彌散性血管內(nèi)凝血處置進(jìn)展

關(guān)于彌散性血管內(nèi)凝血處置進(jìn)展

彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）是一種綜合征；可發(fā)生在許多疾病發(fā)展過(guò)程中；其特征為在某些誘發(fā)因素作用下發(fā)生；第2頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天在微循環(huán)內(nèi)發(fā)生廣泛的血小板凝集和纖維蛋白沉積或血液凝固，使微循環(huán)內(nèi)廣泛而散在地發(fā)生微血栓形成，導(dǎo)致血小板和凝血因子大量被消耗，繼發(fā)纖維蛋白溶解(簡(jiǎn)稱纖溶)亢進(jìn)。第3頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：多臟器功能障礙以及全身廣泛而嚴(yán)重的出血、栓塞、微循環(huán)障礙及溶血等。第4頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病因組織損傷；內(nèi)皮損傷；血小板及紅細(xì)胞損傷；單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)損傷第5頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天組織損傷

產(chǎn)科：子癇、先兆子癇、羊水栓塞、刮宮、死胎稽留、胎盤早剝、感染性流產(chǎn)較為常見(jiàn)。外科：廣泛性手術(shù)、血管外科手術(shù)、大面積燒傷、擠壓綜合征等。第6頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天惡性腫瘤：尤以腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移的多見(jiàn)。白血病：各型急性白血病，尤以急性早幼粒細(xì)胞白血病(M3)最多見(jiàn)。第7頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)皮損傷

革蘭陰性細(xì)菌敗血癥、腦膜炎球菌、淋球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、沙門氏菌、變形桿菌屬感染、中毒性細(xì)菌性痢疾等最易引起DIC。

第8頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天革蘭陽(yáng)性細(xì)菌敗血癥、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬感染等。

病毒血癥、心肌炎、肺炎、腦膜炎、麻疹、水痘、流行性出血熱等病毒性感染。第9頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板及紅細(xì)胞損傷

免疫性：暴發(fā)性紫癜、紅斑狼瘡等。

溶血性：不同型輸血、溶血性貧血、微血管病性溶血性貧血等。

惡性或腦型瘧疾等。

第10頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)損傷

肝損傷：暴發(fā)性肝炎、亞急性黃色肝萎縮和肝硬化等嚴(yán)重肝病的全身性出血與DIC有關(guān)。脾切除后。其他病因：嚴(yán)重的輸液、輸血反應(yīng)；急性壞死性胰腺炎；肺心病等。第11頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)理一組織凝血活酶大量流入血中，如暴發(fā)性肝炎、急性早幼粒細(xì)胞白血病、產(chǎn)科DIC等。二血管內(nèi)皮細(xì)胞抗凝機(jī)制的減損，如血栓調(diào)節(jié)蛋白和肝素樣物質(zhì)的減損等。三白細(xì)胞(尤其是單核細(xì)胞)產(chǎn)生的組織因子誘發(fā)DIC，如敗血癥等。第12頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

晚近研究表明單純凝血活性增強(qiáng)并不引起DIC，必須有血管壁損傷才能發(fā)生DIC。血液流變學(xué)因素對(duì)血管壁的損傷起著重要的作用，高切變應(yīng)力作用下受損的內(nèi)皮激活凝血因子，血小板向血管內(nèi)皮的粘著力增強(qiáng)及血小板之間或血小板向血管壁的碰撞率增加等，對(duì)DIC的發(fā)生與發(fā)展起重要作用。第13頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

四內(nèi)毒素可通過(guò)：

1.

激活凝血因子促發(fā)DIC。

2.促進(jìn)血小板聚集并釋放PF3、PF4等血小板因子及血栓烷(TXB2)等物質(zhì)。

3.激活補(bǔ)體系統(tǒng)，其促凝機(jī)制可能是C3b激活激肽釋放酶原，通過(guò)激肽釋放酶的形成激活凝血和纖溶系統(tǒng)。

4.促進(jìn)白細(xì)胞合成并釋放促凝物質(zhì)。

第14頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

五纖溶酶原活化物抑制物(PAI-1及PAI-2)，在革蘭陰性菌敗血癥時(shí)PAI-1增高，促纖維蛋白沉積，有利于DIC的發(fā)生，地塞米松亦可影響PAI-1的表達(dá)，使其增多，在長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素后，如發(fā)生革蘭陰性菌敗血癥，則容易引起PAI-1增高，有利于血管內(nèi)纖維蛋白沉積，易致DIC的發(fā)生。第15頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天各種病因↓SIRS→←CARS=MARS↓MODSMOF第16頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷要點(diǎn)(一)存在引起DIC的病因和誘因；(二)有下列2項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)：

