心肺復(fù)蘇術(shù)后的護(hù)理醫(yī)學(xué)

心肺復(fù)蘇術(shù)后的護(hù)理2021/10/10星期日1

簡要病史患者，因突發(fā)意識喪失，呼吸心跳驟停20分鐘。在急診行心肺復(fù)蘇術(shù)、電除顫、氣管插管后于2010-06-22-09:45入ICU，查體：神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓２mm，光反應(yīng)存在，無自主呼吸，心率102次/分、血壓113/79mmhg。入立即給予呼吸機(jī)輔助呼吸，降低顱內(nèi)壓、利尿、脫水、抗感染、營養(yǎng)支持及亞低溫治療。06-24患者有自主呼吸觸發(fā)，仍予呼吸機(jī)輔助呼吸。06-25停亞低溫治療，停用鎮(zhèn)靜藥后患者能被喚醒。06-27，患者神志清楚，停機(jī)拔管。06-30轉(zhuǎn)心內(nèi)科繼續(xù)治療。07-12患者康復(fù)出院。2021/10/10星期日2基本概念心臟驟停是指心臟射血功能突然停止。心臟停博是指任何慢性病患者在死亡時(shí)心臟都要停博。這應(yīng)稱為心臟停博，而非驟停。心肺復(fù)蘇術(shù)是指對心臟驟停的病人，利用人工的方法來維持循環(huán)和呼吸。2021/10/10星期日3基本概念心肺復(fù)蘇術(shù)適用于心臟病突發(fā)、溺水、腦卒中、窒息或其他意外事件造成的意識障礙或喪失并有呼吸及心搏驟停的狀態(tài)。心肺復(fù)蘇的目的是恢復(fù)病人的心搏、呼吸和神志。2021/10/10星期日4心搏驟停的原因（一）心血管疾?。ǘ┓切呐K血管疾?。ㄈ┦中g(shù)麻醉意外2021/10/10星期日5心血管疾病1冠狀動脈粥樣硬化性心臟病如心肌梗死、急性心肌缺血；非粥樣硬化性冠狀動脈病如冠狀動脈口峽窄、冠狀動脈口栓塞。主動脈疾病如主動脈夾層、主動脈粥樣硬化動脈瘤；心內(nèi)膜疾病如感染性心內(nèi)膜炎、心瓣膜??；心臟腫瘤如心臟轉(zhuǎn)移性腫瘤；以及心包疾??；肺動脈栓塞；心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病等。2心臟手術(shù)后心搏驟停的原因2021/10/10星期日6心臟手術(shù)后心搏驟停的原因嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：如高血鉀、低血鉀、酸中毒、堿中毒。缺氧：各種原因引起的低氧血癥均可使冠狀動脈內(nèi)缺氧而致心肌低氧血癥，造成心室顫動。低溫：成人體溫<280C，兒童體溫<300C，或大量輸入冷的庫血時(shí)易致心室顫動。各種原因引起的血壓驟降心臟壓塞人工瓣膜障礙時(shí)，如卡瓣等致心搏驟停。2021/10/10星期日7非心臟血管疾病意外事件如嚴(yán)重創(chuàng)傷、電擊傷、溺水、窒息等。各種原因引起的中毒如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、嚴(yán)重食物中毒、吸入工業(yè)毒物等。各種原因所致的嚴(yán)重休克如嚴(yán)重失血性休克、過敏性休克等。藥物所致的惡性心律失常如洋地黃、氨茶堿、胺碘酮等抗心律失常藥物引起的惡性心律失常。嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡如高血鉀癥、低血鉀癥、酸中毒等。2021/10/10星期日8手術(shù)麻醉意外20歲以上這多見。原有心臟病病人，麻醉意外發(fā)生的心搏驟停是無心臟病病人的5倍。2021/10/10星期日9診斷1.意識突然喪失，或伴有短陣的抽搐以后意識喪失多在心搏驟停后10~20s內(nèi)出現(xiàn)2.大動脈博動消失（頸動脈，股動脈，橈動脈，肱動脈）血壓測不到（立即出現(xiàn)）3.心音消失，自主呼吸停止（立即出現(xiàn)）4.心搏驟停時(shí)心電監(jiān)測或心電圖顯示多為心室顫動或心室撲動5.呼吸驟?；蚝粑沙槠鼧又饾u減慢繼而停止6.瞳孔散大，對光反射消失在心搏驟停30~40s后出現(xiàn)。如用較大計(jì)量的鎮(zhèn)痛藥物，瞳孔可不散大。7.