ARF(急性腎衰)課件

急性腎功能衰竭4/17/20241急性腎功能衰竭 指各種原因引起腎功能在短時間內(nèi)(小時至幾周)突然下降而出現(xiàn)的氮質(zhì)廢物滯留和尿量減少綜合征。可發(fā)生在正常腎臟，也可發(fā)生在CKD的患者。表現(xiàn)在血尿素氮、肌酐迅速升高，水、電解質(zhì)、酸堿失衡，并由此引發(fā)一系列呼吸、循環(huán)、消化、內(nèi)分泌、代謝等功能變化的一組臨床綜合征。有少尿也可無少尿。4/17/20242急性腎功能衰竭廣義：腎前性、腎性、腎后性狹義：急性腎小管壞死(ATN)4/17/202434/17/20244急性腎功能不全的病因分類4/17/20245原因腎前性：

任何原因引起的腎血液灌流量急劇減少而導(dǎo)致的泌尿功能障礙，此時腎無器質(zhì)性病變，如腎灌流量及時恢復(fù)(6小時內(nèi))，則腎功能也隨即恢復(fù)正常，又稱為功能性急性腎功能不全。4/17/20246腎前性急性腎功能不全的病因1.有效循環(huán)血量減少

a.細胞外液大量丟失

出血：創(chuàng)傷、外科手術(shù)、消化道出血、產(chǎn)后大出血等

胃腸道丟失：劇烈的嘔吐、腹瀉、胃腸引流等

腎丟失：糖尿病、利尿劑使用不當(dāng)、腎上腺皮質(zhì)功能不全等

皮膚丟失：大量出汗、大面積燒傷等

b.心輸出量減少

嚴重心力衰竭、心肌梗塞、嚴重心律失常、心包填塞

4/17/20247c.血管床容積擴張

敗血癥、過敏性休克、麻醉、應(yīng)用降壓藥物2.腎血流動力學(xué)改變

前列腺素合成抑制劑：阿司匹林和其他NSAIDS

出球小動脈擴張：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如卡托普利

血管收縮藥物：α-腎上腺素制劑（如去甲腎上腺素）

肝腎綜合征4/17/20248原因腎性：由于各種原因引起腎實質(zhì)病變而產(chǎn)生的急性腎功能不全，又稱器質(zhì)性急性腎功能不全。4/17/20249腎性急性腎功能不全的病因1.急性腎小管壞死

a.持續(xù)腎缺血:b.腎中毒:

外源性性腎毒物

抗生素：磺胺類、氨基苷類、四環(huán)素、兩性霉素、一代和二代頭孢菌素

碘造影劑

重金屬：汞、砷、鉍、鉛等

有機毒物：四氯化碳、四氯乙烯、乙二醇、甲醇等

生物毒素：蛇毒、蕈毒、生魚膽等

內(nèi)源性腎毒物

血紅蛋白、肌紅蛋白、尿酸鹽結(jié)晶等4/17/2024102.腎小球或腎血管疾病

急性腎小球腎炎、急進性腎炎、惡性小動脈腎硬化癥3.急性間質(zhì)性病變

過敏性：磺胺類、頭孢菌素、吲哚美辛等

感染性：急性腎盂腎炎4/17/202411原因腎后性：由于腎以下尿路(從腎盞到尿道口任何部位)梗阻引起的急性腎功能不全，稱為腎后性急性腎功能不全。4/17/202412腎后性急性腎功能不全的病因

尿路阻塞：結(jié)石、腫瘤等，常為雙側(cè)阻塞膀胱出口阻塞：前列腺肥大、輸尿管狹窄等腎內(nèi)梗阻：4/17/202413同一致病原因可引起不同類型的急性腎功能衰竭；急性腎衰常常是綜合原因致病。4/17/202414發(fā)病機制(一)小管因素低氧／缺血、腎毒性物質(zhì)可引起近端腎小管損傷，并導(dǎo)致小管對鈉重吸收減少，小管管型形成導(dǎo)致小管梗阻，管內(nèi)壓增加，GFR下降。小管嚴重受損可導(dǎo)致腎小球濾過液的反漏，通過受損的上皮或小管基底膜漏出，致腎間質(zhì)水腫和腎實質(zhì)進一步損傷。

