靜脈輸液臨床實踐和管理課件

靜脈輸液臨床護理實踐和化療防護章小飛靜脈輸液臨床實踐和管理

主要內(nèi)容輸液治療護理的概況輸液風(fēng)險常用靜脈藥物的應(yīng)用與注意事項血管通路的選擇和置入CVC/PICC靜脈導(dǎo)管日常維護化療防護靜脈輸液臨床實踐和管理靜脈輸液的現(xiàn)狀是一種應(yīng)用最普遍的治療方式，國內(nèi)98%的醫(yī)院患者使用靜脈輸液治療是一種最頻繁的無菌操作是一種

有創(chuàng)治療為細(xì)菌進入靜脈提供了直接通道具有潛在的感染及并發(fā)癥危險靜脈輸液臨床實踐和管理中國輸液治療狀況輸液治療量大104億瓶/年；8瓶/人（2009年）從業(yè)人員相對較多219萬人人力不足行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定滯后人員培訓(xùn)不到位藥物治療的復(fù)雜性增加輸液器具的使用欠規(guī)范輸液安全意識有待提高靜脈輸液臨床實踐和管理

我院靜脈輸液團隊建立2003年建立深靜脈置管會診小組2005年完善深靜脈置管會診小組2007年建立靜脈輸液質(zhì)量管理小組2009年設(shè)立PICC護理門診2011年成立靜脈輸液?？谱o理指導(dǎo)小組靜脈輸液臨床實踐和管理靜脈輸液治療的范疇液體與電解質(zhì)的治療抗感染的治療抗腫瘤的治療全血與血液成分輸注鎮(zhèn)痛治療營養(yǎng)治療靜脈輸液臨床實踐和管理臨床輸液實踐類型（地點、藥物種類、治療方案、患者……）門診（普通門診、化療門診、VIP……）抗感染治療抗腫瘤治療鎮(zhèn)痛治療病房（普通病房、監(jiān)護室、VIP……）抗腫瘤治療（化療）化療腸外營養(yǎng)治療生物治療……手術(shù)室（住院手術(shù)、門診手術(shù)）全血及血液成分輸入水電解質(zhì)治療麻醉藥物給藥……急診/急救（急診、急診觀察、急救車）全血及血液成分輸入抗感染治療患者類型：

·新生兒/小兒患者

·老年患者（65歲或65歲以上））靜脈輸液臨床實踐和管理輸液風(fēng)險有哪些醫(yī)療差錯并發(fā)癥：靜脈炎、滲出、外滲、栓塞（藥物、血液），空氣栓塞，CRBSI發(fā)熱反應(yīng)藥物反應(yīng)藥液浪費/藥效影響（連接松脫）血管損傷（鋼針反復(fù)穿刺）導(dǎo)管斷裂/破損病人風(fēng)險醫(yī)護人員風(fēng)險職業(yè)安全：血源性暴露（銳器、針刺傷害），生物性（藥物配置）心理性（壓力……），物理性（腰肌勞損）醫(yī)療差錯造成職業(yè)發(fā)展影響，吊銷執(zhí)照靜脈輸液臨床實踐和管理員工基礎(chǔ)/進階培訓(xùn)新員工培訓(xùn)專業(yè)隊伍醫(yī)院人力資源欠缺缺乏更有效的教育方法及流程沒有標(biāo)準(zhǔn)/規(guī)范流程復(fù)雜/簡單執(zhí)行監(jiān)督欠缺效率差/不易使用導(dǎo)致并發(fā)癥材料、材質(zhì)不當(dāng)輸液風(fēng)險發(fā)生的原因工具應(yīng)用流程規(guī)范醫(yī)護人員培訓(xùn)患者臨床教育靜脈輸液臨床實踐和管理建立有效的輸液質(zhì)量控制模式

建立有效模式臨床行為技術(shù)問題管理流程問題數(shù)據(jù)技術(shù)改進方案標(biāo)準(zhǔn)/SOP培訓(xùn)經(jīng)驗借鑒優(yōu)化流程監(jiān)控工具培訓(xùn)TechnologySkillsManagement質(zhì)量改進生產(chǎn)力提高患者滿意靜脈輸液臨床實踐和管理指南/標(biāo)準(zhǔn)/規(guī)范重要性