1、多發(fā)性出血傾向。其特征為皮膚大片瘀斑，注射部位的出血，甚至內(nèi)臟出血。

2、不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。

3、多發(fā)性微血栓栓塞癥狀、體征。

4、微血管病性溶血。急性者多有發(fā)熱、腰背酸痛、血紅蛋白尿等；慢性者常見(jiàn)黃疸、乏力、貧血等。

第17頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天微血栓栓塞癥狀、體征：意識(shí)障礙，皮膚、皮下、粘膜栓塞或壞死，早期出現(xiàn)腎、肺、肝、腦等組織和器官的缺血壞死。急性器官功能失調(diào)綜合征：少尿、尿閉、低血壓、呼吸困難、黃疸、腹痛、腹瀉、腰背痛、神志改變、驚厥、癱瘓等。常見(jiàn)：一、二個(gè)臟器的栓塞癥狀，其中以肝、腎、消化道較多見(jiàn)。第18頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天(三)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷指標(biāo)：

1.

同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常者：⑴血小板＜100×109/L或進(jìn)行性下降。⑵凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化。⑶血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L，或進(jìn)行性下降。⑷3P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP＞20mg/L。⑸外周血破碎紅細(xì)胞＞2％。其中⑴、⑵、⑶項(xiàng)稱篩選試驗(yàn)。第19頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.疑難、特殊病例應(yīng)有以下一項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異常：

(1)因子Ⅷ：C減低，vWF：Ag升高，

Ⅷ：C/vWF：Ag比值減低。

(2)AT-Ⅲ：C及AT-Ⅲ：Ag減低。

(3)纖溶酶原含量及活性降低。

(4)血漿β-血小板血栓球蛋白(β-TG)

或TXB2升高。

(5)凝血酶原片段1+2（F1+2）升高。

第20頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天(6)纖維蛋白肽(FPA)升高或纖維蛋白原轉(zhuǎn)換率增強(qiáng)。(7)血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白TM。近期用McAb已能測(cè)定可溶性TM，在前DIC(pre-DIC)時(shí)最高，其次為有DIC基礎(chǔ)疾病患者及緩解期患者，有器官衰竭DIC的TM水平高于無(wú)器官衰竭患者，因此能反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損害及器官衰竭和估計(jì)預(yù)后。第21頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天(8)組織因子(TF)。對(duì)不能判斷DIC的病例，TF活性陽(yáng)性應(yīng)考為pre-DIC。(9)Ⅸa-AT-Ⅲ復(fù)合物，有助于掌握伴應(yīng)激狀態(tài)的各種疾患凝血早期活化的識(shí)別，如M3和實(shí)體瘤較正常高3.5倍。第22頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天(10)可溶性纖維蛋白單體(SFMC)的測(cè)定。是一種新的測(cè)定SFMC和大分子FDP的簡(jiǎn)便方法。是凝血酶和纖溶酶同時(shí)存在的可靠證據(jù)，D-二聚體是交聯(lián)型--蛋白特異性降解產(chǎn)物，D-二聚體升高標(biāo)志體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)的雙重活化；P-選擇素是血小板活化的指標(biāo)；如能動(dòng)態(tài)觀察此三種指標(biāo)的水平，如逐漸升高最后發(fā)展為典型的DIC，因此顯示對(duì)DIC的陽(yáng)性預(yù)測(cè)率高，對(duì)DIC可疑者也有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，可以作為DIC和DIC前期診斷的實(shí)用指標(biāo)。第23頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天(11)血漿凝血因子的測(cè)定。對(duì)早期高凝狀態(tài)的診斷和預(yù)測(cè)DIC有重要意義。

早期以因子Ⅴ、Ⅶ和Ⅰ活性增強(qiáng)為主，形成高凝狀態(tài)。隨著病情進(jìn)展，因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、被消耗，同時(shí)Ⅸ、Ⅹ、Ⅶ、Ⅻ、Ⅺ亦隨之減少，因此測(cè)定血漿凝血因子水平，有助于DIC的早期診斷和判斷預(yù)后。近期有通過(guò)檢測(cè)血漿內(nèi)皮素（ET）水平，顯示DIC組ET水平顯著高于DIC疑診組和正常對(duì)照組，而DIC疑診組與正常對(duì)照組差異不顯著，表明血漿ET是反映DIC患者內(nèi)皮細(xì)胞損傷的敏感指標(biāo)。

