水腫的診斷鑒別診斷

關于水腫的診斷鑒別診斷2024/4/162主要內容水腫的定義、分類水腫的發(fā)生機制水腫的診斷病史要點體檢重點重要輔助檢查水腫的鑒別診斷重點要求：水腫的診斷與鑒別診斷第2頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/163

水腫的定義人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。不包括內臟器官局部的水腫：腦水腫、肺水腫水腫既是癥狀又是體征。積液：體腔內過多液體積聚。胸腔、腹腔、心包積液

第3頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/164

水腫的分類部位全身性、局部性病因

心源性、腎源性、肝源性、營養(yǎng)不良性、內分泌代謝性、炎性、血管神經性水腫等。特點凹陷性、非凹陷性第4頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/165水腫的分類（1）顯性水腫或凹陷性水腫

當出現(xiàn)明顯皮下水腫時，皮膚表現(xiàn)出蒼白、飽滿感、皺紋變淺，皮膚溫度較低，組織彈性下降，指壓時出現(xiàn)凹陷性壓痕。（2）隱性水腫

細胞間液組織液增加，但可流動水不多，指壓時沒有凹陷性水腫的體征，但體重增加不超過正常時的10%。第5頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/166

組織間液量的恒定，有賴于血管內外以及體內外液體交換兩方面正常的平衡調節(jié)。這兩方面調節(jié)之一發(fā)生異常，即可引起水腫。

水腫的發(fā)生機制

血管內外液體交換平衡失調局部水腫機體內外液體交換平衡失調(鈉、水潴留)全身性水腫血管內外液體交換平衡失調

第6頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/167有效濾過壓=（毛細血管血壓+組織液膠體滲透壓）-（組織液靜水壓+血漿膠體滲透壓）第7頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/168水腫的發(fā)生機制血管內外液體交換的失平衡毛細血管流體靜壓升高：右心衰竭血漿膠體滲透壓降低：低白蛋白血癥微血管通透性增加:急性腎炎淋巴回流受阻：絲蟲病體內外液體交換的失平衡

鈉水潴留:腎小球濾過率下降腎小管重吸收增多激素的作用

心房利鈉肽ANP（心鈉素、利鈉素）腦利鈉肽BNP腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)RAS抗利尿激素ADH第8頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/169

產生水腫的因素

1、鈉水潴留：腎小球濾過率(GFR)↓

腎小管重吸收↑

2、毛細血管濾過壓↑：心力衰竭、靜脈管腔變窄、靜脈受壓—右心衰竭

3、毛細血管通透性↑：燒傷、炎癥—急性腎炎

4、血漿膠體滲透壓↓：蛋白攝入減少、蛋白合成減少、蛋白丟失增多、蛋白分解代謝增強、血液稀釋—低蛋白血癥

5、淋巴回流受阻：淋巴管受壓、阻塞、破壞等—絲蟲病

第9頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1610水腫的臨床表現(xiàn)

癥狀：體重增加，面部腫脹，虛胖，腹圍增大，鞋子變緊，下肢水腫體檢：皮膚腫脹，變薄，發(fā)亮，彈性差，皺紋變淺，指壓時呈凹陷，稱為凹陷性水腫影響水腫分布的因素重力作用，組織結構特點，局部血流動力學水腫分布規(guī)律站立者或坐位：足部、踝部水腫長期臥床者：骶尾部第10頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1611

水腫的診斷-問診要點1、原因和誘因2、開始部位3、時間及發(fā)展快慢4、分布與性質5、伴隨癥狀第11頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1612水腫的診斷

—

病史要點時間、急緩開始部位、蔓延情況是否對稱、凹陷性與體位、活動的關系；尿量伴隨癥狀：心悸、氣促、咳嗽、咯痰、咯血、腹脹、腹圍增大、腹痛、食欲及體重發(fā)熱、關節(jié)痛、皮疹與藥物、月經、妊娠的關系既往史：慢性咳嗽、哮喘；肝炎；甲狀腺疾??；糖尿?。桓哐獕翰。婚L期大量飲酒第12頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1613發(fā)展快慢緩慢——心源性、肝源性較快——腎源性突然發(fā)生——血管神經性水腫第13頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1614開始部位心源性：下垂部位腎源性：眼瞼、顏面水腫肝源性：腹水，頭面、上肢常無營養(yǎng)不良：足部開始，漸蔓全身粘液水腫：顏面及下肢明顯經前期緊張綜合征：眼瞼、踝、手部輕度水腫特發(fā)性水腫：下垂部位，晨間晚間體重差別大第14頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1615分布與性質全身性:心源性、腎源性、肝源性、營養(yǎng)不良性、特發(fā)性等局部性:炎癥、絲蟲病橡皮腫、血管神經性等第15頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1616伴隨癥狀伴呼吸困難、發(fā)紺——心臟病黃疸、蜘蛛痣——肝源性伴失眠、煩躁、思想不集中——經前期緊張綜合征。重度蛋白尿——腎源性消瘦、體重減輕----營養(yǎng)不良第16頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1617水腫的診斷

