T-CACM 1168-2019 中醫(yī)婦科臨床診療指南 子宮腺肌病

ICS11120C05團標準T/CACM1168—2019代替ZYYXH/T2452012中醫(yī)婦科臨床診療指南子宮腺肌病clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentofgynecologyinTCMAdenomysis2019-01-30發(fā)布2020-01-01實施中華中醫(yī)藥學會發(fā)布T/CACM11682019前言本指南按照GB/T1.12009給出的規(guī)則起草。本指南代替了ZYYXH/T2452012中醫(yī)婦科常見病診療指南子宮腺肌病，與ZYYXH/T2452012相比，主要技術變化如下： 修改了指南的范圍(見1,2012年版的1)； 修改了子宮腺肌病的術語和定義(見2，2012年版的2)； 刪除了輔助檢查中子宮內膜抗體(EMAb)和盆腔MRI，修改了影像學檢查中B超的描述(見3.1.4，2012年版的3.1.4)； 修改了證候分型的排列順序(見4.2，2012年版的4.2)； 修改了分證論治中的寒凝血瘀證的主方(見5.2.12012年版的5.2.3)； 修改了分證論治中的氣滯血瘀證的主方(見5.2.22012年版的5.2.2)； 修改了分證論治中的腎虛血瘀證的主方(見5.2.3，2012年版的5.2.5)； 增加了周期治療(見5.3)； 增加了中成藥"丹婦康煎膏；刪除了"桂枝茯苓膠囊"大黃蟲丸""痛經丸"三種中成藥(見5.42012年版的5.3)； 增加了外治法關于適應證的描述(見5.5.2和5.5.3,2012年版的5.4.2和5.4.3)； 增加了預防與調攝(見6)。本指南由中華中醫(yī)藥學會提出并歸口。本指南起草單位：山西省中醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院、黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院、北京中醫(yī)藥大學第三醫(yī)院、山西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院。本指南起草人：張晉峰、張婷婷、張艷、賈亞楠、韓鳳娟、連方、魏紹斌、王小云、劉雁峰、談勇、王國華、劉宏奇。本指南于2012年7月首次發(fā)布，2019年1月第1次修訂。13T/CACM11682019中醫(yī)婦科學是中醫(yī)學的重要組成部分，也是中醫(yī)臨床學科中最具治療優(yōu)勢和特色的學科。缺乏標準化是制約中醫(yī)婦科學學科發(fā)展的重要因素，迫切需要在繼承傳統(tǒng)、吸收現代研究成果、應用現代科研方法的基礎上，研究和制定具有中醫(yī)藥特色、科學性強、嚴謹規(guī)范、能夠被行業(yè)內實際應用、行業(yè)外廣泛接受和認可的診斷標準及辨證治療指南，以指導中醫(yī)婦科臨床，促進中醫(yī)婦科醫(yī)療、科研、教學工作的規(guī)范和事業(yè)的發(fā)展。子宮腺肌病是婦科常見疑難病，中醫(yī)學治療本病有悠久的歷史、豐富的經驗。歷代醫(yī)家積累總結了大量寶貴的臨床經驗，但有關子宮腺肌病的病因病機及辨證論治卻是見仁見智，為子宮腺肌病中醫(yī)診治經驗的傳承與發(fā)展帶來了一定的阻礙。