從指南中學(xué)習(xí)、了解正確的事1、美國CDCCRSBI指南2、美國輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)3、中華護理學(xué)會“輸液治療護理實踐”4、結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)狀制定護理技術(shù)操作規(guī)程5、操作及靜脈輸液質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)工具應(yīng)用流程規(guī)范醫(yī)護人員培訓(xùn)患者臨床教育靜脈輸液臨床實踐和管理靜脈輸液臨床實踐和管理美國輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)全球輸液管理的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)之一內(nèi)容1.護理實踐2.患者護理3.文件4.感染預(yù)防和安全依從性5.輸液裝置6.血管通路裝置的選擇和置入7.通路裝置8.穿刺部位的護理和維護9.輸液治療相關(guān)的并發(fā)癥10.其他輸液治療相關(guān)的程序11.非血管通路的裝置12.輸液治療方法指南強調(diào)能將最佳的現(xiàn)有循證證據(jù)整合到每一個標(biāo)準(zhǔn)之中靜脈輸液臨床實踐和管理標(biāo)簽引起的醫(yī)療差錯

你知道嗎？美國每年估計約9.8萬人死于以用藥差錯為主的醫(yī)療差錯9.8萬專家估算中國用藥錯誤每天在每家醫(yī)院至少發(fā)生一起用藥差錯的原因中47%是產(chǎn)品標(biāo)簽、包裝和其他問題每天一起47%靜脈輸液臨床實踐和管理

標(biāo)簽引起的醫(yī)療差錯因不同劑量的肝素包裝相同，人為的過錯導(dǎo)致2個早產(chǎn)兒死亡

——美國，2006年9月18日中國某醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件，導(dǎo)致8名新生兒死亡，醫(yī)院感染防控工作薄弱，其中用于新生兒的肝素封管液無標(biāo)識

——中國，2008年9月15日因護士疏忽，沒有把封管液放在規(guī)定區(qū)域，而將使用過的封管液重復(fù)使用于病人，廣州大良醫(yī)院承諾病人半年內(nèi)病毒檢驗，并給予賠償。

——中國，2012年5月24日靜脈輸液臨床實踐和管理醫(yī)療差錯——標(biāo)簽管理只要運用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮藢w制和合適的醫(yī)療器械，可以很大程度避免這些悲劇的發(fā)生。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮藢w制認(rèn)真查對醫(yī)囑核對用藥病人核對給藥劑量核對有效期合適的醫(yī)療器械2011美國INS實踐標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先使用單劑量和預(yù)制的輸液（預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器）避免在液體包裝上直接書寫或使用記號筆做標(biāo)記靜脈輸液臨床實踐和管理一、常用靜脈藥物的應(yīng)用

與注意事項

靜脈輸液臨床實踐和管理內(nèi)容要點液體理化性質(zhì)與靜脈輸液治療靜脈用藥配伍注意事項靜脈藥物的配置藥物輸注速度的控制抗菌藥物的靜脈應(yīng)用抗腫瘤藥物靜脈應(yīng)用全胃腸外靜脈營養(yǎng)液（TPN）應(yīng)用中藥注射劑靜脈應(yīng)用靜脈輸液臨床實踐和管理（一）藥物性質(zhì)與靜脈輸液PH值滲透壓刺激性靜脈輸液臨床實踐和管理血液pH值為7.35-7.45

pH<7.0為酸性，<4.1為強酸性；

pH>9.0為強堿性超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜.pH<4.1在無充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變pH6.0-8.0內(nèi)膜刺激小pH>8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性

pH值靜脈輸液臨床實踐和管理血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動低滲溶液：<240

mOsm/L

如0.45%氯化鈉溶液等滲溶液：240-340mOsm/L

如0.9%氯化鈉溶液5%GNS溶液高滲溶液：

>340mOsm/L如10%葡萄糖

滲透壓靜脈輸液臨床實踐和管理低滲溶液<240mOsm/L使水分子向細(xì)胞內(nèi)移動，細(xì)胞水份過多--細(xì)胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調(diào)節(jié)高滲藥物等滲溶液240-340mOsm/L與血液等滲而不會造成細(xì)胞壁水分子的移動高滲溶液>340mOsm/L吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損--靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物

滲透壓與靜脈炎的關(guān)系靜脈輸液臨床實踐和管理滲透壓與細(xì)胞體積低滲Hypotonic等滲Isotonic高滲Hypertonic靜脈輸液臨床實踐和管理

滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險

>600mOsm/L中度危險

400-600mOsm/L低度危險

<400mOsm/研究證明滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值滲透壓靜脈輸液臨床實踐和管理1g先鋒Ⅴ在不同溶液中的滲透壓變化1g先鋒Ⅴ加入

