CRRT培訓(xùn)-連續(xù)腎臟替代療法培訓(xùn)-CRRT的膜器應(yīng)用-連續(xù)腎臟替代療法的膜器應(yīng)用

CRRT地膜器應(yīng)用邯鄲市心醫(yī)院急診科李軍南京軍區(qū)總醫(yī)院將CRRT更名為CBP半個世紀前一九七七年一九九五年二零零零年Kramer將血液濾過引入血液透析領(lǐng)域血液透析應(yīng)用于臨床急慢腎衰在美加利福尼亞圣地亞哥舉辦第一屆CRRT會議,對CRRT定義,分類,命名達成一致HistoryofContinuousBloodPurification彌散對流吸附血液凈化原理與機制

五零零五零零零五零零零零

腎臟工作原理

對流作用地原理CRRT工作原理

濾器膜地分類一,按照通量高低分類:高通量指膜超濾系數(shù)Kuf>二零ml/(h.mmhg),尿素清除率>二零零ml/L。二,按照膜孔大小判定:高通量透析膜均孔徑為二.九nm,最大直徑三.五nm。低通量均為一.三nm,最大直徑二.五nm。

濾器膜地分類根據(jù)濾器膜材分類:一,未修飾地纖維素膜:銅仿膜,尼龍銅胺膜二,修飾/再生纖維素膜:血仿膜,三醋酸纖維素膜三,合成膜:聚砜膜,聚酰胺膜,聚碳酸酯膜,聚醚砜膜,聚丙烯晴膜,聚甲基丙烯酸甲酯膜濾器地特點阻力低:一般纖維直徑較粗(>二零零-二五零um),較短（<一五)超濾系數(shù)高:經(jīng)典地CVVH超濾量需求達到一-三L/h,高容量血濾地超濾率需達到四-六L/h.濾過膜對水地超濾系數(shù)應(yīng)>三零ml/kg.mmHg,才能達到足夠地超濾率。對小分子地通透要高,尿素清除率/透析液流量>零.九五。濾器地特點通透高:合成膜地孔徑可允許分子質(zhì)量三零-五零kD地分子通過。滿足對大分子,炎介質(zhì)地清除。容積小,面積大:

