內(nèi)系護(hù)理查房壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

關(guān)于內(nèi)系護(hù)理查房壓瘡的預(yù)防及護(hù)理相關(guān)理論概念原因分期及護(hù)理預(yù)防措施第2頁,共81頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的特征發(fā)生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口狀疼痛不明顯分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色繼發(fā)感染時(shí)有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)。病人往往伴有營養(yǎng)不良可發(fā)生于任何的壓力源可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生第3頁,共81頁，2024年2月25日，星期天概述壓瘡的預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題,其發(fā)生率并沒有隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步而顯著控制。在全球范圍來看發(fā)病率與15年前相比沒有明顯的下降趨勢.國內(nèi)外也將壓瘡的發(fā)生率作為評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一.

(壓瘡—護(hù)理質(zhì)量的指示劑)國內(nèi)以前的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡是完全可以預(yù)防的,提出壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0,帶入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。國外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡部分是可以預(yù)防的,

但并非全部,有些患者禁止翻身,否則有生命危險(xiǎn).護(hù)理不當(dāng)確實(shí)能發(fā)生壓瘡。

寧可受外傷，也不得褥瘡！一人得褥瘡，全家都悲傷！第4頁,共81頁，2024年2月25日，星期天一、概念：“褥瘡”-------壓瘡

近年來，壓力性潰瘍簡稱壓瘡已替代了“褥瘡”(其拉丁文意思為“躺下”)，因?yàn)樗粌H發(fā)生于臥床病人，而且也發(fā)生在坐位病人。壓瘡的形成存在著以壓力為主的多因素學(xué)說，其病理實(shí)質(zhì)為受累部位皮膚及軟組織的缺血缺氧性壞死,稱為潰瘍較符合病理特征。第5頁,共81頁，2024年2月25日，星期天壓瘡（PressureSore)定義：

是機(jī)體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者。

第6頁,共81頁，2024年2月25日，星期天壓瘡—發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì))

住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%在美國23.7%到39.5%接受康復(fù)治療的截癱患者至少有一個(gè)部位發(fā)生壓瘡。壓瘡病人的護(hù)理量增加50%.第7頁,共81頁，2024年2月25日，星期天壓瘡—轉(zhuǎn)變率如果事先做一個(gè)壓瘡（PU）發(fā)生危險(xiǎn)因素評估，凡認(rèn)為存在危險(xiǎn)因素而不采取措施的病人100%會(huì)發(fā)生PU。采取措施的病人只有38.2%會(huì)發(fā)生PU。通過培訓(xùn)病人體位擺放、減壓設(shè)施的應(yīng)用、增加護(hù)理人力、新的制度指導(dǎo)原則，PU發(fā)生率可降至11.5%。有學(xué)者做了一項(xiàng)調(diào)查:已發(fā)生的PU中95%是可以預(yù)防的，而只有5%是屬于不可避免的。第8頁,共81頁，2024年2月25日，星期天二、壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)源性因素外源性因素第9頁,共81頁，2024年2月25日，星期天壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺:

感覺缺失造成機(jī)體對傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng):

常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓等病人。血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時(shí)壓瘡的死亡率增加6倍

3.組織灌注狀態(tài)：各種疾病引起的灌注不足。

第10頁,共81頁，2024年2月25日，星期天壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素4.年齡：老年人>70歲的老年病人5.體重：肥胖者、消瘦者、營養(yǎng)不佳者6.體溫：發(fā)熱病人7.精神心理因素

:神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。

第11頁,共81頁，2024年2月25日，星期天壓瘡---外源性因素

目前公認(rèn)的四種因素

壓力剪切力摩擦力潮濕第12頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

壓力引起壓瘡的機(jī)制正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為12~30mmHg當(dāng)局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對組織的灌流。當(dāng)局部壓力>30~35mmHg，持續(xù)2~4h,即可引起壓瘡。第13頁,共81頁，2024年2月25日，星期天垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn)1.與持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān)表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時(shí)以上即可發(fā)生不可逆損傷。

——翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)。

——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時(shí)將不可避免壓瘡！2.機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。

——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；第14頁,共81頁，2024年2月25日，星期天剪切力引起壓瘡的機(jī)制

剪切力：是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量。剪切力作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。骨頭肌肉脂肪皮膚第15頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

摩擦力引起壓瘡的機(jī)制

摩擦力：是一個(gè)物體在另一個(gè)物體表面上運(yùn)動(dòng)或有作相對運(yùn)動(dòng)趨勢時(shí)，在兩個(gè)接觸面上就會(huì)產(chǎn)生阻礙物體運(yùn)動(dòng)的力。第16頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久感覺障礙運(yùn)動(dòng)障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時(shí)襯墊不當(dāng)、松緊不適操作不當(dāng)?shù)?7頁,共81頁，2024年2月25日，星期天常見壓瘡高危因素

來自于15個(gè)壓瘡發(fā)生率和患病率研究項(xiàng)目的報(bào)告

要點(diǎn)：移動(dòng)受限和營養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危象中第18頁,共81頁，2024年2月25日，星期天三、壓瘡的分期及護(hù)理瘀血紅潤期炎性浸潤期淺表潰瘍期壞死潰瘍期分為四期第19頁,共81頁，2024年2月25日，星期天一期瘀血紅潤期臨床表現(xiàn)護(hù)理局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。除去病因，加強(qiáng)預(yù)防1.做好六勤，加強(qiáng)營養(yǎng)2.紅、紫外線照射原則：表皮第20頁,共81頁，2024年2月25日，星期天二期炎性浸潤期護(hù)理臨床表現(xiàn)局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤，滲出增加。

保護(hù)皮膚，避免感染1.加強(qiáng)營養(yǎng)，水泡處理：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎2.紅、紫外線照射皮下第21頁,共81頁，2024年2月25日，星期天三期淺表潰瘍期護(hù)理臨床表現(xiàn)水泡擴(kuò)大，表皮破潰，露出紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時(shí)創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。

應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面25cm照射瘡面，每日1-2次，每次10-15分鐘，照射以后以外科無菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。肌肉第22頁,共81頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理臨床表現(xiàn)潰瘍向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達(dá)骨骼，可伴有全身感染。四期壞死潰瘍期此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長，2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍較深，引流不暢時(shí)，應(yīng)用３％過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長。第23頁,共81頁，2024年2月25日，星期天如何預(yù)防？

全面的評估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。

長期以來，壓瘡的預(yù)防還處于經(jīng)驗(yàn)性決策階段,無科學(xué)設(shè)計(jì)的量化研究和循證護(hù)理,預(yù)防護(hù)理措施也無嚴(yán)格模式。只有在褥瘡發(fā)病后,根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分期,以判斷褥瘡的嚴(yán)重程度,再依據(jù)分期進(jìn)行換藥及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù),整個(gè)護(hù)理工作略顯被動(dòng),針對性差。隨著對壓瘡的全面認(rèn)識，對壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的評估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。第24頁,共81頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的預(yù)防原則護(hù)理目標(biāo)評估1.易患人群的評估2.危險(xiǎn)因素的評估3.易患部位的評估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施1、明確引發(fā)壓瘡的原因。2、排除或減少引發(fā)壓瘡的危險(xiǎn)因素。3、根據(jù)整體病情或預(yù)后，評估臨床目標(biāo)，確定治療方案。第25頁,共81頁，2024年2月25日，星期天易患人群的評估1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長期臥床，身體局部組織長時(shí)間受壓；2.老年人>70歲。3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力。第26頁,共81頁，2024年2月25日，星期天易患人群的評估6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。7.石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少。11.強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身。第27頁,共81頁，2024年2月25日，星期天壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評估表NortonScale：諾頓評估表BradenScale：Braden評估表WaterlowScale：Waterlow評估表AndersonScale：安德森評估表JacksonScale：杰克遜評估表CubbinScale：卡賓評估表第28頁,共81頁，2024年2月25日，星期天Norton（諾頓）評分表24－25分，有風(fēng)險(xiǎn)， 19－23分, 中等風(fēng)險(xiǎn)14－18分，較高風(fēng)險(xiǎn)， 9－13分, 很高風(fēng)險(xiǎn)第29頁,共81頁，2024年2月25日，星期天BRADENSCALE感覺潮濕活動(dòng)方式活動(dòng)能力營養(yǎng)摩擦/剪力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變1一直浸濕2潮濕3偶而浸濕4很少浸濕1臥床2輪椅3偶而行走4經(jīng)常行走1完全不能移動(dòng)2重度受限3輕度受限4沒有改變1非常差2可能不足3充足4營養(yǎng)攝入極佳1已存在問題2潛在問題3沒有明顯問題最高23分，最低6分；