溶液（mOsm/L）溶液量（ml）滲透壓無菌注射用水103400.9%氯化鈉106000.9%氯化鈉204260.9%氯化鈉503440.9%氯化鈉100

3175%葡萄糖50321靜脈輸液臨床實踐和管理

臨床常用藥物滲透壓

藥物滲透壓5-FU6503%氯化鈉1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526靜脈輸液臨床實踐和管理藥液的刺激性抗生素：靜脈刺激性大，如頭孢他啶、萬古霉素、克林霉素、喹諾酮類、環(huán)丙沙星等電解質(zhì)：高濃度補鉀（20‰靜脈補鉀）營養(yǎng)性藥物、高滲性藥物：氨基酸、脂肪乳類、卡文、果糖、20%甘露醇、50%葡萄糖、力太、璽太等心血管活性藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、壓寧定、去甲腎上腺素、硝普鈉等抗心律失常藥物：靜脈刺激性大、高濃度給藥（如可達(dá)龍抗腫瘤藥物：→發(fā)皰性藥物：如阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素、氮介、長春新堿、長春花堿等→刺激性藥物：如卡氮介、氮烯咪案、足葉乙苷、鏈脲霉素等●中成藥制劑：如華蟾素、痰熱清…靜脈輸液臨床實踐和管理（二）靜脈用藥配伍注意事項1、新藥使用前，應(yīng)認(rèn)真閱讀使用說明書2、在不了解其他藥物對某藥的影響時，應(yīng)單獨使用3、兩種藥混合時，一次只加一種藥到輸液中，混勻后液體外觀無異常再加另一種藥。有色藥液最后加入輸入液中。4、執(zhí)行注射器單用5、根據(jù)藥物性質(zhì)合理選擇溶媒，避免發(fā)生理化反應(yīng)。6、合理安排輸液順序，對存在配伍禁忌的兩組藥液序貫給藥時，應(yīng)以葡萄糖或生理鹽水沖洗輸液管道。靜脈輸液臨床實踐和管理靜脈藥物的配置溶媒若有自備溶媒則使用自備溶媒，如洛賽克注射劑注射用水為制劑溶媒，少部分以非水溶媒為溶劑。粉針劑一般先用注射用水溶解，待其完全溶解后使用。例：泰索帝的溶劑為濃度13%w/w的注射用乙醇水溶液。靜脈輸液臨床實踐和管理靜脈藥物的配置

稀釋液選擇與藥物相容、并保持穩(wěn)定的注射液?！?/p>

頭孢菌素類+碳酸氫鈉注射液→沉淀亞胺培南西司他丁+乳酸鹽液不相容青霉素+10%葡萄糖4h效價降低18.34%

（81.66%）青霉素+生理鹽水4h效價降低1.02%（98.98%靜脈輸液臨床實踐和管理青霉素鈉在不同溶媒不同時間中的含量變化時間（h）5%葡萄糖10%葡萄糖生理鹽水0100100100195.43%95.42%100291.06%90.43%99.49%384.36%81.66%98.98%靜脈輸液臨床實踐和管理配置（1）為加速溶解，可采用適當(dāng)振搖、加溫、增加溶媒等方法，促進其全部溶解頭孢哌酮/舒巴坦如溶解后不透明，為稀釋液PH過低所致，可適當(dāng)增加稀釋液或加少量碳酸氫鈉注射液順鉑需加熱后較易溶解若溶解后出現(xiàn)溶解渾濁、沉淀、變色，懸液、乳濁液出現(xiàn)分層，油珠析出等異樣，立即停止使用。靜脈輸液臨床實踐和管理配置（2）配置藥液盡量使其成為等滲、無菌、接近體內(nèi)酸堿度和體溫的溶液（3）藥液稀釋濃度要符合要求

藥液過濃易刺激血管引起注射部位局部刺激疼痛，發(fā)生靜脈炎或其他不良反應(yīng)。

藥液量過大則會出現(xiàn)藥液注射時間延長、不穩(wěn)定、降效等。靜脈輸液臨床實踐和管理藥液過濃

病例1:患者女性44歲因咽痛、發(fā)熱、給予克林霉素磷酸酯注射液1.8g加入生理鹽水150ml中靜脈滴注，輸入后約1小時?；颊叱霈F(xiàn)血尿，為全程血尿，尿內(nèi)無血絲血塊、伴酸痛，尿少，次日查肌酐459.5umol/L,診斷為急性腎功能衰竭

——藥品不良反映信息通報（第20期）2009.3.24發(fā)布靜脈輸液臨床實踐和管理配置（4）現(xiàn)配現(xiàn)用表2舒氨西林在不同溶媒不同時間中含量變化藥液名稱0.5h1.0h2.0h5%GS93.44%78.41%56.96%0.9%NS94.45%84.05%74.84%10%GS84.35%76.53%71.52%靜脈輸液臨床實踐和管理配置(5)盡量單獨配置。不要幾種藥物同時混合在同一瓶內(nèi)，以免發(fā)生肉眼觀察不到的相互作用、出現(xiàn)物理、化學(xué)、藥理的變化。如PH值改變、減效、毒性增加或其他作用。

青霉素+氨茶堿配伍→青霉素分解加快氨芐西林+左氧佛沙星→PH升高，左氧氟沙星不穩(wěn)定大環(huán)內(nèi)酯類+茶堿→茶堿血藥濃度升高，易生毒性反應(yīng)靜脈輸液臨床實踐和管理（三）藥物輸注速度的控制輸注速度過快

