小兒腹瀉小講課

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小兒腹瀉，稱腹瀉病，是有多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多及形狀改變?yōu)樘攸c的一組消化道綜合征。是兒科最常見疾病之一，6個月~2歲嬰幼兒發(fā)病率高，1歲以內(nèi)約占半數(shù)。一年四季均可發(fā)病，但夏秋季發(fā)病率最高。是導(dǎo)致小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主要原因之一。第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天小兒腹瀉的病因1）消化系統(tǒng)特點2）機體防御能力較差3）人工喂養(yǎng)1）腸道內(nèi)感染2）腸道外感染1）飲食因素2）氣候因素（二）感染因素

（三）非感染因素

（一）易感因素

第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天一、易感因素1.消化系統(tǒng)特點：

嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育未夠成熟，胃酸和消化酶分泌不足，消化酶活性低，對食物質(zhì)和量的較大變化耐受力差；由于生長發(fā)育快，對營養(yǎng)物質(zhì)的需求相對較多，消化道負擔(dān)較重。因此，在受到不良因素影響時，易引起消化道功能紊亂。第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天一、易感因素2.機體防御能力較差嬰兒血清免疫球蛋白、胃腸道SIgA水平及胃內(nèi)酸度均較低，新生兒出生后尚未建立正常腸道菌群或因使用抗生素等引起腸道菌群失調(diào)時，使正常腸道菌群對入侵致病微生物的拮抗作用喪失，均易患腸道感染。第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天一、易感因素3.人工喂養(yǎng)

由于不能從母乳中得到SIgA、乳鐵蛋白等體液因子、巨噬細胞和粒細胞等有很強抗腸道感染作用的成分，加上食物、食具易被污染等因素，人工喂養(yǎng)兒腸道感染發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒。第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天1.腸道內(nèi)感染

可由病毒、細菌、真菌、寄生蟲引起1.病毒感染。

寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起。70年代國外證明了病毒性腸炎主要病原為輪狀病毒，其次有星狀和杯狀病毒、腸道病毒（包括柯薩奇病毒、埃可病毒、腸道腺病毒）、諾沃可病毒、冠狀病毒等；第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天1.腸道內(nèi)感染2.細菌感染（不包括法定傳染?。Ｒ恢聻a大腸桿菌為主要病原，根據(jù)其不同致病性和發(fā)病機制，可分為5大組菌株，分別為致病性大腸桿菌（EPEC）、產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）、侵襲性大腸桿菌（EIEC）、出血性大腸桿菌（EGEC）和粘附-集聚性大腸桿菌（EAEC）。其他細菌感染尚有空腸曲菌、耶爾森菌、沙門氏菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌等；第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天1.腸道內(nèi)感染3、真菌感染

亦可引起急慢性腸炎，小兒以白色念珠菌多見。長期應(yīng)用廣譜抗生素引起腸道菌群失調(diào)或長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素使機體免疫功能低下，亦易發(fā)生白色念珠菌或其它條件致病菌腸炎而引起腹瀉；4、寄生蟲感染

常見為藍氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲和隱孢子蟲等。第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（二）感染因素

2.腸道外感染

如中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚感染或急性傳染病時，除了由于發(fā)熱、感染原釋放的毒素、抗生素治療、直腸局部激惹（膀胱感染）作用產(chǎn)生腹瀉癥狀外，有時病原體（主要是病毒）亦可同時感染腸道。第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天(三)非感染因素1.飲食因素主要包括（1）食餌性腹瀉。常因喂養(yǎng)時間不定時、飲食量不當(dāng)、食物種類改變太快以及食物成分不適宜，過早給予淀粉或脂肪類食品引起。給予含高果糖或山梨醇的果汁，可產(chǎn)生高滲性腹瀉；給予腸道刺激物如調(diào)料和富含纖維素的食物等也可引起腹瀉；（2）過敏性腹瀉。個別嬰兒對牛奶、豆?jié){或某些食物成分過敏或不耐受而引起腹瀉；（3）其他因素還包括原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏，乳糖酶的活力降低，腸道對糖的消化吸收不良而引起腹瀉；第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天(三)非感染因素2.氣候因素天氣突然變冷，腹部受涼導(dǎo)致腸蠕動增加；天氣過熱消化液分泌減少；口渴飲奶過多等可能誘發(fā)消化道功能紊亂而引起腹瀉。第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的機制包括腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)、腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多、炎癥所致的液體大量滲出以及腸道運動功能異常，據(jù)此可將腹瀉分為滲透性、分泌性、滲出性和腸道功能異常等4種類型。臨床上不少腹瀉是多種機制共同作用的結(jié)果。第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天小兒腹瀉的發(fā)病機制（一）感染性腹瀉

大多數(shù)病原微生物通過污染的水、食物進入消化道，或通過污染的日用品、手、玩具或有帶菌這傳播。病原微生物能否引起腸道感染，決定于宿主防御功能的強弱、感染病原微生物數(shù)量的多少及微生物的毒力（粘附力、產(chǎn)毒力、侵襲力、細胞毒性）。第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天小兒腹瀉的發(fā)病機制1.病毒性腸炎

