顱高壓危象課件

顱內(nèi)高壓危象顱高壓危象定義顱內(nèi)壓（intracrnaialPressure，ICP）為顱腔內(nèi)容物，包括腦組織、顱內(nèi)血液及顱內(nèi)腦脊液對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。通常以人的側(cè)腦室內(nèi)液體的壓力為代表。

腦組織腦脊液血液顱高壓危象成年人正常ICP為70-180mmH2O，平均為100mmH2O，女性稍低；兒童為40-100mmH2O，平均為70mmH2O；正常成人側(cè)臥位腰穿腦脊液壓力超過200mmH2O即為顱內(nèi)壓增高。顱高壓危象顱高壓危象：指因各種病因引起的患者急性或慢性顱內(nèi)壓增高，病情急劇加重出現(xiàn)腦疝癥狀而達到危及生命的狀態(tài)。顱高壓危象一、病因1、顱內(nèi)病變

①顱內(nèi)占位性病變腫瘤、血腫、囊腫、肉芽腫等

②顱內(nèi)感染性疾病腦膜炎、腦炎、腦寄生蟲病等

③顱腦損傷顱內(nèi)血腫、水腫

④急性腦血管病腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等

⑤腦缺氧窒息、麻醉意外、CO中毒等

⑥腦積水顱高壓危象2、顱外病變

①心、肺、腎和肝功能障礙或衰竭

②中毒：鉛、砷等中毒；藥物如四環(huán)素、維A過量等；自身中毒如尿毒癥、肝性腦病等

③內(nèi)分泌功能紊亂：年輕女性、肥胖者

④其他：中毒、輸血、輸液反應，放射線腦病顱高壓危象顱內(nèi)容物體積增加顱高壓危象顱腔容積縮小顱高壓危象二、顱內(nèi)壓的生理調(diào)節(jié)1、腦脊液的調(diào)節(jié)作用

腦脊液占顱腔總體積的10%，是顱腔三大內(nèi)容物中活動性最大，最易被擠出顱腔，即通過腦脊液的轉(zhuǎn)換作用可得到的最大調(diào)整空間為10%。顱高壓危象2、腦血流的調(diào)節(jié)作用

腦血流占顱腔總?cè)莘e的2%～7%，平均每分鐘1200ml的流量。

腦血流=腦灌注壓-----------------=腦血管阻力腦平均動脈壓-顱內(nèi)壓-----------------------------腦血管阻力顱高壓危象3、腦組織的調(diào)節(jié)作用

腦組織最為穩(wěn)定，不易被擠壓而讓出空間來調(diào)整顱內(nèi)壓。顱高壓危象三、發(fā)病機制顱內(nèi)壓增高

顱內(nèi)靜脈壓增高腦組織移位腦疝

腦干受壓腦水腫死亡腦血流量減少腦組織缺血缺氧呼吸及心血管運動中樞衰竭顱高壓危象診斷一、存在引起顱內(nèi)壓增高的病因顱高壓危象二、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)

典型臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和視乳頭水腫三聯(lián)征，但三者同時出現(xiàn)者不多。

顱高壓危象1、頭痛

系因顱內(nèi)壓增高刺激顱內(nèi)敏感結(jié)構(gòu)如腦膜、血管和腦神經(jīng)受到牽扯、壓迫所致；發(fā)生率約80～90%；開始為陣發(fā)性，逐漸發(fā)展為持續(xù)性，以前額及雙顳部為主，后顱凹病變頭痛部位多位于枕部；頭部活動時頭痛加重，患者常被迫不敢用力咳嗽、不敢轉(zhuǎn)動頭部。顱高壓危象2、惡心、嘔吐

是因顱內(nèi)壓增高，使延髓嘔吐中樞受激惹所引起。

兒童頭痛不顯著，嘔吐有時是唯一癥狀。顱高壓危象3、視神經(jīng)乳頭水腫

顱內(nèi)壓增高時，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的壓力增高，視神經(jīng)鞘內(nèi)壓力也增高，視網(wǎng)膜中央靜脈回流受阻，靜脈內(nèi)壓力增高。

檢眼鏡檢查可見視乳頭隆起、邊緣不清、出血，檢查時可見到點、片狀，甚至火焰狀出血。

嚴重者可致視力下降直至失明。顱高壓危象4、展神經(jīng)麻痹與復視

展神經(jīng)在顱內(nèi)行走較長，受擠壓及牽拉受傷而出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)不全麻痹，出現(xiàn)復視。顱高壓危象5、意識障礙

反應遲鈍、嗜睡、昏睡至昏迷的各種意識障礙均可發(fā)生；系與顱內(nèi)壓增高時腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)及廣泛大腦皮質(zhì)受損有關(guān)。腦疝昏迷昏睡嗜睡遲鈍顱高壓危象6、抽搐、去大腦強直發(fā)作

與顱內(nèi)壓增高時腦干受壓、腦供血不足、腦膜受刺激等有關(guān)。顱高壓危象7、生命指征的改變

血壓增高、脈搏緩慢、呼吸慢而深等；隨著顱內(nèi)壓增高，可出現(xiàn)瞳孔縮小、對光反射遲鈍、或忽大忽小、邊緣不整、變化多端，常預示腦疝即將發(fā)生，應立即采取搶救措施。顱高壓危象血壓脈搏呼吸升高

