手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度PDCA管理

一、組員介紹成立日期：組長(zhǎng)：秘書：組

員：二、

研究背景1、

手術(shù)安全核查制度是國(guó)家衛(wèi)生部在2010年3月出臺(tái)的行業(yè)規(guī)章，通過制度規(guī)范參與手術(shù)操作的手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士三方人員在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、手術(shù)患者離開手術(shù)室前

對(duì)患者基本信息和手術(shù)信息進(jìn)行安全核查，確?；颊呤中g(shù)中正確

身份、正確手術(shù)部位及正確手術(shù)方式。2、

手術(shù)安全核查單在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，也是醫(yī)方舉證的重要資料。3、

我院因種種原因?qū)е略诓閷?duì)制度檢查中，手術(shù)安全核查缺陷排名靠前，存在巨大安全隱患。因此，運(yùn)用PDCA循環(huán)理論進(jìn)行質(zhì)量控制，持續(xù)改進(jìn)手術(shù)安全核查單的質(zhì)量，杜絕各種手術(shù)安全隱患，保障手術(shù)安全。月份周期2018年月2018年月2018年月方法責(zé)任人地點(diǎn)活動(dòng)項(xiàng)目1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1.主題選定5、3、1評(píng)價(jià)法2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書甘特圖3.把握現(xiàn)狀查檢表法4.目標(biāo)設(shè)定專用公式5.解析頭腦風(fēng)暴魚骨圖6.對(duì)策擬定頭腦風(fēng)暴魚骨圖7.對(duì)策實(shí)施PDCA8.效果確認(rèn)柏拉圖雷達(dá)圖9.標(biāo)準(zhǔn)化制定要求10.檢討與改進(jìn)頭腦風(fēng)暴三、

活動(dòng)計(jì)劃甘特圖四、

把握現(xiàn)況1、調(diào)查時(shí)間：

2018年月

日

一月

日2、

調(diào)查方式：根據(jù)手術(shù)安全核查缺陷查檢表，

分析手術(shù)安全核查缺陷發(fā)生的原因及人數(shù)。3、

調(diào)查人：每天巡回護(hù)士對(duì)自己的手術(shù)病人依據(jù)查檢表進(jìn)行調(diào)查及登記。4、

總手術(shù)例數(shù)：

550例5、存在問題例數(shù)：76

例6、缺陷率=缺陷例數(shù)/總手術(shù)例數(shù)=76/550=13.82%編號(hào)手術(shù)科室患者姓名住院號(hào)手術(shù)名稱三方共同進(jìn)行核查核查時(shí)病人是否為有效應(yīng)答核查項(xiàng)目是否齊全是否提前填寫核查單核查次數(shù)是否齊全記錄缺項(xiàng)其他五、

查檢表設(shè)計(jì)手術(shù)安全核查單缺陷查檢表(初稿)備注：三方核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同進(jìn)行。方未共同進(jìn)行核查提前填寫核查單核查項(xiàng)日不全核查時(shí)無相關(guān)入員應(yīng)簽記錄缺項(xiàng)其他原因選

擇編原因選擇1s經(jīng)主219對(duì)下術(shù)安全核查單重要母的書面喜傳藍(lán)料不觀善全術(shù)醫(yī)生對(duì)核在重要理區(qū)環(huán)平術(shù)第人害怕手本間的環(huán)手術(shù)醫(yī)生忙于病房。不子21醫(yī)護(hù)人員對(duì)于術(shù)納入的關(guān)5請(qǐng)?zhí)巵斫淌谑中g(shù)。時(shí)間累法22缺芝人員培訓(xùn)鋼度23缺乏細(xì)節(jié)化流程床醒醫(yī)生未和病人同時(shí)道缺乏相關(guān)監(jiān)督制度s磨座醫(yī)生對(duì)核查重要性認(rèn)識(shí)米是麻