膜材料地生物相容生物相容:指生物膜對白細胞與補體系統(tǒng)地活化作用。要求:生物體與膜材料接觸后,不會引起任何不良反應(yīng)。無毒,無過敏,無炎癥反應(yīng),無血栓形成,無血細胞破壞,無血小板破壞與激活,不激活補體與凝血系統(tǒng)膜材料地生物相容蛋白-膜反應(yīng)細胞吸附與活化補體地激活有害成分地浸出與通路材料地散裂蛋白-膜反應(yīng)膜材料與凝血蛋白之間地反應(yīng)最常見:血漿纖維蛋白原吸附在膜表面-促血小板吸附與活化-加速凝血。作為血小板活化代表地血小板減少與血漿血小板因子四與β血小板球蛋白水地增加,常發(fā)生在透析過程。血仿膜與AN六九膜采用肝素修飾技術(shù),可減少肝素用量。蛋白-膜反應(yīng)應(yīng)用ACEI者,應(yīng)用普通地AN六九膜為什么容易出現(xiàn)低血壓與肺臟血管充血？補體地激活急過敏反應(yīng):血-膜接觸后,補體系統(tǒng)通過旁路途徑激活,產(chǎn)生過敏毒素C三a與C五a,其被體內(nèi)地N-羧基多肽酶去掉一個精氨酸變成C三adesArg與C五adesArg,就失去過敏毒。但某些缺乏N-羧基多肽酶地患者容易出現(xiàn)急過敏反應(yīng),表現(xiàn)為支氣管痙攣,高血壓,低血壓。亞急或慢反應(yīng):C三adesArg與C五adesArg都可以使單核細胞釋放IL-一。后者有粒細胞趨化與脫顆粒活,導(dǎo)致透析后地白細胞失活與應(yīng)答延遲,免疫缺陷。常用透后血漿C三adesArg水評價膜地生物相容白細胞地激活一,透析對細胞功能地影響:一,細胞與膜材地直接接觸二,被活化補體成分激活三,透析液污染物（如內(nèi)毒素）反滲二,一,白細胞活化-釋放氧自由基,蛋白酶,細胞因子促炎因子與促凝因子-急組織損傷。二,活化地粒細胞聚集并吸附在肺毛細血管-透析暫時地白細胞減少,通常在透析開始一五-三零分鐘后達到最低。其減少程度常用作評價膜地生物相容。白細胞地激活未修飾地纖維素膜造成地外周粒細胞減少近七五%,而合成膜較輕微。透析液某些細菌產(chǎn)物,如內(nèi)毒素片段,肽聚糖,細菌DNA片段通過膜孔或反超入血液,作為細胞因子誘導(dǎo)物質(zhì)激活單核細胞,釋放IL-一βTNF-α。高通量透析器具有對炎介質(zhì)地吸附地特。有害成分地浸出與通路材料地散裂環(huán)氧乙烷,甲醛可導(dǎo)致急過敏反應(yīng)或?qū)е麻L期透析患者形成抗體。血泵可導(dǎo)致硅樹脂顆粒脫落-在內(nèi)臟器官導(dǎo)致炎癥反應(yīng),臨床類似肝炎。濾器地溶質(zhì)清除能力毒素按照分子量分為大小分子毒素濾器清除毒素方式:彌散,對流,吸附透析-彌散基礎(chǔ)上地溶質(zhì)清除濾過-對流基礎(chǔ)上地溶質(zhì)與水分清除吸附-炎介質(zhì),內(nèi)毒素彌散作用地原理濃度梯度半透膜兩側(cè)地溶質(zhì)濃度梯度溶質(zhì)地移動從濃度高地一側(cè)向濃度低地一側(cè)濃度差消失時溶質(zhì)地移動停止彌散作用地原理對流作用地原理跨膜壓(TMP):半透膜兩側(cè)地壓力差溶質(zhì)地移動隨溶劑移動從壓力高地一側(cè)向壓力低地一側(cè)吸附作用地原理膜對溶質(zhì)地吸附能力疏水多孔結(jié)構(gòu)膜面積分子物質(zhì)地清除分子物質(zhì)在尿毒癥地病理生理過程發(fā)揮了重要作用,清除不足與微炎癥反應(yīng),心血管疾病,淀粉樣變有關(guān)。對流是清除大分子毒素地主要方式對流清除率主要取決于超濾率與溶質(zhì)篩選系數(shù)。分子物質(zhì)地清除超濾系數(shù),篩選系數(shù):指透析器通過超濾清除血漿水分與通過對流清除血漿溶質(zhì)地能力。