緩脈深慢庫欣Cushing反應：血壓升高（收縮壓增高、脈壓增大）；脈搏緩慢、宏大；呼吸深慢下降休克淺、慢而不規(guī)則呼吸可突然停止顱高壓危象8、并發(fā)全身其他系統(tǒng)病變的臨床表現(xiàn)

①胃腸功能紊亂及消化道出血：與顱內(nèi)壓增高引起下丘腦自主神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂有關(guān)；也可能與消化道粘膜血管收縮造成缺血，而產(chǎn)生廣泛的消化道潰瘍。

②神經(jīng)源性肺水腫：發(fā)生率高達5～10%，

腎上腺素能神經(jīng)活性增高，血壓反應性增高，左心房及肺靜脈壓增高，肺毛細血管壓力增高，液體外滲，引起肺水腫；表現(xiàn)為呼吸急促、痰鳴并有大量泡沫狀血性痰液。顱高壓危象9、小兒顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)

常表現(xiàn)為煩躁、哭鬧、腦性尖叫，頻繁嘔吐、抽搐以及去腦強直發(fā)作、意識喪失；查體可見囟門隆起、擴大，顱縫裂開，頭圍增大，已經(jīng)頭皮靜脈怒張；頸靜脈充盈；嚴重顱內(nèi)壓增高、壓迫眼球，形成雙目下視，鞏膜外露的特殊表情，稱落日征。顱高壓危象三、腦疝的表現(xiàn)

腦疝一般是逐漸形成的，但遇劇烈嘔吐、咳嗽或腰穿時，顱內(nèi)壓可急劇升高或顱腔與椎管間的壓力失去平衡，可導致腦疝的驟然發(fā)生或原有腦疝加重。

臨床上懷疑慢性顱內(nèi)壓增高是因顱內(nèi)占位性病變所引起時，做腰穿應慎重或盡量不做，以免致腦疝；確因診斷需要檢查腦脊液時，腰穿前應使用一次高滲性脫水劑，穿刺放腦脊液時盡量不要拔除針芯且放液量宜少，穿此后去枕平臥，頭低位，并繼續(xù)使用高滲性脫水劑治療。顱高壓危象

臨床上常見而危害大的有小腦幕裂孔下疝、枕骨大孔疝、小腦幕裂孔上疝，它們可單獨存在或合并發(fā)生。顱高壓危象四、顱內(nèi)壓監(jiān)測

腦室內(nèi)插管法金標準

硬腦膜外傳感器

光纖探頭監(jiān)測

腰穿監(jiān)測

無創(chuàng)：一般不會引起不良反應，但準確性一般有創(chuàng)顱高壓危象顱高壓危象顱高壓危象五、診斷性治療

用脫水藥物如20%甘露醇靜注，如顱內(nèi)壓增高癥狀緩解，則有診斷價值。顱高壓危象六、輔助檢查X線檢查CT或MRI檢查腰穿頭顱X線平片可發(fā)現(xiàn)蝶鞍，尤其是鞍背及前、后床突骨質(zhì)破壞或吸收;顱骨彌漫性稀疏變薄;腦回壓跡增多和加深顱內(nèi)占位性病變明確診斷

有促使腦疝發(fā)生的危險，必要情況下，應在給予脫水劑后進行腰穿密閉測壓為妥顱高壓危象七、顱內(nèi)壓增高的分類與分級

彌漫性顱內(nèi)壓增高：很少引起腦疝，壓力解除分類后神經(jīng)恢復較快。

局灶性顱內(nèi)壓增高：因顱內(nèi)各分腔存在壓力差，易形成腦組織移位（腦疝），受損的腦組織功能恢復慢。顱高壓危象

輕度增高：200～260mmH2O分級

中度增高：261～520mmH2O

嚴重增高：超過520mmH2O顱高壓危象治療去除病因腦積水，行腦室外引流脫水治療人工冬眠顱高壓危象一、一般療法

1、臥床休息，觀察生命體征；

2、抬高頭部約15～30°，以利顱內(nèi)靜脈回流；

3、吸氧，保持呼吸道通暢，必要時氣管切開；

4、嘔吐頻繁者，應禁飲食，予以靜脈營養(yǎng)；

5、限制水鹽攝入，液體量成人每日不超過1500～2000ml，不包括脫水劑，電解質(zhì)液不超過500ml；

6、防止受涼、咳嗽、便秘、情緒激動；

7、對癥處理；

8、有條件監(jiān)測顱內(nèi)壓，以指導用藥。顱高壓危象二、并發(fā)高血壓處理

顱內(nèi)壓增高的患者血壓升高時機體的一個自我保護性反應。

1、收縮壓<220mmHg或舒張壓<120mmHg時應觀察，但除非其他終末氣管受損；

2、收縮壓>220mmHg或舒張壓121～140mmHg時，使用藥物控制，目標是使血壓降低10～15%；避免血壓降得過低；

3、如有ICP檢測，CPP應保持在60～70mmHg以上。顱高壓危象三、脫水療法（一）滲透性脫水劑

作用機制：

①為各種高滲性晶體及大分子物質(zhì)；藥物進入血液后不能迅速轉(zhuǎn)入腦及腦脊液中，使血液呈高滲狀態(tài)，致組織間液、細胞內(nèi)液、腦脊液內(nèi)水分轉(zhuǎn)移至血液內(nèi)；