生對(duì)核在流程不夠渣鹽11虛回護(hù)士對(duì)核查內(nèi)容不適12巡回護(hù)士對(duì)核查重要性以識(shí)不星13器城P上未主動(dòng)提醒14科室主任未加以強(qiáng)調(diào)核查15區(qū)護(hù)人員對(duì)核查重要堆認(rèn)識(shí)不足組手術(shù)電梯等待時(shí)間較長(zhǎng)17王術(shù)間時(shí)鐘與病房不一致五、

查檢表設(shè)計(jì)手術(shù)安全核查單缺陷查檢表(定稿)手術(shù)安全核查單缺陷查檢表基本信息調(diào)套內(nèi)審編號(hào)

：玉未科室禁別：

厘某茲稱。

考庭檢查項(xiàng)目缺陷比例(百分比)所占百分比累計(jì)百分比三方未共同進(jìn)行核查3039.47%39.47%提前填寫核查單2431.58%71.05%核查項(xiàng)目不全1215.79%86.84%核查時(shí)無相關(guān)人員應(yīng)答45.26%92.11%核查次數(shù)不全33.95%96.05%記錄缺項(xiàng)22.63%98.68%其他11.32%100.00%合計(jì)76六、主要問題分析缺陷主要問題分析表目標(biāo)值=現(xiàn)況值-[(現(xiàn)況值-理想值)*改善重點(diǎn)*圈能力]]=13.82%-((13.82%-0%)*86.84%*76.25%)]姓名0-10分徐善玉9香

寰8方淑慧8吳泉玲8徐紅玲7王前莉7林中稀7嚴(yán)建浩7合計(jì)61七、

目標(biāo)值計(jì)算目標(biāo)圈能力=合計(jì)/(圈員*滿分)

=61/(8*10)=76.25%=13.82%-9.15%=4.67%目標(biāo)圈能力：76.25%改善重點(diǎn)值：86.84%現(xiàn)況值：13.82%改善幅度=(現(xiàn)況值-目標(biāo)值)÷現(xiàn)況值=

(13.82%-4.67%)÷13.82%=66.21

%設(shè)定理由改善幅度未和病人

同時(shí)負(fù)責(zé)多科室主任未入

臺(tái)手

外來教要性認(rèn)識(shí)

授手術(shù)，對(duì)核查

對(duì)核查重

不足

時(shí)間緊宋和病人同時(shí)進(jìn)入忙于準(zhǔn)備其他手術(shù)用物

手術(shù)室請(qǐng)術(shù)年術(shù)室同時(shí)進(jìn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)

核查重要性認(rèn)識(shí)不足其他醫(yī)護(hù)人員器堿護(hù)

士未主

動(dòng)提醒手術(shù)電梯等待時(shí)間

巡回

較

長(zhǎng)

護(hù)士對(duì)手術(shù)安

全核查單

重要性的

書面宣傳

資料不完善料忙于病

房，不

矛重視同時(shí)負(fù)責(zé)多臺(tái)手術(shù)原

因

分

析機(jī)手術(shù)間

時(shí)鐘與

病房不

一

致內(nèi)容不

要性認(rèn)識(shí)清晰

不足手術(shù)安

全核查

單填寫

內(nèi)容較多三方未共同進(jìn)行核查對(duì)核查流

程不夠清.楚加以強(qiáng)調(diào)

對(duì)核查重醫(yī)護(hù)人員對(duì)

手術(shù)病人關(guān)

注不足手術(shù)病

人害怕

手術(shù)間

的環(huán)境對(duì)核查重

要性認(rèn)識(shí)

不足缺

乏

相

關(guān)

監(jiān)

督

機(jī)

制手術(shù)醫(yī)生缺乏人員

培訓(xùn)制度缺乏細(xì)節(jié)