1、內(nèi)毒素敏感者易發(fā)生輸液反應(yīng)

2、可引起患者不適或病情惡化

?可使循環(huán)血量突然增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，引起心力衰竭和肺水腫?導(dǎo)致血藥濃度升高過快，超出安全治療范圍，易產(chǎn)生毒性作用。?引起靜脈炎靜脈輸液臨床實踐和管理

速度過快病例4患者女8歲，行“右踝疤痕切除+取植皮術(shù)”。術(shù)后第3d右踝傷口局部有綠色滲出，給予萬古霉素0·5g溶于0·9#生理鹽水100ml中靜滴(輸液速度為60滴/min),qd.第2d輸注5min后患者立即出現(xiàn)頭面部、頸部、胸部等皮膚潮紅，伴瘙癢感，脈搏112次/min/呼吸17次/min.立即停藥，給予地塞米松5mg靜注，2L/min吸氧，后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

——浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009.21（2）：66靜脈輸液臨床實踐和管理輸注速度過慢?血藥濃度低于有效治療濃度，起不到搶救和治療效果?藥物較長時間滯留于液體中，藥效降低。靜脈輸液臨床實踐和管理如何控制輸液速度1、根據(jù)患者病情、年齡和治療目的

通常：成人為40~60滴/分

兒童：20~40滴/分

限制體液或維持血壓者20滴/分；心肺、腎功能不全患者不超過30滴/分大出血嚴(yán)重脫水患者要迅速滴入，待平穩(wěn)后控制在90滴/分左右。靜脈輸液臨床實踐和管理如何控制輸液速度2根據(jù)藥物的性質(zhì)

★林可霉素、萬古霉素氨基糖苷類等藥物，治療安全范圍窄，藥物學(xué)個體差異大，血藥濃度超過安全治療范圍極易引起毒性反應(yīng)。宜關(guān)注滴速

★紅霉素、林霉素、萬古霉素、兩性霉素等易刺激血管引起靜脈炎，不宜過快。

★低滲液體輸入過快，可能導(dǎo)致肺水腫或充血性心衰。

★高滲液體輸入過快，可能引起滲透性利尿造成脫水。靜脈輸液臨床實踐和管理抗菌藥物的靜脈應(yīng)用

（一）?-內(nèi)酰胺類抗菌藥物

1、青霉素類稀釋液：大部分藥物均可選用0.9%氯化鈉注射液為稀釋液如：青霉素G最適宜PH值為6.0~6.5，葡萄糖注射液（PH3.2~5.5）二者配伍，配置時間越長，溫度越高，分解越快，其效價愈降低，產(chǎn)生的致敏原也越多配伍：不宜與其他抗菌藥物混合于同一靜脈輸液瓶中。不宜與不可配伍的藥物用同一輸液器序貫輸入青霉素類藥物，放置時間越長，藥效降低越快；應(yīng)采用高濃度、小容量及較快速度靜注等方法。一般應(yīng)在0.5h~1h內(nèi)靜滴完畢。靜脈輸液臨床實踐和管理2、頭孢菌素類稀釋液：0.9%氯化鈉注射液，有的也用5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液。此類藥物在堿性條件下可析出沉淀，所以不與碳酸氫鈉溶液混合配伍:★頭孢菌素類與氨基糖苷類抗生素不相溶，不能混合在同一靜脈輸液瓶中。靜脈輸液臨床實踐和管理★與四環(huán)素類、紅霉素、葡萄糖酸鈣、氯化鈣、去甲腎上腺、間羥胺、維生素C、維生素B族、苯妥英納等藥物有配伍禁忌?！锊灰伺c不可配伍的藥物用同一輸液器序貫輸入

連續(xù)靜脈輸入注射用頭孢匹胺/先鋒必與依替米星輸液器中液體呈乳白色。連續(xù)靜脈輸入注射用奧硝唑與頭孢唑圬，輸液器本瓶中呈紅色

★注射用頭孢美唑鈉、頭孢匹胺、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟等、含有甲硫四氮唑側(cè)鏈、在用藥期間和以后數(shù)天內(nèi)，應(yīng)避免飲酒和服含酒精的藥物、飲料等。靜脈輸液臨床實踐和管理

甲硫四氮唑側(cè)鏈可抑制乙醇去氫酶的活性，故應(yīng)用本品期間，飲酒或靜脈注射含乙醇藥物，將使血中乙醇積聚，出現(xiàn)嗜睡、幻覺等雙硫醒樣反應(yīng)。因此在用藥期間和停藥后5天內(nèi)，患者不能飲酒、口服或靜脈輸入含乙醇的藥物。靜脈輸液臨床實踐和管理

