T-CACM 1181-2019 中醫(yī)骨傷科臨床診療指南 膝關節(jié)半月板損傷

ICS11120C05團標準T/CACM1181—2019中醫(yī)骨傷科臨床診療指南膝關節(jié)半月板損傷clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentoforthopedicsandtraumatologyinTraditionalchineseMedicineMeniscusinjuryofknee2019-01-30發(fā)布2020-01-01實施中華中醫(yī)藥學會發(fā)布T/CACM11812019前言本指南按照GB/T1.12009給出的規(guī)則起草。本指南代替ZYYXH/T4022012膝關節(jié)半月板損傷，與ZYYXH/T4022012膝關節(jié)半月板損傷相比主要技術變化如下： 增加前言、引言內容(見前言及引言部分)。 增加"范圍"中指南的適用范圍描述(見1)。 修改"術語和定義"中膝關節(jié)半月板損傷的英文術語(見2、2012年版本的2)。 修改病史部分內容，進一步詳述膝關節(jié)半月板損傷的類型，以及各自的危險因素與好發(fā)年齡(見3.1.1、2012年版本的3.1.1)。 修改對癥狀、體征的描述，進一步明確膝關節(jié)半月板損傷的癥狀，并細化查體等具體內容(見3.1.2和3.1.3、2012年版本的3.1.2和3.1.3)。 增加"影像檢查"部分內容對X線和MRI檢查的適應證進行描述，刪除CT檢查的介紹(見3.1.4、2012年版本的3.1.4)。 精簡對"關節(jié)鏡檢查"的介紹(見3.1.5、2012年版本的3.1.5)。 詳述對膝關節(jié)半月板損傷分類中"按半月板破裂形態(tài)分類"的描述(見3.2.2、2012年版本的3.2·1)。 增加膝關節(jié)半月板損傷的分期，將其分為急性期及慢性期(見3.2.3)。 增加"鑒別診斷"部分內容，新增與韌帶損傷、髕骨不穩(wěn)定之間的鑒別(見3.3.3和3.3.4、2012年版本的3.3)。 修改"治療原則"部分的描述，根據(jù)膝關節(jié)半月板損傷的急性期與慢性期的不同，詳細闡述各自的治療原則(見5.1)。 增加"非手術治療"總論的描述，補充非手術治療的適應證及具體治療方法(見5.2、2012年版本的5.2)。 修改原整復及固定的內容，改為"手法治療"和"患肢固定"兩個部分分而論述(見5.2.1和5.2.2、2012年版本的5.2.1)。 修改中藥外治中膝關節(jié)半月板損傷的分期及各分期的治療原則，刪除具體用藥，只明確總的治療原則(見5.2.3.2、2012年版本的5.2.2.2)。 刪除中成藥治療部分原先所推薦使用的藥物，并明確不同分期總的治療原則(見5.2.3.3、2012年版本的5.2.2.3)。 修改針刺治療方法，并更改為"針灸治療"，只推薦常用的穴位，具體應用可參考針灸科膝關節(jié)半月板損傷的診療指南(見5.2.4、2012年版本的5.2.3)。 增加"關節(jié)腔內治療"的敘述(見5.2.5)。 增加"物理治療"的敘述(見5.2.6)。 刪除離子導入治療(見2012年版本的5.2.4)。 修改"手術治療"的內容，只具體介紹手術的治療原則和治療術式，具體應用可參考西醫(yī)膝關節(jié)半月板損傷的診療指南(見5.3、2012年版本的5.3)。37T/CACM11812019 刪除半月板修復術和半月板切除術的介紹(見2012年版本的5.3.1和5.3.2)。 增加手術適應證和禁忌證(見5.3)。 增加對"功能鍛煉"部分的敘述，分別對急性期及慢性期的功能鍛煉方法進行詳細描述與推薦(見5.4、2012年版本的5.4)。 依據(jù)循證醫(yī)學方法，在"治療"部分增加推薦級別(見5)。本指南由中華中醫(yī)藥學會提出并歸口本指南主要起草單位：上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院。