化流程麻醉醫(yī)生物理環(huán)境人文環(huán)境人環(huán)法檢查項(xiàng)目缺陷比例(百分比)所占百分比累計(jì)百分比手術(shù)醫(yī)生對(duì)核查重要性認(rèn)識(shí)不足1136.67%36.67%手術(shù)醫(yī)生未和病人同時(shí)進(jìn)入手術(shù)間620.00%56.67%缺乏相關(guān)監(jiān)督制度310.00%66.67%麻醉醫(yī)生同時(shí)負(fù)責(zé)多臺(tái)手術(shù)310.00%76.67%手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視26.67%83.33%麻醉醫(yī)生對(duì)核查流程不夠清楚26.67%90.00%巡回護(hù)士忙于準(zhǔn)備其他手術(shù)用物26.67%96.67%其他14.82%101.49%合計(jì)30三方未共同進(jìn)行核查真因柏拉圖未和病人

同時(shí)負(fù)責(zé)多

臺(tái)手對(duì)核查

對(duì)核查重

時(shí)間緊未和病人

同時(shí)進(jìn)入忙于準(zhǔn)備其他手術(shù)用物

手術(shù)室手術(shù)外來授請(qǐng)術(shù)認(rèn)識(shí)查重性核要對(duì)入年術(shù)室同時(shí)進(jìn)加以強(qiáng)調(diào)科室主任未機(jī)手術(shù)間

時(shí)鐘與

病房不

一

致缺

乏

相關(guān)監(jiān)督機(jī)

制對(duì)手術(shù)安

全核查單

重要性的

書面宣傳

資料不完善料手術(shù)電梯等待時(shí)間

巡回

較

長(zhǎng)

護(hù)士忙于病

房，不

矛重視同時(shí)負(fù)責(zé)多臺(tái)手術(shù)原

因

分

析內(nèi)容不

要性認(rèn)識(shí)

不足清晰

不足醫(yī)護(hù)人員對(duì)

核查重要性認(rèn)識(shí)不足手術(shù)安

全核查

單填寫

內(nèi)容較多其他醫(yī)

護(hù)人員對(duì)核查流

程不夠清

.楚提前填寫核查單醫(yī)護(hù)人員對(duì)

手術(shù)病人關(guān)

注不足手術(shù)病

人害怕

手術(shù)間

的環(huán)境對(duì)核查重

要性認(rèn)識(shí)

不足手術(shù)醫(yī)生缺乏人員

培訓(xùn)制度缺乏細(xì)節(jié)

化流程麻醉醫(yī)生物理環(huán)境人文環(huán)境器堿護(hù)

士未主

動(dòng)提醒人環(huán)法檢查項(xiàng)目缺陷比例(百分比)所占百分比累計(jì)百分比手術(shù)醫(yī)生對(duì)核查重要性認(rèn)識(shí)不足833.33%33.33%缺乏相關(guān)監(jiān)督制度729.17%62.50%手術(shù)醫(yī)生未和病人同時(shí)進(jìn)入手術(shù)間312.50%75.00%麻醉醫(yī)生同時(shí)負(fù)責(zé)多臺(tái)手術(shù)28.33%83.33%手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，

不予重視14.17%87.50%麻醉醫(yī)生對(duì)核查流程不夠清楚14.17%91.67%科室主任未加以強(qiáng)調(diào)核查重要性14.17%95.83%其他14.82%100.65%合計(jì)24提前填寫核查單的真因柏拉圖提前填寫核查單的真因柏拉圖

手術(shù)電梯

不足∠

時(shí)間緊等待時(shí)間

巡回清晰

不足較長(zhǎng)

護(hù)士

忙于準(zhǔn)備其他手術(shù)用物

手術(shù)室入人進(jìn)病時(shí)和同未要性認(rèn)識(shí)對(duì)核查重容不核查內(nèi)對(duì)手術(shù)外來授請(qǐng)術(shù)識(shí)重臺(tái)手性認(rèn)核查要對(duì)入年術(shù)室同時(shí)進(jìn)加以強(qiáng)調(diào)科室主任未醒主護(hù)提未堿動(dòng)士器機(jī)手術(shù)間

