IgG容易出現(xiàn)有交叉反應(yīng)，IgG4檢測則可避免GAC和PC抗原引起的非特異性反應(yīng)，具有較高特異性。第65頁,共93頁，2024年2月25日，星期天9.1.4特異性抗體檢測的抗原變化9.1.4.1粗抗原抗原與多種寄生蟲抗原有交叉反應(yīng)，檢測的抗體特異性不強(qiáng)，已漸被純化抗原替代。9.1.4.2純化抗原離子交換層析純化囊尾蚴抗原片斷所得純化抗原，其診斷特異性較高，但其診斷結(jié)果受純化過程的影響，缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并且不能批量生產(chǎn)，限制其進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。第66頁,共93頁，2024年2月25日，星期天9.1.3.3重組抗原利用基因工程技術(shù)制備的重組抗原穩(wěn)定、價(jià)廉、結(jié)果重復(fù)性好。以重組抗原為診斷抗原建立ELISA診斷方法，檢測血清和腦脊液的敏感性分別為94.7％和100％，特異性分別為93.8％和100％；但重組抗原的前提是抗原的序列已知或編碼該抗原的基因序列已知，目前，囊尾蚴基因庫和肽庫中的已知序列還遠(yuǎn)小能滿足人們的要求。第67頁,共93頁，2024年2月25日，星期天9.2循環(huán)抗原（CAg）檢測:9.2.1CAg是活囊尾蚴排泄至宿主體液中具有抗原特性的物質(zhì)，只有在囊尾蚴存活時(shí)才可以檢測得到。在機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)早，容易早期診斷。早診斷早治療對(duì)于提高治愈率非常重要，且在感染早期腦CT或MR的表現(xiàn)多不典型。9.2.2患者經(jīng)過治療，體內(nèi)的蟲體逐漸死亡、分解或鈣化后，CAg逐漸降低或消失。因此檢測CAg還可用于臨床治療效果的考核。第68頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

9.2.3目前作為研究試驗(yàn)和臨床檢驗(yàn)利用的多克隆抗體，主要以抗原免疫哺乳動(dòng)物，從兔血清中提取IsG抗體用于囊蟲病的診斷。

9.2.4腦脊液CAg檢測有助于腦囊蟲病的診斷，而血清CAg檢測則有助于療效考核。第69頁,共93頁，2024年2月25日，星期天9.3免疫復(fù)合物(CIC)檢測：

由于抗原、抗體及其免疫復(fù)合物(CIC)三者統(tǒng)一體地存在，若樣本不經(jīng)處理，檢測到的則是游離型CAg和Cab，并非代表總體抗原、抗體情況。臨床上配合CAg和CAb進(jìn)行CIC測定，將有助于提高腦囊尾蚴病的診斷率。第70頁,共93頁，2024年2月25日，星期天9.4檢測標(biāo)本：9.4.1血液囊蟲病免疫學(xué)檢測的常用標(biāo)本，用于檢測抗體、抗原和CIC。9.4.2腦脊液CSF具有較血液更為特異的抗原、抗體檢測優(yōu)勢，在臨床上既可與血液同步檢測，亦可作為添加檢測樣本，以利于更準(zhǔn)確地診斷囊蟲病。第71頁,共93頁，2024年2月25日，星期天9.4.3新的選擇：尿液