15-16=低危13-14=中危小于等于12=高危當(dāng)總分小于16分時(shí)，需在護(hù)理計(jì)劃上記錄；小于12分時(shí)，90%-100%可能發(fā)生壓瘡第30頁,共81頁，2024年2月25日，星期天入院病人壓瘡危險(xiǎn)因素分析流程用BRADENSCALE進(jìn)行評分是否新病人入院低危15-16分高危12分中危13-14分是否壓瘡高危病人填寫壓瘡報(bào)表并在護(hù)理記錄單上記錄存在的問題活動(dòng)方式和活動(dòng)能力感覺潮濕營養(yǎng)摩擦和剪切力上報(bào)科護(hù)士長護(hù)理部組織院壓瘡小組會(huì)診第31頁,共81頁，2024年2月25日，星期天壓力所致壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）第32頁,共81頁，2024年2月25日，星期天仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部第33頁,共81頁，2024年2月25日，星期天側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部

內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)第34頁,共81頁，2024年2月25日，星期天俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳廓

乳房（女性）

生殖器（男性）第35頁,共81頁，2024年2月25日，星期天坐位第36頁,共81頁，2024年2月25日，星期天1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院費(fèi)用。3.延長患者的住院天數(shù)。4.增加護(hù)理難度。5.嚴(yán)重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。發(fā)生壓瘡的后果：

壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要第37頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、預(yù)防措施要求做到六勤定時(shí)翻身,減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要措施-----減壓避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)增進(jìn)營養(yǎng)的攝入、積極治療原發(fā)病健康教育第38頁,共81頁，2024年2月25日，星期天六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換第39頁,共81頁，2024年2月25日，星期天減壓解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。使用特殊的保護(hù)器具支持身體擺放合適的體位經(jīng)常更換體位第40頁,共81頁，2024年2月25日，星期天使用設(shè)備來減少壓力1、使用泡沫、膠體或氣墊床來減少壓力。2、根據(jù)患者的身體狀況將床頭盡可能抬得低一點(diǎn)和時(shí)間短一點(diǎn)。3、使用枕頭來避免膝部和足踝的相互壓迫。4、保持床單平整。5、穿的衣服不要有粗大的縫合處。6、熱水袋不要用于沒有感覺的身體部分。第41頁,共81頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)常改變體位1、經(jīng)常改變體位以減少骨隆突處的壓力。2、變換體位時(shí)小心不要摩擦到敏感區(qū)域。3、避免直接壓迫在骨隆突處。4、不能直接按摩壓紅區(qū)域、壓瘡處及骨隆突處（膝蓋、肘部）。5、定期變換體位－－解除壓迫，2小時(shí)翻身一次.建立床頭翻身卡。6.正確使用石膏、繃帶及夾板固定。第42頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