時(shí)鐘與

病房不

一致缺乏相關(guān)監(jiān)督機(jī)制法護(hù)人員

未和病人

同時(shí)負(fù)責(zé)多對(duì)手術(shù)安

全核查單

重要性的

書面宣傳

資料不完善料忙于病

房，不

矛重視同時(shí)負(fù)責(zé)

多臺(tái)手術(shù)原

因

分

析醫(yī)護(hù)人員對(duì)

核查重要性

認(rèn)識(shí)不足手術(shù)安

全核查

單填寫

內(nèi)容較多對(duì)核查流

程不夠清

.楚提前填寫核查單醫(yī)護(hù)人員對(duì)

手術(shù)病人關(guān)

注不足手術(shù)病

人害怕

手術(shù)間

的環(huán)境對(duì)核查重

要性認(rèn)識(shí)

不足缺乏人員培訓(xùn)制度手術(shù)醫(yī)生物理環(huán)境缺乏細(xì)節(jié)

化流程麻醉醫(yī)生人文環(huán)境其他醫(yī)環(huán)人檢查項(xiàng)目缺陷比例(百分比)所占百分比累計(jì)百分比手術(shù)醫(yī)生對(duì)核查重要性認(rèn)識(shí)不足433.33%33.33%巡回護(hù)士對(duì)核查內(nèi)容不清晰325.00%58.33%缺乏相關(guān)監(jiān)督制度18.33%66.67%麻醉醫(yī)生同時(shí)負(fù)責(zé)多臺(tái)手術(shù)18.33%75.00%手術(shù)醫(yī)生忙于病房事物，不予重視18.33%83.33%麻醉醫(yī)生對(duì)核查流程不夠清楚18.33%91.67%其他14.82%96.49%合計(jì)12核查項(xiàng)目不全的真因柏拉圖核查項(xiàng)目不全的真因柏拉圖真因解析小結(jié)1.通過組員的工作經(jīng)驗(yàn)、書籍查閱、文獻(xiàn)參考等方式找出可能原因。2.經(jīng)由要因評(píng)價(jià)表找出發(fā)生手術(shù)安全核查表缺陷的主要要因。3.經(jīng)過查檢表調(diào)查，找出問題的真因：手術(shù)醫(yī)生對(duì)核查表的重要性認(rèn)識(shí)不足。手術(shù)醫(yī)生未和病人同時(shí)進(jìn)入手術(shù)間。缺乏相關(guān)監(jiān)督制度。巡回護(hù)士對(duì)核查內(nèi)容不清晰。對(duì)策對(duì)策名稱提高手術(shù)醫(yī)生對(duì)核查重要性的認(rèn)識(shí)，做到三方共同進(jìn)行核查。真因手術(shù)醫(yī)生對(duì)核查的重要性認(rèn)識(shí)不足。改善前：手術(shù)醫(yī)生由于對(duì)手術(shù)安全核查重要性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為只要手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生或者巡回護(hù)士單方便做好核查即可，不需要

三方共同進(jìn)行核查。對(duì)策內(nèi)容：1.加強(qiáng)關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識(shí)的宣傳，糾正不正確的觀念

2.加強(qiáng)手術(shù)人員責(zé)任心；3.加強(qiáng)法律教育；4.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通。對(duì)策實(shí)施：1.完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)

科室

；2.組織學(xué)習(xí)，使手術(shù)人員從思想上、根本上認(rèn)識(shí)到手術(shù)安全表的重

要性，從而在工作中增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，約束自己的行為；3.責(zé)任侵權(quán)法中規(guī)定誰(shuí)主張誰(shuí)舉證，但醫(yī)務(wù)人員人員存在明顯過失

時(shí)，要實(shí)施舉證倒置，組織手術(shù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責(zé)及法律責(zé)任，強(qiáng)化他們的法律意識(shí)；4、手術(shù)小組成員對(duì)患者手術(shù)的三個(gè)環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機(jī)患者資