發(fā)紺面色由蒼白迅速轉(zhuǎn)變呈發(fā)紺2021/10/10星期日102021/10/10星期日112010心肺復(fù)蘇的幾個(gè)數(shù)字變化（1）胸外按壓頻率由2005年的100次/分改為“至少100次/分”（2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm”（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變（4）強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對普通目擊者要求對ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸（5）除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR2021/10/10星期日122010心肺復(fù)蘇的幾個(gè)數(shù)字變化（6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或PEA者常規(guī)使用阿托品（7）維持ROSC的血氧飽和度在94%-98%（8）血糖超過10mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖（9）強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時(shí)間不超過5s2021/10/10星期日13復(fù)蘇后處理心肺復(fù)蘇后的處理原則和措施包括維持有效的循環(huán)和呼吸功能，預(yù)防再次心臟驟停，維持水電解質(zhì)平衡，防治腦水腫，急性腎衰竭和繼發(fā)感染等，以上對所有心肺復(fù)蘇患者均適用，其中重點(diǎn)是腦復(fù)蘇。2021/10/10星期日14心肺復(fù)蘇后的護(hù)理（一）亞低溫治療的護(hù)理（二）神經(jīng)系統(tǒng)觀察護(hù)理（三）維持有效循環(huán)做好床旁監(jiān)測（四）加強(qiáng)呼吸道管理，預(yù)防呼吸道感染（五）腎功能監(jiān)測（六）營養(yǎng)支持（七）用藥護(hù)理（八）預(yù)防并發(fā)癥及醫(yī)源性感染2021/10/10星期日15亞低溫治療的護(hù)理亞低溫治療是指用藥物與物理的方法使病人體溫降低，以達(dá)到治療的目的。國際上按體溫降低的程度一般將體溫分為輕度低溫33~350C，中度體溫28~320C，深度體溫17~270C，輕中度低溫被統(tǒng)稱為亞低溫。機(jī)制：降低腦組織氧耗量，減少腦組織乳酸堆積；保護(hù)血腦屏障，減少腦水腫；抑制乙酰膽堿、兒茶酚胺等內(nèi)源性毒物對腦細(xì)胞的損害；減少鈣離子的內(nèi)流，阻斷鈣離子對神經(jīng)元的毒性作用；減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的修復(fù)。2021/10/10星期日16亞低溫治療期間體溫監(jiān)測體溫監(jiān)測是亞低溫治療中的一個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目。治療是否有效，有否并發(fā)癥的發(fā)生，在一定程度上與體溫的控制情況密切相關(guān)。一般情況下，保持病人的肛溫在32~350C，頭部重點(diǎn)降溫的病人可維持鼻腔溫度在33~340C。若病人的體溫超過360C，治療效果較差，若低于330C，易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能異常，低于280C易出現(xiàn)室顫。對于體溫過低的病人，應(yīng)適當(dāng)降低冬眠合劑的量，必要時(shí)停用并對病人采取保溫措施。2021/10/10星期日17物理降溫的實(shí)施在亞低溫治療中，使用冬眠合劑的時(shí)候必須配合物理降溫。目前不主張用肌松劑。一般使用降溫機(jī)或冰袋，應(yīng)在病人進(jìn)入冬眠狀態(tài)，各種反應(yīng)減弱或消失后開始物理降溫，否則在降溫過程中病人易出現(xiàn)寒顫反應(yīng)而引起機(jī)體代謝增加。