唾液特點(diǎn)：無創(chuàng)、簡便、快速第72頁,共93頁，2024年2月25日，星期天9.5常用免疫學(xué)檢測方法：9.5.1酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)ELISA是20世紀(jì)70年代建立的一種安全、簡便的免疫學(xué)診斷方法，廣泛用于囊蟲病的診斷的流行病學(xué)調(diào)查。9.5.2單克隆抗體酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(McAb-ELISA)McAb-ELISA敏感性高，特異性強(qiáng)，可用于囊蟲病患者CAg的檢測。第73頁,共93頁，2024年2月25日，星期天9.5.3酶聯(lián)免疫印跡技術(shù)(ELIB)ELIB即蛋白印跡技術(shù)，是由SDS、轉(zhuǎn)移電泳和ELISA三項(xiàng)技術(shù)結(jié)合而成的一項(xiàng)新技術(shù)，能區(qū)分特定的抗原組分，因而比一般血清學(xué)方法具有更高的特異性。其敏感度和特異度分別高達(dá)92.5％和100％，顯著高于ELISA法。第74頁,共93頁，2024年2月25日，星期天10診斷標(biāo)準(zhǔn)第75頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第76頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第77頁,共93頁，2024年2月25日，星期天第78頁,共93頁，2024年2月25日，星期天Diagnosticcriteriaforneurocysticercosis,Revisited.PathogensandGlobalHealth2012VOL.106NO.5:299-304第79頁,共93頁，2024年2月25日，星期天11治療原則第80頁,共93頁，2024年2月25日，星期天實(shí)質(zhì)型囊蟲囊泡樣病灶單個(gè)囊阿苯達(dá)唑15mg/kg/dX3或吡喹酮每次30mg/kg，共三次，每次間隔2小時(shí)罕用激素、輕到中度感染阿苯達(dá)唑15mg/kg/dX1周吡喹酮每次30mg/kg/dX15日必要時(shí)激素治療重度感染阿苯達(dá)唑15mg/kg/dX1周需要治療全程應(yīng)用激素膠樣病灶單個(gè)囊阿苯達(dá)唑15mg/kg/dX3或吡喹酮每次30mg/kg，共三次，每次間隔2小時(shí)罕用激素輕到中度感染阿苯達(dá)唑15mg/kg/dX1周通常治療全程應(yīng)用激素囊蟲性腦炎禁用驅(qū)蟲藥，激素與滲透性利尿劑緩解腦水腫，部分患者去骨瓣減壓顆粒樣或鈣化病灶單個(gè)或多個(gè)不必驅(qū)蟲治療，復(fù)發(fā)性癲癇及鈣化病灶周圍水腫患者可應(yīng)用激素治療Neurocysticercosis.TheNeurohospitalist2014,Vol.4(4)205-212第81頁,共93頁，2024年2月25日，星期天實(shí)質(zhì)外型囊蟲半球凸面小囊單囊或多囊阿苯達(dá)唑15mg/kg/dX1周必要時(shí)應(yīng)用激素側(cè)裂及腦脊液池大囊葡萄樣多囊阿苯達(dá)唑15-30mg/kg/dX15-30d需要治療全程應(yīng)用激素其他形態(tài)腦積水不必驅(qū)蟲治療，腦室分流腦室囊蟲內(nèi)鏡取蟲側(cè)腦室小病灶可用阿苯達(dá)唑伴腦室炎患者可行腦室分流血管炎和慢性蛛網(wǎng)膜炎不必驅(qū)蟲治療，需要激素治療脊髓囊蟲手術(shù)取蟲第82頁,共93頁，2024年2月25日，星期天囊尾蚴病類型治療原則實(shí)質(zhì)性有活蟲存在驅(qū)蟲治療+激素鈣化病灶抗癲癇，不驅(qū)蟲單個(gè)強(qiáng)化病灶抗癲癇，如果持續(xù)存在病灶強(qiáng)化，驅(qū)蟲治療多發(fā)強(qiáng)化病灶抗癲癇，驅(qū)蟲+激素囊尾蚴性腦炎大劑量激素，滲透性利尿，不驅(qū)蟲實(shí)質(zhì)外型腦室型腦室鏡取出蛛網(wǎng)膜下腔型驅(qū)蟲，激素，必要時(shí)分流顱內(nèi)壓增高而無活蟲腦室腹腔分流，必要時(shí)驅(qū)蟲脊髓型手術(shù)治療第83頁,共93頁，2024年2月25日，星期天12藥物治療：12.1吡喹酮：12.1.1藥理機(jī)制通過增加細(xì)胞膜對(duì)鈣離子的通透性而導(dǎo)致蟲體攣縮和麻痹。吡喹酮直接作用于蟲體，使囊尾蚴的微毛、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、核糖體、線粒體、肌細(xì)胞等發(fā)生溶解。在用吡喹酮治療皮膚和腦囊蟲病時(shí)，用掃描電鏡觀察到藥物主要作用于囊尾蚴皮層和皮下肌層。使蟲體迅速死亡。第84頁,共93頁，2024年2月25日，星期天

12.1.2藥物代謝口服吡喹酮后經(jīng)胃腸道很快吸收，不同劑量口服后1．5h～2h達(dá)到血漿濃度高峰。由于吡喹酮具高脂溶性，能很快分布在人體組織，大約80％～85％的藥物與血漿蛋白結(jié)合。用藥后24h內(nèi)90％的藥物經(jīng)腎臟排泄。第85頁,共93頁，2024年2月25日，星期天12.1.3藥物相互作用同時(shí)服用西米替丁可使吡喹酮的血藥濃度增加兩倍高碳水化合物食物能增加吡喹酮的血漿濃度?？拱d癇藥物影響吡喹酮的代謝，可降低吡喹酮的生物利用度。地塞米松可降低吡喹酮的血漿濃度。第86頁,共93頁，2024年2月25日，星期天12.2阿苯達(dá)唑阿苯達(dá)唑(又稱丙硫咪唑、腸蟲清)是1976年問世的高效廣譜驅(qū)蟲藥，對(duì)腸道線蟲作用明顯，還可用于治療絳蟲病、包蟲病、華支睪吸蟲病、并殖吸蟲病。作用機(jī)理可能與抑制寄生蟲腸壁對(duì)糖原的吸收和抑制抗丁稀二酸鹽還原酶有關(guān)，