料過程中，醫(yī)護(hù)之間要進(jìn)行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的

密切合作關(guān)系，從而避免漏項(xiàng)、記錄錯(cuò)、不規(guī)范簽名等。負(fù)責(zé)人：香寰實(shí)施時(shí)間：2018.7.5—2018.8.3D

實(shí)施地點(diǎn)：各手術(shù)科室、多功能室對(duì)策處置：1.做好宣傳資料的整理及印刷工作，盡快將資料發(fā)放至手術(shù)科

室

；2.每月定期組織手術(shù)人員學(xué)習(xí)手術(shù)安全核查的重要性及相關(guān)法

律法規(guī)

；3.做好醫(yī)護(hù)間的溝通工作。對(duì)策效果確認(rèn)：手術(shù)醫(yī)生因?qū)瞬橹匾哉J(rèn)識(shí)不足，未做到三方共同進(jìn)行核查的發(fā)生率十、

對(duì)策擬定及實(shí)施

(

))對(duì)策二對(duì)策名稱要求手術(shù)醫(yī)生必須與手術(shù)病人同時(shí)進(jìn)入手術(shù)間，以便做好三方共同進(jìn)行核查。真因手術(shù)醫(yī)生未與手術(shù)病人同時(shí)進(jìn)入手術(shù)間。改善前：手術(shù)醫(yī)生由于病房工作繁忙，或者是請(qǐng)外來教授進(jìn)行手術(shù)，時(shí)間緊迫，未能與手術(shù)病人同時(shí)進(jìn)入手術(shù)間。對(duì)策內(nèi)容：1.要求手術(shù)醫(yī)生必須與手術(shù)病人同時(shí)進(jìn)入手術(shù)間；2.手術(shù)醫(yī)生未到手術(shù)間，麻醉醫(yī)生不能予病人進(jìn)行麻醉；3.加強(qiáng)手術(shù)人員的責(zé)任心；4.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通。P對(duì)策實(shí)施：1.從醫(yī)院層面與手術(shù)科室溝通，強(qiáng)調(diào)三方核對(duì)的重要性，督促手術(shù)醫(yī)生按時(shí)進(jìn)入手術(shù)室；2.組織學(xué)習(xí)，使手術(shù)人員從思想上、根本上認(rèn)識(shí)到手術(shù)安全表的重要性，從而在工作中增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，約束自己的行為；3、手術(shù)小組成員對(duì)患者手術(shù)的三個(gè)環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機(jī)患者資料過程中，醫(yī)護(hù)之間要進(jìn)行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的密切合作關(guān)系，從而避免漏項(xiàng)、記錄錯(cuò)、不規(guī)范簽名等。負(fù)責(zé)人：徐善玉實(shí)施時(shí)間：2018.7.5—2018.8.3實(shí)施地點(diǎn)：各手術(shù)科室、多功能室DC對(duì)策處置：1.與醫(yī)務(wù)科做好溝通；2.告知各手術(shù)科室，手術(shù)醫(yī)生未到手術(shù)間麻醉醫(yī)生不予病人進(jìn)行

麻

醉

；3.定期組織手術(shù)人員學(xué)習(xí)，加強(qiáng)責(zé)任心；4.做好醫(yī)護(hù)間的溝通工作。A對(duì)策效果確認(rèn)：手術(shù)醫(yī)生因未與手術(shù)病人同時(shí)進(jìn)入手術(shù)間，未做到三方共同進(jìn)行核查的發(fā)生率十、

對(duì)策擬定及實(shí)施

(一)對(duì)策對(duì)策名稱提高手術(shù)醫(yī)生對(duì)核查重要性的認(rèn)識(shí)，避免出現(xiàn)提前填寫核查單的現(xiàn)象。真因手術(shù)醫(yī)生對(duì)核查的重要性認(rèn)識(shí)不足。改善前：手術(shù)醫(yī)生由于對(duì)手術(shù)安全核查重要性認(rèn)識(shí)不足，經(jīng)常出現(xiàn)提前填寫核查單的現(xiàn)象。對(duì)策內(nèi)容：1.加強(qiáng)關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識(shí)的宣傳，糾正不正確的觀念