4/17/202415(二)血管因素腎缺血最終導(dǎo)致腎自主調(diào)節(jié)功能損害、血管舒縮功能紊亂和內(nèi)皮損傷，也可產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。血管內(nèi)皮損傷和炎癥反應(yīng)均可引起血管收縮因子合成增加,血管舒張因子合成減少。這些變化可進一步引起血流動力學(xué)異常，包括腎血漿流量下降，腎內(nèi)血流重新分布表現(xiàn)為腎皮質(zhì)血流量減少，腎髓質(zhì)充血等，這些均可引起GFR下降。4/17/202416(三)炎癥因子的參與缺血性ARF也被稱之為一種炎癥性疾病，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腎組織的進一步損傷，GFR下降。4/17/202417病理⑴肉眼檢查：肉眼可見腎臟增大而質(zhì)軟，剖面髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色。⑵顯微鏡檢查：典型的病理改變是光鏡檢查見腎小管上皮可見變薄、腫脹、壞死，管腔內(nèi)有脫落的上皮、管型和炎癥滲出物。4/17/202418臨床表現(xiàn)起始期維持期恢復(fù)期輔助檢查4/17/202419臨床表現(xiàn)4/17/202420病變輕，病因不同持續(xù)時間不同，一般數(shù)小時-數(shù)天，此時病情可逆。此時可無明顯的臨床表現(xiàn)或僅有輕微的血容量不足，常以導(dǎo)致腎臟病的原發(fā)病因表現(xiàn)為主。起始期4/17/202421對患者容量狀態(tài)的臨床評價指標(biāo)有效循環(huán)血量不足有效循環(huán)血量過多主訴或病史口渴,黏膜干燥,尿少踝部水腫,體重增加失液病史陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸液體出入量失衡(出＞入,體重減輕)夜間喘憋體格檢查可凹性水腫黏膜干燥,腋窩無汗頸靜脈充盈頸靜脈壓下降第3心音體位性心動過速或低血壓肺內(nèi)小水泡音臥位心動過速或低血壓胸腔滲出液BUN/Scr比值＞15:1(mg/dl)或＞60:1(mmol/L)＜5~10:1(mg/dl)或＜20~40:1(mmol/L)4/17/202422維持期

持續(xù)時間1-2周，或更長4/17/2024231.一般的臨床特點

起病急,常首先出現(xiàn)尿量改變,氮質(zhì)血癥,血肌酐升高,GFR下降.逐漸出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂，并出現(xiàn)消化道，心血管系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)等表現(xiàn)。4/17/2024242.尿量變化特點

典型ATN持續(xù)期的患者可以出現(xiàn)少尿,部分甚至無尿。少尿持續(xù)數(shù)小時-2周，或更長。腎中毒持續(xù)時間短，缺血時間長。少尿期越長,腎臟預(yù)后越差,病死率越高。4/17/202425少尿時間過長的常見原因:1.并發(fā)癥處理不當(dāng):如體液潴留、充血性心力衰竭、高血鉀癥、高血壓等;2.老年人有血管病變或ATN過重;3.仍有加重腎臟低灌注或?qū)е履I損傷的因素存在(如用藥不當(dāng));4.并非單純ATN:應(yīng)注意除外腎皮質(zhì)壞死或發(fā)生在慢性腎臟病基礎(chǔ)上的ARF等4/17/202426非少尿性ATN原因：腎毒性藥物（氨基糖甙類抗生素、造影劑）腎移植術(shù)后。4/17/202427