本指南參與起草單位：浙江省中醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院、洛陽正骨醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院、武漢市中醫(yī)院、長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、舟山市中醫(yī)骨傷科聯(lián)合醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、都江堰市中醫(yī)醫(yī)院。本指南主要起草人：詹紅生、童培建、李金學、孫鋼、郝軍、莫文、葉潔、朱孟勇、董曉俊、徐平、冷向陽、蓋大圣、林定坤、楊偉毅、倪康裕、石瑛、杜炯、陳東煜、王翔、陳元川、高寧陽。本指南于2012年7月首次發(fā)布，2019年1月第一次修訂。38T/CACM118120192014年，國家中醫(yī)藥管理局下達中醫(yī)臨床診療指南和治未病標準制修訂項目，同時為落實好《2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務補助資金中醫(yī)藥標準制修訂項目工作任務》，國家中醫(yī)藥管理局、中華中醫(yī)藥學會、中華中醫(yī)藥學會骨傷科分會委托上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院骨傷科積極開展《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南膝關節(jié)半月板損傷》項目的修訂工作(任務編號：SATCM2015BZ〔050〕)，以期為膝關節(jié)半月板損傷中醫(yī)藥臨床診療提供參考與規(guī)范，提高膝關節(jié)半月板損傷的中醫(yī)臨床診療水平，促進中醫(yī)藥進步與發(fā)展。膝關節(jié)半月板損傷是臨床常見的骨傷科疾病之一，臨床表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、彈響、交鎖、打軟腿及關節(jié)屈伸活動受限等。半月板具有傳遞負荷、吸收沖擊、穩(wěn)定關節(jié)、協(xié)調膝關節(jié)運動等重要功能，半月板損傷早期診斷和修復非常重要。然而關于本病的治療，目前國內發(fā)布的診療指南如《中華醫(yī)學會臨床診療指南》和《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》，內容多為專家共識，且指南制訂的方法學質量不高，循證醫(yī)學證據(jù)支持不足。而基于循證醫(yī)學的膝關節(jié)半月板損傷中醫(yī)臨床實踐指南的研制具有極其重要的意義，有助于循證醫(yī)學的原則在臨床醫(yī)療實踐中得到貫徹和實施，規(guī)范中醫(yī)藥臨床診療技術，促進醫(yī)療服務質量，幫助臨床醫(yī)生和患者選擇最佳的治療方案和決策，取得更好的療效。區(qū)別于西醫(yī)學，在膝關節(jié)半月板損傷的中醫(yī)臨床實踐指南制訂中體現(xiàn)了辨證論治的特色和優(yōu)勢，建立既符合循證醫(yī)學方法學要求、又體現(xiàn)中醫(yī)藥診療核心內容的方法學框架至關重要。本指南內容主要是基于循證醫(yī)學原則及中醫(yī)文獻依據(jù)分級標準，結合專家共識、專家論證、同行征求意見、臨床評價，對《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南·膝關節(jié)半月板損傷》進行系統(tǒng)修訂。本指南從范圍、術語和定義、診斷、辨證、治療、功能鍛煉等方面對膝關節(jié)半月板損傷的診療流程進行了規(guī)范，旨在為骨科、中醫(yī)科、康復科等相關臨床醫(yī)生提供診療指導和參考。治療部分分為非手術治療、手術治療及功能鍛煉三大部分，并分別闡述了各種治療方法的適應證及推薦級別。非手術治療部分又分為手法治療、患肢固定、藥物治療、針灸治療、關節(jié)腔內治療及物理治療六個部分。其中藥物治療部分則分別從中藥內服、中藥外治及中成藥治療三個方面展開論述；手術治療部分不做重點論述，具體應用可參考西醫(yī)膝關節(jié)半月板損傷的診療指南；功能鍛煉分別對急性期及慢性期的功能鍛煉方法進行詳細描述與推薦。本指南內容主要是基于循證醫(yī)學原則及中醫(yī)文獻，依據(jù)分級標準制訂，具有較好的臨床適用性、安全性及有效性。