2.加強(qiáng)手術(shù)人員責(zé)任心；3.加強(qiáng)法律教育；4.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通。對(duì)策實(shí)施：1.完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)

科室

；2.組織學(xué)習(xí)，使手術(shù)人員從思想上、根本上認(rèn)識(shí)到手術(shù)安全表的重

要性，從而在工作中增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，約束自己的行為；3.責(zé)任侵權(quán)法中規(guī)定誰(shuí)主張誰(shuí)舉證，但醫(yī)務(wù)人員人員存在明顯過失

時(shí)，要實(shí)施舉證倒置，組織手術(shù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責(zé)及法律責(zé)任，強(qiáng)化他們的法律意識(shí)；4、手術(shù)小組成員對(duì)患者手術(shù)的三個(gè)環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機(jī)患者資

料過程中，醫(yī)護(hù)之間要進(jìn)行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的

密切合作關(guān)系，從而避免漏項(xiàng)、記錄錯(cuò)、不規(guī)范簽名等。負(fù)責(zé)人：香寰實(shí)施時(shí)間：2018.7.5—2018.8.3D

實(shí)施地點(diǎn)：各手術(shù)科室、多功能室對(duì)策處置：1.做好宣傳資料的整理及印刷工作，盡快將資料發(fā)放至手術(shù)科

室

；2.每月定期組織手術(shù)人員學(xué)習(xí)手術(shù)安全核查的重要性及相關(guān)法

律法規(guī)

；3.做好醫(yī)護(hù)間的溝通工作。對(duì)策效果確認(rèn)：手術(shù)醫(yī)生因?qū)瞬橹匾哉J(rèn)識(shí)不足，提前填寫核查單的發(fā)生率十、對(duì)策擬定及實(shí)施(三)對(duì)策一對(duì)策名稱建立及完善各種相關(guān)監(jiān)督制度，避免出現(xiàn)提前填寫核查單的現(xiàn)象。真因缺乏各種相關(guān)監(jiān)督制度。改善前：手術(shù)醫(yī)生由于對(duì)手術(shù)安全核查重要性認(rèn)識(shí)不足，經(jīng)常出現(xiàn)提前填寫核查單的現(xiàn)象。對(duì)策內(nèi)容：1.加強(qiáng)關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識(shí)的宣傳，糾正不正確的觀念2.制定細(xì)節(jié)化標(biāo)準(zhǔn)操作流程；3.成立監(jiān)督小組；4.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通。P對(duì)策實(shí)施：1.繼續(xù)宣講手術(shù)安全核查流程，讓各醫(yī)師在日常工作中按照流程規(guī)

范核查，及時(shí)在手術(shù)安全核查表上簽字，養(yǎng)成良好工作習(xí)慣；2.從書籍、互聯(lián)網(wǎng)查閱相關(guān)資料，借鑒其他醫(yī)院的具體流程，取長(zhǎng)補(bǔ)

短

；3.成立以手術(shù)室護(hù)長(zhǎng)、護(hù)士為主的監(jiān)督小組，隨機(jī)現(xiàn)場(chǎng)督察，即時(shí)

錯(cuò)誤，即時(shí)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)改正；4、手術(shù)小組成員對(duì)患者手術(shù)的三個(gè)環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機(jī)患者資

料過程中，醫(yī)護(hù)之間要進(jìn)行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的

密切合作關(guān)系，從而避免漏項(xiàng)、記錄錯(cuò)、不規(guī)范簽名等。負(fù)責(zé)人：方淑慧實(shí)施時(shí)間：2018.7.5—2018.8.3實(shí)施地點(diǎn)：各手術(shù)科室、多功能室D對(duì)策處置：