—

體檢重點水腫的特點

部位、程度、是否凹陷性

檢查方法：

大拇指，指腹而非指尖，下壓骨性表面的皮膚，數(shù)秒，移開手指，觀察是否形成凹陷。脛骨前緣，骶骨表面。第17頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1618水腫的臨床檢查分度輕度

眼瞼、眶下、脛骨前、踝部皮下組織指壓后組織輕度下陷，平復較快

中度

全身組織均見明顯水腫指壓后凹陷明顯，平復緩慢

重度

全身組織嚴重水腫，皮膚緊張發(fā)亮，或有液體滲出，漿膜腔可見積液第18頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1619水腫的診斷

—

體檢重點一般項目

生命體征、面容、體位、毛發(fā)的多少及分布皮膚：顏色及濕度、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣及肝掌頭頸部檢查

眼球突出、鞏膜黃染、紫紺、口唇肥厚增大頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、甲狀腺腫大胸部檢查

呼吸頻率、語音震顫、肺部叩診及聽診、心界大小、心臟聽診腹部檢查

腹部外形：膨隆、舟狀腹壁靜脈曲張、脾腫大、移動性濁音、肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性第19頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1620水腫的診斷

—

重要輔助檢查血常規(guī)

血紅蛋白降低、全血細胞減少、白細胞減少尿常規(guī)蛋白尿肝功能

低白蛋白、高球蛋白、膽紅素升高、酶學異常腎功能血尿素氮、肌酐一過性/持續(xù)升高血脂甲狀腺功能影像學胸部X線、X線鋇餐、下肢及腹部超聲、超聲心動圖其他自身抗體、選擇性腔靜脈造影、腎上腺皮質/性腺第20頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1621第21頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1622第22頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1623水腫的鑒別診斷全身性水腫

心源性腎源性肝源性營養(yǎng)不良性內分泌代謝性妊娠性風濕性藥物性血清病蛋白丟失性胃腸病特發(fā)性功能性

局部性水腫

局部炎癥

肢體靜脈血栓形成血栓性靜脈炎下肢靜脈曲張慢性上腔靜脈阻塞綜合征淋巴回流受阻血管神經性水腫神經營養(yǎng)障礙流行性腮腺炎并發(fā)胸骨前水腫

第23頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1624（一）、心源性水腫(右心衰)特點先出現(xiàn)在身體下垂部位

對稱、凹陷

伴隨癥狀

右心衰竭（頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓↑胸、腹水）第24頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1625發(fā)病機制心力衰竭動脈系統(tǒng)靜脈系統(tǒng)有效循環(huán)血量↓腎血流量↓醛固酮↑ADH↑鈉水重吸收↑鈉水潴留淤血、缺氧、,壓力↑毛細血管壓↑通透性↑淋巴回流障礙蛋白合成↓蛋白吸收↓組織液生成增加肝腸腎小球濾過率↓鈉水排出↓血漿膠壓↓水腫第25頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1626（二）、腎源性水腫腎性水腫是腎臟疾病的常見癥狀，輕者有眼瞼和面部浮腫，重者出現(xiàn)全身性水腫，并伴有胸水，腹水第26頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1627顏面眼瞼浮腫第27頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1628腎炎性水腫形成原因主要有兩種由腎小球濾過率明顯下降而引起的炎性水腫和由腎臟疾病導致的低蛋白血癥引起的腎病性水腫第28頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1629腎病性水腫形成機制腎病性水腫產生機制：腎病理狀態(tài)下，內皮細胞表面唾液酸蛋白等帶負電的糖蛋白被破壞，內皮細胞對帶負電的蛋白質的排斥作用下降，大量蛋白質從腎小球濾過，引起血漿膠體滲透壓下降，造成組織間液積累，從而形成水腫第29頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1630第30頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1631