ATN持續(xù)期尿量不減少的原因可能為

1.各腎單位受損程度不一，部分腎單位的腎血流量和腎小球濾過功能存在，而相應(yīng)腎小管重吸收功能顯著障礙。2.所有腎單位的受損程度雖然相同,但腎小管重吸收功能障礙在比例上遠較腎小球濾過功能降低程度為重。3.腎髓質(zhì)深部形成高滲狀態(tài)的能力降低,致使髓襻濾液中水分重吸收減少。4.在起始期及時地采取補液和(或)使用呋塞米等襻利尿劑治療，沖刷管型，減輕了腎小管堵塞程度。4/17/2024283.高分解狀態(tài)高分解狀態(tài)主要見于伴有廣泛的組織創(chuàng)傷、燒傷、嚴重感染、敗血癥等，組織分解速度極快超過殘余腎功能清除毒素的速度。4/17/202429高分解型與非高分解型急性腎衰的化驗診斷指標(biāo)比較非高分解型高分解型每日血BUN升高(mmol/L)3.6~7.1(10~20mg/dl)>10.1(>30mg/dl)每日血肌酐升高(μmol/L)44.2~88.4(0.5~1.0mg/dl)>176.8(>2mg/dl)每日血鉀升高(mmol/L)<0.5>1.0每日HCO3下降(mmol/L)<1.0>2.04/17/2024304水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)4/17/202431a.高鉀血癥腎小球濾過率降低腎排鉀減少；組織分解代謝增強，鉀釋放增多；酸中毒鉀從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移；低血鈉時，遠曲小管鉀-鈉交換減少。4/17/202432b.代謝性酸中毒分解代謝增強，酸性代謝產(chǎn)物生成增多。腎臟排酸能力下降。腎小管產(chǎn)氨和保存碳酸氫鈉的能力下降。4/17/202433c.水鈉平衡紊亂由于GFR下降導(dǎo)致水鈉潴留。導(dǎo)致高血壓、急性肺水腫甚至腦水腫。4/17/2024345.此期主要的并發(fā)癥1.感染2.心血管系統(tǒng)3.神經(jīng)系統(tǒng)4.消化系統(tǒng)5.血液系統(tǒng)6.呼吸系統(tǒng)7.內(nèi)分泌系統(tǒng)4/17/202435恢復(fù)期通過腎組織的修復(fù)和再生達到腎功能恢復(fù)的階段。此期尿量進行性增多。部分患者多尿。尿量超過2500ml/d，持續(xù)1-3周或更長，稱為多尿期。4/17/202436多尿的原因：新生的腎小管上皮細胞濃縮功能尚未恢復(fù)。少尿期滯留的尿素等的滲透性利尿作用。腎小管阻塞解除。4/17/202437尿量呈進行增多。每日尿量超過3000ml或更多。尿比重偏低。血肌酐、尿素氮高。電解質(zhì)紊亂。抵抗力差容易感染。4/17/202438輔助檢查尿液檢查尿蛋白多為+～++。尿沉渣檢查可見腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型及少許紅、白細胞等；尿比重降低且較固定，多在1.015以下，尿滲透濃度低于350mmol／L，尿鈉含量增高，多在20~60mmol／L。4/17/202439血液檢查

可有輕度貧血、血肌酐和尿素氮進行性上升，血肌酐每日平均增加≥44.2mmol／L，高分解代謝者上升速度更快，每日平均增加≥176.8mmol／L。血清鉀濃度升高，常大于5·5mmol／L。血pH值常低于7.35。碳酸氫根離子濃度多低于20mmol／I。血清鈉濃度正?；蚱?。血鈣降低，血磷升高。4/17/202440血漿尿素氮(mg/d1)與肌酐(mg/d1)的比值正常為10～15：1。腎前性少尿時血漿BUN/Cr不成比例增加，可達20：1或更高。而急性腎小管壞死患者因腎小管重吸收尿素氮的能力下降，該比值小于10～15：1。4/17/202441影像學(xué)檢查尿路超聲顯像對排除尿路梗阻很有幫助。觀察腎臟大小。高度懷疑由梗阻所致，可做逆行性或下行性腎盂造影。CT血管造影、MRI或放射性核素檢查對檢查血管有無阻塞有幫助，但要明確診斷仍需行腎血管造影。4/17/202442腎活檢急性腎衰腎活檢的指征:臨床懷疑重癥腎小球疾病導(dǎo)致急性腎衰竭；臨床表現(xiàn)符合ATN,但少尿期＞2周；懷疑藥物過敏性AIN,但臨床證據(jù)不充分；在慢性腎臟病基礎(chǔ)上腎功能突然惡化；急性腎衰竭原因不明；臨床上無法用單一疾病解釋急性腎衰竭原因4/17/202443