1.加強(qiáng)宣講手術(shù)安全核查相關(guān)知識(shí)；2.制定出標(biāo)準(zhǔn)流程后發(fā)放于各手術(shù)科室，遵照流程執(zhí)行；

3.監(jiān)督小組應(yīng)按規(guī)定做好監(jiān)督工作；4.做好醫(yī)護(hù)間的溝通工作。對(duì)策效果確認(rèn)：因缺乏各種相關(guān)監(jiān)督制度提前填寫核查單的發(fā)生率十、對(duì)策擬定及實(shí)施(四)對(duì)策一對(duì)策名稱提高手術(shù)醫(yī)生對(duì)核查重要性的認(rèn)識(shí)，避免出現(xiàn)核查項(xiàng)目不全的現(xiàn)象。真因手術(shù)醫(yī)生對(duì)核查的重要性認(rèn)識(shí)不足。改善前：手術(shù)醫(yī)生由于對(duì)手術(shù)安全核查重要性認(rèn)識(shí)不足，常出現(xiàn)對(duì)手術(shù)病人核查項(xiàng)目不全的現(xiàn)象。對(duì)策內(nèi)容：1.加強(qiáng)關(guān)于手術(shù)安全核查相關(guān)知識(shí)的宣傳，糾正不正確的觀念

2.加強(qiáng)手術(shù)人員責(zé)任心；3.加強(qiáng)法律教育；4.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通。對(duì)策實(shí)施：1.完善手術(shù)安全核查重要性書面相關(guān)宣傳資料，發(fā)放到醫(yī)院各手術(shù)

科室

；2.組織學(xué)習(xí)，使手術(shù)人員從思想上、根本上認(rèn)識(shí)到手術(shù)安全表的重

要性，從而在工作中增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，約束自己的行為；3.責(zé)任侵權(quán)法中規(guī)定誰(shuí)主張誰(shuí)舉證，但醫(yī)務(wù)人員人員存在明顯過失

時(shí)，要實(shí)施舉證倒置，組織手術(shù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，明確工作職責(zé)及法律責(zé)任，強(qiáng)化他們的法律意識(shí)；4、手術(shù)小組成員對(duì)患者手術(shù)的三個(gè)環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機(jī)患者資

料過程中，醫(yī)護(hù)之間要進(jìn)行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的

密切合作關(guān)系，從而避免漏項(xiàng)、記錄錯(cuò)、不規(guī)范簽名等。負(fù)責(zé)人：香寰實(shí)施時(shí)間：2018.7.5—2018.8.3D

實(shí)施地點(diǎn)：各手術(shù)科室、多功能室對(duì)策處置：1.做好宣傳資料的整理及印刷工作，盡快將資料發(fā)放至手術(shù)科

室

；2.每月定期組織手術(shù)人員學(xué)習(xí)手術(shù)安全核查的重要性及相關(guān)法

律法規(guī)

；3.做好醫(yī)護(hù)間的溝通工作。對(duì)策效果確認(rèn)：手術(shù)醫(yī)生因?qū)瞬橹匾哉J(rèn)識(shí)不足，核查項(xiàng)目不全的發(fā)生率十、對(duì)策擬定及實(shí)施(五)對(duì)策一對(duì)策名稱提高手術(shù)護(hù)士對(duì)安全核查單的內(nèi)容熟悉度，避免出現(xiàn)核查項(xiàng)目不全的情況。真因巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)安全核查單的內(nèi)容不清晰。改善前：部分護(hù)士對(duì)手術(shù)安全核查單的內(nèi)容不熟悉，導(dǎo)致出現(xiàn)核查項(xiàng)目不全的情況。對(duì)策內(nèi)容：1.提高手術(shù)護(hù)士對(duì)安全核查單內(nèi)容的熟悉度；2.加強(qiáng)手術(shù)人員責(zé)任心；3.加強(qiáng)法律教育；4.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通。P對(duì)策實(shí)施：1.組織科內(nèi)護(hù)士學(xué)習(xí)安全核查單的內(nèi)容；2.組織學(xué)習(xí)，使手術(shù)人員從思想上、根本上認(rèn)識(shí)到手術(shù)安全表的重