翻身記錄卡

姓名：王曉床號：5日期/時(shí)間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者13/48am左側(cè)臥位皮膚完整性良好趙蘭13/410am平臥位局部皮膚無法紅，良好趙蘭13/412am右側(cè)臥位良好趙蘭13/41pm平臥位良好趙蘭13/43pm左側(cè)臥位良好趙蘭第43頁,共81頁，2024年2月25日，星期天保護(hù)骨隆突處氣墊、軟墊、海綿墊、水褥墊等保護(hù)設(shè)備第44頁,共81頁，2024年2月25日，星期天避免局部組織長期受壓－定時(shí)翻身第45頁,共81頁，2024年2月25日，星期天活動(dòng)式減壓床墊的應(yīng)用

第46頁,共81頁，2024年2月25日，星期天壓瘡器械的有效性任何一種防治壓瘡器械的有效性性均以壓瘡易發(fā)部位溫度、濕度為主要評價(jià)指標(biāo)。減輕壓力以氣墊最好,水墊次之,凝膠和海綿墊最差第47頁,共81頁，2024年2月25日，星期天正確使用石膏、夾板及繃帶固定使用石膏、繃帶、夾板時(shí)防止襯墊不當(dāng)、松緊不適。第48頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激

保持皮膚清潔干燥，定時(shí)用熱毛巾擦身，洗手洗腳，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。

保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，皮膚保持干燥、被服污染要及時(shí)更換。不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚。第49頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激

為患者安排合適的臥位，防止身體下滑坐位、半臥位時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾正和防止身體下滑及時(shí)更換潮濕、臟污的被褥、衣褲和分泌物浸濕的傷口敷料，小兒勤換尿布。不可讓病人睡在潮濕的床鋪上，不直接臥于橡膠單上；翻身或更換床單等時(shí)應(yīng)抬起病人身體，避免拖拉第50頁,共81頁，2024年2月25日，星期天皮膚的護(hù)理1、全面檢查皮膚2、在早晨及晚上睡覺前檢查皮膚。3、用手的背面來感覺柔軟或發(fā)熱的區(qū)域。發(fā)紅區(qū)域不要按摩。4、當(dāng)皮膚受到大小便污染時(shí)及時(shí)清洗。5、沐浴時(shí)使用溫水和中性肥皂。6、預(yù)防皮膚過分干燥，使用乳制劑、油膏或油劑。7、選擇合適的皮膚保護(hù)產(chǎn)品。

第51頁,共81頁，2024年2月25日，星期天美國皮膚護(hù)理規(guī)程①評估壓瘡危險(xiǎn)因素②評估皮膚是否完整及其皮膚動(dòng)態(tài)變化③每2h翻身1次④保持床頭低于30度角⑤降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力⑥將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動(dòng)或滑動(dòng)⑦保持皮膚清潔、光滑、干爽⑧避免骨突出處受壓第52頁,共81頁，2024年2月25日，星期天促進(jìn)局部血液循環(huán)－全背按摩

頭后枕部、耳廓及腳后跟是褥瘡的好發(fā)部位，也不能忽視。按摩的手法要有足夠力量刺激肌肉，但肩部用力要輕。

嚴(yán)禁按摩已發(fā)生的壓瘡！襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院第53頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

按摩的誤區(qū)

在壓瘡護(hù)理活動(dòng)中，按摩這一措施持續(xù)使用至今，但在70年代后期有人懷疑其可靠性。Tyler的研究結(jié)果表明，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護(hù)性反應(yīng)，解除壓力后一般30～40min退色，不會(huì)形成壓瘡，無需按摩；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷的程度，尸檢證明，凡經(jīng)按摩的局部組織常顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的組織卻無撕裂現(xiàn)象

第54頁,共81頁，2024年2月25日，星期天加強(qiáng)營養(yǎng)1、健康飲食以保持皮膚的健康。2、攝入水分充足。3、營養(yǎng)的健康教育。4、一些研究表明鋅和維生素C能促進(jìn)大傷口的愈合。第55頁,共81頁，2024年2月25日，星期天改善機(jī)體營養(yǎng)高蛋白.高熱量.高維生素.礦物質(zhì)第56頁,共81頁，2024年2月25日，星期天增進(jìn)營養(yǎng)、治療原發(fā)病糾正貧血和低蛋白血癥控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險(xiǎn)因素第57頁,共81頁，2024年2月25日，星期天健康教育第58頁,共81頁，2024年2月25日，星期天重視對病人及家屬的教育