病毒侵入腸道后，在小腸絨毛頂端的柱狀上皮細胞是哪個復(fù)制而使小腸絨毛細胞受損，受累的腸粘膜上皮細胞脫落而遺留不規(guī)則的裸露病變，導(dǎo)致小腸粘膜回收水、電解質(zhì)能力下降，腸液在腸腔內(nèi)大量積聚而引起腹瀉；同時，發(fā)生病變的腸粘膜細胞分泌雙糖酶不足，活性降低，使腸腔內(nèi)的糖類消化不完全而積滯在腸腔內(nèi)，并被腸道內(nèi)細菌分解，使腸液的滲透壓增高，而雙糖的分解不完全亦造成微絨毛上皮細胞鈉轉(zhuǎn)運的功能障礙，進一步造成水和電解質(zhì)的喪失，加重腹瀉。第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

（一）感染性腹瀉

2.細菌性腸炎①腸毒素性腸炎

各種產(chǎn)生產(chǎn)毒素的細菌可引起分泌性腹瀉，如霍亂弧菌及長腸毒素型大腸桿菌等，雖不直接侵襲破壞腸粘膜，但能分泌腸毒素，包括不耐熱腸毒素和耐熱腸毒素。兩者最終通過抑制小腸絨毛上皮細胞吸收Na+、Cl—和水，促進腸腺分泌Cl—，使小腸液量增多，超過結(jié)腸吸收限度而發(fā)生腹瀉，排出大量水樣并，導(dǎo)致患兒脫水和電解質(zhì)紊亂；第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（一）感染性腹瀉

②侵襲性腸炎

各種侵襲性細菌感染可引起滲出性腹瀉，侵襲細菌直接侵入小腸或結(jié)腸壁，引起腸粘膜充血、水腫、炎癥細胞浸潤、潰瘍和滲出等病變，排出含有大量白細胞和紅細胞的菌痢樣糞便；結(jié)腸由于炎癥病變而不能充分吸收來自小腸的液體，且某些致病菌還會產(chǎn)生腸毒素，故亦可發(fā)生水瀉。第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

①攝入食物量過多或食物質(zhì)發(fā)生改變，食物不能被

充分消化吸收而堆積于小

腸上部.②未消化的食物發(fā)生腐敗

和發(fā)酵造成消化功能紊亂、

腸蠕動亢進，引起腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂。

（二）非感染性腹瀉

第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（三）遷延性腹瀉和慢性腹瀉（一）腹瀉的共同臨床表現(xiàn)1.輕型腹瀉2.重型腹瀉（四）生理性腹瀉1輪狀病毒腸炎2產(chǎn)毒性細菌引起的腸炎3侵襲性細菌引起的腸炎4出血性大腸桿菌腸炎5抗生素誘發(fā)的腸炎（二）幾種常見類型腸炎小兒腹瀉的臨床表現(xiàn)多見于出生六個月以內(nèi)的嬰兒與營養(yǎng)不良急性期治療不徹底有關(guān)第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天幾種常見類型腸炎的臨床特點1.輪狀病毒腸炎又稱秋冬腹瀉，經(jīng)糞口傳播伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，嘔吐大便次數(shù)多，量多，呈黃色或淡黃色、蛋花樣脫水、酸中毒、自限性疾病第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天幾種常見類型腸炎的臨床特點2.產(chǎn)毒性細菌引起的腸炎夏季多見輕癥僅大便次數(shù)稍增，性狀輕微改變重癥腹瀉頻繁，量多，呈水樣或蛋花樣，混有粘液。嘔吐，發(fā)熱、脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂自限性疾病第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天幾種常見類型腸炎的臨床特點3.侵襲性細菌性腸炎全年均可發(fā)病起病急，高熱，可發(fā)生熱性驚厥。腹瀉頻繁，呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味，嘔心嘔吐，腹痛，里急后重全身中毒癥狀甚至休克第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天幾種常見類型腸炎的臨床特點4.出血性大腸桿菌腸炎先為黃色水樣便，后為血水便特殊臭味、腹痛鏡下大量紅細胞5.抗生素誘發(fā)的腸炎多繼發(fā)性營養(yǎng)不良、免疫力低下、長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腹瀉共同的臨床表現(xiàn)輕型腹瀉

多由飲食因素或腸道感染引起以胃腸道癥狀為主大便次數(shù)增多及性狀改變，呈黃色或黃綠色，有酸味，糞質(zhì)不多，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫一般無脫水及全身中毒癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腹瀉共同的臨床表現(xiàn)重型腹瀉多為腸道內(nèi)感染所致除有較重的胃腸道癥狀外，還有明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及全身中毒癥狀胃腸道癥狀：食欲低下，常伴有嘔吐，有事甚至進水即吐，嚴重者可吐咖啡樣液體大便次數(shù)明顯增多，每天十次至數(shù)十次，多呈黃綠色樣便或蛋花湯樣便，量多，可有少量粘液，少數(shù)患兒也可有少量血便