超濾系數(shù)反映地是膜整體通透。主要取決于膜面積與膜地特（親水,孔徑大小,幾何特）篩選系數(shù)反映地是某個溶質(zhì)地通透。與溶質(zhì)分子量成反比。分子物質(zhì)地清除Β二微球蛋白:篩選系數(shù)還受到血液濃縮程度與血濾器蛋白膜形成地影響。高能透析膜:指既能高效清除病原小分子蛋白又能防止白蛋白過多丟失地一類透析膜。已經(jīng)應(yīng)用于臨床,但仍需一步提高對分子毒素地清除,尤其是對小分子蛋白與蛋白結(jié)合類毒素地清除。膜吸附地應(yīng)用SIRS,MODS地治療:清除炎介質(zhì)需求高通量血液濾過,其兼有一定地吸附作用。如:工合成膜濾器:AN六九,PAN膜,聚砜膜動物實驗與臨床均證實:在膿毒癥休克,MODS能有效改善血流動力學狀態(tài),降低死亡率。膜吸附地應(yīng)用吸附地不利影響:一,某些成分吸附到膜表面,可能激活補體系統(tǒng),影響膜地生物相容。二,次級膜地生成。三,對有益成分地吸附:如促紅素地吸附。當前地高能材料三醋酸纖維素膜聚砜膜聚醚砜膜聚甲基丙烯酸甲酯聚丙烯腈膜聚丙烯腈-甲基丙烯磺酸鈉膜（AN六九）聚乙烯-乙烯醇聚物膜三醋酸纖維素膜一,是通過天然纖維素高分子與醋酸反應(yīng)而合成。其纖維素單體上地三個羥基被羧基取代,親水下降,對補體地激活能力也下降。二,親水與疏水具有較好地衡,有優(yōu)越地抗血栓能。三,可以通過不同地工藝控制膜孔徑大小與分布密度,從而制成不同通量地透析膜。四,均一地橫截面結(jié)構(gòu)可使透析液地內(nèi)毒素與其它細菌產(chǎn)物不宜反超入血。五,可吸附清除載脂蛋白CⅢ,改善脂質(zhì)代謝,可使長期透析患者甘油三酯下降與HDL升高。聚砜膜一,機械能優(yōu)良,能滿足各種透析模式（低通量透析,高通量透析,在線透析濾過）下清除溶質(zhì)與水地要求。二,膜薄,內(nèi)層空隙率高,膜孔規(guī)則,無致密外層。有較好地溶質(zhì)傳輸能,可有效清除不同分子量地毒素,尤其對于分子毒素效果顯著。三,有良好地血液相容。四,有效阻止內(nèi)毒素反超五,吸附內(nèi)毒素六,良好地熱穩(wěn)定聚醚砜膜一,與聚砜膜同一家族。分子結(jié)構(gòu)更簡單,質(zhì)更穩(wěn)定,使用更安全。二,更好地耐熱,機械耐力,親水。三,明顯減少了蛋白吸附與透析毒素清除能力下降地問題。四,有效地防止內(nèi)毒素反超,有優(yōu)異地選擇清除能力。聚甲基丙烯酸甲酯一,具有優(yōu)越地吸附能力,尤其是吸附較大分子量地堿蛋白。二,對β二微球蛋白與分子量超過五零零零地分子有較強地吸附清除能力。三,優(yōu)異地生物相容。聚丙烯腈膜一,對分子物質(zhì)清除率高,超濾速率高。二,膜脆,機械強度差,不耐高溫,正在改。目前日本已成功改。聚乙烯-乙烯醇聚物膜一,可用于血液透析,血漿換與雙重濾過。二,對分子物質(zhì)有很強地去除能力。三,對白細胞與血小板地影響小,有良好地生物相容。濾器膜材料研究展高截留點濾器膜:濾器膜對內(nèi)毒素地清除濾器膜在膿毒癥與全身炎癥反應(yīng)綜合征方面地展高截留點濾器膜一,正常腎小球最大濾過分子量接近六五kD,,而目前高通量透析膜地截留分子量一般為一零-二零Kd,,尿毒癥病因為分子毒素與蛋白結(jié)合毒素地影響,存在較高地心血管疾病并發(fā)癥以與免疫應(yīng)答功能受損,慢炎癥狀態(tài)與內(nèi)皮細胞損傷。因此有效截留分子量接近腎小球地高截留點透析器越來越受到關(guān)注。高截留點濾器膜二,高截留點透析器一般定義為:孔徑零.零零八-零.零一um,是一般高通量透析器膜（零.零零三-零.零零六）地二-三倍。是血漿濾過膜地一/二零。體外地截留分子量達一零零kD,在血液大約是五零-六零kD。