讓病人和家屬了解皮膚護(hù)理與壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護(hù)理的一般知識，使其參與其中。內(nèi)容：

-PU的危險(xiǎn)因素

-PU發(fā)生的危險(xiǎn)性及危害性，

-皮膚評估

-選擇合適的支持面

-制訂個(gè)人PU預(yù)防方案

-翻身擺設(shè)病人的體位

第59頁,共81頁，2024年2月25日，星期天.

在無陪病房,對高危及極高危病人應(yīng)告知其家屬,必要時(shí)請家屬簽字.告知簽字.第60頁,共81頁，2024年2月25日，星期天目前臨床主要存在下列問題：①對評估不夠重視；②沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；③新發(fā)壓瘡存在漏報(bào)情況；④在壓瘡預(yù)防和治療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄巍５?1頁,共81頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防壓瘡新理念預(yù)防壓瘡新理念第62頁,共81頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的管理

為了科學(xué)實(shí)施壓瘡的護(hù)理管理設(shè)計(jì)壓瘡監(jiān)控記錄單，建立臨床三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，全程跟蹤質(zhì)量實(shí)施入院評估常規(guī)化、難免壓瘡發(fā)生患者報(bào)告制度化、管理小組預(yù)防指導(dǎo)具體化及管理指標(biāo)客觀化等“四化”措施，進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)防壓瘡的幾個(gè)重要環(huán)節(jié)管理，有效地預(yù)防患者住院期間壓瘡的發(fā)生。第63頁,共81頁，2024年2月25日，星期天美國衛(wèi)生保健和研究組織預(yù)防褥瘡指導(dǎo)原則：

1．使用壓瘡危險(xiǎn)評估工具（諾頓評分等），確定危險(xiǎn)因素，采取充分預(yù)防措施。2．有效的整體皮膚護(hù)理，提高皮膚耐受力，預(yù)防損傷。

1）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)病人每天常規(guī)皮膚檢查。

2）避免頻繁熱水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮膚自然屏蔽，避免皮膚過于干燥。

第64頁,共81頁，2024年2月25日，星期天美國衛(wèi)生保健和研究組織預(yù)防褥瘡指導(dǎo)原則：

3）防止或減少大小便失禁對周圍皮膚的浸漬。

4）通過正常的放置和改變體位技術(shù)，將由于摩擦力和剪切力引起的皮膚損傷降低到最小。此外還可通過保護(hù)敷料和襯墊降低壓力和摩擦力引起的損傷。

5）避免拿捏按摩骨隆突部位。3．經(jīng)常翻身，改換體位，鼓勵(lì)患者活動(dòng)。4．使用減壓用具或用品，以及定位裝置（枕頭、海綿塊等），降低壓力、摩擦力、剪切力對組織的損傷。第65頁,共81頁，2024年2月25日，星期天康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預(yù)防翻身床正確的翻身手法第66頁,共81頁，2024年2月25日，星期天翻身--減壓

900300注意第67頁,共81頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防壓力的誤區(qū)Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。第68頁,共81頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防壓力的誤區(qū)

對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。分隔式氣圈第69頁,共81頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處

第70頁,共81頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防剪切力的困惑

應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？?。ǎ?0°，＜30′）

蕎麥墊\海綿墊\自制水墊第71頁,共81頁，2024年2月25日，星期天1.頻繁、過度清潔皮膚

預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2.酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者避免使用堿性清潔劑第72頁,共81頁，2024年2月25日，星期天各級壓瘡的局部處理方法第73頁,共81頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的護(hù)理

(1)淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)。(2)炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有