肺栓塞診斷及鑒別診斷

肺栓塞診斷及鑒別診斷相對(duì)常見病住院病人發(fā)生率0、4%美國(guó)公認(rèn)的三大致死性心血管疾病之一成人不明原因死亡排名第二流行病學(xué)特點(diǎn)誤診與漏診率高誤診漏診率均在80%以上。僅7%的患者得到及時(shí)與正確的診斷與治療死亡率高，但治療有效未經(jīng)治療者病死率高達(dá)25%～30%合理治療使病死率降至2%～8%再栓塞率高1/3的患者發(fā)生再栓塞流行病學(xué)特點(diǎn)90%的PE繼發(fā)于深靜脈血栓(DVT)40%近端DVT患者并發(fā)肺栓塞

PE往往發(fā)生于DVT后3-7天LungsBlood

PE與DVT不可分割的關(guān)系PE的發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)Embolus

in

lungsCoprrightSVS

2004Infarction-Femoral強(qiáng)易患因素中等易患因素弱易患因素(0D>10)(0D2-9)(0D<2)骨折(髖或腿部)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臥床>3天關(guān)節(jié)置換術(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病長(zhǎng)期坐位姿勢(shì)外科大手術(shù)化療(如長(zhǎng)時(shí)間乘車或飛機(jī)旅嚴(yán)重創(chuàng)傷慢性心肺功能不全行)脊柱損傷激素替代治療惡性腫瘤口服避孕藥中風(fēng)癱瘓懷孕/產(chǎn)后既往血栓栓塞病史血栓形成傾向高齡腹腔鏡手術(shù)肥胖懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張肺栓塞易患因素PE臨床表現(xiàn)譜·因栓塞的范圍、速度以及原心肺功能狀態(tài)的不同，臨床表現(xiàn)譜特別寬?！?/p>

從1～2

個(gè)肺段栓塞的無(wú)任何癥狀，到十幾個(gè)肺段栓塞

引起的急性肺原性心臟病，甚至猝死。肺栓塞預(yù)后10%患者癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)猝死5-10%患者出現(xiàn)低血壓或休克等血流動(dòng)力學(xué)紊亂(>30%-

50%的肺血管床堵塞)>50%的患者出現(xiàn)右心衰竭或心肌損傷，預(yù)后差0、5-5%的患者發(fā)展為慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓癥狀呼吸困難胸痛(胸膜性)(胸骨后)咳嗽咯血暈厥發(fā)生率80%52%12%20%11%19%常見癥狀體征發(fā)生率呼吸增快(>20次/分)70%心率增快(>100次/分)26%DVT

的

體

征15%發(fā)熱(>38、5℃)7%紫紺11%常見體征·

D-二聚體·

多排螺旋CT血管造影·

下肢靜脈超聲成像·

肺通氣-灌注掃描·

肺動(dòng)脈造影·

胸片·

心臟超聲·

心電圖·

動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?shí)驗(yàn)室與影像學(xué)表現(xiàn)·是纖維蛋白降解產(chǎn)物，對(duì)PE敏感性高92-100%,特異性差40%～43%●

陰性預(yù)測(cè)價(jià)值大，主要用于排除診斷?！LISA法定量測(cè)定血漿D-二聚體，低于500

μg/L

有排除診斷

意義D-

二聚體檢測(cè)D-二聚體的臨床意義受檢測(cè)方法與檢測(cè)靈敏度影響，具體應(yīng)用中需結(jié)合臨床估計(jì)性評(píng)分進(jìn)行綜合判斷。·低?；颊?，不論高靈敏方法依然中等靈敏方法檢測(cè)，只要D-二

聚體陰性，就能排除肺動(dòng)脈血栓栓塞診斷；·中?；颊?，只有高靈敏方法檢測(cè)D-二聚體陰性才能排除肺動(dòng)脈

血栓栓塞；·高?；颊?，即使是高靈敏檢測(cè)方法D-二聚體陰性也不能安全排

除肺動(dòng)脈血栓栓塞。D-二聚體的臨床意義下肢靜脈超聲肺動(dòng)脈血栓栓塞與DVT關(guān)系緊密·

肺動(dòng)脈血栓栓塞與DVT為靜脈血栓栓塞性疾病的不同臨床表現(xiàn)形式·

90%肺動(dòng)脈血栓栓塞患者栓子來(lái)源于下肢DVT,·

診斷肺動(dòng)脈血栓栓塞的患者中70%有DVT。關(guān)于懷疑肺動(dòng)脈血栓栓塞的患者應(yīng)檢測(cè)有無(wú)下肢DVT形

成，除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行加壓靜

脈超聲成像加壓靜脈超聲成像

(CUS)·通過(guò)探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為

DVT

的特定征象

與診斷依據(jù)·

90%患者PE栓子來(lái)源于下肢DVT,診斷PE的患者70%有

DVT,因此CUS是PE篩查的手段·

CUS診斷近端血栓的敏感性90%,特異性95%·

CUS聯(lián)合多排螺旋CT檢查能使部分患者排除或明確診加壓靜脈超聲成像

(CUS)加壓靜脈超聲成像

(CUS)A、

血管超聲(未加壓)栓C、CT示下肢靜脈血B、

加壓血管超聲多排螺旋CT血管造影·能清楚顯示主、葉及段肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，表現(xiàn)為血管