氨曲南溶液制備：靜注——每瓶用注射用水6-10ml溶解靜滴——1g至少用3ml注射用水溶解，再用0.9￥氯化鈉、5%或10%葡萄糖、林格氏注射液稀釋，濃度≤2%

給藥速度：靜注——3-5min；靜滴——20-60min

與奧硝唑混合后可發(fā)生變色。靜脈輸液臨床實踐和管理抗菌藥物的靜脈作用

（二）大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、紅霉素）★可抑制茶堿的正常代謝。兩者聯(lián)用，可致茶堿血藥濃度異常升高而致中毒，因此聯(lián)用時應(yīng)進行茶堿血藥濃度監(jiān)測。靜脈輸液臨床實踐和管理抗菌藥物的靜脈應(yīng)用

（三）氨基糖苷類（阿米帕星、阿米卡星）

★不宜與青霉素類或頭孢菌類混合靜滴

★與腎毒性及耳毒性藥物合用或先后連續(xù)應(yīng)用，腎毒性或耳毒性增加。

靜脈輸液臨床實踐和管理

（四）合成抗菌藥物

√鹽酸左氧氟沙星注射液（左克）溶液制備：靜滴——0.2-0.3g稀釋于250-500ml15%葡萄糖或氯化鈉注射液。給藥速度：250ml不得少于2小時，500ml不得少于3小時?？蓸繁赝?00ml，一小時滴完。靜脈輸液臨床實踐和管理

（五）其他抗感染藥物

克林霉素溶液制備：靜滴——0.6g稀釋于100-250ml0.9%，氯化鈉或5%葡萄糖注射液。濃度≤6mg/ml給藥速度：靜滴——每100ml≥30min，1小時內(nèi)用量不超過1220mg稀釋后在室溫下可保存24小時提示：靜脈用藥可致血栓性靜脈炎。靜脈輸液臨床實踐和管理表3抗菌藥物注射液的配伍禁忌配伍藥物藥品名稱結(jié)果阿莫西林-克拉維酸長春西汀沉淀慶大霉素沉淀頭孢曲松

萬古霉素

沉淀喹諾酮類

沉淀美洛西林地塞米松絮狀渾濁維生素B6絮狀渾濁氨基糖苷類絮狀渾濁頭孢哌酮片復(fù)方氯化鈉、復(fù)方乳酸鈉液白色沉淀物維生素B6白色沉淀物鹽酸氨溴素白色沉淀物氧氟沙星白色沉淀物頭孢拉定環(huán)丙沙星白色沉淀物含鈣的復(fù)方乳酸鈉液產(chǎn)生沉淀環(huán)丙沙星維生素C、5%碳酸氫鈉白色沉淀物氨芐西林環(huán)丙沙星沉淀磷霉素環(huán)丙沙星沉淀靜脈輸液臨床實踐和管理表3抗菌藥物注射液的配伍禁忌配伍藥物藥品名稱南-西司他丁鈉乳酸鈉注射液頭孢喹肟維生素B6頭孢匹胺依替米星頭孢他啶氟康唑呋布西林腺昔蛋氨酸紅霉素氯化鈉萬古霉素

氨茶堿

阿洛西林果糖二磷酸培氟西林肝得健內(nèi)酰胺類氨溴素磷霉素含鎂、鈣的溶液加替沙星甲潑尼龍培氟沙星含氯離子的溶液甲硝唑呋塞米

兩性霉素?氯化鈉更昔洛韋

酚磺乙胺

靜脈輸液臨床實踐和管理（四）抗腫瘤藥物的靜脈應(yīng)用常用化療稀釋劑的選擇臨床常用的溶媒有：0.9%氯化鈉PH值為4.5-7.05%（10%）葡萄糖PH值為3.2-5.55%葡萄糖氯化鈉注射液PH值3.5-5.5注射用水的Ph值5.0-7.0靜脈輸液臨床實踐和管理抗腫瘤藥物的靜脈應(yīng)用化療藥配置成品的穩(wěn)定性成品的穩(wěn)定性低于6h的有：長春新堿、吡柔比星、環(huán)磷酰胺。尤其是環(huán)磷酰胺的水溶液室溫下僅能穩(wěn)定2-3h。因此，最好現(xiàn)配現(xiàn)用。不超過8h有：平陽霉素、卡鉑、氮烯咪胺等。配置好的順鉑、阿糖胞苷、阿霉素、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺應(yīng)在室溫下24h用完。且吉西他濱不得冷藏。羥基樹堿、多西他賽、紫杉醇、長春新堿等植物坑腫瘤藥和部分腫瘤抗生素如：博來霉素、放線菌素D其配置的成品必須避光冷藏。絲裂霉素、伊達(dá)比星的輸注時間為10分鐘內(nèi)吉西他濱、輸注時間為30分鐘內(nèi)、多西他賽、福莫司汀輸注時間為1h,奧沙利鉑輸注時間為2-6h靜脈輸液臨床實踐和管理抗腫瘤藥物的靜脈應(yīng)用