腎源性水腫

vs心源性水腫鑒別要點

腎源性水腫

心源性水腫開始部位

組織疏松部位眼瞼、顏面下垂部位下肢/骶尾部發(fā)展快慢

迅速開始即可有全身水腫

較緩慢水腫性質

軟，易移動

較堅實，移動性較小常見疾病腎炎、腎病綜合征右心衰伴隨病征高血壓蛋白尿、血尿、管型尿腎功損害

心臟增大、心臟雜音、肝腫大、頸靜脈怒張、肝頸征陽性呼吸困難、肺部羅音第31頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1632第32頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1633（三）、肝源性水腫肝性水腫（hepaticedema）：肝原發(fā)疾病引起的體液異常積聚。造成肝水腫的疾?。焊斡不⒏螇乃?、肝癌、急性肝炎、病毒性肝炎等第33頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1634肝硬化肝結構改變肝功能不全肝靜脈回流受阻肝血竇受壓肝淋巴生成↑腹水門脈高壓腸系膜毛細血管血壓↑腸淋巴生成↑蛋白合成↓滅活能力↓血漿白蛋白↓醛固酮↑ADH↑血漿膠滲壓↓鈉水潴留血容量↓醛固酮↑ADH↑容量調節(jié)反應肝性水腫發(fā)病機制示意圖第34頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1635

肝源性水腫臨床表現(xiàn)：腹水為主要癥狀表現(xiàn)，此外還可發(fā)生胸部水腫，嚴重時可導致下肢和皮下水腫。常伴有黃疸、肝腫大、脾腫大、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、肝掌、肝區(qū)隱痛、乏力、面色灰暗黝黑、食欲減退、進食后飽脹、惡心、嘔吐，門脈高壓癥的癥狀。第35頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1636【腹水】第36頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1637第37頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1638

肝源性水腫

vs營養(yǎng)不良性水腫鑒別要點

肝源性水腫

營養(yǎng)不良性水腫開始部位

足部

足部發(fā)展快慢

較緩慢

較緩慢水腫特點

腹水顏面、四肢常無

常見疾病肝硬化慢性消耗性疾病伴隨病征肝功能減退門靜脈高壓消瘦、體重減輕血清蛋白、血膽固醇降低維生素B1缺乏第38頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1639

㈣肺水腫分類間質性肺水腫肺泡性肺水腫過多的液體在肺組織間隙與肺泡內積聚的現(xiàn)象第39頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/16401.肺毛細血管血壓增高

左心衰嚴重休克

肺靜脈明顯收縮

白細胞粘附嵌塞于微小靜脈

縱隔腫瘤肺血容量急劇增加

輸液量大、速度過快

發(fā)生機制第40頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/16412.肺毛細血管通透性增加

炎癥、吸入有毒氣體、氧中毒3.血漿膠體滲透壓下降

輕中度下降不易發(fā)生肺水腫4.肺淋巴回流障礙

肺間質纖維化、癌細胞肺淋巴道轉移

第41頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1642（五）內分泌代謝疾病所致水腫鑒別要點

水腫特點

伴隨病征

常見疾病粘液性水腫

非凹陷性顏面、雙下肢甲減/甲亢表現(xiàn)甲減/甲亢

腺垂體功能減退癥

粘液性水腫性腺、腎上腺視力/視野缺損尿崩癥

垂體瘤席漢綜合征庫欣綜合征

凹陷性水腫

向心性肥胖高血壓、高血糖皮質醇增多

原醛

凹陷性水腫高血壓、低鉀、周期性麻痹經前期緊張綜合征眼瞼、踝、手乳房脹痛、下腹沉重、神經癥狀第42頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1643第43頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1644第44頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1645（六）炎癥性水腫

“炎癥”定義：具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應為炎癥。血管反應是炎癥過程的中心環(huán)節(jié)，表現(xiàn)為紅腫、熱、痛和功能障礙。炎癥，可以是感染引起的感染性炎癥，也可以是由于感染引起的非感染性炎癥。通常情況下，炎癥是有益的，是人體的自動的防御反應，但是有的時候，炎癥也是有害的，例如對人體自身組織的攻擊、發(fā)生在透明組織的炎癥等等。第45頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1646風濕性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡

顏面、雙下肢水腫面部蝶形紅色皮疹，多系統(tǒng)損害，自身抗體陽性（ANA、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體）系統(tǒng)性硬化病