診斷與鑒別診斷4/17/202444急性腎衰竭一般是基于血肌酐的絕對或相對值的變化診斷，如血肌酐絕對值每日平均增加44·2mmol／L或88.4mmol／L;或在24~72小時內(nèi)血肌酐值相對增加25％～100％。診斷4/17/202445發(fā)病前有引起ATN的病因存在；在充分補液擴容后或控制心力衰竭,糾正心率紊亂后尿量仍不增多；B超檢查示雙腎增大或正常大??；指甲肌酐或頭發(fā)肌酐正常；可除外腎前性或腎后性氮質(zhì)血癥；可除外腎小球、腎間質(zhì)及腎血管疾病所致的腎實質(zhì)性ARF。4/17/202446急性腎衰的診斷思路及方法1.確定是否是腎衰，是急性還是慢性，不要忽視CKD基礎(chǔ)上的急性腎衰；2.分析病因；3.如屬急性腎實質(zhì)性腎衰還應(yīng)尋找確切病因。4/17/202447血肌酐↑尿素氮↑(或GFR↓)急性腎衰竭慢性腎衰竭有無急性加重的因素除外腎前性、腎后性腎衰竭腎實質(zhì)性腎衰竭有---------------無(急/慢性腎衰)(慢性腎衰)病因診斷相應(yīng)治療替代治療相應(yīng)治療4/17/202448鑒別診斷急性腎衰與慢性腎衰的鑒別1.病史2.腎臟體積3.指甲肌酐4.貧血、高磷、低鈣血癥、低尿滲透壓均不能鑒別5.一些臨床表現(xiàn)6.腎活檢是鑒別的金指標(biāo)。4/17/202449除外腎前性還是腎后性腎前性鑒別 補液試驗：如患者發(fā)病前有血容量不足，體液丟失病史，體檢發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜干燥，低血壓、頸靜脈充盈不明顯，考慮腎前性，給予補液試驗。5%GS（200-250）ml，速尿（40-100）mg，補充，如血壓上升，尿量增加，考慮腎前性。低血壓時間長，補液后尿量無增加，考慮ATN。

4/17/202450兩種急性腎衰的主要區(qū)別 功能性ARF器質(zhì)性ARF尿比重 >1.020 <1.010尿滲透壓(mmol/L)>500 <300 尿鈉(mmol/L) <20>40 尿沉渣鏡檢 透明管型顆粒管型

尿蛋白陰性或微量＋～＋＋腎衰指數(shù)<1>1鈉排泄分數(shù)<1>14/17/202451腎衰指數(shù)（RFI）腎衰指數(shù)（RFI）=尿鈉÷（尿肌酐/血肌酐）鈉排泄分數(shù)=尿鈉/血鈉÷（尿肌酐/血肌酐）4/17/202452腎后性有結(jié)石、前列腺肥大、腫瘤病史，突發(fā)無尿或間歇性無尿，腎絞痛，腎區(qū)叩痛，如膀胱出口處梗阻，膀胱積尿膨脹，叩診濁音提示尿路梗阻。超聲和X線有助于診斷。4/17/202453與腎小球或腎血管疾病所致ARF具有腎小球疾病病史,腎衰竭發(fā)生相對較緩,常需數(shù)周；臨床表現(xiàn)為ARF伴有腎炎綜合征或腎病綜合征,部分患者可有相應(yīng)疾病的腎外表現(xiàn)；尿沉渣改變突出:尿蛋白常超過2g/d,血尿及管型尿顯著；ARF時可伴隨出現(xiàn)腎小管功能異常,但一般不出現(xiàn)腎性糖尿及腎小管酸中毒；某些特定疾病患者化驗可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的免疫學(xué)指標(biāo)異常（抗GBM抗體、ANA、ANCA）。4/17/202454與藥物相關(guān)急性間質(zhì)性腎炎有與ARF發(fā)生密切相關(guān)的可疑用藥史或感染史,腎衰竭發(fā)生迅速,一般為數(shù)小時至數(shù)天；腎損害臨床表現(xiàn)不明顯,但部分藥物過敏所致者可出現(xiàn)藥物相關(guān)的發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)酸痛等腎外癥狀；尿液檢查；腎小管功能異常突出；部分患者可外周血嗜酸性細胞增多，IgE增高等。4/17/202455排除CKD基礎(chǔ)上的急性腎衰