39T/CACM11812019中醫(yī)骨傷科臨床診療指南膝關節(jié)半月板損傷本指南規(guī)定了膝關節(jié)半月板損傷的診斷、辨證和治療。本指南適用于膝關節(jié)半月板損傷的診斷和治療。本指南適合中醫(yī)骨傷科、中西醫(yī)結合骨科、中醫(yī)科、康復科等相關臨床醫(yī)師使用。2術語和定義下列術語和定義適用于本指南。2.1膝關節(jié)半月板損傷Meniscusinjuryofknee膝關節(jié)半月板損傷是指一次性暴力外傷或在自然老化基礎上輕微外力所致半月板的完整性和連續(xù)性受到破壞。3診斷3.1診斷要點膝關節(jié)半月板損傷與年齡、運動水平等有較為密切的關系。半月板損傷多有外傷史、運動史，或長期蹲位工作史。退變性膝關節(jié)半月板損傷多見于40歲以上的中老年人。膝關節(jié)半月板損傷引起的臨床癥狀主要表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、彈響、交鎖、打軟腿，以及關節(jié)屈伸活動受限等。3.1.2.疼痛疼痛是最常見的臨床癥狀。彈響是關節(jié)活動在某一范圍時，由于損傷的半月板在股關節(jié)間擠壓滑動所致。習慣性出現(xiàn)彈響的患者?？擅鞔_指出這一活動范圍和彈響的具體部位。交鎖是由于移位的半月板卡住股骨髁，阻止其繼續(xù)伸直或屈曲而造成的關節(jié)嵌頓。在屈曲膝關節(jié)時，左右晃動、旋轉小腿可以解除嵌頓。3.1.2.4活動受限膝關節(jié)在活動過程中出現(xiàn)關節(jié)伸直受限或屈曲受限。3.1.2.5打軟腿在膝關節(jié)運動過程中出現(xiàn)不穩(wěn)定的感覺，多見于膝關節(jié)半月板損傷合并前交叉韌帶損傷。3.1.3體征[1-5]檢查膝關節(jié)半月板損傷的方法有許多，如關節(jié)間隙壓痛、回旋擠壓試驗(MCMurray征)、研磨擠壓試驗(Apley試驗)、下蹲試驗(EgeS試驗)、Thessaly試驗等。3.13.1麥氏(MCMurray)試驗(回旋擠壓試驗)患者仰臥，檢查者一手握患者小腿踝部，另一手扶住其膝部，將髖與膝盡量屈曲，然后使小腿外展、外旋，或外展、內旋，或內收、內旋，或內收、外旋，逐漸伸直，出現(xiàn)疼痛或響聲者即為陽性，并根據(jù)疼痛或響聲部位確定損傷部位。40T/CACM118120193.1.3.2過伸或過屈試驗將膝關節(jié)強力被動過伸或過屈，如半月板前部損傷，過伸可引起疼痛；如半月板后部損傷，過屈可引起疼痛。3.1.3.3側壓試驗膝伸直位，強力被動內收或外展膝部，如有半月板損傷，則患側關節(jié)間隙處因受擠壓引起疼痛。3.1.3.4重力受壓患者取側臥位抬起下肢做膝關節(jié)主動屈伸活動，患側關節(jié)間隙向下時，因損傷的半月板受擠壓而引起疼痛；反之，患側關節(jié)間隙向上時，則無疼痛。3.1.3.5研磨試驗患者取俯臥位，膝關節(jié)屈曲，檢查者雙手握住踝部，將小腿下壓同時做內外旋活動，損傷的半月板因受擠壓和研磨而引起疼痛；反之，如將小腿向上提后再做內外旋活動時，則無疼痛。3.1.4影像檢查在膝關節(jié)半月板損傷診斷中，膝關節(jié)正側位X線片仍然是必要的檢查項目，它可以評價膝關節(jié)是否存在骨折，合并畸形、骨性關節(jié)炎及其嚴重程度，是否存在關節(jié)游離體，以及有無骨質破壞等。膝關節(jié)磁共振檢查是診斷膝關節(jié)半月板損傷的最重要影像學檢方法，除了可以定性診斷是否存在半月板損傷外，也可以直觀地辨別半月板損傷部位。特殊情況時(如對臨床癥狀有高度懷疑等)可選擇磁共振造影。3.1.5關節(jié)鏡檢查關節(jié)鏡檢查是診斷膝關節(jié)半月板損傷的重要手段。3.2分類3.2.1磁共振評估按stoller分級[6]級信號表現(xiàn)為不定形或球形的高信號影，Ⅱ級信號表現(xiàn)為線性的高信號影，二者均不延伸至關節(jié)面；Ⅲ級信號為線狀或彌散性高信號影，并延伸至關節(jié)面，即半月板撕裂。為了減少假陽性率，必須在冠狀面和矢狀面上均見到延伸至半月板表面的高信號影時，才可診斷撕裂。