要性，從而在工作中增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，約束自己的行為；3.責(zé)任侵權(quán)法中規(guī)定誰(shuí)主張誰(shuí)舉證，但醫(yī)務(wù)人員人員存在明顯過失

時(shí)，要實(shí)施舉證倒置，組織手術(shù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，明確工作

職責(zé)及法律責(zé)任，強(qiáng)化他們的法律意識(shí)；4、手術(shù)小組成員對(duì)患者手術(shù)的三個(gè)環(huán)節(jié)需熟悉和了解，手機(jī)患者資

料過程中，醫(yī)護(hù)之間要進(jìn)行有效溝通，建立相互支持、相互提醒的

密切合作關(guān)系，從而避免漏項(xiàng)、記錄錯(cuò)、不規(guī)范簽名等。負(fù)責(zé)人：徐善玉實(shí)施時(shí)間：2018.7.5—2018.8.3實(shí)施地點(diǎn)：各手術(shù)科室、多功能室D`對(duì)策處置：

1.不定期抽查護(hù)士對(duì)手術(shù)安全核查單的熟悉情況；2.每月定期組織手術(shù)人員學(xué)習(xí)手術(shù)安全核查的重要性及相關(guān)法律

法

規(guī)

；3.做好醫(yī)護(hù)間的溝通工作。對(duì)策效果確認(rèn)：因巡回護(hù)士對(duì)核查單內(nèi)容不清晰，導(dǎo)致核查項(xiàng)目不全的發(fā)生率十、對(duì)策擬定及實(shí)施(六)項(xiàng)目改善前改善后備注調(diào)查日期2018.06.04-06-262018.08.01-08.19資料來源利用查檢表讓各巡回護(hù)士對(duì)自己的手術(shù)病人進(jìn)行調(diào)查及登記利用查檢表讓各巡回護(hù)士對(duì)自己的手術(shù)病人進(jìn)行調(diào)查及登記調(diào)查總數(shù)550份556份數(shù)據(jù)項(xiàng)目例數(shù)百分比項(xiàng)目例數(shù)百分比發(fā)生缺陷總例數(shù)7613.82%發(fā)生缺陷總例數(shù)244.32%三方未共同進(jìn)行核查305.45%三方未共同進(jìn)行核查101.80%提前填寫核查單244.36%提前填寫核查單71.26%核查項(xiàng)目不全122.18%核查項(xiàng)目不全30.54%核查時(shí)無相關(guān)人員應(yīng)答40.73%核查時(shí)無相關(guān)人員應(yīng)答10.18%核查次數(shù)不全30.55%核查次數(shù)不全10.18%記錄缺項(xiàng)20.36%記錄缺項(xiàng)10.18%其他問題10.18%其他問題10.18%十

一、

有

形

成

果十二、

目標(biāo)達(dá)成率目標(biāo)達(dá)成率=(改善后的現(xiàn)況值-改善前現(xiàn)況值)÷(目標(biāo)值-改善前現(xiàn)況值)=(4.32%-13.82%)÷(4.67%-13.82%)=103.83%進(jìn)步幅度

=(改善前現(xiàn)況值-改善后的現(xiàn)況值)÷改善前的現(xiàn)況值=(13.82%-4.32%)÷13.82%=68.74%6071.05%504039·47%30302420121080.00%60.00螺計(jì)

百40.00943

220.00%10.00%其他員

版數(shù)

八民87.50%改善

83.33重點(diǎn)7

0.83%50403020ió7310與91.61

1彈改善前后柏拉圖對(duì)比100.00%

100.00%80.00%60.00騾40.00920.00%0.00%與長(zhǎng)96.0s%98.68%

100.00%100.00%改善后柏拉圖改善前柏拉圖92.1

86.8h