已發(fā)布的子宮腺肌病標準對本病的中醫(yī)臨床診療發(fā)揮了重要作用，但該指南發(fā)布實施以來，使用者提出了許多修改意見和建議，在指南應用過程中缺乏有效的推廣實施機制和手段，實施情況不理想，制修訂程序有待規(guī)范?；诖?，開展了子宮腺肌病指南的修訂工作。依據對子宮腺肌病臨床研究的最新進展和技術方法，對指南進一步補充、修訂、更新，以期形成比前版更為科學、規(guī)范、嚴格、實用的循證性子宮腺肌病中醫(yī)臨床診療指南。本指南修訂的文獻研究基于循證醫(yī)學證據收集和評價古代、現代文獻，收集指南相關的研究成果、重點?？圃\療方案、重點學科建設成果等，按照指南相關內容進行統(tǒng)計分析總結。其中調查問卷參照德爾菲法進行專家調查。同時，此次修訂工作開展了同行一致性評價及質量方法學評價，避免了指南在實施過程中由于地域差別造成的阻礙，最大限度地保證了指南的規(guī)范性、科學性及可行性。14T/CACM11682019中醫(yī)婦科臨床診療指南子宮腺肌病本指南規(guī)定了子宮腺肌病的診斷、辨證、治療。本指南適用于子宮腺肌病的診斷和治療。本指南適合中醫(yī)科、中醫(yī)婦科、生殖科等相關臨床醫(yī)師使用。2術語和定義下列術語和定義適用于本指南。2.1子宮腺肌病Adenomysis子宮腺肌病是指子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層中，伴隨周圍基層細胞的代償性肥大和增生，既往曾稱為內在性子宮內膜異位癥。少數子宮內膜在子宮肌層中局限性生長呈結節(jié)或團塊狀，稱為子宮腺肌瘤。屬于中醫(yī)"痛經""月經過多""經期延長""痕""不孕"等范疇。3診斷3.1診斷要點有月經量多、進行性加劇的痛經病史；不孕病史；或有多次妊娠、反復宮腔操作、分娩時子宮壁創(chuàng)傷和慢性子宮內膜炎史。主要表現為繼發(fā)性、進行性加劇的痛經，疼痛多位于下腹正中。常伴有經量增多和經期延長。婦科檢查可發(fā)現子宮呈均勻性增大或有局限性結節(jié)隆起，質硬而有壓痛，經期子宮增大、壓痛明顯，經凈后子宮可縮小。合并子宮內膜異位癥時子宮活動度欠佳；合并子宮肌瘤時，則依肌瘤的大小、數目、部位而異，雙附件無明顯異常。3.1.4輔助檢查3.1.4.血液檢查(證據分級：Ⅳ/推薦級別：E)血清CA25值＞35U/mL可協(xié)助診斷子宮腺肌病。3.1.4.2影像學檢查(證據分級：Ⅲ/推薦級別：D)盆腔B超檢查有助于子宮腺肌病的診斷及鑒別，顯示子宮增大，肌層增厚，后壁更明顯，子宮內膜線前移。病變部位為等回聲或回聲增強，其間可見點狀低回聲，病灶與周圍無明顯界線。經陰道B超檢查較腹部B超檢查更有優(yōu)勢；必要時行MRI檢查。3.2鑒別診斷3.2.子宮肌瘤(證據分級：Ⅳ/推薦級別：E)兩者均可表現為月經量多及經期延長，子宮增大或有不規(guī)則突出，但子宮肌瘤多無痛經及進行性加劇的腹痛史，漿膜下子宮肌瘤可及肌瘤質硬、活動，表面光滑。B超檢查子宮肌瘤結節(jié)為邊界清晰的局限性低回聲區(qū)。3.2.2原發(fā)性痛經(證據分級：Ⅳ/推薦級別：E)子宮腺肌病的痛經持續(xù)時間長，呈進行性加重；原發(fā)性痛經1～2天內消失，婦科檢查原發(fā)性痛經無子宮增大或宮體壓痛，B超檢查無異常包塊。3.2.3子宮內膜異位癥兩者均表現為進行性加重的痛經，但異位的子宮內膜發(fā)生部位不同。子宮內膜異位癥發(fā)生在子宮15T/CACM11682019腔被覆的內膜及子宮以外的身體其他部位，婦科檢查子宮大小正?；蛏源螅髢A固定，可觸及宮骶韌帶痛性結節(jié)以及附件粘連包塊。