致壞死的抗腫瘤藥物

即使只有少量外漏，都會出現(xiàn)紅斑、發(fā)紅、腫脹、水皰、壞死等癥狀、進而發(fā)展成為難治性潰瘍，同時伴有強烈的疼痛

阿霉素 二羥蒽二酮柔紅霉素長春堿伊達(dá)比星長春新堿表柔比星長春酰胺吡柔比星維諾利賓氨柔比星長春瑞斌放線菌素D紫杉醇絲裂霉素C多西他賽靜脈輸液臨床實踐和管理抗腫瘤藥物的靜脈應(yīng)用

致炎癥狀抗腫瘤藥物

外漏局部出現(xiàn)紅斑、發(fā)紅、腫脹的癥狀，但不至于形成潰瘍

順鉑阿克拉霉素環(huán)磷酰胺卡鉑氮烯唑胺奈達(dá)鉑鬼臼乙叉苷伊立替康

5-氟尿嘧啶卡巴醌雙氟去氧孢苷（GCB）雷莫司丁塞替哌尼莫司丁異環(huán)磷酰胺靜脈輸液臨床實踐和管理全胃腸外靜脈營養(yǎng)液（TPN）應(yīng)用TPN配置要點1.給藥前要明確所配藥液中藥物的相容性和穩(wěn)定性2.葡萄糖液不能與脂肪乳直接混合，否則易破壞其活性3.胰島素應(yīng)在營養(yǎng)液輸注前加入，以免喪失活性。4.營養(yǎng)液中不能加肝素及其他藥物。5.磷制劑與鈣制劑配伍需分別在不同溶液中稀釋后方能混合，以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀。6.控制營養(yǎng)液中電解質(zhì)的含量，保持營養(yǎng)液的穩(wěn)定性。7.配制好的營養(yǎng)液應(yīng)在室溫22～25℃，現(xiàn)配現(xiàn)用，在24h內(nèi)輸完。靜脈輸液臨床實踐和管理二、血管通路的選擇和置入靜脈的解剖和生理靜脈輸液工具的選擇靜脈通路選擇的臨床護理路徑靜脈輸液臨床實踐和管理靜脈分區(qū)1、肺靜脈系2、體靜脈系

（1）心靜脈系（2）上腔靜脈系（3）下腔靜脈系（4）門靜脈系靜脈輸液臨床實踐和管理上腔靜脈系靜脈輸液臨床實踐和管理靜脈輸液臨床實踐和管理靜脈輸液臨床實踐和管理靜脈輸液臨床實踐和管理靜脈輸液臨床實踐和管理靜脈輸液臨床實踐和管理

重要靜脈數(shù)據(jù)長度cm管徑cm上腔靜脈6.02.0右頭臂靜脈4.01.9左頭臂靜脈6.01.9鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈4.01.91.5腋靜脈13.01.6頭靜脈38.00.6貴要靜脈手部靜脈24.00.80.2—0.5mm靜脈輸液臨床實踐和管理成功穿刺

血管保護

安全留置現(xiàn)代靜脈輸液的三大目標(biāo)是什么？靜脈輸液臨床實踐和管理

靜脈輸液工具的進步頭皮針套管留置針中心靜脈導(dǎo)管（CVC）

靜脈輸液臨床實踐和管理

靜脈輸液工具的進步外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）

皮下埋藏式導(dǎo)管(PORT)

靜脈輸液臨床實踐和管理血管通路裝置的選擇和置入頭皮鋼針的使用應(yīng)該僅限于短期或單劑量的給藥血管損傷外滲風(fēng)險

留置針等導(dǎo)管滿足不同科室、病人的需求BD萬瓏TM獨有的專利材質(zhì)減少外滲方案技術(shù)靜脈輸液臨床實踐和管理血管通路裝置的選擇和置入護士應(yīng)該使用一個具有被動或主動安全裝置的外周靜脈-短導(dǎo)管以防針刺傷醫(yī)護人員針刺傷風(fēng)險安全型留置針方案技術(shù)靜脈輸液臨床實踐和管理輸液裝置—附加裝置

所有的附加裝置應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接。由于增加感染的風(fēng)險，不建議使用三通。當(dāng)三通被當(dāng)做附加裝置連接時，護士應(yīng)該用無菌帽連接到三通的端口上，以保證不用時輸液系統(tǒng)密閉，且在接入之前保持連接口清潔。（V）現(xiàn)有的直插式連接方式造成連接松脫病人血液流失藥液浪費風(fēng)險分隔膜輸液接頭BDQ-SyteTM方案技術(shù)靜脈輸液臨床實踐和管理輸液裝置—無針輸液接頭

