急診科心跳呼吸驟停護理查房

關(guān)于急診科心跳呼吸驟停護理查房心搏驟停是臨床上最為危急的情況，若不及時搶救，必將導致全身器官組織，特別是腦組織的缺血、缺氧而危及生命，護士能否在第一時間發(fā)現(xiàn)并實施搶救措施是心肺復蘇能否成功的關(guān)鍵，為此我們今天進行心搏驟停的護理查房。第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天臨床上哪些因素可以誘發(fā)心搏驟停？一是心源性原因：約80％的心搏驟?；颊呤怯捎诠谛牟∷?，尤其是在急性心肌梗死早期。還包括心肌病、急性心肌炎、心瓣膜病、急性心包壓塞、心律失常等。二是非心源性原因：包括溺水和窒息，氣道阻塞導致呼吸停止，繼而心臟停搏；電擊和雷擊，強電流通過心臟，可引起心室纖顫或心室停搏；酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，如高血鉀、低血鉀及嚴重酸中毒等。第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天臨床上哪些因素可以誘發(fā)心搏驟停？其他：麻醉和手術(shù)中的意外；藥物過敏或中毒如青霉素、鏈霉素等；洋地黃、氨茶堿、胺碘酮等藥物的毒性反應或注射速度過快均可造成嚴重心律失常而引起心搏驟停；侵人性診斷操作如血管造影、心導管檢查刺激使心內(nèi)膜應激性增高所引起的心室纖顫等。第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天病例

高杏莉，女，55歲。2018年5月6日上午八點三十分因“意識不清5分鐘”送入我院急診科。

第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天病情介紹

既往有乳房Ca病史。送入我科時患者神志不清面色及鞏膜黃染，壓眶反射消失，無自主呼吸，頸動脈搏動消失。血壓測量不出。軀干和四肢涼，末梢紫紺，雙下肢水腫明顯。體格檢查：神志不清，脈搏及血壓無法測出。雙側(cè)瞳孔等大等圓，d≈5mm,對光反射消失。Gcs評分：1+1+1=3分遵醫(yī)囑予以胸外心臟按壓、氣管插管及藥物支持等治療?；颊哂?8點43分頸動脈搏動恢復。體格檢查：神志不清，無自主呼吸，出現(xiàn)自主心率，141次/分左右BP108/74mmHgSPO2：76%雙側(cè)瞳孔等大等圓，d≈4.5mm,對光反射遲鈍。9點05分轉(zhuǎn)ICU進一步治療第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天治療措施心肺復蘇藥物治療除顫氣管插管術(shù)心電監(jiān)護第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天心肺復蘇術(shù)（CPR）重建循環(huán)（circulation）開放氣道（airway）人工呼吸（breathing）第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天臨床常將心肺腦復蘇的過程大體劃分為3期9步：

第1期基礎生命支持C胸外心臟按壓建立人工循環(huán)A呼吸道通暢B人工呼吸第2期高級生命支持D藥物和液體治療E心電圖監(jiān)測F心室纖顫的治療第3期長期生命維持G確認心搏驟停的原因、治療H腦復蘇I加強監(jiān)護治療第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天治療措施心肺復蘇藥物治療第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天腎上腺素：首選藥。呼吸興奮劑：尼可剎米0.375g/1.5ml