B超檢查可見一側或雙側附件包塊。4辨證4.辨證要點根據腹痛性質、部位、程度、持續(xù)時間，月經量、色、質的變化，舌脈及全身伴隨癥狀辨別寒熱虛實。4.2證候分型(證據分級：Ⅳ/推薦級別：E)4.2.1寒凝血瘀證經前或經期小腹冷痛或絞痛，疼痛劇烈、拒按，得熱痛稍減，或下腹結塊，月經量多或少，色紫暗，有血塊，塊下痛減；四肢厥冷；舌質紫暗，有瘀斑瘀點，苔白，脈沉遲而澀。4.2.2氣滯血瘀證經前或經期小腹脹痛難忍、拒按，或下腹結塊，月經量多，或行經時間延長，色紫暗夾有血塊，塊下痛稍減；經前心煩易怒，胸脅乳房脹痛，口干便結；舌質紫暗或有瘀斑瘀點，苔薄白，脈弦澀。4.2.3腎虛血瘀證經期或經后小腹疼痛，或下腹結塊，月經先后不定期，量或多或少，色暗紅，有血塊；腰膝酸軟4.2.4痰瘀互結證經前或經期小腹疼痛、拒按，或下腹結塊，月經量多，有血塊；帶下量多，色白質稠；形體肥4.2.5濕熱瘀阻證經前或經期小腹灼熱疼痛、拒按，得熱痛增，或下腹結塊，月經量多，色紅質稠，有血塊，或經血淋漓不凈，帶下量多，色黃質黏，味臭；身熱口渴，周身困重，或伴腰骶脹痛，小便不利，便不爽；舌質紫紅，苔黃而膩，脈滑數或澀。4.2.6氣虛血瘀證經期或經后小腹墜痛，休息減輕，或下腹結塊，經行量多或經期延長，色淡質??；面色淡而晦黯，神疲乏力，少氣懶言，納差便；舌淡胖，邊尖有瘀斑，苔薄白，脈沉澀。5治療5.1治療原則活血化瘀。依據辨證結果分別佐以理氣行滯，溫經散寒，清熱除濕，補氣養(yǎng)血，補腎益氣，化痰散結等法。還應結合病程長短及體質強弱決定祛邪扶正之先后。如病程較短，體質較強，則屬實證，以祛邪為主；如病程較長，體質較弱，多為虛實夾雜證，可扶正祛邪并用，或先扶正后祛邪。此外臨證中，在辨證基礎上還可結合月經周期不同時期的生理特點選擇周期治療。5.2分證論治5.2.寒凝血瘀證(證據分級：Ⅱ/推薦級別：C)治法：溫經散寒，化瘀止痛。主方：少腹逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)加減。組成：小茴香、干姜、延胡索、沒藥、當歸、川芎、肉桂、赤芍藥、蒲黃、五靈脂。5.2.2氣滯血瘀證(證據分級：Ⅲ/推薦級別：D)治法：行氣活血，消瘀散結。主方：膈下逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)加減。組成：五靈脂、當歸、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍藥、烏藥、延胡索、甘草、香附、紅花、T/CACM116820195.2.3腎虛血瘀證(證據分級：Ⅲ/推薦級別：D)治法：補腎益氣，活血化瘀。主方：歸腎丸(《景岳全書》)合桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)或補腎祛瘀方(李祥云驗方)加減。組成：熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、當歸、枸杞子、杜仲、菟絲子；桃仁、紅花、川芎、白芍藥、當歸、熟地黃；三棱、莪術、地鱉蟲、水蛭、淫羊藿、肉蓯蓉、菟絲子、夏枯草。5.2.4痰瘀互結證治法：化痰散結，活血化瘀。主方：開郁二陳湯(《萬氏婦人科》)合活絡效靈丹(《醫(yī)學衷中參西錄》)加減(證據分級：Ⅳ/推薦級別：E)。組成：陳皮、茯苓、蒼術、香附、川芎、半夏、青皮、莪術、檳榔、木香、甘草；當歸、丹參、乳香、沒藥。5.2.5濕熱瘀阻證治法：清熱除濕，化瘀止痛。