第24頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

不同指標(biāo)對(duì)于DIC的診斷敏感性不同，依其高低先后為血小板計(jì)數(shù)（96.6%），D二聚體（93.3%),FDP(92.3%),3P(75.9%),PT(66%),APTT(63%),FG(40.8%),優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（5.2%）。同時(shí)有資料顯示D二聚體、FDP特異性均低于50%，故對(duì)鑒別診斷作用有限。多數(shù)指標(biāo)敏感性在不同原因DIC間無(wú)明顯差異，但在感染患者中FG水平異常的比例遠(yuǎn)低于產(chǎn)科和白血病患者（3/19對(duì)7/11，8/12）。第25頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

鑒別診斷

DIC分急性、亞急性和慢性三種類型，急性型表現(xiàn)以大量出血為主，慢性型以栓塞為主，可無(wú)明顯的大量出血。鑒別診斷方面應(yīng)重點(diǎn)注意與嚴(yán)重肝病的出血和原發(fā)性纖維蛋白溶解癥的區(qū)分。第26頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天DIC繼發(fā)性纖溶與原纖溶的主要鑒別點(diǎn)：出血時(shí)間：DIC延長(zhǎng)，原纖正常。血小板計(jì)數(shù)：DIC減少，原纖正常。3P乙醇凝膠試驗(yàn)：DIC為陽(yáng)性，原纖為陰性。血漿AT-Ⅲ濃度：DIC時(shí)降低，原纖則不降低。如鑒別有困難時(shí)，應(yīng)根據(jù)原發(fā)病、臨床表現(xiàn)等全面分析各種實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。第27頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝病引起DIC時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握以下實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)：

血小板＜50×109/L。Fg＜1.0g/L。FDP＞60mg/L。血漿因子Ⅷ：C活性＜50％，必要時(shí)應(yīng)作動(dòng)態(tài)觀察。

第28頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則一、去除二因（病因和誘因）；二、控制二“炎”；三、補(bǔ)缺抗凝。第29頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

臨床治療

1、早期：首選低分子肝素或肝素，也可用血小板聚集抑制劑，必要時(shí)慎用纖溶激活劑，禁用纖溶抑制劑，一般不需要補(bǔ)充血液及凝血因子。

2、中期：以低分子肝素為主，并可在此基礎(chǔ)上慎用小劑量的纖溶抑制劑，也可適當(dāng)補(bǔ)充血液和凝血因子。

3、晚期：以纖溶抑制劑及補(bǔ)充血液或凝血因子為主，如尚不能確定血管內(nèi)凝血過(guò)程是否終止，還可同時(shí)用小劑量的低分子肝素治療。第30頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天禁忌證：

①中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血。②有血管創(chuàng)傷或24h內(nèi)有手術(shù)或大面積創(chuàng)傷。③肺結(jié)核空洞、潰瘍病出血者。④DIC晚期已發(fā)展到纖溶亢進(jìn)階段。⑤有嚴(yán)重未經(jīng)糾正的低纖維蛋白原血癥(＜0.5g/L)。⑥有肝、腎功能不良者應(yīng)慎用肝素。第31頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天副作用：

①出血并發(fā)癥。

②用肝素后有可能誘發(fā)血小板減少，即所謂“肝素-血小板-血栓形成綜合征”。第32頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天用藥方法：

肝素宜在DIC早期應(yīng)用，劑量應(yīng)根據(jù)DIC的臨床類型和病期而定，且應(yīng)個(gè)別化，以使凝血時(shí)間(試管法)延長(zhǎng)1倍為度，或部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)1.5～2倍為度。APTT正常值為（40±5秒），肝素治療使其延長(zhǎng)60%～100%，為最佳劑量。第33頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

低分子肝素則不必實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)。肝素治療一般需待臨床癥狀明顯改善，出血停止，休克糾正，凝血酶原時(shí)間及纖維蛋白原含量恢復(fù)正常時(shí)，逐漸減量停藥，不應(yīng)驟停，以免復(fù)發(fā)，一般用藥3～7天。第34頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

低分子肝素的抗凝作用較穩(wěn)定，其抑制FXa作用較強(qiáng)，較少依賴AT—Ⅲ，較少引起PT下降，出血并發(fā)癥較少，半衰期較長(zhǎng)，近年來(lái)已逐漸得到廣泛應(yīng)用。常用劑量為75～150IUAxa(抗活化X因子國(guó)際單位)/kg.d，皮下注射，連用3～5天。第35頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

補(bǔ)充凝血因子：在應(yīng)用肝素時(shí)，如血小板顯著減少者可輸血小板懸液；如APTT顯著延長(zhǎng)可輸新鮮全血或新鮮血漿以補(bǔ)充凝血因子，如纖維蛋白原顯著降低(＜1g/L)者應(yīng)輸纖維蛋白原濃縮劑，2～4g/次，使纖維蛋白原濃度達(dá)1.5g/L以上。第36頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