洛貝林3mg/1ml心三聯(lián)：利多卡因0.1g/5ml

鹽酸腎上腺素1mg/1ml

1支 硫酸阿托品0.5mg/1ml

2支5%碳酸氫鈉第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天治療措施心肺復蘇藥物治療除顫氣管插管術(shù)心電監(jiān)護第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天護理措施嚴密觀察病情變化做好標注：記錄插管深度觀察呼吸機工作情況：有效固定，防止管道扭曲、滑脫以及漏氣，各項參數(shù)是否符合患者病情需要保持呼吸道通暢：濕化氣道，霧化吸入，翻身拍背吸痰定期檢測患者血氣分析及電解質(zhì)變化定期更換管道浸泡消毒：執(zhí)行無菌操作，防止感染加強護理：口腔、皮膚、眼睛護理，加強營養(yǎng)支持第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、大小便失禁有關(guān)。感染的危險：與集體抵抗力下降、各種導管的留置等因素有關(guān)。組織灌流量的改變：與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。潛在并發(fā)癥：呼吸心跳驟停、消化道出血、墜積性肺炎、壓瘡。第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天護理措施體位：頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢：有效開放氣道舌后墜：使用口咽通氣管吸痰翻身拍背：定時翻身叩擊背部第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天護理措施嚴密觀察病情變化：專人監(jiān)測，心電監(jiān)護動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏、指脈氧、呼吸，瞳孔的變化，定時測量體溫，觀察患者面色以及末梢循環(huán)以及尿量的變化。及時匯報醫(yī)生。防止墜床以及受傷：護欄以及警告牌的使用，加強巡視?？谇蛔o理：每日2-3次，保持患者的口腔清潔，預防并發(fā)癥。第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、大小便失禁有關(guān)。第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天護理措施保持床單位的清潔干燥平整去除患者的衣物定時翻身改變患者體位第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、大小便失禁有關(guān)。感染的危險：與集體抵抗力下降、各種導管的留置等因素有關(guān)。第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天護理措施遵醫(yī)囑準時正確使用抗生素嚴格執(zhí)行無菌操作口腔護理會陰護理：0.05%的安爾碘各種導管的護理：做好標示，記錄插入深度，防止管道扭曲、堵塞、定時清潔。胃管、尿管以及集尿袋定期更換遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，提高機體抵抗力第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天護理問題窒息的危險：與嘔吐物的堵塞、氣道分泌物的增加、清理無呼吸道無效以及舌后墜有關(guān)。意識障礙：與呼吸心跳驟停以及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、大小便失禁有關(guān)。感染的危險：與集體抵抗力下降、各種導管的留置等因素有關(guān)。組織灌流量的改變：與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天護理措施補充血容量：建立1-2條靜脈通路合理補液：先晶后膠，先鹽后糖嚴格控制補液速度記錄24小時出入量遵醫(yī)囑用藥嚴密觀察病情變化即使匯報醫(yī)生第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)護理問題排便異常、尿失禁尿儲留：與意識障礙、中樞系統(tǒng)紊亂有關(guān)體溫過高：與感染有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與意識障礙、吞咽困難有關(guān)。舒適的改變知識的缺乏預感性悲哀第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天保持氣道通暢嚴格執(zhí)行無菌操作加強生活護理嚴密觀察病情變化個人隱私的保護培養(yǎng)患者自理能力第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天維持正常血壓觀察尿量觀察末梢循環(huán)檢測中心靜脈壓心電監(jiān)護第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給對于痰不能自行咳出短期內(nèi)不能清醒的患者行氣管切開，積極預防肺部感染。有效翻身拍背氣道濕化，促進痰液排出如有呼吸功能不全，使用呼吸機輔助呼吸，檢測動脈血氣，加強氧療護理第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天應用脫水機治療腦水腫：甘露醇改善腦細胞代謝，增進供能：胞磷膽堿，B族維生素給予冬眠和亞低溫治療，控制體溫，減少腦部耗氧量第28頁,共32頁，2024年2月25日，星期天幫助患者家屬穩(wěn)定情緒注重與患者家屬溝通關(guān)懷和體貼患者第29頁,共32頁，2024年2月25日，星期天如何在極短時間內(nèi)依據(jù)哪些征象判斷其心搏驟停？一是清醒的病人意識突然喪失，呼之不應；二是大動脈（頸動脈和股動脈）搏動消失；三是血壓監(jiān)測不到，心音消失；四是自主呼吸減弱或消失；五是瞳孔散大，對光反應消失。病人意識突然喪失和摸不到大動脈搏動最為重要，憑此確診心搏驟停的發(fā)生。