內(nèi)的低密度充盈缺損，或完全性充盈缺損，遠(yuǎn)端血管

不顯影?！?/p>

診斷PE敏感性90%,特異性78%～100%,有替代肺血管

造影之勢(shì)?！?/p>

局限性：對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓敏感性有限，正

常結(jié)果并不能除外單發(fā)的亞段PE。肺動(dòng)脈/主動(dòng)脈比值增加，肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損多排螺旋CT血管造影急性肺栓塞多排CT檢查多排螺旋CT血管造影多排CT成像應(yīng)結(jié)合患者臨床估計(jì)性評(píng)分判斷·

低危與中?；颊撸偃缍嗯臗T成像結(jié)果正常，可排除肺動(dòng)脈血栓栓塞·

高?；颊撸嗯臗T成像結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞

段肺栓塞·

假如多排CT成像顯示段或段以上血栓，能確診肺動(dòng)脈

血栓栓塞·

對(duì)可疑亞段或以遠(yuǎn)血栓，則需進(jìn)一步結(jié)合下肢靜脈超

聲、肺通氣-灌注掃描或肺動(dòng)脈造影等檢查明確診斷?！?/p>

與通氣顯像不匹配的呈肺段分布的

肺灌注缺損·

不受血管粗細(xì)的影響，對(duì)診斷亞段

以下動(dòng)脈血栓具有重要價(jià)值·

對(duì)PE的敏感性92%,特異性87%,單

憑此項(xiàng)檢查有一定的誤診率·

有基礎(chǔ)心肺疾患，老年患者對(duì)查的不耐受等因素使其臨床應(yīng)用受限。no

injectedmaterial

reachesblood(pulmonaryol

i

na

aaryerymotlarpuisotscludbblooem肺通氣-灌注掃描3.

nmj

t

p

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lung.paceounrspaimintveinhaledradioradioactive