及早實(shí)施降溫，優(yōu)先和重點(diǎn)是降低腦溫。心臟復(fù)律后能測到血壓后應(yīng)開始給患者頭部戴冰帽或冰枕降溫，在6h內(nèi)達(dá)到預(yù)期水平。低溫在腦缺氧后3h內(nèi)開始，其降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫以及降低腦代謝的作用最為明顯。隨著時(shí)間遷延，低溫療效逐漸降低，8h后效果明顯減退。2021/10/10星期日18亞低溫治療期間體位護(hù)理冬眠合劑中的氯丙嗪和杜冷丁具有擴(kuò)張血管降血壓作用，因此亞低溫治療中的病人最好平臥位，不能使病人突然坐起、激烈翻動或搬動，否則易出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)、體位性低血壓。2021/10/10星期日19復(fù)溫護(hù)理亞低溫治療結(jié)束復(fù)溫時(shí)應(yīng)先撤去物理降溫，讓體溫自然恢復(fù)，同時(shí)逐漸降低冬眠合劑的量，最后停用冬眠合劑。切記突然停用冬眠合劑，以免病情反復(fù)。若體溫不能自行恢復(fù)應(yīng)采用加蓋被子、溫水袋等方法協(xié)助復(fù)溫。復(fù)溫速度不可過快，應(yīng)該用10~12h以上時(shí)間逐漸完成（0.50C/2h）2021/10/10星期日202021/10/10星期日21神經(jīng)系統(tǒng)觀察護(hù)理

意識瞳孔的觀察嚴(yán)密觀察患者神志及瞳孔大小及對光反應(yīng)的變化。觀察患者是否抽搐，以便盡早發(fā)現(xiàn)及防止腦死亡。如患者由淺昏迷轉(zhuǎn)為昏睡，四肢有屈動。說明患者處于恢復(fù)中。若突然出現(xiàn)兩瞳孔不等大。可能有腦疝形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生并立即搶救2021/10/10星期日22維持有效循環(huán)做好床旁監(jiān)測心電監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測心電圖波形，注意心電圖動態(tài)變化，注意心率快慢節(jié)奏是否規(guī)則，若出現(xiàn)心律失常立即通知醫(yī)生并給予相應(yīng)的處理，防止血壓過高而加重腦水腫而血壓過低會加重腦及其他組織缺血缺氧,一般維持在90~100/60~70mmhg左右。中心靜脈壓監(jiān)測它是臨床上監(jiān)測血容量及右心功能的基本項(xiàng)目之一，同時(shí)對于搶救輸血輸液也有重要輔助作用，監(jiān)護(hù)儀上的數(shù)值單位為mmhg,轉(zhuǎn)換為cmH2O需乘以1.36。末梢循環(huán)情況觀測，四肢末梢溫度，皮膚色澤毛細(xì)血管和靜脈床充盈情況反映了循環(huán)狀況血容量不足應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充血容量，糾正低血壓2021/10/10星期日23補(bǔ)液試驗(yàn)CVP<8cmH2O10minNS200mlCVP8~13cmH2O10minNS100mlCVP>14cmH2O10minNS50ml輸液后觀察CVP的變化升高<2cmH2O可重復(fù)補(bǔ)液試驗(yàn)升高>5cmH2O不能繼續(xù)補(bǔ)液2~510min再測CVP觀察變化<2cmH2O可重復(fù)補(bǔ)液試驗(yàn)>2cmH2O停止快速輸液，減慢補(bǔ)液速度2021/10/10星期日24加強(qiáng)呼吸道管理，預(yù)防呼吸道感染保持呼吸道通暢，加強(qiáng)氣道濕化，及時(shí)清除呼吸道分泌物氣管插管或氣管切開的護(hù)理，定時(shí)肺部聽診。做好人工呼吸道管理，注意無菌操作。充分濕化氣道，如用生理鹽水沿氣道管壁滴入或加入沐舒坦等藥物霧化吸入合理使用機(jī)械通氣，根據(jù)病情調(diào)整機(jī)械通氣模式和參數(shù)。初期無自主呼吸或自主呼吸微弱者，可選用輔助與控制通氣模式。