3.2.2按半月板破裂形態(tài)分類[7]根據(jù)國際關節(jié)鏡-膝關節(jié)外科-骨科運動醫(yī)學學會(InternationalsocietyofArthroscopy,kneesur-geryandorthopaedicsportsMedicine，ISAKOS)分類標準，形態(tài)上分為縱裂(包括桶柄狀裂)、水平裂、放射狀裂、鳥嘴樣裂、水平碎片和復合裂；在解剖部位上可以分為內外側半月板，每側半月板根據(jù)前后可以分為前腳、后角、體部，每側半月板圓周環(huán)形方向可以分為內、中、外三區(qū)，對應編碼為3、2、1區(qū)；根據(jù)累及的范圍分為部分撕裂及全程撕裂，在關節(jié)鏡下還可測量裂口的長度。3.2.3半月板損傷分期根據(jù)半月板損傷的時間長短，可分為急性期(≤2個月)與慢性期(≥2個月)。3.3鑒別診斷3.3.1骨軟骨損傷有關節(jié)積血，應警惕骨軟骨損傷。如抽吸的關節(jié)液中有大油滴時，則疑有軟骨骨折。X線片及CT可顯示較大塊的軟骨骨折；MRI可提示小的骨塊，骨挫傷時則可見水腫帶。3.3.2關節(jié)游離體有反復交鎖癥狀，但疼痛部位經(jīng)常變換，X線片可顯示較大的游離體。MRI顯示半月板形態(tài)完好，有游離體存在。3.3.3韌帶損傷韌帶損傷后一般表現(xiàn)為關節(jié)疼痛劇烈，迅速腫脹，關節(jié)內積血；關節(jié)周圍有皮下瘀斑者，常表示關節(jié)囊損傷，關節(jié)功能障礙。體檢時，牽拉韌帶會發(fā)現(xiàn)疼痛明顯，韌帶完全斷裂時甚至可引起半脫位41T/CACM11812019或全脫位。3.3.4骨不穩(wěn)定疼痛是髕骨不穩(wěn)定最主要的癥狀，部位多位于膝前區(qū)，呈持續(xù)性鈍痛，常多發(fā)于上樓梯、蹲坐位久時。部分患者有習慣性脫位、半脫位、關節(jié)不穩(wěn)，有時關節(jié)無力、打軟腿、彈響，既往有一次或以上外側方向骨脫位或錯動史。4辨證4.瘀血留滯證傷后膝關節(jié)腫脹嚴重，疼痛劇烈，皮下瘀斑，膝關節(jié)松弛，屈伸活動障礙。舌暗苔薄，脈弦澀。4.2筋脈失養(yǎng)證傷后遷延，腫脹未消，膝部酸痛，喜揉按，肌肉萎縮，膝軟無力，舌淡少苔，脈細。5治療5.1治療原則早期診治是治療的關鍵，可減少其反復損傷。急性損傷后，患肢進行冰敷止血、制動、對癥治療，并盡快進行MRI檢查以確診。經(jīng)非手術治療無效者、癥狀反復發(fā)作者，可在關節(jié)鏡下行手術治療。5.2非手術治療非手術治療適應證：退變性膝關節(jié)半月板損傷應首選非手術治療。非手術療法包括手法治療、患肢固定、藥物治療、針灸治療、關節(jié)腔內治療、物理治療等。5.2.1手法治療(推薦級別：E)[2]患者仰臥，患膝抬起，助手扶持并固定患側大腿。術者一手握其踝部牽引，同時做旋轉、晃動、伸膝動作；另一手拇指按壓在患膝的關節(jié)間隙疼痛處，同時向內按壓，使膝呈伸直位，活動恢復，即為解鎖，解鎖后癥狀多可消除。5.2.2患肢固定(推薦級別：E)[2]膝關節(jié)半月板急性損傷可固定膝關節(jié)于。度位4～6周。3～6個月期間不能進行跑、蹲或其他劇烈運動。5.2.3藥物治療5.2.3.1中藥內服(推薦級別：E)[25.2.3.1.1瘀血留滯證治法：活血化瘀，消腫止痛。主方：桃紅四物湯(《醫(yī)壘元戎》)加減。組成：桃仁、紅花、赤芍、生地黃、當歸、川芎等。5.2.3.1.2筋脈失養(yǎng)證治法：養(yǎng)血壯筋，通利筋絡。組成：當歸、白芍、川芎、川續(xù)斷、紅花、生地黃、牛膝、牡丹皮、杜仲等。5.2.3.2中藥外治(推薦級別：E)[2急性期可選用具有活血化瘀作用的中藥外敷，以活血消腫止痛；慢性期外用下肢損傷洗方熏洗，以利關節(jié)功能的恢復。5.2.3.3中成藥(推薦級別：E)[2急性期選用具有活血化瘀作用的中成藥；慢性期選用具有補肝腎、強筋骨作用的中成藥[8-15]。5.2.4針灸治療(推薦級別：E)[2根據(jù)經(jīng)絡辨證原則，可選取下列穴位：陽陵泉、曲泉、犢鼻、內膝眼、懸鐘、俠溪、行間、膝42T/CACM11812019關、梁丘、足三里等。5.2.5關節(jié)腔內治療(推薦級別：C)[6關節(jié)腔內治療具有一定保護病變半月板的作用。