主方：清熱調血湯(《古今醫(yī)鑒》)加減。組成：牡丹皮、黃連、生地黃、當歸、白芍藥、川芎、紅花、桃仁、延胡索、莪術、香附。5.2.6氣虛血瘀證(證據分級：Ⅲ/推薦級別：D)治法：益氣活血，化瘀止痛。主方：八珍湯(《正體類要》)加澤蘭、益母草、水蛭。組成：人參、白術、茯苓、甘草、熟地黃、當歸、白芍藥、川芎。5.3周期治療(證據分級：Ⅳ/推薦級別：E)5.3.1行經期治法：溫經止痛、化瘀止血。常用藥：五靈脂、蒲黃、延胡索、烏藥、乳香、沒藥、莪術、赤芍藥、香附、當歸、川芎、澤蘭、肉桂、全蝎等。5.3.2經凈后至排卵期治法：化瘀消，兼滋陰養(yǎng)血。常用藥：熟地黃、菟絲子、茯苓、赤芍藥、白芍藥、山藥、山萸肉、桑寄生、續(xù)斷等。5.3.3排卵后至經前期治法：化瘀消兼溫補腎陽。常用藥：蛇床子、鹿角片、紫石英、杜仲、巴戟天等。5.4中成藥5.4.1散結鎮(zhèn)痛膠囊(證據分級：I/推薦級別：A)適用于痰瘀互結證。5.4.2丹莪婦康煎膏(證據分級：I/推薦級別：A)適用于氣滯血瘀證。5.4.3少腹逐瘀膠囊適用于寒凝血瘀證。5.4.4八珍益母丸(顆粒)適用于氣虛血瘀證。5.5外治法5.5.1直腸用藥康婦消炎栓，每次1枚，每日1～2次，直腸給藥。適用于濕熱瘀阻證。17T/CACM116820195.5.2外敷中藥(證據分級：Ⅱ/推薦級別：C)將肉桂、川芎、吳茱萸、延胡索、烏藥、沒藥研細末，凡士林調膏或黃酒調為糊狀，敷貼關元穴。適用于寒凝血瘀證。5.5.3中藥灌腸(證據分級：I/推薦級別：A)將紅藤、敗醬草、三棱、莪術、延胡索、牡丹皮等濃煎，于臨睡前排便后，保留灌腸，每晚一次，經期停用。適用于濕熱瘀阻證。5.6針灸療法5.6.1體針(證據分級：I/推薦級別：A)取中極、關元、足三里、三陰交、子宮等穴。實證用瀉法，虛證用補法。5.62耳針(證據分級：Ⅱ/推薦級別：B)取子宮、卵巢、內分泌、皮質下、肝、脾、腎、神門等，每次2~4個穴位，將皮內針刺入穴位并固定，貼壓王不留行籽，每日按壓2~3次，左右交替。5.6.3艾灸(證據分級：Ⅳ/推薦級別：E)取中極、關元、足三里、三陰交、子宮等穴艾灸。常配合針刺中極、關元、三陰交等穴。6預防與調攝(證據分級：Ⅳ/推薦級別：E)調暢情志，均衡飲食，加強鍛煉，增強體質，起居有常，勞逸結合。6.2調攝調暢情志，保持心情舒暢；合理飲食，根據患者的證候特點，屬熱證者忌食辛辣之品，屬寒者則忌食生冷寒涼，屬痰濕者忌食肥甘滋膩；經期注意衛(wèi)生，避免劇烈運動，忌冒雨涉水；適齡婚育，節(jié)制房事，避免經期、產褥期交合，減少人工流產等宮腔操作。18T/CACM11682019參考文獻[1]中華醫(yī)學會婦產科學分會子宮內膜異位癥協(xié)作組.子宮內膜異位癥的診治指南[J]中華婦產科雜志，2015,50(3)：161-169.[2]夏薇，康佳麗.對子宮腺肌病患者血清CA25及EMAb的臨床評價[J].中國實用婦科與產科雜志，2003，19(2)：101-102(中醫(yī)文獻依據分類：Ⅳ；MINORS條目評價：14分)[3]劉智霞.經陰道彩超檢查在子宮腺肌病診斷中的價值體會[J]中國保健營養(yǎng)(下旬刊)，2014(5):2997-2998.(中醫(yī)文獻依據分類：Ⅲ；MINORS條目評價：14分)[4]彭小新，黃志欣，王春平，等.陰道超聲和腹部超聲診斷子宮腺肌病的比較研究[J].河北醫(yī)學雜志，2006，12(2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