抗纖溶治療：DIC早期不用抗纖溶藥物。中期在足量肝素治療基礎(chǔ)上加用小劑量抗纖溶藥物。晚期適量肝素基礎(chǔ)上加用大劑量抗纖溶藥物。第37頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑴6-氨基已酸(EACA)：一般與肝素同時(shí)用，副作用：注射過(guò)快可使血壓下降。第38頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天(2)抗血纖溶芳酸 (PAMBA)：200～300mg加入葡萄糖20ml中，靜脈注射，日1～2次，或加入液體內(nèi)靜脈滴注，每小時(shí)維持100mg。(3)止血環(huán)酸：250mg加入葡萄糖內(nèi)靜注，日2次，或500mg加入葡萄糖液內(nèi)靜滴，日1次。

第39頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天(4)低分子右旋糖酐：500～1000ml/d，靜脈滴注。目前臨床上多采用潘生丁或肝素加入右旋糖酐溶液內(nèi)靜脈滴注。3～5天，有輔助治療價(jià)值。

第40頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天(5)復(fù)方丹參，有良好的抗凝血酶作用，并有一定的抗血小板聚集作用，可單用或與抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用。(6)山莨菪堿：有助于改善微循環(huán)及糾正休克，DIC早中期可應(yīng)用。第41頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天小結(jié)三個(gè)“3”一、DIC診斷1、病因和誘因；2、臨床表現(xiàn)；3、實(shí)驗(yàn)室檢查二、糾正DIC1、去除二因；2、控制“炎”癥；3、補(bǔ)缺抗凝三、成功與否1、是否去除二因；2、診治時(shí)機(jī)；3、經(jīng)濟(jì)能力第42頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天幾點(diǎn)思考：１、病因治療是關(guān)鍵!２、早診斷早治療!３、要從分子水平認(rèn)識(shí)、診斷、治療DIC。血漿凝血因子的測(cè)定，對(duì)早期高凝狀態(tài)的診斷和治療、預(yù)測(cè)DIC有重要意義!第43頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、先補(bǔ)缺后抗凝，補(bǔ)缺要到位，抗凝欠火候?5、纖溶亢進(jìn)出血時(shí)先補(bǔ)缺后抗纖溶？6、抗纖溶要先抗凝或同時(shí)進(jìn)行?7、低分子肝素為首選，不必實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)?8、有血小板抗體形成時(shí)，可用激素和大劑量丙球?9、一周不能糾正的DIC預(yù)示預(yù)后差?第44頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例1

患者,宿XX,女,38歲,因停經(jīng)17+6周,陰道流于2004年7月7日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)后靜滴裕寧預(yù)防感染，7月16日出院，以后出現(xiàn)大量陰道分泌物。因病情加重于2004年7月21日收入我院產(chǎn)科。末次月經(jīng)2004年3月18日，預(yù)產(chǎn)期2004年12月25日。第45頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

入院查體：T38oC，P120次／分，R18次／分，BP128／65mmHg。腹部稍膨隆，右側(cè)胎心110bpm，左側(cè)胎心不清無(wú)宮縮。初步診斷：1、17+6周妊娠，G6P1A4L12、雙胎妊娠3、胎膜早破4、宮頸環(huán)扎術(shù)后第46頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天

入院診療經(jīng)過(guò)：入院后，患者發(fā)熱，體溫最高至40oC。于7月22日7點(diǎn)行宮頸環(huán)扎線拆除術(shù)。于7月22日15點(diǎn)行鉗刮術(shù)后。術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，治療無(wú)好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)入中心ICU。第47頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天血常規(guī)：7月22日WBC3.11×109/L，Hb91g/L，PLT232×109/L，NEU%94.8%23日WBC23.29×109/L，Hb78g/L，PLT42×109/L，NEU%95.3%25日WBC30.54×109/L，Hb81g/L，PLT62×109/L，NEU%90%第48頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天26日WBC32.13×109/L，Hb90g/L，PLT9×109/L，NEU%90%27日WBC36.19×109/L，Hb90g/L，PLT27×109/L，NEU%90%28日WBC28.85×109/L，Hb91g/L，PLT40×109/L，NEU%90%30日WBC23.79×109/L，Hb104g/LPLT147×109/L，NEU%83%第49頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天31日WBC14.56×109/L，Hb99g/L，PLT70×109/L，NEU%89%8月1日WBC10.36×109/LHb89g/LPLT93×109/L，NEU%87.2%8月3日WBC７.36×109/L，Hb89g/L，PLT１０3×109/L，NEU%６7.