非凹陷性水腫，雙側手指及面部開始，雷諾現(xiàn)象皮膚增厚變硬，蠟樣光澤；無癥狀性心包積液自身抗體陽性（Sel-70抗體）皮肌炎

輕度水腫，眶周水腫性紫紅色斑（以上瞼為中心）第46頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1647第47頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1648藥物所致水腫

用藥后發(fā)生，停藥后消失糖皮質激素、雌激素、胰島素、鈣拮抗劑、甘草制劑血清病

注射動物血清（馬）眼瞼、顏面、手足伴全身癥狀：發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛等蛋白丟失性胃腸病

一大組慢性胃腸病大量血漿蛋白滲入胃腸道——

低蛋白血癥、水腫無蛋白質攝入不足，無肝腎疾病放射性核素標記的蛋白靜脈注射第48頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1649（七）局部性水腫局部炎癥

局部紅、熱及觸痛肢體靜脈血栓形成/血栓性靜脈炎

鑒別：有無局部炎癥下肢靜脈曲張

小腿，靜脈高度擴張、迂曲、隆起站立時更明顯足部、踝部水腫晚期局部皮膚萎縮、色素沉著、慢性潰瘍第49頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1650第50頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1651局部性水腫慢性上腔靜脈阻塞綜合征原因：血栓、癌栓、腫瘤壓迫表現(xiàn)：上肢、面部水腫及青紫，胸壁靜脈曲張，上肢靜脈壓升高，呼吸困難、咳嗽、端坐呼吸上腔靜脈造影慢性下腔靜脈阻塞綜合征原因：血栓、癌栓、腫瘤壓迫表現(xiàn)：腹脹、腹壁靜脈曲張、下肢與陰囊水腫、肝脾腫大鑒別-肝硬化：

腹壁靜脈曲張血流方向均向上下肢靜脈曲張伴精索靜脈曲張下肢水腫不對稱下腔靜脈造影㈥第51頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1652局部性水腫淋巴回流受阻

絲蟲病：橡皮腫，下肢、陰囊、陰唇、上肢乳糜尿/乳糜血尿流行病學資料、血中微絲蚴、皮膚活檢

非特異性淋巴管炎：少見

淋巴結切除術后流行性腮腺炎并發(fā)胸骨前水腫

少見重癥患者，第5-6天出現(xiàn)，數(shù)天后消退凹陷性，范圍不等，皮膚大致正常胸骨上區(qū)淋巴回流受阻第52頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1653局部性水腫

局部淋巴回流受阻引起水腫（絲蟲?。┑?3頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1654組織液除了大部分從毛細血管靜脈端回流外，少部分還從淋巴管回流入血第54頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1655淋巴回流受阻引起水腫絲蟲病第55頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1656作用機制當淋巴管阻塞淋巴回流受阻組織液中的蛋白質分子不能被帶回血液中組織液膠體滲透壓升高部分組織液不能經淋巴管回流入血組織液潴留引起水腫，稱為淋巴水腫。第56頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1657常見的淋巴回流受阻原因一:惡性腫瘤細胞侵入壓迫并堵塞淋巴管二：廣泛摘除淋巴結三：絲蟲病成蟲堵塞淋巴管

第57頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1658惡性腫瘤

細胞侵入并堵塞淋巴管腫瘤細胞大規(guī)模惡性增殖分裂，左圖可見組織腫大，導致物理性壓迫堵塞淋巴管第58頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1659

導致淋巴管道被嚴重破臨床進行廣泛摘除淋巴結

壞第59頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1660

皮膚腫瘤

如下圖，可見皮膚下腫瘤細胞增殖造成隆起的包塊第60頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1661

乳房淋巴結清掃

常見于防止乳房癌細胞擴散第61頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1662絲蟲病

絲蟲病主要淋巴管道被成蟲阻塞，引起下肢和陰囊的慢性水腫等

第62頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1663第63頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1664第64頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1665局部性水腫血管神經性水腫

變態(tài)反應性疾病突發(fā)、硬而富有彈性、皮膚蒼白或蠟樣光澤，中間微凹，邊緣無明顯界限

普通型：顏面、口唇、舌、聲門

神經精神型：突發(fā)性頭痛、頭暈、嗜睡、暫時性眼肌癱瘓、視力障礙神經營養(yǎng)障礙所致的局限性水腫

偏癱患肢原因：神經營養(yǎng)障礙、