隨著自主呼吸增強(qiáng)改用同步間歇指令加壓力支持通氣，使用呼吸機(jī)過程中應(yīng)注意觀察患者胸部起伏，雙肺呼吸是否一致，呼吸機(jī)報(bào)警時(shí)應(yīng)及時(shí)查明原因并處理2021/10/10星期日25加強(qiáng)呼吸道管理，預(yù)防呼吸道感染做好基礎(chǔ)護(hù)理，每天口護(hù)兩到三次，氣管切開者注意更換局部敷料，預(yù)防感染。遵醫(yī)囑合理使用抗炎藥，增強(qiáng)抗感染能力。定期痰培養(yǎng)，以指導(dǎo)用藥。病情穩(wěn)定后，協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)咳嗽咳痰。2021/10/10星期日26腎功能監(jiān)測在腎功能監(jiān)測方面，主要是留置尿管，觀察并記錄每小時(shí)尿量。如每小時(shí)尿量少于30ml，可試用20%甘露醇125ml快速靜脈滴注，若用藥后1h尿量仍在30ml以下，可再用速尿40~120mg靜脈注射。若注射后尿量仍未增加則提示腎衰竭。此時(shí)應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，防止高血鉀，必要時(shí)行血液透析治療。2021/10/10星期日27營養(yǎng)支持一般采用靜脈營養(yǎng)支持及腸內(nèi)營養(yǎng)支持。靜脈高營養(yǎng)配制時(shí)嚴(yán)格無菌操作，輸注時(shí)應(yīng)用輸液泵勻速泵入，不宜超過24小時(shí)。腸內(nèi)營養(yǎng)一般為鼻飼，鼻飼時(shí)應(yīng)注意患者體位、營養(yǎng)液的溫度、量、輸注速度等，不能過快過多，定時(shí)回抽有無胃潴留。此外，若導(dǎo)管感染、嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡，難以控制的高血糖及氮質(zhì)血癥等，都因考慮暫停營養(yǎng)支持治療。2021/10/10星期日28用藥護(hù)理CPR術(shù)后常用藥物可升壓、強(qiáng)心調(diào)整心率、利尿脫水等，如多巴胺、異丙腎、速尿、甘露醇等，20%甘露醇用法：125~250ml,快速靜脈滴注，滴速為5~10ml/min,20~30min內(nèi)滴完。甘油果糖：250~500ml,靜脈滴注，每日1~2次，1~3h滴完。速尿：肌肉或靜注，20~40mg,每日1~2次，視病人情況可增至120mg,靜注需緩慢。血清白蛋白，20%白蛋白50ml,15~30滴/min,靜脈滴注。合理安排輸液順序，藥物做到現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)密監(jiān)測水電解質(zhì)腎功能及血壓動態(tài)變化，以便及時(shí)為醫(yī)生提供信息，作出相應(yīng)調(diào)整。2021/10/10星期日29用藥護(hù)理解痙鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用復(fù)蘇后抽搐，常是嚴(yán)重腦缺氧的表現(xiàn)，表現(xiàn)為間斷抽搐或持續(xù)不斷抽搐，抽搐可增加耗氧量而加重腦缺氧，必須給予控制。亞低溫也需持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥和肌松藥，常用藥物有地西泮，力月西、芬太尼。在使用過程中注意每天做喚醒實(shí)驗(yàn)，以判斷意識狀況。2021/10/10星期日30預(yù)防并發(fā)癥及醫(yī)源性感染因ICU患者均是特級護(hù)理，采取無陪護(hù)制度，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理相當(dāng)重要，口腔、眼部護(hù)理2~3次/天，會陰護(hù)理2次/天，溫水搽浴1~2次/天，同時(shí)保持床上用物整齊干燥，翻身拍背2~3h/次，以防壓瘡及墜積性肺炎。由于CPR后患者通過插入性導(dǎo)管的侵襲，患者容易并發(fā)感染，護(hù)理應(yīng)