②高滲物質(zhì)由腎小球濾出時，在近端腎小管中造成高滲透壓而產(chǎn)生利尿作用；

③血液的高滲透壓放射性的抑制脈絡叢的分泌，使腦脊液分泌減少。顱高壓危象1、甘露醇

甘露醇除上述機制外，尚有清楚自由基、減少其對細胞膜的破壞；促進前列腺素Ⅰ分泌，提高腎小球濾過率；對血糖沒有影響，糖尿病人可以使用。

用法：0.25～0.5g/Kg，濃度為20%，于30～40分鐘靜滴完；間隔4～6小時用藥一次；每次總量不宜超過60g，每日總量不宜超過300g。

不良反應：電解質(zhì)紊亂、過敏反應、甘露醇腎病；而甘露醇腎病常于大劑量快速靜滴時發(fā)生，多會引起急性腎衰；故甘露醇的用量不宜過大，用藥時間不宜過長，停藥時間應逐漸減量。顱高壓危象甘露醇的反跳現(xiàn)象：甘露醇的脫水作用有賴于血腦屏障的完整性，當血腦屏障的通透性增高時，甘露醇就可以逐步通過血腦屏障聚集于腦組織間隙，當停止輸入一段時間后，血漿滲透壓就可能暫時低于腦組織的滲透壓，水分由血漿反流入腦組織，使腦組織含水量再度增高，腦水腫加重，顱內(nèi)壓回升。顱高壓危象2、甘油果糖

優(yōu)點：不增加腎臟負擔，無腎臟損害作用；進入腦組織后參與腦代謝并提供熱量，增強腦細胞活力，改善腦代謝；改善血液流變學狀態(tài)，改善微循環(huán)，增加腦血流量及供氧量。

缺點：降顱壓起效慢，作用維持時間長，費用大。

現(xiàn)主張甘油果糖和甘露醇聯(lián)合應用，既迅速降顱壓，又保護腎臟，也克服甘露醇的顱內(nèi)壓的反跳現(xiàn)象。顱高壓危象3、甘油

優(yōu)點：增加腦血流、改善腦代謝、減輕腦水腫；作用溫和持久，沒有反跳現(xiàn)象，不會導致電解質(zhì)紊亂，適用于腎功能不全或長期未控制的老年高血壓患者。能降低卒中后14天內(nèi)的死亡率，但不能降低1年內(nèi)死亡率。

缺點：起效慢，多在用藥1周后效果顯著，快速靜滴時會出現(xiàn)溶血作用，導致血紅蛋白尿，故滴速應控制在30滴/分以下。顱高壓危象4、高滲鹽水

為目前研究熱點，但考慮靜注后會引起血漿滲透壓過高、充血性心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、腦橋中央髓鞘破壞等副作用，尚未廣泛應用于臨床。顱高壓危象5、人血白蛋白

對血容量不足、低蛋白血癥的顱內(nèi)高壓、腦水腫患者尤為適用；但能增加心臟負荷、心功能不全者慎用；價格昂貴。顱高壓危象（二）利尿性脫水劑

作用機制：通過抑制腎小管的重吸收，使尿量增加，減少循環(huán)血容量，造成機體脫水間接地使腦細胞脫水，降低顱內(nèi)壓。

單獨應用作用較弱，宜與滲透性脫水劑合用。

常用藥物：呋塞米、布美他尼。

呋塞米在甘露醇使用15分鐘后應用效果較明顯、持久。顱高壓危象（三）脫水療法的注意事項

1、滲透性脫水劑可使鈉、鉀、氯的排出量稍增加，長時間應用需監(jiān)測及補充電解質(zhì)；但利尿劑易致電解質(zhì)紊亂，不宜長期、頻繁使用。顱高壓危象2、對顱內(nèi)壓增高并心功能不全、肺水腫、急性腎功能衰竭少尿期，一般不宜應用滲透性脫水劑，因可在短時間內(nèi)使血容量急劇增加而加重心力衰竭，此時最適宜用利尿性脫水劑。3、在脫水療法中，正確地掌握維持出入量的平衡十分重要，若入量過多則達不到脫水目的，反之則可致血容量不足甚至發(fā)生低血容量休克。顱高壓危象四、腎上腺皮質(zhì)激素

作用機制：

1、改善血腦屏障功能，降低毛細血管通透性，減輕血管源性腦水腫；

2、改善細胞膜的功能，重建細胞內(nèi)外鉀、鈉離子的正常分布，減輕細胞毒性腦水腫；顱高壓危象

3、抗氧化作用，對抗自由基，防止細胞膜磷