5.2.6物理治療(推薦級別：E)[2物理治療包括熱療、冷療、電療、磁療、水療、敷貼、超聲波及離子導入法等。5.3手術治療(推薦級別：B)[17~18]手術治療原則：應盡量保留原有半月板的結構，首先考慮半月板修復，并盡可能避免采用半月板全切除或次全切除。手術治療方法：半月板縫合修補術、半月板切除術。適應證：①膝關節(jié)診斷性檢查術：了解膝關節(jié)半月板損傷的部位、程度和形態(tài)；②對半月板的損傷和退變，進行縫合、部分切除、次全切除、全切除。禁忌證：①關節(jié)局部皮膚感染；②關節(jié)間隙嚴重狹窄；③出血性疾患；④侵犯骨骼的病變。5.4功能鍛煉(推薦級別：A)[19-20]膝關節(jié)半月板損傷的功能鍛煉包括等長、等張、等速鍛煉。急性期采用等長鍛煉；慢性期采用等長、等張和等速鍛煉。等長鍛煉：肌肉在收縮時，其長度不變而只有張力增加，并不產(chǎn)生關節(jié)活動。此項訓練可增大肌肉力量。等張鍛煉：只是肌肉長度的縮短或延長而張力保持不變，引起關節(jié)活動，此項訓練可強化關節(jié)活動范圍。等速鍛煉：是指利用專門設備，據(jù)運動過程中的肌力大小變化相應調節(jié)外加阻力，使整個關節(jié)運動按預先設定速度運動，在運動過程中只有肌張力增高、力矩輸出增加。43T/CACM11812019參考文獻[1]王亦璁膝關節(jié)外科的基礎和臨床[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.[2]中華中醫(yī)藥學會.中醫(yī)骨傷常見病診療指南[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012.[3]MetcalfMHBarrettGR·prospectiveevaluationof1485meniscaltearpatternsinpatientswithstableknees[J]．AmJSportsMed，2004，32(3)：675-80.[4]ErcinE，kayaI,sunguretal.Historclinicalfindings,magneticresonanceimagiscopiccorrelationinmeniscallesions[J].kneesurgsportsTraumatolArthrosc，201220(5)：851-6.[5]konanS，RayanF，HaddadFS.Dophysicaldiagnostictestsaccuratelydetectmeniscaltears[J].kneesurgsportsTraumatolArthrosc，2009，17(7)：806-11.[6]stollerDW，MartinC，cruesJv3rd，etal.Meniscaltears：pathologiccorrelationwithMRimaging[J]．Radiology，1987，163(3)：731-5.[7]AndersonAF,IrrgangJJDunnW，etal.InterobserverreliabilityofthenternationalsocietyofArthro-ScopykneesurgeryandorthopaedicsportsMedicine(ISAKOS)classificationofmeniscaltears[J].AmJSportsMed2011，39(5)：926-32.[8]向保華.云南白藥在促進骨折愈合中的效果分析[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2015(3):221-222·(證據(jù)分級：級Jadad量表評分：4分)[9]云南白藥膠囊促進13種骨折愈合有效性和安全性的總結報告(云南白藥集團內部研究資料)[R](證據(jù)分級：Jadad量表評分：5分)[10]張強.云南白藥膠囊促進骨折愈合的臨床研究[J].中國醫(yī)藥指南，2013(36)：214.(證據(jù)分級：ⅡJadad量表評分：4分)[11]吳征，曹干生，李曙波.云南白藥膠囊在骨傷科中的應用[J]湖北中醫(yī)雜志，2005，27(10)：47.(證據(jù)分級：Jadad量表評分：3分)[12]沈繼先