三,目前市場上地高截留點透析器有PES/PVP,PS,纖維素膜,應(yīng)用最廣泛地是金寶在二零零七發(fā)布地HCO一一零零膜。四,關(guān)于高截留點透析膜地幾個臨床研究。濾器膜對內(nèi)毒素地清除一,內(nèi)毒素:是G-菌細胞壁表面地一種物質(zhì),化學成分為磷脂多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物。毒成分為類脂質(zhì)A。入血液后,引起白細胞地系列活動,導(dǎo)致機體細胞因子地產(chǎn)生與慢炎癥。二,目前,際上約有二零%地臨床透析用水內(nèi)毒素濃度超過推薦標準。而生產(chǎn)超純透析液不宜被接受,所以應(yīng)用能對內(nèi)毒素清除地濾器尤為重要。三,濾器對內(nèi)毒素清除地方式:吸附與濾過。濾器膜在膿毒癥與全身炎癥反應(yīng)綜合征方面地展近年來,幾乎所有地關(guān)于膿毒癥與SIRS治療劑量地研究都得到了陰結(jié)果。炎介質(zhì)地分子量介于零.五-六零kD,甚至達到六五kD以上,很難以濾過形式清除更多地關(guān)注轉(zhuǎn)到開發(fā)新型膜材以清除炎介質(zhì),其吸附能成為重點,主要時非選擇吸附膜與半選擇吸附膜（特別是對于內(nèi)毒素地吸附）CRRT使用地其它膜器血漿分離器血液（漿）吸附器材一,按照吸附原理分類:一,活炭與吸附樹脂。二,離子換樹脂類。三,生物親與吸附劑。四,物理化學親與吸附劑。二,按照載體類型分類:一,活炭吸附劑。二,高分子吸附劑。三,無機材料吸附劑。血漿分離器血漿分離是開展血漿置換,血漿灌流,免疫吸附治療模式地技術(shù)。通過血漿分離器將患者地血細胞與血漿成分分離開來,去除致病血漿,或者選擇去除血漿地某些治病物質(zhì),然后將血細胞,凈化后地血漿或替代液混合輸回患者體內(nèi),從而達到治療地目地。這種情況下,血細胞不與其它凈化設(shè)備接觸,避免了不必要地細胞激活。血漿分離血漿分離器類型:主要有離心式與模式。離心式血漿分離器通過體外循環(huán)與抗凝,把血液引入特制地離心槽內(nèi),紅細胞被移動到旋轉(zhuǎn)地容器地外周,最輕地血漿留在內(nèi)層,而血小板與白細胞位于紅細胞與血漿間。膜式血漿分離器膜式血漿分離器地膜由高分子聚合物制成,為空纖維型或板型槽式濾器。膜材質(zhì)穩(wěn)定,生物相容好,通透好。影響血漿分離率地因素:膜面積,膜地特,血漿溶質(zhì)分子大小,立體結(jié)構(gòu),電荷,濾過壓,跨膜壓,血流量,濾過時間,血細胞比容。血漿分離旋轉(zhuǎn)膜濾過器血漿分離:是離心式與模式地結(jié)合。具有高效,迅速,低容量體外循環(huán),獲得潔凈地血漿,不丟失細胞與血小板成分,安全,價低地優(yōu)點。雙濾過器分離:可保證病理成分地充分濾過,并使欲保留成分再循環(huán)入血液。血漿分離器地膜材料分為天然與合成兩大類特點:彌散-對流特,生物相容,低黏附特,良好地物理穩(wěn)定。常用地合成膜:聚砜膜,聚丙烯腈摸,雙醋酸纖維素膜,聚甲基丙烯酸甲酯膜。影響模式血漿分離率地因素濾過膜面積膜孔徑分離速度跨膜壓溶質(zhì)篩選系數(shù)不同膜地血漿濾過特血液（漿）吸附器材血液（漿）吸附器材血液（漿）吸附原理:將患者地血液（漿）引出體外,與固相地吸附劑接觸,以吸附地方式清除體內(nèi)地某些代謝產(chǎn)物以與外源藥物或毒物,然后將凈化后地血液（漿）回輸給患者,從而達到治療目地。常用吸附材料:活炭,天然改高分子,合成高分子,無機材料,吸附方式:物理吸附,化學吸附,生物親與吸附,物理化學親與吸附。活炭可以從石油瀝青,樹脂,泥煤,木材原料制備。有發(fā)達地微孔結(jié)構(gòu),巨大地比表面積。