在每一次使用無針接頭之前，用酒精、碘酊或者洗必泰葡糖糖酸鹽/酒精徹底的消毒。還沒有確定最佳的技術(shù)或者消毒時間區(qū)別。在以下情況下，護士應(yīng)該更換無針接頭：任何原因下的無針接頭被移除從導(dǎo)管中抽取血液培養(yǎng)樣本之前發(fā)現(xiàn)無針接頭中有血液或者殘留物明確被污染的時候連接在導(dǎo)管座或者通路裝置上的無針輸液接頭應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接。無針輸液接頭是按照設(shè)計（簡單和復(fù)雜）和功能來區(qū)分導(dǎo)管座是一個明確與導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（CR-BSL）的來源。并且無針接頭被認(rèn)為是產(chǎn)生微生物污染的部位。靜脈輸液臨床實踐和管理輸液接頭的應(yīng)用

★推薦意見當(dāng)使用無針連接裝置時，他們必須與導(dǎo)管或輸液管路一同更換，其中任何一部分的完整性有損壞，應(yīng)及時更換（B）對接頭進行消毒時強調(diào)要有一定的擦拭力量，即摩擦力，這樣才能將附著在粗糙表面的微生物去除（A）肝素帽更換頻率與外周靜脈留置導(dǎo)管同步，否則每7天更換一次PICC等長期留置導(dǎo)管不建議使用肝素帽（B）靜脈輸液臨床實踐和管理外周留置針★推薦意見導(dǎo)管材質(zhì)首選聚氨酯和聚亞安酯材料的導(dǎo)管（A）導(dǎo)管材質(zhì)應(yīng)不透X射線（A）穿刺工具和輸液設(shè)備最好的螺口連接（B）成人外周短導(dǎo)管保留時間72-96小時（A）,兒童如無病癥可治療結(jié)束（A）建議穿刺工具需具有防止針刺傷得保護裝置（B）建議穿刺工具最好為密閉設(shè)計，以防止血液暴露（B）靜脈輸液臨床實踐和管理美國INS的《輸液治療護理實踐》

29.附加裝置和安全連接標(biāo)準(zhǔn)29.2：所有附加裝置需采用螺旋口式設(shè)計Luer-lock實施細(xì)則D:膠布不能作為安全連接的方法靜脈輸液臨床實踐和管理

靜脈通路選擇的臨床護理路徑

靜脈輸液臨床實踐和管理三、CVC/PICC靜脈導(dǎo)管

日常維護靜脈輸液臨床實踐和管理

A-C-L沖管三步曲

A—Assess導(dǎo)管功能評估C—Clear沖管：沖洗導(dǎo)管內(nèi)腔血液及藥液L—Lock封管：在執(zhí)行導(dǎo)管治療間隔中，每次結(jié)束需以適當(dāng)溶液（正壓）封管何時沖管?導(dǎo)管置入后用藥后,輸注血液或血制品以及輸注TPN兩種藥物之間輸注速度減慢抽血前后治療間歇期（PICC每7天一次）

靜脈輸液臨床實踐和管理

沖管方法-脈沖法采用推一下停一下的沖洗方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈。不間斷的沖洗方法脈沖式的沖洗方法靜脈輸液臨床實踐和管理沖管的標(biāo)準(zhǔn)和指南INSStandard#56INS標(biāo)準(zhǔn)第56條–沖洗液的最少量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍生理鹽水用量:成人用量：20ml兒童用量：6ml特別限制生理鹽水入量的病人減半–護士應(yīng)具備有關(guān)藥物和/或液體不相容性的知識靜脈輸液臨床實踐和管理沖洗導(dǎo)管操作步驟(間歇期)：消毒肝素帽注射器抽好生理鹽水把注射器的針頭斜面插入肝素帽，用脈沖方式?jīng)_入生理鹽水正壓封管：在注射最后0.5ml生理鹽水時，邊注射邊拔針靜脈輸液臨床實踐和管理注意：如果有抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物，應(yīng)先用20ml生理鹽水，用脈沖方式?jīng)_管后再接其它輸液。注意：不能依賴重力靜滴的方式?jīng)_洗導(dǎo)管，因為這樣無法產(chǎn)生湍流。沖洗導(dǎo)管靜脈輸液臨床實踐和管理小結(jié)——沖封管實踐標(biāo)準(zhǔn)A-C-L是沖封管的金標(biāo)準(zhǔn)＊評估Assess：判斷導(dǎo)管功能是否健全；＊沖洗Clear：避免藥物間的相互作用，保持導(dǎo)管功能健全；＊封管Lock：正確的封管手法+適當(dāng)?shù)姆夤苋芤?最后的

lock+正壓、有效、安全的封管靜脈輸液臨床實踐和管理目的：把由于過渡使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險降到最低何時更換：每7天一次肝素帽可能發(fā)生損壞時每次經(jīng)由肝素帽取過血后不管什么原因取下肝素帽后