水電解質(zhì)和酸減平衡紊亂第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天常見臨床護理診斷1.體液不足2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量3.體溫過高4.有皮膚完整性受損的危險5.知識缺乏與患兒家長缺乏合理喂養(yǎng)知識，衛(wèi)生知識以及腹瀉患兒護理知識有關(guān)與大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關(guān)與腹瀉嘔吐丟失過多和攝入量不足有關(guān)與腹瀉嘔吐丟失過多和攝入量不足有關(guān)與腸道感染有關(guān)第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天4調(diào)整飲食1235糾正水，電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡控制感染維持皮膚完整性嚴密觀察病情6

健康教育護理措施第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天飲食調(diào)整

腹瀉期間和恢復(fù)期要及時調(diào)整患兒飲食，達到減輕胃腸道負擔(dān)、恢復(fù)消化功能之目的。需由少到多，由稀到稠，待停止腹瀉后再恢復(fù)輔助食品，由一種到多種，先流質(zhì)后半流質(zhì)，再喂固體食物，逐漸過渡到正常飲食。

第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天飲食調(diào)整對少數(shù)嚴重病例應(yīng)加強支持療法。除嚴重嘔吐外，一般應(yīng)繼續(xù)進食，如果限制進食或禁食時間過久（不超過8小時）會造成患兒營養(yǎng)不良，易并發(fā)酸中毒，以致病情遷延不愈，體重減輕和生長停滯。第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天控制感染

根據(jù)臨床分類，合理選用抗生素，如大腸桿菌、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門菌、耶爾森菌感染可選用卡那霉素、呋喃唑酮、氨芐西林、頭孢類等抗生素。

第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天控制感染

根據(jù)病情，隨時調(diào)整藥物。水樣便以飲食療法和支持療法為主，一般不用抗生素。第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天維持皮膚完整性1）腹瀉患兒大便次數(shù)增多，應(yīng)勤換尿布。每次大便后用溫水揩洗臀部(女孩子應(yīng)自前向后沖洗)，然后用軟布吸干。2）保持干燥，禁用不透氣的塑料布或橡皮布，防止尿布皮炎的發(fā)生。第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天維持皮膚完整性3）同時常改變姿勢和給予良好的皮膚護理，以預(yù)防可能因脫水而產(chǎn)生的損傷.4)局部皮膚發(fā)紅處涂紫草油并按摩片刻，促進血液循環(huán).第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天嚴密觀察病情

嚴密觀察病情變化監(jiān)測生命體征，觀察有無發(fā)熱、煩躁、嗜睡、倦怠等全身中毒癥狀，觀察有無水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，準確記錄24小時出量，通過觀察患兒神志、皮膚彈性、前囟眼眶有無凹陷、尿量等臨床表現(xiàn)，估計患兒脫水程度，同時要動態(tài)觀察第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天糾正水，電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡小兒腹瀉次數(shù)多，常伴有嘔吐、發(fā)熱等癥狀，伴有不同程度的脫水，根據(jù)病情選擇口服補液和靜脈補液兩種。輕度、中度脫水且不伴有嘔吐的患兒選用口服補液鹽，中、重度或嘔吐頻繁的患兒選用靜脈補液。

第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天補液療法第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天治療方案方案1：適用于有腹瀉而無脫水的患者，家庭治療三原則：

①腹瀉一開始給口服更多液體，預(yù)防脫水，任選一種。米湯加鹽液：米湯500ml+細鹽1.75g（一瓶啤酒蓋的一半）隨時口服。糖鹽水：白開水500ml+蔗糖10g+細鹽1.75g隨時口服。ORS:每腹瀉一次服50-100ml,另注意適當(dāng)補充開水。第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天治療方案方案1：②

給患兒足夠飲食以預(yù)防營養(yǎng)不良。③若治療3天內(nèi)出現(xiàn)：腹瀉次數(shù)量增加，不能給你正常進食，明顯口渴，大便帶血回到醫(yī)院就診。方案2：輕、中度脫水：ORS.脫水最初4小時ORS量75ml/kg,4小時后評估，糾正→方案①，仍有些脫水→方案②。第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天治療方案方案3：重度脫水→靜脈補液。腸粘膜保護劑（思密達）適用于急性水樣腹瀉及遷延性腹瀉，給藥后吸附病原，固定毒素，然后隨大便排出體外，并能加強胃腸粘膜屏障功能，促進腸粘膜修復(fù)。注：補液療法的目的：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以恢復(fù)機體的正常生理功能。補液是應(yīng)確定補液的量、性質(zhì)和速度，補液重量包括累計損失量、繼續(xù)損失量，及生理需要量三個方面。同時補液時應(yīng)遵循“先鹽后糖，先晶后膠（指電解質(zhì)濃度）、先快后慢、見尿補鉀（不超過0.3%）、抽搐補鈣”的原則