compoundinjected

into

vein.Travelsto

lung

tissues

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bloodvessels.lung

scan

images

=pulmonary

embolusinanormallung,thiswill

distributeto

all

regions.this

regionevenlyclot1.A

通氣

B

灌注

C

CT示右肺動(dòng)脈血栓肺通氣灌注顯像Inspiration30

secimagePosteriorB

LT

lateralRabreahpostenior一RT

lateralRebreathLPORebreathRPOPosteriorAnterior+Washout—RPORAOLAOLPOA肺動(dòng)脈造影·

是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”·

通常在非侵入性檢查不能明確診斷時(shí)應(yīng)用·

對(duì)溶栓抗凝治療有禁忌的患者明確診斷的同時(shí)進(jìn)行介入治療A

BA正常

B

肺栓塞肺動(dòng)脈造影LPALPA肺動(dòng)脈造影顯示清楚的血栓影肺動(dòng)脈造影典型表現(xiàn)為楔形陰影·

可有異常表現(xiàn)，但非特異如區(qū)域性肺血減少或分布不勻、胸膜滲出、肺不張、患側(cè)膈肌抬高等·

胸片正常不能除外PE胸片檢查主要目的是除外其他原

因引起的呼吸困難與胸痛胸

片·

右室壁運(yùn)動(dòng)幅度降低·

肺動(dòng)脈高壓/右心室高負(fù)荷表現(xiàn)·

偶可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓。心臟超聲典型表現(xiàn)為S,QT

波型多為非特異性，

一過(guò)性電軸右偏、完全性或不

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；各種房性心律失常等心電圖心電圖S,QT

典型波型EID:615

EDT.13:5412-0CT-2005

ORDER25m0/510mm

mVCID:140Hz005C125L229動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

典型表現(xiàn)是低氧、低碳酸血癥?！?0%以上患者動(dòng)脈氧分壓正常，15%～20%肺泡一動(dòng)脈氧分壓差正常。·

血?dú)猱惓Ｓ刑崾疽饬x，正常也不能排除PE·

由于肺動(dòng)脈造影的有創(chuàng)性……·

檢查最小死亡率與最大效/價(jià)比應(yīng)是CT肺

動(dòng)脈造影+下肢靜脈多普勒超聲，為臨床

最優(yōu)無(wú)創(chuàng)選擇。肺栓塞診斷·

臨床表現(xiàn)非特異，與許多其它心肺疾病類似·

常規(guī)檢查如胸片、心電圖、心臟超聲缺乏特異性·

誤診漏診率高·

早期識(shí)別與診斷是難點(diǎn)因素分值易患因素

年齡>65歲既往DVT或PE病史1個(gè)月內(nèi)有過(guò)外科手術(shù)或骨折病史惡性腫瘤+1+3+2+2癥狀

單側(cè)下肢疼痛咯血+3+2體征

心率

75-94次/分≥95次/分下肢單側(cè)水腫或有觸痛+3+5+4PE估計(jì)性評(píng)估低中等高總分0-34-10≥11Geneva

評(píng)分因素分值易患因素既往DVT或PE病史最近接受過(guò)手術(shù)或有臥床病史腫瘤+1、5+1、5+1癥狀

咯血+1體征

心率>100次/分有DVT的體征+1、5+3PE估計(jì)性評(píng)估(3

levels)低中等高總分0-12-6≥7PE估計(jì)性評(píng)估(2

levels)PE估計(jì)性小PE估計(jì)性大總分0-4>4加拿大

wells

評(píng)分分值DVT癥狀或體征3PE較其它診斷估計(jì)性大3心率>100次/分1、54周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)1、5既往有DVT或PE病史1、5咯血16月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1PE估計(jì)性評(píng)估：高度可疑低度可疑>4分≤4分Dutch

評(píng)分1、三種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均簡(jiǎn)單，所需臨床資料易獲得，可在基層醫(yī)院普及·

PE發(fā)生率<10%為估計(jì)性小(low)·

30%左右為中等(intemediate)·

65%以上為估計(jì)性大(high)肺栓塞評(píng)分的意義肺栓塞評(píng)分的意義2、

合理的檢查與排除手段依照PE估計(jì)性評(píng)分結(jié)果，結(jié)合患者具體情況，選擇合理的檢查手段，排除或明確診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)PE臨床估計(jì)性低中高排除肺梗塞肺動(dòng)脈造影正常+++D-dimer陰性(高敏感檢測(cè)方法)++肺通氣-灌注掃描正常++十多排CT正常++士明確診斷肺梗塞肺動(dòng)脈造影提示PE+++肺通氣-灌注掃描陽(yáng)性士++下肢靜脈超聲式近端DVT+十+多排CT提示PE士++常用檢查診斷或排除PE的價(jià)值綠色：明確紅色：無(wú)價(jià)值

黃色：有爭(zhēng)議死亡危險(xiǎn)大，需與心源性休克、心包填塞、主動(dòng)脈夾層等鑒別病情不穩(wěn)定者，首選床旁超聲心動(dòng)圖檢查(IC類證據(jù))相對(duì)穩(wěn)定者，行多排螺旋CT檢查明確PE診斷(IC類證據(jù))不推薦D-二聚體檢測(cè)(ⅢC類證據(jù))不推薦肺動(dòng)脈造影檢查肺栓塞高?；颊吲懦齈E診斷

PE診

斷

PE

不能排除

PE,需進(jìn)一步檢查肺栓塞高危病情不穩(wěn)定(合并休克、低血壓)超聲心動(dòng)圖

右心超負(fù)荷陰性或可疑亞段血栓支持治療后病情相對(duì)穩(wěn)定段或段以上血栓近端血栓遠(yuǎn)端血栓診斷PE多排CT高危CUS有無(wú)首選D-二聚體檢測(cè)，陰性可排除PE(IA類證據(jù))D-二聚體陽(yáng)性者，進(jìn)一步依照患者情況選擇多排螺旋CT、放射性核素肺顯象

、

下肢靜脈超聲等檢查。多排螺旋CT或放射性核素肺顯象陰性可排除PE,陽(yáng)性可診斷PE(IA類證據(jù))下肢靜脈超聲顯示近端血栓可確診PE(IB類證據(jù))下肢靜脈超聲顯示為遠(yuǎn)端血栓，應(yīng)進(jìn)一步行多排螺旋CT,若多排螺旋CT顯示為近端血栓，可診斷PE(IA類證據(jù)),否則需進(jìn)一步行肺動(dòng)脈造影等檢查明確診斷。系列超聲心動(dòng)圖檢查敏感性低，不推薦(1IIC類證據(jù))PE中危與低?；颊叻嗡ㄈ械臀２荒芘懦?/p>

PE,

進(jìn)一

步行肺通氣

一

灌

注掃描或肺動(dòng)脈

造影等檢查中危/