更換肝素帽靜脈輸液臨床實踐和管理更換肝素帽操作步驟：使用無菌技術(shù)打開肝素帽的包裝，用生理鹽水預(yù)充一下肝素帽把原來的肝素帽去掉消毒路厄氏接頭的外面(反復(fù)擦洗）連接新的肝素帽，牢固固定肝素帽和連接處以脈沖方式用10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管靜脈輸液臨床實踐和管理更換敷貼目的：保證無菌屏障的有效保證導(dǎo)管固定安全何時更換：

置管后次日更換透明敷貼（TSM）PICC每7天一次,CVC每周2次敷料松動或潮濕時及時更換紗布敷料每48h更換一次

如果置管部位滲血，紗布敷料應(yīng)成為首選如將紗布敷料與TSM一起使用，則視同紗布敷料每48h更換一次

靜脈輸液臨床實踐和管理

更換敷貼操作步驟

洗手,由四周向中心揭開貼膜，自下向上拆除原有敷料檢查穿刺點有無紅腫、滲出打開無菌換藥包，戴好無菌手套用酒精清潔皮膚三次，碘伏消毒三次，或用洗必泰棉球消毒三遍，直徑達(dá)10cm待干,貼好新的貼膜紗布敷貼/透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時間靜脈輸液臨床實踐和管理

擺放彎曲扣上白色固定翼貼以無菌膠布無菌膠布固定連接器翼形

部分貼以透明貼膜膠布蝶形交叉加強固定再以膠布橫向貼覆固定肝

素帽固定程序靜脈輸液臨床實踐和管理靜脈輸液臨床實踐和管理體位：坐位或平臥位置管手臂低于心臟位置

拔出導(dǎo)管靜脈輸液臨床實踐和管理PICC/CVC疑有污染,出現(xiàn)不能解決的并發(fā)癥或治療結(jié)束時應(yīng)立即拔除拔管前嚴(yán)格消毒,拔出的導(dǎo)管不得再次送入血管輕輕地、緩慢地順勢將導(dǎo)管拔出,拔管時不要用力拔管時注意預(yù)防空氣栓塞,指壓法壓迫穿刺點直至止血拔管后用無菌敷料覆蓋,每24小時評估穿刺點直到該部位上皮形成

拔出導(dǎo)管靜脈輸液臨床實踐和管理維護記錄PICC/CVC置管記錄內(nèi)容

上臂臂圍

外置導(dǎo)管長度/置入長度局部有無無紅腫、分泌物滲漏更換外接物品情況導(dǎo)管是否通暢沖管封管情況病人主訴并發(fā)癥處理病人教育靜脈輸液臨床實踐和管理病人教育(1)PICC/CVC的保護措施日常生活活動機械性靜脈炎的預(yù)防和處理需要立即報告護士的情況靜脈輸液臨床實踐和管理

病人教育(2)需要立即報告護士的情況傷口、手臂：紅、腫、熱、痛、活動障礙敷料：污染、潮濕、翹起、脫落導(dǎo)管：回血、漏水、脫出、折斷輸液時：注射時疼痛、輸液停滴、緩慢

胸悶氣促

靜脈輸液臨床實踐和管理護士化療防護

靜脈輸液臨床實踐和管理（一）、化學(xué)性危害

化療藥物污染的危險因素：玻璃瓶、安瓿等在運輸過程中或使用過程中容器破裂后藥物溢出；打開安瓿時藥物、藥液、玻璃碎向外飛濺；溶解瓶中藥物時未減壓、拔針時造成部分藥物噴出；操作注射過程中針頭脫落、藥物溢出；護士在注射過程中意外損傷自己；棄物空玻璃瓶、安瓿、靜脈輸液管、患者的尿液等都含有少量藥物；

靜脈輸液臨床實踐和管理

（二）、化療藥物對護士造成危害的途徑1皮膚吸收:配制、注射、靜脈輸液操作過程中手直接接觸或操作不當(dāng)溶液濺到皮膚上，有些自溶性的化療藥物經(jīng)皮膚吸收入血。2呼吸道吸收:護士在配置化療藥物過程中當(dāng)打開粉劑安瓿抽取藥液時，均可出現(xiàn)肉眼看不見的具有毒性微粒的氣溶膠或氣霧逸出，用過的安瓿或瓶蓋(通常指剩有藥液)投入垃圾中或注射器內(nèi)多余的藥液被擠出，藥液散發(fā)到空氣中，通過呼吸道進入人體。靜脈輸液臨床實踐和管理