（ARF/CKD）ARF/CKD常見的4種情況原有腎臟疾病發(fā)展、加重,積極治療原有疾病可使急性腎衰竭恢復(fù)；在原有腎臟疾病過程中,由于并發(fā)癥或治療措施不當(dāng),出現(xiàn)腎前性腎臟血流灌注下降或腎單位血流灌注不足而致腎前性急性腎衰竭；原有腎臟病基礎(chǔ)上診斷治療用藥導(dǎo)致伴發(fā)ATN/AIN腎臟病患者容易發(fā)生血壓急劇升高,是繼發(fā)性惡性高血壓的重要病因,也是慢性腎臟疾病出現(xiàn)急性腎衰竭的原因之一4/17/202456腎功能的進展與腎臟基礎(chǔ)病發(fā)展規(guī)律不符病史中有可疑加速腎功能惡化的因素,如應(yīng)用腎毒性藥物等有慢性腎臟病史的患者出現(xiàn)腎功能不全,B超檢查腎臟體積正常時,指甲肌酐可反映3~4月前的Scr水平以下情況應(yīng)警惕ARF/CKD4/17/202457ARF的鑒別診斷思路急驟進行性少尿或無尿BUN和Scr增高慢性腎臟或系統(tǒng)疾病史明顯貧血及尿毒癥表現(xiàn)雙腎體積縮小或腎皮質(zhì)變薄指甲肌酐水平增高急性腎衰慢性腎衰病因突發(fā)完全無尿或間歇性無尿尿路結(jié)石,前列腺肥大,盆腔臟器腫瘤或手術(shù)病史,B超或影響學(xué)檢查異常腎后性尿路梗阻有無有無4/17/202458低血容量或心功能衰竭體位性低血壓尿診斷指數(shù)呈腎前性征象補充液體后尿量增加腎前性氮質(zhì)血癥腎實質(zhì)性氮質(zhì)血癥無無有有腎臟或系統(tǒng)疾病病史,腎炎綜合征表現(xiàn),特殊抗體陽性(ANCA,抗GBM,ANA等)重癥腎小球疾病,重癥感染后腎小球腎炎,IgA腎病,急進性腎炎,原發(fā)性小血管炎,重癥狼瘡性腎炎無4/17/202459無藥物或食物過敏史發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛尿檢異常伴腎小管功能異常血,尿嗜酸細胞增高高血壓、心血管等系統(tǒng)性疾病史,突發(fā)腰腹痛、血尿、血壓增高,尿檢異常伴腎小管功能異常,眼底或影像學(xué)檢查有異常發(fā)現(xiàn)臨床無法確診時應(yīng)盡快做腎活檢病理檢查急性過敏性間質(zhì)性腎炎腎臟血管疾病惡性高血壓，腎動脈狹窄或栓塞，腎靜脈血栓形成急性腎小管壞死有有無無4/17/202460(一)預(yù)防1.合理用藥慎用有腎毒性的藥物。2.預(yù)防發(fā)生休克，積極搶救休克正確處理可能引起休克的各種原發(fā)病，如已發(fā)生休克并伴有功能性急